Anda di halaman 1dari 6

SOCA

AUTO-IMMUNE HEMOLYTIC ANEMIA

Pengertian
Kelainan dimana terdapat autoantibodi terhadap sel-sel eritrosit  umur erotrosit memendek
Klasifikasi / tingkatan
1. AIHA tipe hangat; antibodi bereaksi baik pada suhu 37oC, 70% kasus AIHA
a. Idiopatik
b. Sekunder
− Penyakit: CLL, linfoma, SLE
− Obat: methyildopa, procainamide, diclofenac, beberapa antibiotik, obat sitostatik.
2. AIHA tipe dingin; antibodi bereaksi baik pada suhu 4oC
a. Idiopatik
b. Sekunder (infeksi mycoplasma, mononucleosis, virus, keganasan limforetikuler)
Etiologi
Belum diketahui pasti. Kemungkinan terjadi karena gangguan central tolerance, dan gangguan proses
pembatasan limfosit autoreaktif residual.
Patogenesis
Terjadi melalui proses aktivasi sistem komplemen, aktivasi mekanisme seluler, atau kombinasi keduanya.
1. Aktivasi sistem komplemen  menyebabkan hancurnya membran sel eritrosist dan terjadilah hemolisis
intravaskular (ditandai hemoglobinemia dan hemoglobinuria)
a. Aktivasi komplemen jalur klasik
− Di aktivasi oleh antibodi-antibodi IgM, IgG1, IgG2, IgG3
− IgM = aglutinin tipe dingin, sebab antibodi berikatan dengan antigen polisakarida pada permukaan
SDM pada suhu di bawah suhu tubuh
− IgG = aglutinin hangat, karena bereaksi dengan antigen permukaan SDM pada suhu tubuh
− Mekanisme: aktivasi C1  aktivasi C4 bentuk kompleks C4b,2b(C3-convertase)  pecah C3 jadi
fragmen C3b dan C3a  C3b dan C4b,2b bentuk kompleks C4b2b3b (C5-convertase)  pecah C5
jadi C5a(anafilaktosin) dan C5b  menjadi kompleks penghancur membran bersam molekul
C6,C7,C8,C9  kompleks menyisip ke dalam membran sel  permeabilitas membran meningkat 
air dan ionmasuk ke dalam sel  sel membengkakdan ruptur
b. Aktivasi komplemen jalur alternatif
− Mekanisme: aktivasi C3 menjadi C3b  aktivasi C5 menjadi C5b yang berperan dalam
penghancuran membran.
2. Aktivasi selular  menyebabkan hemolisis ekstravaskular dengan fagositosis di limpa
Mekanisme: sel darah disensitisasi oleh IgG  melekat pada IgG-FcR di RES limpa  fagositosis
Gejala dan Tanda
1. AIHA tipe hangat
 Insidensi  terjadi pada semua umur, tetapi lebih sering pada dewasa terutama wanita.
 Patogenesis  hemolisis banyak terjadi ekstravaskular, karena banyak melibatkan aktivasi selular
 Gejala anemia  terjadi perlahan dari moderate ke severe;
 Palor
Mekanisme: antibodi pada eritrosit  lisis dan di fagositosis  ΣRBC ↓  anemia
 Fatigue
Mekanisme: anemia  perfusi jaringan tidak adekuat  pembentukan ATP ↓  fatigue
 Gejala kardiovaskular
 Dipsnea
Mekanisme: anemia  kompensasi jantung untuk membawa O2 ke jaringan lebih banyak  sesak
 Gejala hemolitik
 Ikterik 40% pts
Mekanisme: hemolisis (prehepatik)  bilirubin indirek ↑  ikterik
 Purpura
Mekanisme  perdarahan ekstravaskular  purpura
 Demam; terjadi pada krisis hemolitik akut
 Urin berwarna gelap karena hemoglobinuria
Mekanisme: hemolisis  hemoglobin dikeluarkan melalui urin
 Gejala organomegali
 Splenomegali 50-60% pts
Mekanisme: peningkatan penghancuran RBC di limpa  splenomegali
 Hepatomegali pada 30% pts
Mekanisme: peningkatan penghancuran RBC di hati  hepatomegali
 Gejala pembesaran KGB
 Limfadenopati pada 25% pts
Mekanisme:
 25% pasien tidak disertai pembesaran organ dan limfonodi
2. AIHA tipe dingin
 Patogenesis  Aglutinasi pada suhu dingin  banyak terjadi intravasular karena banyak melibatkan
aktivasi komplemen
Mekanisme: pajanan suhu dingin  antibodi menempel pada permukaan RBC  aktivasi komplemen 
inisiasi hemolisis (terutama intravaskular),
Mekanisme: hemolitik ekstravaskular juga terjadi; fagositosis di hati (paling sering) dan limpa
 Hemolisis  berjalan kronis
 Anemia  ringan dengan Hb 9-12 g%
 Akrosianosis
Mekanisme: pajanan suhu dingin  inisiasi hemolitik  perfusi O2 jaringan minimal  ekstrimitas biru
karena iskemik
 Jaundice
Mekanisme: hemolitik prehepatik  bil indirek ↑  kuning
 Splenomegali
Mekanisme: peningkatan penghancuran RBC di limpa  splenomegali
Pemeriksaan Lab
1. AIHA tipe hangat
 CBC
 Anemia berat; Hb sering di bawah 7 g/dL
Mekanisme: karena hemolitik agresif
 Retikulosit meningkat; 10-30% (200-600 x 103/μL)
Mekanisme: hemolitik  retikulositosis
 Leukositosis neutrofil
Mekanisme: pada keadaan krisis hemolitik akut
 Kimia darah
 Hemoglobinemia
Mekanisme: lisis SDM agresif  hemoglobin bebas ↑  hemoglobinemia
 Urin
 Hemoglobinuria
Mekanisme: lisis SDM agresif  hemoglobin bebas ↑  hemoglobinemia  hemoglobinuria
 Blood smear
 Microspherocytosis; area tengah RBC terlihat pucat pada pewarnaan blood film
Mekanisme: rusaknya membran RBC  masuknya air dan ion  microsperosit
 Serologi
 Test Coomb direct positif pada 98% pasien; terdeteksi antibodi(IgG) dengan atau tanpa
komplemen(C3,C3d)
 Autoantibodi (dari kelasIgG dan jarang dari kelas IgA) yang bereaksi dengan antigen RBC (antigen
Rh) biasanya ditemukan dalam serum dan dapat dipisahkan dari sel-sel RBC.
 Antibodi bebas bisa juga ditemukan dengan tes Coombs inderik jika autoantibodi diproduksi dalam
konsentrasi tinggi.
2. AIHA tipe dingin
 CBC
 Anemia ringan, Hb 9-12 g/dL
 Blood Film
 Polikromatosis; sel darah merahberwarna biru pada pewarnaan blood film
Mekanisme: karena adanya sel darah merah yang imatur
 Serologi
 Tes Coombs direks positif; terdeteksi komplemen
 Jika ada, tes Coombs indireks akan mendeteksi IgM
 Ditemukan anti-I(pada newborn), anti-Pr, anti-M, atau anti-P

