Rumah Sakit Ismail RINGKASAN MASUK DAN KELUAR No. RM Nama pasien : Kartu identitas yang digunakan: Tempat Lahir : 1. KTP 2. SIM 3. Pasport Tanggal lahir : Agama : Umur : 1. Islam 2. Protestan 3. Katolik 4. Hindu 5. Budha Pendidikan : Pekerjaan : Jenis Kelamin : L P 1. PNS 2. Swasta 3. TNI POLRI 4. Tidak Bekerja
Alamat lengkap : Pendidikan Terakhir :
RT. RW. Kec/Desa: 1. SD 2. SLTP 3. SLTA 4. Akademi 5. S1 6. S2, S3 Cara Pembayaran Kab/Kota : Jamkesmas Provinsi : Jamsostek
No. Telp : Asuransi Lain :
Warga Negara :
Status Perkawinan : Cara masuk dikirim oleh :
1. Dokter : 1. Kawin 2. Puskesmas : 2. Belum Kawin. 3. RS Lain : 4. Instansi lain : 3. Janda 5. Kasus Poli : 4. Duda 5. Dibawah Umur 6. Lain-lain :
Nama penanggung jawab : Tanggal masuk Tanggal Bulan Tahun
Nama / Alamat Keluarga Terdekat :
Bag. / Spes No Tgl R. Rawat Kelas Jam :
Tanggal Keluar Tanggal Bulan Tahun
Jam : Diagnostik masuk : Lama Dirawat : Hari Diagnostik akhir Utama : dan kode Komplikasi : Penyebab Luar Cedera & Keracunan / Mortologi Neoplasma :
Nama Operasi Tindakan Gol. Operasi Jenis Anesthesi Tanggal No. Kode
Infeksi Nosokomial : Penyebab Infeksi :
Immunisasi yang pernah didapat : Pengobatan Radioterapi / Kedokteran Nuklir
1.BCG 2.DPT 3.Polio 4.TFT 5.DT 6.Campak
Immunisasi yang pernah diperoleh selama dirawat : Gol. Darah :
Transfusi darah : cc 1.BCG 2.DPT 3.Polio 4.TFT 5.DT 6.Campak Keadaan keluar : Cara keluar : Sembuh Membaik Belum sembuh Diijinkan pulang Pulang paksa Lari
