Rumah Sakit Ismail

Nama pasien Tempat Lahir Tanggal lahir Umur Pendidikan Jenis Kelamin Alamat lengkap RT. RW. Kab/Kota : Provinsi : No. Telp Warga Negara : : : : : Kec/Desa: : : : : :

1.1

RINGKASAN MASUK DAN KELUAR No. RM

hoyJln.Indonesia Raya no.126 Bandung 40326 022-20121991, 021-06111990

Kartu identitas yang digunakan: 1. KTP 2. SIM 3. Pasport Agama Pekerjaan : : 1. Islam 2. Protestan 3. Katolik 4. Hindu 5. Budha

L

P

1. PNS 2. Swasta 3. TNI POLRI 4. Tidak Bekerja Pendidikan Terakhir : 1. SD 2. SLTP 3. SLTA 4. Akademi 5. S1 6. S2, S3 Cara Pembayaran Jamkesmas Jamsostek Asuransi Lain :

Status Perkawinan 1. Kawin 2. Belum Kawin. 3. Janda 4. Duda

5. Dibawah Umur

Cara masuk dikirim oleh : 1. Dokter : 2. Puskesmas : 3. RS Lain : 4. Instansi lain : 5. Kasus Poli : 6. Lain-lain : Tanggal masuk Tanggal Bulan Tahun

Nama penanggung jawab : Nama / Alamat Keluarga Terdekat : Bag. / Spes No Tgl R. Rawat Kelas

Tanggal Keluar

Jam : Tanggal Jam :

Bulan

Tahun

Diagnostik masuk : Diagnostik akhir Utama : dan kode Komplikasi : Penyebab Luar Cedera & Keracunan / Mortologi Neoplasma : Nama Operasi Tindakan Infeksi Nosokomial : Immunisasi yang pernah didapat : 1.BCG 2.DPT 3.Polio 4.TFT 5.DT 6.Campak Immunisasi yang pernah diperoleh selama dirawat : 1.BCG 2.DPT 3.Polio 4.TFT 5.DT 6.Campak Keadaan keluar : Sembuh Membaik Belum sembuh Mati < 48 Jam Mati > 48 Jam Gol. Operasi

Lama Dirawat

:

Hari

Jenis Anesthesi Penyebab Infeksi :

Tanggal

No. Kode

Pengobatan Radioterapi / Kedokteran Nuklir Gol. Darah : cc Pulang paksa Lari

Transfusi darah : Cara keluar : Diijinkan pulang Dirujuk ke : Pindah ke RS lain

Dokter yang merawat Tanda Tangan

(nama lengkap)