Penegakan diagnosis  Mendeteksi autoantibodi pada eritrosit


1. Direct Antiglobulin Test / DAT (Direct Coomb’s Test)
Sel RBC dicuci dari protein-protein yang melekat dan direaksikan dengan antiserum atau anribodi
monoclonal tehadap berbagai immunoglobulin dan fraksi komplemen, terutama IgG dan C3d. Bila pada
permukaan sel terdapat salah satu atau keduanya, maka akan terjadi aglutinasi.
2. Indirect Antiglobulin Test (Inderect Coomb’s Test)
Untuk mendeteksi autoantibodi yang terdapat pada seum. Serum pasien direaksikan dengan sel-sel reagen.
Imunoglobulin yang beredar pada serum akan melekat pada sel-sel reagen, dan dapat direaksikan dengan
antiglobulin sera dengan terjadinya aglutinasi.
Reaction with
Anti-IgG Anti-C3 Penyebab
Yes No Antibodi terhadap protein Rh, hemolisis karena α-metildopa atau penicilin
Yes Yes Antibodi terhadap antigen glikoprotein, SLE
No Yes Reaksi antibodi tipe dingin (aglutinin atau antibodi Cold-Landsteiner), antibody terkait obat, antibodi IgM,
antibodi IgG afinitas rendah, aktivasi komplemen oleh kompleks imun

Diagnosis banding
1. Anemia megaloblastik
2. Talasemia mayor
3. Malaria

Penatalaksanaan
1. AIHA tipe hangat
 Pasien dengan hemolisis ringan, biasanya tidak membutuhkan terapi.
 Terapi dimulai jika terjadi hemolisis yang signifikan.
 Semua penyebab yang mendasari AIHA harus di tangani dan semua obat yang menyebabkan harus di
hentikan.
 Terapi transfusi untuk kondisi yang mengancam jiwa (misal Hb < 3g/dL)
 Kortikosteroid-terapi standard AIHA; 1-1,5 mg/kgBB/hari selama 2-3 minggu. Bila respon baik, dosis
diturunkan tiap minggu 10-20 mg/hari. Terapi rumatan dosis <30 mg/hari diberikan secara selang sehari.
 Splenektomi; bila terapi steroid tidak adekuat atau tidak bisa dilakukan tappering dosis selama 3 bulan.
Remisi komplit pasca splenektomi mencapai 50-70%. Steroid masih sering digunakan setelah
splenektomi.
 Imunosupresi; Azotropin 50-200 mg/hari (80 mg/m2), siklofosfamid 50-150 mg/hari (60 mg/m2)
 Terapi lain: danazol 600-800 mg/hari, IVIg 400mg/kgBB/hari selama 5 hari, plasmafaresis
2. AIHA tipe dingin
 Menghindari udara dingin yang dapat memacu hemolisis
 Jika penyebab mendasari dapat diidentifikasi, harus ditangani.
 Prednison dan splenektomi tidak banyak membantu karena hemolisis yang terjadi intravaskular
 Plasmafaresis pada kasus akut severe untuk mengurangi antibodi IgM
 Imunosupresif untuk kasus kronik; Klorambusil 2-4 mg/hari
 Pada anemia simtomatik parah; transfusi konsetrat washed red cell untuk mencegah infusi komplemen
tambahan.
 Untuk kasus refraktori; rituximab
Algoritma terapi pasien
Prednisone
Minimal Assess Marked IVIg
Watch severity Splenektomi

Moderate

Prednisone
60 mg/d

2-3 weeks
Reduce rapidly
Splenektomi No Response Yes to 20 mg/d

No
response Reduce slowly
Relapse to 5-10 mg qod

Cyclosphosphamide 100 mg/d


or Azathiarine 150 mg/d Discontinue if no
or rixutimab 375 mg/m2 weekly sign of disease

Komplikasi
1. AIHA tipe hangat
Gagal ginjal, DVT, emboli paru, infark limpa, dan kejadian cardiovaskular lain.
2. AIHA tipe dingin
--
Prognosis
1. AIHA tipe hangat
 Sebagian besar pts memiliki perjalanan penyakit yang berlangsung kronik, namun terkendali
 Survival 10 tahun berkisar 70%
 Mortalitas selam 5-10 tahun sebesar 15-20%
 Prognosis AIHA sekunder tergantung penyakit yang mendasari
2. AIHA tipe dingin
 Pasien dengan sindrom kronik akan memiliki surival yang baik dan cukup stabil.
OSCE
AUTO-IMMUNE HEMOLYTIC ANEMIA

Anamnesis
1. Identifikasi; nama, umur, jenis kelamin
2. Keluhan
a. AIHA tipe hangat
 Gejala anemia
 Palor
 Fatigue
 Gejala kardiovaskular
 Dipsnea
 Gejala hemolitik
 Ikterik
 Purpura
 Demam
 Urin berwarna gelap
 Gejala organomegali
 Splenomegali
 Hepatomegali
 Gejala pembesaran KGB
 Limfadenopati
b. AIHA tipe dingin
 Gejala anemia  ringan
 Gejala hemolitik
 Di sebabkan pajanan suhu dingin
 Akrosianosis
 Jaundice
 Splenomegali
3. Riwayat Penyakit Dahulu
a. CLL
b. Limfoma
c. SLE
d. Infeksi mycoplasma, mononucleosis, virus
e. Keganasan limforetikuler
4. Riwayat Pengobatan dan minum obat
a. Obat: methyildopa, procainamide, diclofenac, beberapa antibiotik, obat sitostatik.

Pemeriksaan Fisik
1. Umum
a. Keadaan umum: palor, fatigue, sesak napas
b. Vital sign: demam, takipnu
c. Antropometrik: --
2. Khusus
a. Kepala: kunjungtiva palpebra pucat
b. Leher: limfadenopati
c. Dada: dispnea
d. Abdomen: splenomegali, hepatomegali
e. Ekktrimitas: ikterus, purpura, akrosianosis

Permeriksaan Lab
1. CBC
a. Hb rendah, anemia
b. Retikulosit ↑
c. Leukositosis neutrofil
2. Blod Smear
a. Spherocyte
b. Polikromatosis
3. Kimia darah
a. Hemoglobinemia
4. Urin
a. Hemoglobinuria

Pemeriksaan Tambahan
1. Radiologi
a. CT scan untuk melihat splenomegali
2. ECG
a. Untuk menilai jantung
3. Serollogi
a. Direct Coomb’s test (+)

Penatalaksanaan
1. AIHA tipe hangat
 Pasien dengan hemolisis ringan, biasanya tidak membutuhkan terapi.
 Terapi dimulai jika terjadi hemolisis yang signifikan.
 Kortikosteroid; 1-1,5 mg/kgBB/hari selama 2-3 minggu. Bila respon baik, dosis diturunkan tiap minggu
10-20 mg/hari. Terapi rumatan dosis <30 mg/hari diberikan secara selang sehari.
 Splenektomi; bila terapi steroid tidak adekuat atau tidak bisa dilakukan tappering dosis selama 3 bulan.
Remisi komplit pasca splenektomi mencapai 50-70%. Steroid masih sering digunakan setelah
splenektomi.
 Imunosupresi; Azotropin 50-200 mg/hari (80 mg/m2), siklofosfamid 50-150 mg/hari (60 mg/m2)
 Terapi lain: danazol 600-800 mg/hari, IVIg 400mg/kgBB/hari selama 5 hari, plasmafaresis
 Terapi transfusi untuk kondisi yang mengancam jiwa (misal Hb < 3g/dL)
2. AIHA tipe dingin
 Menghindari udara dingin yang dapat memacu hemolisis
 Klorambusil 2-4 mg/hari
 Plasmafaresis untuk mengurangi antibodi IgM
 Prednison dan splenektomi tidak banyak membantu

Algoritma terapi pasien


Prednisone
Minimal Assess Marked IVIg
Watch severity Splenektomi

Moderate

Prednisone
60 mg/d

2-3 weeks
Reduce rapidly
Splenektomi No Response Yes to 20 mg/d

No
response Reduce slowly
Relapse to 5-10 mg qod

Cyclosphosphamide 100 mg/d


or Azathiarine 150 mg/d Discontinue if no
or rixutimab 375 mg/m2 weekly sign of disease