Anda di halaman 1dari 1

1.

Rumah
Sakit
Ismail RINGKASAN MASUK DAN KELUAR
No. RM
Nama pasien : Kartu identitas yang digunakan:
Tempat Lahir : 1. KTP 2. SIM 3. Pasport
Tanggal lahir : Agama :
Umur : 1. Islam 2. Protestan 3. Katolik 4. Hindu 5. Budha
Pendidikan : Pekerjaan :
Jenis Kelamin : L P 1. PNS 2. Swasta 3. TNI POLRI 4. Tidak Bekerja

Alamat lengkap : Pendidikan Terakhir :


RT. RW. Kec/Desa: 1. SD 2. SLTP 3. SLTA 4. Akademi 5. S1 6. S2, S3
Cara Pembayaran
Kab/Kota :
Jamkesmas
Provinsi : Jamsostek

No. Telp : Asuransi Lain :


Warga Negara :

Status Perkawinan : Cara masuk dikirim oleh :


1. Dokter :
1. Kawin
2. Puskesmas :
2. Belum Kawin. 3. RS Lain :
4. Instansi lain :
3. Janda
5. Kasus Poli :
4. Duda 5. Dibawah Umur 6. Lain-lain :

Nama penanggung jawab : Tanggal masuk Tanggal Bulan Tahun

Nama / Alamat Keluarga Terdekat :

Bag. / Spes No Tgl R. Rawat Kelas Jam :


Tanggal Keluar Tanggal Bulan Tahun

Jam :
Diagnostik masuk : Lama Dirawat : Hari
Diagnostik akhir Utama :
dan kode Komplikasi :
Penyebab Luar Cedera & Keracunan / Mortologi Neoplasma :

Nama Operasi Tindakan Gol. Operasi Jenis Anesthesi Tanggal No. Kode

Infeksi Nosokomial : Penyebab Infeksi :


Immunisasi yang pernah didapat : Pengobatan Radioterapi / Kedokteran Nuklir

1.BCG 2.DPT 3.Polio 4.TFT 5.DT 6.Campak


Immunisasi yang pernah diperoleh selama dirawat : Gol. Darah :

Transfusi darah : cc
1.BCG 2.DPT 3.Polio 4.TFT 5.DT 6.Campak
Keadaan keluar : Cara keluar :
Sembuh Membaik Belum sembuh Diijinkan pulang Pulang paksa Lari

Mati < 48 Jam Mati > 48 Jam Dirujuk ke :

Pindah ke RS lain

hoyJln.Indonesia Raya no.126 Bandung 40326


022-20121991, 021-06111990

Dokter yang merawat

Tanda Tangan

(nama lengkap)

Anda mungkin juga menyukai