DATA MAHASISWA BARU

UNIVERSITAS INDONESIA 2010
JALUR MASUK SIMAK UI

Daftar Isi:
1. Surat pernyataan sudah menerima berkas isian dan prosedur - Form 1
2. Formulir Surat keterangan RT/RW - Form 2
3. Formulir surat keterangan dari 3 tetangga terdekat yang bukan saudara – Form 3
4. Surat keterangan orang tua / wali tentang kebenaran data dan kesanggupan
menerima keputusan – Form 4
5. Formulir pemeriksaan data lapangan – Form 5
6. Formulir data mahasiswa – Form 6
7. Formulir kesediaan membayar – Form 7
8. Formulir Kelengkapan Berkas (diisi oleh Panitia) – Form 8

saya akan mengikuti dan menyetujui segala peraturan dan ketentuan yang berlaku. 2.. Fakultas/Departemen : ……………………………………………………………. 4.. Berhubungan dengan hal itu.Form 1 SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan di bawah ini Nama : …………………………………………………………….. NPM : ……………………………………………………………. ( ) Nama Jelas . 3.. 5. …………. ………………….. 6 dan 7 mengenai penentuan besaran BOP dan UP di Universitas Indonesia Tahun ………. Menyatakan bahwa saya sudah menerima dan memahami formulir isian Form 1.……………… Yang Membuat Pernyataan..

……………………………………………………………………… Alamat Rumah : ………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………… No. Pekerjaan : Ayah: ………………………………Ibu:. Fakultas : ………………………………………………………………………...………………………………………………………………..... Penghasilan per bulan : Ayah: ………………………………Ibu:. (terbilang: …………………………………………………) per bulan dengan menanggung biaya ………… orang anak yang masih sekolah/kuliah. Provinsi . NPM : ……………………………………………………………………….. Meterai Rp6000. ..... Menerangkan dengan sebenarnya Nama Orang Tua/Wali : Ayah: ………………………………Ibu:. bersaudara sebesar Rp ……………………………… (terbilang:………………..... Program Studi : ………………………………………………………………………..…………………………………………………) Apabila terdapat ketidaksesuaian fakta..………………...... Alamat : ………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………… No..( ) ( Orang Tua/Wali Mahasiswa... …………….. