DATA MAHASISWA BARU

UNIVERSITAS INDONESIA 2010
JALUR MASUK SIMAK UI

Daftar Isi:
1. Surat pernyataan sudah menerima berkas isian dan prosedur - Form 1
2. Formulir Surat keterangan RT/RW - Form 2
3. Formulir surat keterangan dari 3 tetangga terdekat yang bukan saudara – Form 3
4. Surat keterangan orang tua / wali tentang kebenaran data dan kesanggupan
menerima keputusan – Form 4
5. Formulir pemeriksaan data lapangan – Form 5
6. Formulir data mahasiswa – Form 6
7. Formulir kesediaan membayar – Form 7
8. Formulir Kelengkapan Berkas (diisi oleh Panitia) – Form 8

. 4. 3. NPM : ……………………………………………………………. Berhubungan dengan hal itu. …………………. saya akan mengikuti dan menyetujui segala peraturan dan ketentuan yang berlaku. ( ) Nama Jelas ... 6 dan 7 mengenai penentuan besaran BOP dan UP di Universitas Indonesia Tahun ……….Form 1 SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan di bawah ini Nama : ……………………………………………………………. 5.. Fakultas/Departemen : …………………………………………………………….. 2. …………. Menyatakan bahwa saya sudah menerima dan memahami formulir isian Form 1..……………… Yang Membuat Pernyataan.

………………..... Tel.. Provinsi .. Meterai Rp6000. .. Alamat : ………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………… No...………………......………………………………………………………………......Form 2 SURAT KETERANGAN RUKUN TETANGGA (RT)/RUKUN WARGA (RW) Nomor: ………………………………………....….. NPM : ………………………………………………………………………. ( ) ) .. ... Pekerjaan : Ayah: ………………………………Ibu:. kami bersedia bertanggung jawab atas sanksi hukum sesuai dengan peraturan yang berlaku di negara Republik Indonesia.... yaitu sebesar Rp……………………….. (terbilang: …………………………………………………) per bulan dengan menanggung biaya ………… orang anak yang masih sekolah/kuliah.. Kecamatan …………………./HP : ………………………………………………………………………… Jabatan : Ketua Rt………/Rw..... Program Studi : ……………………………………………………………………….. ………. …………………… Ketua Rukun Tetangga.. Telepon/HP : ………………………………………………………………………… Adalah Orang Tua/Wali (penanggung biaya) dari Nama Mahasiswa : ………………………………………………………………………..... dari ………..... Menerangkan dengan sebenarnya Nama Orang Tua/Wali : Ayah: ………………………………Ibu:.……………….. Ketua Rukun Warga.... bersaudara sebesar Rp ……………………………… (terbilang:………………...... Yang bertanda tangan di bawah ini Nama : .( ) ( Orang Tua/Wali Mahasiswa.... Penghasilan per bulan : Ayah: ………………………………Ibu:. Bahwa Orang Tua/Wali dari mahasiswa yang namanya tersebut di atas adalah benar warga kami. dan mempunyai penghasilan total kedua orang tua/Wali (penanggung biaya).... ..Kabupaten/Kota……………….. ……………..……………………………………………………………………… Alamat Rumah : ………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………… No.....…………………………………………………) Apabila terdapat ketidaksesuaian fakta. Kelurahan ………………………….. Fakultas : ……………………………………………………………………….

. Alamat Rumah : ……………………………………………………………………../HP : …………………………………………………………………….…………………………………….. adalah orang tua/wali dari : Nama : ………………………………………………………………….. Lokasi Rumah (gambarkan denah keletakan rumah Pemberi rekomendasi dan Pemohon) menerangkan dengan sebenarnya Nama orang tua/wali : …………………………../HP : …………………………………………………………………….Form 3 SURAT REKOMENDASI TETANGGA TERDEKAT (bukan sanak keluarga) Yang bertanda tangan di bawah ini Nama : …………………………………………………………………….………………………………………………. NPM : …………………………………………………………………… Program Studi : …………………………………………………………………… Fakultas : …………………………………………………………………… . …………………………………………………………………. No.. Pekerjaan/Jabatan : ……………………. Tel. Pekerjaan : ……………………………. Alamat Rumah : …………………………………………………………………….………………………………………..... No. ……………………………………………………………………. ……………………………………………………………………. Tel. …………………………………………………………………….

