DATA MAHASISWA BARU

UNIVERSITAS INDONESIA 2010
JALUR MASUK SIMAK UI

Daftar Isi:
1. Surat pernyataan sudah menerima berkas isian dan prosedur - Form 1
2. Formulir Surat keterangan RT/RW - Form 2
3. Formulir surat keterangan dari 3 tetangga terdekat yang bukan saudara – Form 3
4. Surat keterangan orang tua / wali tentang kebenaran data dan kesanggupan
menerima keputusan – Form 4
5. Formulir pemeriksaan data lapangan – Form 5
6. Formulir data mahasiswa – Form 6
7. Formulir kesediaan membayar – Form 7
8. Formulir Kelengkapan Berkas (diisi oleh Panitia) – Form 8

Fakultas/Departemen : …………………………………………………………….. ………….Form 1 SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan di bawah ini Nama : …………………………………………………………….. NPM : …………………………………………………………….. ( ) Nama Jelas . Berhubungan dengan hal itu.. Menyatakan bahwa saya sudah menerima dan memahami formulir isian Form 1. 2. 4. 3.. …………………. 6 dan 7 mengenai penentuan besaran BOP dan UP di Universitas Indonesia Tahun ………. 5.. saya akan mengikuti dan menyetujui segala peraturan dan ketentuan yang berlaku.……………… Yang Membuat Pernyataan.

.…..... ....... Yang bertanda tangan di bawah ini Nama : . Pekerjaan : Ayah: ………………………………Ibu:. Alamat : ………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………… No. Kelurahan …………………………........... Ketua Rukun Warga... Fakultas : ………………………………………………………………………. Telepon/HP : ………………………………………………………………………… Adalah Orang Tua/Wali (penanggung biaya) dari Nama Mahasiswa : ……………………………………………………………………….. Bahwa Orang Tua/Wali dari mahasiswa yang namanya tersebut di atas adalah benar warga kami.......……………….………………...……………….…………………………………………………) Apabila terdapat ketidaksesuaian fakta. Meterai Rp6000.. Program Studi : ……………………………………………………………………….... dari ………. NPM : ……………………………………………………………………….. ……………..Kabupaten/Kota………………..... Provinsi .......... (terbilang: …………………………………………………) per bulan dengan menanggung biaya ………… orang anak yang masih sekolah/kuliah.. Kecamatan …………………. dan mempunyai penghasilan total kedua orang tua/Wali (penanggung biaya)...( ) ( Orang Tua/Wali Mahasiswa. ( ) ) ...Form 2 SURAT KETERANGAN RUKUN TETANGGA (RT)/RUKUN WARGA (RW) Nomor: ……………………………………….………………………………………………………………....... bersaudara sebesar Rp ……………………………… (terbilang:……………….. …………………… Ketua Rukun Tetangga../HP : ………………………………………………………………………… Jabatan : Ketua Rt………/Rw.. Menerangkan dengan sebenarnya Nama Orang Tua/Wali : Ayah: ………………………………Ibu:. . ………. Tel. . Penghasilan per bulan : Ayah: ………………………………Ibu:....……………………………………………………………………… Alamat Rumah : ………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………… No. kami bersedia bertanggung jawab atas sanksi hukum sesuai dengan peraturan yang berlaku di negara Republik Indonesia. yaitu sebesar Rp……………………….

Alamat Rumah : ……………………………………………………………………./HP : …………………………………………………………………….. Tel... Alamat Rumah : ……………………………………………………………………... No. NPM : …………………………………………………………………… Program Studi : …………………………………………………………………… Fakultas : …………………………………………………………………… .. Lokasi Rumah (gambarkan denah keletakan rumah Pemberi rekomendasi dan Pemohon) menerangkan dengan sebenarnya Nama orang tua/wali : …………………………..Form 3 SURAT REKOMENDASI TETANGGA TERDEKAT (bukan sanak keluarga) Yang bertanda tangan di bawah ini Nama : ……………………………………………………………………. Tel. …………………………………………………………………..……………………………………. Pekerjaan/Jabatan : ……………………. …………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………. Pekerjaan : ……………………………. adalah orang tua/wali dari : Nama : …………………………………………………………………. ……………………………………………………………………../HP : ……………………………………………………………………. No.……………………………………….……………………………………………….

. Apabila diperlukan.. ( ) Keterangan: Form 3 bisa diperbanyak sendiri ( ) ... saya dapat dihubungi oleh pihak Universitas Indonesia melalui nomor telepon/HP. Yang Memberi Keterangan.. Mengetahui …………….. kami bersedia bertanggung jawab atas sanksi hukum sesuai dengan peraturan yang berlaku di negara Republik Indonesia.. …………………… Ketua Rukun Tetangga...Lanjutan Form 3 Dengan ini saya menerangkan dengan sejujurnya bahwa semua keterangan yang diberikan dalam Form 1 – 7 adalah benar adanya.……………………… Apabila terdapat ketidaksesuaian data dan fakta.......

maka saya bersedia menerima sanksi sesuai dengan ketentuan yang berlaku...……………… Yang Membuat Pernyataan.Form 4 SURAT PERNYATAAN KEBENARAN DATA DAN KESANGGUPAN MENERIMA KEPUTUSAN Yang bertanda tangan di bawah ini Nama : …………………………………………………………………...…………………. data yang diserahkan ke Universitas Indonesia untuk persyaratan penentuan besaran BOP dan UP adalah benar dan setiap saat siap untuk diperiksa kebenarannya..…………………………………………………………………. NPM : …………………………………………………………………… Program Studi : …………………………………………………………………… Fakultas : …………………………………………………………………… No.…………………………………………………………………. Nama : ……………………………………….( ) Nama Jelas ..…………………………………………………………………. Adalah orang tua/wali dari mahasiswa. ………………………………………………. Telepon Rumah/HP : …………………………………………………………………. Telepon : ……………………………………………….. Telepon/HP : …………………………………………………………………… Dengan ini menyatakan bahwa : 1. menerima keputusan apapun yang ditetapkan oleh Panitia untuk biaya pendidikan anak saya.………………….. . Selanjutnya. Pekerjaan/Jabatan : …………………………………………………………………… Alamat Kantor/Pekerjaan : …………………………………………………………………… …………………………………………………………. .………...…………………………. Alamat Rumah : . Apabila terdapat ketidaksesuaian fakta atas data-data tersebut. saya akan melaksanakan keputusan tersebut sesuai dengan prosedur dan ketentuan yang berlaku...………. ………………….... 2. Materai Rp6000. .

.../HP : ……………………………………………………………… Pekerjaan/Jabatan : ……………………………………………………………… Alamat Kantor/Pekerjaan : ……………………………………………………………… ……………………………………………………………… ……………………………………………………………… Telepon : ……………………………………………………………… orang tua/wali dari mahasiswa : Nama : ……………………………………………………………… NPM : ……………………………………………………………… Program Studi : ……………………………………………………………… Fakultas : ……………………………………………………………… Dengan ini kami menyatakan : (diisi oleh petugas setelah pemeriksaan) ………………………………………………………………………………………………..................... ………………………........ ………………………………………………………………………………………………................................................ (………………………………………) ... …………………................................. ………………………………………………………………………………………………................................................................. Tel................................................... Orang tua/wali (………………………………………) Pemeriksa...... ………………………………………………………………………………………………......Form 5 FORMULIR PEMERIKSAAN DATA LAPANGAN Berdasarkan pemeriksaan data lapangan (rumah dan keadaan keluarga) pemohon sebagai berikut: (diisi oleh orang tua/wali) Nama : ……………………………………………………………… Alamat Rumah : ……………………………………………………………… ……………………………………………………………… ……………………………………………………………… No.............. ………………………………………………………………………………………………..................................

...........................................................................................  Pekerjaan Ibu / Wali Jabatan Pekerjaan lain (sebutkan) Pendapatan Ibu (Wali) total per bulan : ....................................................................... Penanggung biaya selama SMU:...................................................... ...................... dll) : Rp..................... Nama Fakultas/ Departemen Tempat tinggal sekarang Nomor Telepon Nomor HP Alamat e-mail : ...................... Jumlah karyawan Pekerjaan lain (sebutkan) : ........................................................................... : ...... Golongan (jika PNS) : ................ Peringkat di sekolah : …………………………………………………………… Prestasi yang pernah dicapai: ………………................... Jenis usaha (serinci mungkin................................................. .....  Rata-Rata Pendapatan tambahan pribadi/keluarga per bulan (misalnya hasil sewa................................. Uang Pangkal yang dibayarkan:.... setiap bulan SPP yang dibayarkan : ........................ : .........bersaudara : …………………………………………………………… …………………………………………………………… Asal Sekolah : …………………………………………………………… SPP Sekolah : .......................................... : Rp......................................................................................... Instansi : ................................................................... dari ................................................. setiap bulan berasal dari ....................................................................................................................................... Beasiswa yang pernah diterima:................... : ................................................... I................. Manajer/ Koordinator Kemahasiswaan Fakultas Kampus UI Depok 16424 Hal : Data Dengan ini saya............................................................................................. Pekerjaan dan Penghasilan Keluarga :  Pekerjaan Ayah / Wali : ................................................ : ...... ...................................................Form 6 Kepada Yang Terhormat Panitia Penetapan UP dan BOP u......................................................................... Jabatan : ................................................. ...................................... jika ada) : ............ : …………………………………………………………… : .................... ........................................……………………………………… Dengan ini kami sampaikan data yang diperlukan untuk menentukan besaran Biaya Operasional Pendidikan (BOP) dan Uang Pangkal (UP)................ Pendapatan Ayah (Wali) total per bulan : Rp.....p.... : …………………………………………………………… Nama Ayah Nama Ibu Anak ke Alamat Rumah Sekarang : …………………………………………………………… : …………………………………………………………… : .................................. setiap bulan Uang Pangkal Sekolah : .............................................................................................

....................... Lanjutan Form 6 Pengeluaran dan Data Keluarga :  Biaya hidup keluarga per bulan : Rp...................................................  Jumlah saudara yang masih sekolah : ..............................................  Pengeluaran yang lain : Rp............... Rumah Ya [ (jika ya............   II................................................................. Biaya pendidikan Anda ditanggung oleh : Isi dengan tanda X [ ] Sendiri [ ] Orang tua [ ] Saudara [ ] Beasiswa.. dari .................... .................................................. Keterangan Tambahan Isi dengan tanda X sesuai dengan apa yang keluarga Anda miliki: 1............................................................... Status kepemilikan rumah orang tua sekarang : Isi dengan tanda X [ ] Milik sendiri [ ] Kontrakan [ ] Lain-lain......... ............................ ........................................................... Tanah/sawah/kebun Ya [ (jika ya.... III........................................... Penghasilan saudara yang bekerja dan belum menikah per bulan Sedang mendapat beasiswa Besar beasiswa per bulan .................................................................. V.....  Pengeluaran untuk rokok : Rp ................ orang  Biaya sekolah per bulan : Rp............................................................................................. orang  Biaya kuliah per bulan : Rp...................................................................................................................... .................... IV............................................ VII........................ : Ya / Tidak : Rp........................................................................................................ ...........................................................  Rata-rata besar tagihan air per bulan : Rp........................................................................................................................ ............... lampirkan foto kopi PBB terakhir) ] Tidak [ ] Jumlah : ........................ .................... 2......... Jelaskan tingkat pendidikan dari saudara yang menjadi tanggungan orang tua/wali mahasiswa (SD/SMP/SMA/PT) serta nama institusi pendidikan dari saudara tersebut: ......... Jelaskan ...................................................................................................................................................................................................................................................... : Rp.................... VI................................ ................................. .................................................. Alat transportasi yang dipakai ...................................................................... ................................................... .............................. .. ................  Rata-rata biaya komunikasi (tagihan telepon dan biaya pulsa HP per bulan) : Rp........................................  Jumlah saudara yang masih kuliah : ..................................... ..... ................................................................................. sebutkan ...........................  Rata-rata besar tagihan listrik per bulan : Rp......................... lampirkan foto kopi PBB terakhir) ] Tidak [ ] Luas : ......................................................................

........ dan lainnya) Ya [ ] Tidak [ ] Sebutkan :.................................................................. Foto kopi rekening telepon rumah/tempat tinggal orang tua/wali tiga bulan terakhir........................................................... lampirkan foto kopi STNK yang berlaku) Tahun keluaran mobil : tahun... Foto kopi rekening listrik rumah/tempat tinggal orang tua/wali................................................... 7................................. saham........ 4......................................................................................... Motor Ya [ ] Tidak [ ] Lanjutan Frm 6 Jumlah : .................................................................................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................... Handphone Ya [ ] Tidak [ ] Jumlah : ..................................................................... Mesin Cuci Ya [ ] Tidak [ ] Jumlah : .......................................................... Foto kopi kartu keluarga dan KTP orang tua/wali yang masih berlaku g.................................................................................. e..... Surat pernyataan dari tiga tetangga terdekat yang bukan saudara yang menjelaskan kondisi ekonomi keluarga mahasiswa dan kebenaran data (Form 3)................................................... (jika ya............................ ............................. ................... . VIII........................................ ............................................................................................... ........................................ dan kesediaan untuk diberi sanksi jika keterangan yang diberikan tidak lengkap dan tidak benar (Form 4).......... Isilah dengan singkat kondisi ekonomi keluarga dan kondisi khusus yang dialami keluarga saat ini: ........................................... ................................. ........................... (jika ya................. keterangan tentang kebenaran data............................................................................................................................ ...................................... ........ 10............................................................................................... Surat keterangan dari orang tua atau wali dengan memerinci penghasilan.......... 11............................................. 9...................... 8....................... Slip gaji orang tua (ayah dan ibu....3.. atau surat keterangan penghasilan total dari RT/RW yang diketahui lurah/kepala desa setempat bagi yang bekerja di sektor informal........................... ......... .................................... .................................................................... Surat keterangan dari RT/RW diketahui oleh Lurah/Kepala Desa setempat mengenai kebenaran data penghasilan (Form 2)...................................................................................................................................................................................................................... ............................................ d............................................................................................................................................... 6..................................... harus lampirkan foto kopi STNK yang berlaku) 5................................................................ Komputer Ya [ ] Tidak [ ] Jumlah : .................................................................................................................................................................. Kulkas Ya [ ] Tidak [ ] Jumlah : ......................................................... a.................................................................................................................................................................................................. ............................................ .................................. Berkas lain yang kami lampirkan sebagai berikut............................................ tiga bulan terakhir.................................................................................................... c............... Air Conditioner (AC) Ya [ ] Tidak [ ] Jumlah : ..................................... Mobil Ya [ ] Tidak [ ] Jumlah : ...... b........... .......................................... Televisi Ya [ ] Tidak [ ] Jumlah : .................................................................................................... reksadana.................................................................................................................... f................. Asset lainnya (misal deposito.................... atau wali) yang bekerja di sektor formal..................................

. Foto kopi Surat Ijin Usaha (jika ada) Demikian permohonan ini saya buat dengan sejujur-jujurnya. Foto kopi SPT.. Orang Tua/Wali Pemohon.... atau dikeluarkan dari Universitas Indonesia. dan apabila ada informasi yang tidak benar saya siap diberi sanksi berupa pembayaran dua kali lipat dari yang seharusnya atau diskors dari kuliah....... Lanjutan Form 6 j... k...... p....h. Foto kopi SPT badan tahun2009 atau tahun 2008 (jika ada). n. Foto kopi Surat Perjanjian Hutang-Piutang (jika ada). kartu NPWP (apabila memiliki). m.. tidak ada kepemilikan yang tidak saya sebutkan... Foto kopi semua PBB kepemilikan rumah / tanah.. Foto kopi SPT orang pribadi tahun2009 atau tahun 2008.... Pemohon... l.. ... .. Foto rumah dari luar dan dari dalam. o. i..- ( ) ( ) . Foto kopi semua STNK kepemilikan kendaraan bermotor.... Terima kasih. Meterai Rp6000.. Foto kopi kartu pembayaran SPP ketika SMU kelas III.

................ : ....... Terbilang : ...…………………............ Pekerjaan/Jabatan : …………………………………………………………………… Alamat Kantor/Pekerjaan : …………………………………………………………………… …………………………………………………………..... ( ) Nama Jelas ......000......................................................-) dan DPP (Rp 600...... .............…………………………………………………………………........... .............................. Telepon/HP : ………………………………………..................................………………….. : …………………………………………………………………… : …………………………………………………………………… : …………………………………………………………………… : …………………………………………………………………… Menyatakan bahwa saya bersedia untuk membayar Biaya Pendidikan (BP) Universitas Indonesia dengan rincian sebagai berikut: Biaya Operasional Pendidikan (BOP) Uang Pangkal (UP) : Rp...............………………………………………………………………….........………. : …………………………………………………………………...…………………………............................................ …………………................ Saya bersedia menerima keputusan yang akan dikeluarkan oleh Universitas Indonesia dalam penentuan besaran Biaya Pendidikan yang harus saya bayarkan......... : Rp..........……………… Yang Membuat Pernyataan..…………………………………………………………………................. Telepon : ……………………………………………….................. Nama NPM Program Studi Fakultas No......000....... Total : Rp.... ………………………………………………...... Besaran tersebut belum termasuk DKFM (Rp 100.. Adalah orang tua/wali dari mahasiswa........ …………..................... Surat Kesediaan Membayar ini menjadi salah satu petimbangan pihak Universitas Indonesia dalam menetapkan besaran Uang Pangkal dan BOP Demikian Surat Kesediaan Membayar ini saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa tekanan...........-) yang WAJIB dibayarkan oleh semua calon mahasiswa baru Universitas Indonesia pada periode pertama pembayaran....Form 7 FORMULIR KESEDIAAN MEMBAYAR Yang bertanda tangan di bawah ini Nama Alamat Rumah Telepon Rumah/HP : ………………………………………………………………….....

4. keterangan tentang kebenaran data. Form 7 – Formulir kesediaan membayar 8. 16. 12. atau wali) yang bekerja di sektor formal. 13. Foto kopi semua PBB kepemilikan rumah / tanah Foto kopi semua STNK kepemilikan kendaraan bermotor Foto kopi SPT. kartu NPWP (apabila memiliki) Foto kopi kartu pembayaran semasa SMA Foto kopi Surat Ijin Usaha Foto kopi surat perjanjian hutang piutang termasuk kredit (jika ada) Ada Tidak . tiga bulan terakhir Foto kopi rekening telepon rumah/tempat tinggal orang tua/wali tiga bulan terakhir Foto kopi kartu keluarga dan KTP orang tua/wali yang masih berlaku Foto rumah dari luar dan dari dalam 2. Berkas Kelengkapan Form 1 – Surat pernyataan sudah menerima berkas isian dan prosedur Form 2 – Surat keterangan dari RT/RW diketahui oleh Lurah/Kepala Desa setempat mengenai kebenaran data penghasilan Form 3 – Surat pernyataan dari tiga tetangga terdekat yang bukan saudara yang menjelaskan kondisi ekonomi keluarga mahasiswa dan kebenaran data Form 4 – Surat keterangan dari orang tua atau wali dengan memerinci penghasilan. 3. atau surat keterangan penghasilan total dari RT/RW yang diketahui lurah/kepala desa setempat bagi yang bekerja di sektor informal Foto kopi rekening listrik rumah/tempat tinggal orang tua/wali. 18. dan kesediaan untuk diberi sanksi jika keterangan yang diberikan tidak lengkap dan tidak benar Form 5 – Formulir pemeriksaan data lapangan Form 6 – Formulir data mahasiswa 7. 9.Form 8 FORMULIR KELENGKAPAN BERKAS (Diisi oleh Panitia) No 1. 10. 15. 14. 5. 17. 11. Slip gaji orang tua (ayah dan ibu. 6.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful