Rumah Sakit RM : .......................

HERMINA SUKABUMI
Jln. Raya Sukaraja Sukabumi – Jawa Barat
Telp : (0266) 6249292 Fax : (0266) 235020

DOKUMENTASI KEPERAWATAN PERIOPERATIF

Nama : No. MR :
Umur : Kelas :
Diagnosa : Nama Dokter :
Jemis Tindakan :
Indikasi :

I. PRE OPERASI
Riwayat Operasi / Anestesi 1. ….................................. / Spinal ( ) Umum ( )
Masalah : Ya ( ) Tidak ( )
2. ….................................. / Spinal ( ) Umum ( )
Masalah : Ya ( ) Tidak ( )
3. ….................................. / Spinal ( ) Umum ( )
Masalah : Ya ( ) Tidak ( )
4. ….................................. / Spinal ( ) Umum ( )
Masalah : Ya ( ) Tidak ( )

Riwayat Alergi : Ya ( ) Tidak ( ) Karena ….................

Gejala Alergi : Gatal ( ) Bentol Kemerahan ( )
Mata Bengkak ( )
Status Emosional : Tenang ( ) Cenas ( ) Tidak ada Respon ( )
Keadaan Umum : Baik ( ) Buruk ( ) Lain-lain : ….........................
Kesadaran : CM ( ) Apatis ( ) Somnolent ( ) Sopor ( ) Koma ( )
Tanda Vital : TD …................. mmHg Nadi …............... x/mnt
Suhu …..............0C Pernafasan ..........x/mnt
BB Sekarang : …................... Kg
Pernafasan : Spontan ( ) Tidak Spontan ( )
O2 Nasal ( ) O2 …............. ltr/mnt
Puasa : Ya ( ) Tidak ( ) Pukul …....................
SIO : Ya ( ) Tidak ( )
Protesa Gigi Palsu : Ya ( ) Tidak ( )
Kontak Lensa : Ya ( ) Tidak ( )
Perhiasan : Ya ( ) Tidak ( )
Folley Catheter : Ya ( ) Tidak ( ) No ….. Dipasang Oleh …...............
Urine : Jumlah ….............. cc Warna ….........................
Cukur : Ya ( ) Tidak ( ) Dilakukan Oleh …..........................
Huknah / Gliserin : Ya ( ) Tidak ( ) Pukul …....... Dilakukan Oleh..........
Hasil Lab : Ya ( ) Tidak ( ) Jenis …........ Jumlah ….......... cc
Screening Darah : Ya ( ) Tidak ( ) Jumlah …................ Kantong
Pemeriksaan Penunjang : USG ( ) RONTGEN ( ) EKG ( ) CTG ( ) CT SCAN ( ) MRI
( )
Infus : Ya ( ) Tidak ( ) Dipasang Oleh …............................
Abocath No. …......... Jenis Cairan …............... Kolf ….....
Denyut Jantung Janin : …....................... x/mnt didengarkan oleh ….................................
Obat yg telah diberikan : ….............................................
Reaksi Obat : Ya ( ) Tidak ( ) Jenis : …...........................
Obat Premedikasi : Ya ( ) Tidak ( ) Jenis : …...........................
Penkes yg diberikan : 1. …............................................................
2. …............................................................
3. …............................................................

Perawat Ruangan Perawat OK

( .................................... ) ( .................................... )
II. INTRA OPERASI

Anestesi Mulai : Jam ….................. s/d ….................

Pembedahan : Jam ….................. s/d ….................
Monitor : Ya ( ) Tidak ( )
TD : …............. mmHg Nadi : …...........x/mnt Saturasi O2 ….….....%
EKG Ya ( ) Tidak ( )
Jenis Pembiusan : Spinal ( ) Tusukan : …................. x Jarum No : …............
Umum ( ) ETT / LMA / No …........... Sungkup Muka ( )
Lokal ( )
Posisi Infus : Tangan Kanan ( ) Kiri ( ) Kaki Kanan ( ) Kiri ( )
Arteri ( ) Kepala ( ) CVP ( )
1. Abocath No : …............... Jenis Cairan ….............................................
2. Abocath No : …............... Jenis Cairan ….............................................
Pemakaian Infus Pump : Ya ( ) Tidak ( ) Jenis Cairan …................................
Posisi Operasi : Terlentang ( ) Tengkurap ( ) Litotomi ( ) Lateral ( )
Jenis Operasi : Bersih ( ) Kotor ( ) Bersih Tercemar ( )
Posisi Lengan : Terlentang ( ) Terlipat ( ) Lurus ( )
Cateter Urine : Ya ( ) Tidak ( ) Dalam OK ( ) Ruangan ( )
Dipasang Oleh : …....................... Warna : …...............................
Diatermi / Couter : Ya ( ) Tidak ( ) Monopolar ( ) Bipolar ( )
Lokasi Pemasangan Plate : Bokong ( ) Tungkai Kanan ( ) Kiri ( )
Bahu ( ) Paha ( ) Dipasang Oleh : …....................
Kode Diatermi / Couter : Martin ( ) Hawk ( )
Dipasang Oleh : …......................................
Mesin Anestesi : Ya ( ) Tidak ( ) Standby ( )
Unit Pemanas : Ya ( ) Tidak ( )
Desinfeksi Kulit : Betadine ( ) Yodium ( ) Alkohol ( ) Microshield ( )
Insisi Kulit : Mediana ( ) Farensiil ( ) Melintang ( )
Lain-lain …....................................
Konsul di meja operasi : Ya ( ) Tidak ( )
Irigasi : Ya ( ) Tidak ( ) Jenis Cairan : ….......................
Pencucian Luka : Ya ( ) Tidak ( ) Jenis Cairan NacL 0,9% : ….........
Drain : Ya ( ) Tidak ( )
Tampon : Ya ( ) Tidak ( ) Jumlah : …......... Jenis : …...........
Rencana Aff / Cabut …................... Oleh …................................
Obat Penutup Luka : Ya ( ) ….............................
Tidak ( ) ….............................
Jenis Balutan Penutup Luka : …...............................................
Jumlah Cairan Masuk : Jenis Cairan : 1. ….......................... Jumlah 1 ….......................
Jenis Cairan : 2. ….......................... Jumlah 2 ….......................
Jenis Cairan : 3. ….......................... Jumlah 3 ….......................
Jumlah Cairan Keluar : Jenis Cairan : 1. ….......................... Jumlah 1 ….......................
Jenis Cairan : 2. ….......................... Jumlah 2 ….......................
Jenis Cairan : 3. ….......................... Jumlah 3 ….......................
Jumlah Total Balance : ….............................. cc
Jaringan : Kultur ( ) Sitologi ( ) Kromosom ( )
PA ( ) Botol / Kantong
Nama Jaringan : …...................................................
Dr. Operator :
Dr. Asisten :
Dr. Anestesi / Sr. :
Dr. Anak / Sr. :
Instrumen / Sirkulasi :

Perawat Sirkulasi Perawat RR

( …......................................... ) ( …..................................... )
III. POST OPERASI

Masuk RR Jam :
Tanda Vital : TD : …................ mmHg Nadi : …......................... x/mnt
0
Suhu : …............. C Pernafasan : ….................x/mnt
Menggigil : Ya ( ) Tidak ( )
Keadaan Umum :Baik ( ) Buruk ( )
Kesadaran :CM ( ) Apatis ( ) Somnolen ( )
Sopor ( ) Coma ( )
Keadaan Emosi : Tenang ( ) Gelisah ( )
Pernafasan : Spontan ( ) Tidak Spontan ( )
O2 nasal ( ) O2 spontan ( ) …....... liter / menit
Sirkulasi : Merah Muda ( ) Sianosis ( )
Turgor Kulit : Elastis ( ) Tdk Elastis ( )
Mukosa Mulut : Lembab ( ) Kering ( )
Ekstremitas Atas : Hangat ( ) Dingin ( )
Pergerakan mampu ( ) Tidak Mampu ( )
Ekstremitas Bawah : Hangat ( ) Dingin ( )
Pergerakan mampu ( ) Tidak Mampu ( )
Posisi : Terlentang ( ) Fowler/Semi Fowler ( ) Miring ( )
Cairan Drain : Ya ( ) Tidak ( )
Warna : …................................... Jumlah : …...........................cc
Luka Operasi Rembes : Ya ( ) Tidak ( )
Perdarahan : …...................................... cc Warna : …...........................
Pengeluaran Urine : Jumlah ….......................... cc Warna : …...........................
Keluhan Lain : Kaki Kebal Ya ( ) Tidak ( )
Mual Muntah Ya ( ) Tidak ( )
Gatal Ya ( ) Tidak ( )
Nyeri Tekan Ya ( ) Tidak ( )
Untuk Post SC :
TFU : ….............................................................
Kontraksi Uterus : Kuat ( ) Lembek ( )
Perdarahan Pervaginam : Normal ( ) Tidak ( ) Jumlah …................. cc

Jumlah Nilai Pulih Sadar :

Perawat RR Perawat Ruangan

(…...............................) (…...........................................)