…………………… Ketua Rukun Tetangga. Mengetahui …………….. saya dapat dihubungi oleh pihak Universitas Indonesia melalui nomor telepon/HP. Yang Memberi Keterangan....Lanjutan Form 3 Dengan ini saya menerangkan dengan sejujurnya bahwa semua keterangan yang diberikan dalam Form 1 – 7 adalah benar adanya......... ( ) Keterangan: Form 3 bisa diperbanyak sendiri ( ) . kami bersedia bertanggung jawab atas sanksi hukum sesuai dengan peraturan yang berlaku di negara Republik Indonesia. Apabila diperlukan....……………………… Apabila terdapat ketidaksesuaian data dan fakta.

. 2... Telepon Rumah/HP : ………………………………………………………………….…………………………………………………………………..…………………. Apabila terdapat ketidaksesuaian fakta atas data-data tersebut.. menerima keputusan apapun yang ditetapkan oleh Panitia untuk biaya pendidikan anak saya. ……………………………………………….. saya akan melaksanakan keputusan tersebut sesuai dengan prosedur dan ketentuan yang berlaku. . data yang diserahkan ke Universitas Indonesia untuk persyaratan penentuan besaran BOP dan UP adalah benar dan setiap saat siap untuk diperiksa kebenarannya. NPM : …………………………………………………………………… Program Studi : …………………………………………………………………… Fakultas : …………………………………………………………………… No. maka saya bersedia menerima sanksi sesuai dengan ketentuan yang berlaku.……………… Yang Membuat Pernyataan....…………………..…………………………………………………………………. …………………. Pekerjaan/Jabatan : …………………………………………………………………… Alamat Kantor/Pekerjaan : …………………………………………………………………… …………………………………………………………..………. Telepon : ……………………………………………….. ..…………………………………………………………………..………. Alamat Rumah : . Adalah orang tua/wali dari mahasiswa.…………………………..Form 4 SURAT PERNYATAAN KEBENARAN DATA DAN KESANGGUPAN MENERIMA KEPUTUSAN Yang bertanda tangan di bawah ini Nama : ………………………………………………………………….( ) Nama Jelas .. Telepon/HP : …………………………………………………………………… Dengan ini menyatakan bahwa : 1. Selanjutnya. Nama : ………………………………………. Materai Rp6000.

........................................... (………………………………………) ......................../HP : ……………………………………………………………… Pekerjaan/Jabatan : ……………………………………………………………… Alamat Kantor/Pekerjaan : ……………………………………………………………… ……………………………………………………………… ……………………………………………………………… Telepon : ……………………………………………………………… orang tua/wali dari mahasiswa : Nama : ……………………………………………………………… NPM : ……………………………………………………………… Program Studi : ……………………………………………………………… Fakultas : ……………………………………………………………… Dengan ini kami menyatakan : (diisi oleh petugas setelah pemeriksaan) ………………………………………………………………………………………………... ……………………………………………………………………………………………….................................... …………………........ ………………………………………………………………………………………………..... ………………………………………………………………………………………………..................... Tel....................... ………………………................. ………………………………………………………………………………………………................Form 5 FORMULIR PEMERIKSAAN DATA LAPANGAN Berdasarkan pemeriksaan data lapangan (rumah dan keadaan keluarga) pemohon sebagai berikut: (diisi oleh orang tua/wali) Nama : ……………………………………………………………… Alamat Rumah : ……………………………………………………………… ……………………………………………………………… ……………………………………………………………… No............................................................................. Orang tua/wali (………………………………………) Pemeriksa...................

.... ............ : ........................................................................................ jika ada) : ........................................ ............................. : .......... : …………………………………………………………… : . Instansi : ........... dll) : Rp................. Beasiswa yang pernah diterima:........................................................................... Manajer/ Koordinator Kemahasiswaan Fakultas Kampus UI Depok 16424 Hal : Data Dengan ini saya...............Form 6 Kepada Yang Terhormat Panitia Penetapan UP dan BOP u.................. Uang Pangkal yang dibayarkan:........... Nama Fakultas/ Departemen Tempat tinggal sekarang Nomor Telepon Nomor HP Alamat e-mail : ......................................................................................................................... Pekerjaan dan Penghasilan Keluarga :  Pekerjaan Ayah / Wali : ..................... setiap bulan Uang Pangkal Sekolah : ................................................................................................................................................. : …………………………………………………………… Nama Ayah Nama Ibu Anak ke Alamat Rumah Sekarang : …………………………………………………………… : …………………………………………………………… : .............. Jumlah karyawan Pekerjaan lain (sebutkan) : ......... ............................................................................. Penanggung biaya selama SMU:...........................................  Pekerjaan Ibu / Wali Jabatan Pekerjaan lain (sebutkan) Pendapatan Ibu (Wali) total per bulan : ........................... I...................................................................... ..... setiap bulan berasal dari ............................... : .bersaudara : …………………………………………………………… …………………………………………………………… Asal Sekolah : …………………………………………………………… SPP Sekolah : ................................................. setiap bulan SPP yang dibayarkan : ......................................................................……………………………………… Dengan ini kami sampaikan data yang diperlukan untuk menentukan besaran Biaya Operasional Pendidikan (BOP) dan Uang Pangkal (UP)..............................................................................................................................p......................................................................................... ...................... Jabatan : ...... dari ....................................................  Rata-Rata Pendapatan tambahan pribadi/keluarga per bulan (misalnya hasil sewa................................................ : .................................................................................. Golongan (jika PNS) : .......... Jenis usaha (serinci mungkin..................... Pendapatan Ayah (Wali) total per bulan : Rp......................................................... Peringkat di sekolah : …………………………………………………………… Prestasi yang pernah dicapai: ………………............................. : Rp................

.............. dari ..................... ............................. orang  Biaya sekolah per bulan : Rp............... Jelaskan ......................................... ....... Biaya pendidikan Anda ditanggung oleh : Isi dengan tanda X [ ] Sendiri [ ] Orang tua [ ] Saudara [ ] Beasiswa..... orang  Biaya kuliah per bulan : Rp............................................. : Ya / Tidak : Rp........... Alat transportasi yang dipakai ................................ Lanjutan Form 6 Pengeluaran dan Data Keluarga :  Biaya hidup keluarga per bulan : Rp........  Rata-rata besar tagihan listrik per bulan : Rp.......  Pengeluaran yang lain : Rp.............. lampirkan foto kopi PBB terakhir) ] Tidak [ ] Jumlah : ....................................... Rumah Ya [ (jika ya............................................. ................................................................................. : Rp.  Pengeluaran untuk rokok : Rp .................................. ............................. IV.......................................................  Jumlah saudara yang masih sekolah : .........................   II.................................................................... Status kepemilikan rumah orang tua sekarang : Isi dengan tanda X [ ] Milik sendiri [ ] Kontrakan [ ] Lain-lain............................................. V....................... .......................................... sebutkan ...................... Keterangan Tambahan Isi dengan tanda X sesuai dengan apa yang keluarga Anda miliki: 1.............................................................................................................................................................................. Penghasilan saudara yang bekerja dan belum menikah per bulan Sedang mendapat beasiswa Besar beasiswa per bulan .............. VII......................................................... lampirkan foto kopi PBB terakhir) ] Tidak [ ] Luas : .............................................................................. ......................... VI...................................................................  Jumlah saudara yang masih kuliah : ........................................................................................... ...............................................................................................................  Rata-rata besar tagihan air per bulan : Rp...................................... Tanah/sawah/kebun Ya [ (jika ya.................... Jelaskan tingkat pendidikan dari saudara yang menjadi tanggungan orang tua/wali mahasiswa (SD/SMP/SMA/PT) serta nama institusi pendidikan dari saudara tersebut: .............................. .................................... .................................. .................................................................... III......................... ................... ............................................................................................................................................................................... 2........................................................  Rata-rata biaya komunikasi (tagihan telepon dan biaya pulsa HP per bulan) : Rp.......... .................... .............................................................................................................................................................. .......

................................... 11................ ............................................................... ...... Berkas lain yang kami lampirkan sebagai berikut........................................................................................................ c....... Mesin Cuci Ya [ ] Tidak [ ] Jumlah : ........................................................................... atau surat keterangan penghasilan total dari RT/RW yang diketahui lurah/kepala desa setempat bagi yang bekerja di sektor informal.................................................................. Surat keterangan dari RT/RW diketahui oleh Lurah/Kepala Desa setempat mengenai kebenaran data penghasilan (Form 2).......................... ......................... (jika ya................. Slip gaji orang tua (ayah dan ibu..................................................................................................................................................................... ........................................ Air Conditioner (AC) Ya [ ] Tidak [ ] Jumlah : .............................................................................. e................................................................. 9............. Televisi Ya [ ] Tidak [ ] Jumlah : ...........................3....................................... VIII................ Asset lainnya (misal deposito.................................................... tiga bulan terakhir........ f............... dan kesediaan untuk diberi sanksi jika keterangan yang diberikan tidak lengkap dan tidak benar (Form 4)................................................................................................................................. Foto kopi rekening telepon rumah/tempat tinggal orang tua/wali tiga bulan terakhir............ lampirkan foto kopi STNK yang berlaku) Tahun keluaran mobil : tahun..................................... .............................................................................. ......................................................................... Foto kopi kartu keluarga dan KTP orang tua/wali yang masih berlaku g.................... ................... keterangan tentang kebenaran data............................................................................................................................... ................................................................................................................................... .................................................................................... ............................................................................................................................................................................................................................................... (jika ya............ ..................................................................................................................................................................................................... 6........................ dan lainnya) Ya [ ] Tidak [ ] Sebutkan :................................. saham... d.................................................................................... 10.. Kulkas Ya [ ] Tidak [ ] Jumlah : ................................. Handphone Ya [ ] Tidak [ ] Jumlah : .............................................................................................................................................................. reksadana......................................................................... Mobil Ya [ ] Tidak [ ] Jumlah : ...................................................................... 7........... harus lampirkan foto kopi STNK yang berlaku) 5.......... Foto kopi rekening listrik rumah/tempat tinggal orang tua/wali...................................................................................................................................................................................................................... b.......................................................................... Komputer Ya [ ] Tidak [ ] Jumlah : ............................................................................... a..................... atau wali) yang bekerja di sektor formal................. ......................... Motor Ya [ ] Tidak [ ] Lanjutan Frm 6 Jumlah : ................ .............................................. Surat pernyataan dari tiga tetangga terdekat yang bukan saudara yang menjelaskan kondisi ekonomi keluarga mahasiswa dan kebenaran data (Form 3).......................................................... Isilah dengan singkat kondisi ekonomi keluarga dan kondisi khusus yang dialami keluarga saat ini: ...................................................... Surat keterangan dari orang tua atau wali dengan memerinci penghasilan................................................................ ...................................... ..... 8................... 4.... ........ ................................................

..- ( ) ( ) .. Foto rumah dari luar dan dari dalam... Terima kasih.. l. Pemohon. n. Orang Tua/Wali Pemohon... k....... i...... . kartu NPWP (apabila memiliki).. m.. tidak ada kepemilikan yang tidak saya sebutkan. Lanjutan Form 6 j.... dan apabila ada informasi yang tidak benar saya siap diberi sanksi berupa pembayaran dua kali lipat dari yang seharusnya atau diskors dari kuliah......h.... Foto kopi semua STNK kepemilikan kendaraan bermotor. o... atau dikeluarkan dari Universitas Indonesia. .. Foto kopi SPT badan tahun2009 atau tahun 2008 (jika ada).. Foto kopi SPT orang pribadi tahun2009 atau tahun 2008. Foto kopi SPT. p.. Foto kopi kartu pembayaran SPP ketika SMU kelas III. Foto kopi semua PBB kepemilikan rumah / tanah... Foto kopi Surat Ijin Usaha (jika ada) Demikian permohonan ini saya buat dengan sejujur-jujurnya. Foto kopi Surat Perjanjian Hutang-Piutang (jika ada). Meterai Rp6000.

.................. Terbilang : ..................…………………………………………………………………........... Besaran tersebut belum termasuk DKFM (Rp 100... Pekerjaan/Jabatan : …………………………………………………………………… Alamat Kantor/Pekerjaan : …………………………………………………………………… …………………………………………………………................………………………….............................. Telepon/HP : ………………………………………. ………………….....................……….... ……………………………………………….......................……………… Yang Membuat Pernyataan............... Saya bersedia menerima keputusan yang akan dikeluarkan oleh Universitas Indonesia dalam penentuan besaran Biaya Pendidikan yang harus saya bayarkan......………………….... Nama NPM Program Studi Fakultas No..... : …………………………………………………………………..000......…………………................. Telepon : ………………………………………………..................…………………………………………………………………................. Surat Kesediaan Membayar ini menjadi salah satu petimbangan pihak Universitas Indonesia dalam menetapkan besaran Uang Pangkal dan BOP Demikian Surat Kesediaan Membayar ini saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa tekanan.Form 7 FORMULIR KESEDIAAN MEMBAYAR Yang bertanda tangan di bawah ini Nama Alamat Rumah Telepon Rumah/HP : …………………………………………………………………............. Adalah orang tua/wali dari mahasiswa...... : ......... Total : Rp.... .…………………………………………………………………....-) dan DPP (Rp 600....................... ( ) Nama Jelas ................................ : Rp..........000......... ....-) yang WAJIB dibayarkan oleh semua calon mahasiswa baru Universitas Indonesia pada periode pertama pembayaran............... ………….................................. : …………………………………………………………………… : …………………………………………………………………… : …………………………………………………………………… : …………………………………………………………………… Menyatakan bahwa saya bersedia untuk membayar Biaya Pendidikan (BP) Universitas Indonesia dengan rincian sebagai berikut: Biaya Operasional Pendidikan (BOP) Uang Pangkal (UP) : Rp.................

15. 16. tiga bulan terakhir Foto kopi rekening telepon rumah/tempat tinggal orang tua/wali tiga bulan terakhir Foto kopi kartu keluarga dan KTP orang tua/wali yang masih berlaku Foto rumah dari luar dan dari dalam 2. 12. atau wali) yang bekerja di sektor formal. 4. kartu NPWP (apabila memiliki) Foto kopi kartu pembayaran semasa SMA Foto kopi Surat Ijin Usaha Foto kopi surat perjanjian hutang piutang termasuk kredit (jika ada) Ada Tidak . 14. 9. Berkas Kelengkapan Form 1 – Surat pernyataan sudah menerima berkas isian dan prosedur Form 2 – Surat keterangan dari RT/RW diketahui oleh Lurah/Kepala Desa setempat mengenai kebenaran data penghasilan Form 3 – Surat pernyataan dari tiga tetangga terdekat yang bukan saudara yang menjelaskan kondisi ekonomi keluarga mahasiswa dan kebenaran data Form 4 – Surat keterangan dari orang tua atau wali dengan memerinci penghasilan. Foto kopi semua PBB kepemilikan rumah / tanah Foto kopi semua STNK kepemilikan kendaraan bermotor Foto kopi SPT. 6. 11. 18. 13. 3.Form 8 FORMULIR KELENGKAPAN BERKAS (Diisi oleh Panitia) No 1. dan kesediaan untuk diberi sanksi jika keterangan yang diberikan tidak lengkap dan tidak benar Form 5 – Formulir pemeriksaan data lapangan Form 6 – Formulir data mahasiswa 7. Form 7 – Formulir kesediaan membayar 8. Slip gaji orang tua (ayah dan ibu. atau surat keterangan penghasilan total dari RT/RW yang diketahui lurah/kepala desa setempat bagi yang bekerja di sektor informal Foto kopi rekening listrik rumah/tempat tinggal orang tua/wali. 17. 5. keterangan tentang kebenaran data. 10.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful