DATA MAHASISWA BARU

UNIVERSITAS INDONESIA 2010
JALUR MASUK SIMAK UI

Daftar Isi:
1. Surat pernyataan sudah menerima berkas isian dan prosedur - Form 1
2. Formulir Surat keterangan RT/RW - Form 2
3. Formulir surat keterangan dari 3 tetangga terdekat yang bukan saudara – Form 3
4. Surat keterangan orang tua / wali tentang kebenaran data dan kesanggupan
menerima keputusan – Form 4
5. Formulir pemeriksaan data lapangan – Form 5
6. Formulir data mahasiswa – Form 6
7. Formulir kesediaan membayar – Form 7
8. Formulir Kelengkapan Berkas (diisi oleh Panitia) – Form 8

Form 1 SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan di bawah ini Nama : ……………………………………………………………. saya akan mengikuti dan menyetujui segala peraturan dan ketentuan yang berlaku. 6 dan 7 mengenai penentuan besaran BOP dan UP di Universitas Indonesia Tahun ……….. 5.……………… Yang Membuat Pernyataan.. Fakultas/Departemen : ……………………………………………………………... NPM : ……………………………………………………………. 3. Berhubungan dengan hal itu. ( ) Nama Jelas . 4. 2. Menyatakan bahwa saya sudah menerima dan memahami formulir isian Form 1. …………………. …………...

.. ( ) ) . . bersaudara sebesar Rp ……………………………… (terbilang:………………........ Program Studi : ……………………………………………………………………….. Alamat : ………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………… No.…. kami bersedia bertanggung jawab atas sanksi hukum sesuai dengan peraturan yang berlaku di negara Republik Indonesia. …………………… Ketua Rukun Tetangga............ Penghasilan per bulan : Ayah: ………………………………Ibu:... dari ……….…………………………………………………) Apabila terdapat ketidaksesuaian fakta.. …………….. Menerangkan dengan sebenarnya Nama Orang Tua/Wali : Ayah: ………………………………Ibu:.. Tel.............. dan mempunyai penghasilan total kedua orang tua/Wali (penanggung biaya).………………. NPM : ………………………………………………………………………........……………………………………………………………………… Alamat Rumah : ………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………… No./HP : ………………………………………………………………………… Jabatan : Ketua Rt………/Rw.………………..... Fakultas : ……………………………………………………………………….. ..Kabupaten/Kota………………... Pekerjaan : Ayah: ………………………………Ibu:.……………….. Telepon/HP : ………………………………………………………………………… Adalah Orang Tua/Wali (penanggung biaya) dari Nama Mahasiswa : ……………………………………………………………………….. Kelurahan ………………………….Form 2 SURAT KETERANGAN RUKUN TETANGGA (RT)/RUKUN WARGA (RW) Nomor: ………………………………………. (terbilang: …………………………………………………) per bulan dengan menanggung biaya ………… orang anak yang masih sekolah/kuliah... Kecamatan ………………….... ………... Provinsi . Bahwa Orang Tua/Wali dari mahasiswa yang namanya tersebut di atas adalah benar warga kami.. Yang bertanda tangan di bawah ini Nama : . yaitu sebesar Rp……………………….. Ketua Rukun Warga...………………………………………………………………..( ) ( Orang Tua/Wali Mahasiswa.. Meterai Rp6000.

Alamat Rumah : ……………………………………………………………………. ……………………………………………………………………. Pekerjaan : ……………………………. …………………………………………………………………..………………………………………………. …………………………………………………………………….... No.Form 3 SURAT REKOMENDASI TETANGGA TERDEKAT (bukan sanak keluarga) Yang bertanda tangan di bawah ini Nama : ……………………………………………………………………. adalah orang tua/wali dari : Nama : ………………………………………………………………….……………………………………….. Alamat Rumah : ……………………………………………………………………. NPM : …………………………………………………………………… Program Studi : …………………………………………………………………… Fakultas : …………………………………………………………………… .……………………………………./HP : ……………………………………………………………………. …………………………………………………………………….../HP : ……………………………………………………………………. No. Tel.... Pekerjaan/Jabatan : ……………………. Lokasi Rumah (gambarkan denah keletakan rumah Pemberi rekomendasi dan Pemohon) menerangkan dengan sebenarnya Nama orang tua/wali : …………………………. Tel.

Yang Memberi Keterangan. ( ) Keterangan: Form 3 bisa diperbanyak sendiri ( ) .. kami bersedia bertanggung jawab atas sanksi hukum sesuai dengan peraturan yang berlaku di negara Republik Indonesia.. Mengetahui ……………. Apabila diperlukan.Lanjutan Form 3 Dengan ini saya menerangkan dengan sejujurnya bahwa semua keterangan yang diberikan dalam Form 1 – 7 adalah benar adanya. …………………… Ketua Rukun Tetangga........……………………… Apabila terdapat ketidaksesuaian data dan fakta.. saya dapat dihubungi oleh pihak Universitas Indonesia melalui nomor telepon/HP......

. data yang diserahkan ke Universitas Indonesia untuk persyaratan penentuan besaran BOP dan UP adalah benar dan setiap saat siap untuk diperiksa kebenarannya. menerima keputusan apapun yang ditetapkan oleh Panitia untuk biaya pendidikan anak saya..………………………….…………………. Adalah orang tua/wali dari mahasiswa.…………………………………………………………………. Alamat Rumah : .……………… Yang Membuat Pernyataan.( ) Nama Jelas . ...... .Form 4 SURAT PERNYATAAN KEBENARAN DATA DAN KESANGGUPAN MENERIMA KEPUTUSAN Yang bertanda tangan di bawah ini Nama : ………………………………………………………………….. 2.……….…………………………………………………………………. Selanjutnya.. Pekerjaan/Jabatan : …………………………………………………………………… Alamat Kantor/Pekerjaan : …………………………………………………………………… …………………………………………………………....………. Nama : ……………………………………….…………………………………………………………………. Telepon Rumah/HP : …………………………………………………………………. Telepon : ………………………………………………. Materai Rp6000. saya akan melaksanakan keputusan tersebut sesuai dengan prosedur dan ketentuan yang berlaku. . NPM : …………………………………………………………………… Program Studi : …………………………………………………………………… Fakultas : …………………………………………………………………… No. Apabila terdapat ketidaksesuaian fakta atas data-data tersebut...…………………. ………………………………………………. ………………….. maka saya bersedia menerima sanksi sesuai dengan ketentuan yang berlaku. Telepon/HP : …………………………………………………………………… Dengan ini menyatakan bahwa : 1.

............................ ………………………………………………………………………………………………............................. ………………………………………………………………………………………………....... (………………………………………) ................................. ………………….................................................................... ……………………………………………………………………………………………….............. Tel..Form 5 FORMULIR PEMERIKSAAN DATA LAPANGAN Berdasarkan pemeriksaan data lapangan (rumah dan keadaan keluarga) pemohon sebagai berikut: (diisi oleh orang tua/wali) Nama : ……………………………………………………………… Alamat Rumah : ……………………………………………………………… ……………………………………………………………… ……………………………………………………………… No..................................................... ………………………... Orang tua/wali (………………………………………) Pemeriksa................./HP : ……………………………………………………………… Pekerjaan/Jabatan : ……………………………………………………………… Alamat Kantor/Pekerjaan : ……………………………………………………………… ……………………………………………………………… ……………………………………………………………… Telepon : ……………………………………………………………… orang tua/wali dari mahasiswa : Nama : ……………………………………………………………… NPM : ……………………………………………………………… Program Studi : ……………………………………………………………… Fakultas : ……………………………………………………………… Dengan ini kami menyatakan : (diisi oleh petugas setelah pemeriksaan) ……………………………………………………………………………………………….............. ………………………………………………………………………………………………........................

......................................................................... ......... .......................................................................... Jumlah karyawan Pekerjaan lain (sebutkan) : ................................................. dari .. : …………………………………………………………… Nama Ayah Nama Ibu Anak ke Alamat Rumah Sekarang : …………………………………………………………… : …………………………………………………………… : ...................................................................... setiap bulan Uang Pangkal Sekolah : .......……………………………………… Dengan ini kami sampaikan data yang diperlukan untuk menentukan besaran Biaya Operasional Pendidikan (BOP) dan Uang Pangkal (UP)......... .......................................Form 6 Kepada Yang Terhormat Panitia Penetapan UP dan BOP u............................................................................................. : ............ : Rp........................ jika ada) : ....................................................................... Instansi : ....................................................  Pekerjaan Ibu / Wali Jabatan Pekerjaan lain (sebutkan) Pendapatan Ibu (Wali) total per bulan : ........... : ...................... : …………………………………………………………… : ...... Beasiswa yang pernah diterima:............................................... Pendapatan Ayah (Wali) total per bulan : Rp......................................................................................................................................................................................................................... : ....... Penanggung biaya selama SMU:.............................. Nama Fakultas/ Departemen Tempat tinggal sekarang Nomor Telepon Nomor HP Alamat e-mail : ..............................p.........bersaudara : …………………………………………………………… …………………………………………………………… Asal Sekolah : …………………………………………………………… SPP Sekolah : ............................................ Manajer/ Koordinator Kemahasiswaan Fakultas Kampus UI Depok 16424 Hal : Data Dengan ini saya.................................................................. setiap bulan SPP yang dibayarkan : .................................... Uang Pangkal yang dibayarkan:......... Pekerjaan dan Penghasilan Keluarga :  Pekerjaan Ayah / Wali : ............................ setiap bulan berasal dari ..... Jabatan : ...... I..................................................................................................................... Peringkat di sekolah : …………………………………………………………… Prestasi yang pernah dicapai: ………………...... Golongan (jika PNS) : ........................................................... : ...................................................... dll) : Rp.................................... Jenis usaha (serinci mungkin...................... ........................................  Rata-Rata Pendapatan tambahan pribadi/keluarga per bulan (misalnya hasil sewa.................................................... .............................

..............................................  Jumlah saudara yang masih kuliah : ..........................................................................................................  Jumlah saudara yang masih sekolah : .................................................................................................... ......................... Status kepemilikan rumah orang tua sekarang : Isi dengan tanda X [ ] Milik sendiri [ ] Kontrakan [ ] Lain-lain................. ........ dari ............................ Biaya pendidikan Anda ditanggung oleh : Isi dengan tanda X [ ] Sendiri [ ] Orang tua [ ] Saudara [ ] Beasiswa........................................................................................................ IV.......  Rata-rata besar tagihan listrik per bulan : Rp........................................................................................................................................................................ lampirkan foto kopi PBB terakhir) ] Tidak [ ] Luas : ............... V........................................................................... Rumah Ya [ (jika ya................. ...... : Rp............... ......................................................................................................................................................................................  Pengeluaran untuk rokok : Rp ...........................  Pengeluaran yang lain : Rp.......................... Alat transportasi yang dipakai .... Keterangan Tambahan Isi dengan tanda X sesuai dengan apa yang keluarga Anda miliki: 1....................... Lanjutan Form 6 Pengeluaran dan Data Keluarga :  Biaya hidup keluarga per bulan : Rp.................................................................. ........................................................................  Rata-rata biaya komunikasi (tagihan telepon dan biaya pulsa HP per bulan) : Rp.................................................................................................................................................................................... Jelaskan ........................................................................................... VI................. ................ ................   II.................................... Penghasilan saudara yang bekerja dan belum menikah per bulan Sedang mendapat beasiswa Besar beasiswa per bulan ............................................... Tanah/sawah/kebun Ya [ (jika ya...... orang  Biaya sekolah per bulan : Rp.... .......... sebutkan ............. 2................  Rata-rata besar tagihan air per bulan : Rp.................... III................. .................................. : Ya / Tidak : Rp..................... ................................ lampirkan foto kopi PBB terakhir) ] Tidak [ ] Jumlah : ................................................................................. Jelaskan tingkat pendidikan dari saudara yang menjadi tanggungan orang tua/wali mahasiswa (SD/SMP/SMA/PT) serta nama institusi pendidikan dari saudara tersebut: ..................................................... ........................................ ................................. ......... .......................... VII....................... orang  Biaya kuliah per bulan : Rp............................................ .................................................

......................................... (jika ya..................... atau surat keterangan penghasilan total dari RT/RW yang diketahui lurah/kepala desa setempat bagi yang bekerja di sektor informal........................................................................................ ................................................................................... Kulkas Ya [ ] Tidak [ ] Jumlah : ......................................................................................................... Mesin Cuci Ya [ ] Tidak [ ] Jumlah : ..................... Komputer Ya [ ] Tidak [ ] Jumlah : ........................................................................ c.................................................................................................................................................................................................................................. Televisi Ya [ ] Tidak [ ] Jumlah : ................................................. Slip gaji orang tua (ayah dan ibu........................................... saham............................... (jika ya... Foto kopi rekening telepon rumah/tempat tinggal orang tua/wali tiga bulan terakhir.................... keterangan tentang kebenaran data........................... ...... e..................................................................................... reksadana...................................................................................3............................. ........................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................... f.............................................................. 10............................................... Asset lainnya (misal deposito.............................................................................................................................................................................................................. Surat keterangan dari RT/RW diketahui oleh Lurah/Kepala Desa setempat mengenai kebenaran data penghasilan (Form 2)................ Surat keterangan dari orang tua atau wali dengan memerinci penghasilan......................................................... ............. tiga bulan terakhir........................................................................................................................ 4....................................................................... ............................. ........... 9..................... 7.............................................................................. VIII......................................................................................................................................................................... ...... ................................................ d............................................. Isilah dengan singkat kondisi ekonomi keluarga dan kondisi khusus yang dialami keluarga saat ini: ........ Foto kopi kartu keluarga dan KTP orang tua/wali yang masih berlaku g........... b....................................................................... lampirkan foto kopi STNK yang berlaku) Tahun keluaran mobil : tahun................................................... .......................................................................... dan kesediaan untuk diberi sanksi jika keterangan yang diberikan tidak lengkap dan tidak benar (Form 4)............................... Foto kopi rekening listrik rumah/tempat tinggal orang tua/wali............................................... ........................ Surat pernyataan dari tiga tetangga terdekat yang bukan saudara yang menjelaskan kondisi ekonomi keluarga mahasiswa dan kebenaran data (Form 3)......................................... dan lainnya) Ya [ ] Tidak [ ] Sebutkan :.... atau wali) yang bekerja di sektor formal......................................................... .................................................. ................................................................ 8.............................................. Berkas lain yang kami lampirkan sebagai berikut................. ........ 6......................................... Handphone Ya [ ] Tidak [ ] Jumlah : .......... harus lampirkan foto kopi STNK yang berlaku) 5............................................................................................................................................... a............................. Air Conditioner (AC) Ya [ ] Tidak [ ] Jumlah : .......... Motor Ya [ ] Tidak [ ] Lanjutan Frm 6 Jumlah : ................................................................. 11.................................. .............. .............................................. Mobil Ya [ ] Tidak [ ] Jumlah : ............................................................ ...........................

i.. Foto rumah dari luar dan dari dalam. dan apabila ada informasi yang tidak benar saya siap diberi sanksi berupa pembayaran dua kali lipat dari yang seharusnya atau diskors dari kuliah. Foto kopi SPT orang pribadi tahun2009 atau tahun 2008...... kartu NPWP (apabila memiliki)..... atau dikeluarkan dari Universitas Indonesia. o...h.... Meterai Rp6000.. Terima kasih.. Foto kopi Surat Ijin Usaha (jika ada) Demikian permohonan ini saya buat dengan sejujur-jujurnya.... p. Pemohon.. l. Foto kopi semua PBB kepemilikan rumah / tanah..- ( ) ( ) .... k.. tidak ada kepemilikan yang tidak saya sebutkan. .. Lanjutan Form 6 j... Foto kopi SPT badan tahun2009 atau tahun 2008 (jika ada)... Foto kopi semua STNK kepemilikan kendaraan bermotor.... Foto kopi kartu pembayaran SPP ketika SMU kelas III.. m.. .. n. Foto kopi Surat Perjanjian Hutang-Piutang (jika ada).. Orang Tua/Wali Pemohon.. Foto kopi SPT.

..........……………… Yang Membuat Pernyataan............................ …………………. : …………………………………………………………………… : …………………………………………………………………… : …………………………………………………………………… : …………………………………………………………………… Menyatakan bahwa saya bersedia untuk membayar Biaya Pendidikan (BP) Universitas Indonesia dengan rincian sebagai berikut: Biaya Operasional Pendidikan (BOP) Uang Pangkal (UP) : Rp....... : …………………………………………………………………............................................ Terbilang : ............. Telepon : ………………………………………………... Telepon/HP : ………………………………………..........................-) yang WAJIB dibayarkan oleh semua calon mahasiswa baru Universitas Indonesia pada periode pertama pembayaran....000........... Pekerjaan/Jabatan : …………………………………………………………………… Alamat Kantor/Pekerjaan : …………………………………………………………………… …………………………………………………………............. ……………………………………………….............………………………………………………………………….................... Nama NPM Program Studi Fakultas No......…………………........................ Adalah orang tua/wali dari mahasiswa... ......Form 7 FORMULIR KESEDIAAN MEMBAYAR Yang bertanda tangan di bawah ini Nama Alamat Rumah Telepon Rumah/HP : …………………………………………………………………....................................…………………………………………………………………...-) dan DPP (Rp 600.......... Total : Rp..………………….…………………………. ( ) Nama Jelas .………………………………………………………………….............. Saya bersedia menerima keputusan yang akan dikeluarkan oleh Universitas Indonesia dalam penentuan besaran Biaya Pendidikan yang harus saya bayarkan..000................... ......... Besaran tersebut belum termasuk DKFM (Rp 100......... …………... Surat Kesediaan Membayar ini menjadi salah satu petimbangan pihak Universitas Indonesia dalam menetapkan besaran Uang Pangkal dan BOP Demikian Surat Kesediaan Membayar ini saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa tekanan......... : Rp.........................................………............... : ..........

13. kartu NPWP (apabila memiliki) Foto kopi kartu pembayaran semasa SMA Foto kopi Surat Ijin Usaha Foto kopi surat perjanjian hutang piutang termasuk kredit (jika ada) Ada Tidak . 9. tiga bulan terakhir Foto kopi rekening telepon rumah/tempat tinggal orang tua/wali tiga bulan terakhir Foto kopi kartu keluarga dan KTP orang tua/wali yang masih berlaku Foto rumah dari luar dan dari dalam 2. 18. Foto kopi semua PBB kepemilikan rumah / tanah Foto kopi semua STNK kepemilikan kendaraan bermotor Foto kopi SPT.Form 8 FORMULIR KELENGKAPAN BERKAS (Diisi oleh Panitia) No 1. 3. 12. 5. 4. Berkas Kelengkapan Form 1 – Surat pernyataan sudah menerima berkas isian dan prosedur Form 2 – Surat keterangan dari RT/RW diketahui oleh Lurah/Kepala Desa setempat mengenai kebenaran data penghasilan Form 3 – Surat pernyataan dari tiga tetangga terdekat yang bukan saudara yang menjelaskan kondisi ekonomi keluarga mahasiswa dan kebenaran data Form 4 – Surat keterangan dari orang tua atau wali dengan memerinci penghasilan. atau wali) yang bekerja di sektor formal. Slip gaji orang tua (ayah dan ibu. Form 7 – Formulir kesediaan membayar 8. 17. 6. dan kesediaan untuk diberi sanksi jika keterangan yang diberikan tidak lengkap dan tidak benar Form 5 – Formulir pemeriksaan data lapangan Form 6 – Formulir data mahasiswa 7. 10. atau surat keterangan penghasilan total dari RT/RW yang diketahui lurah/kepala desa setempat bagi yang bekerja di sektor informal Foto kopi rekening listrik rumah/tempat tinggal orang tua/wali. 14. 15. 11. 16. keterangan tentang kebenaran data.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful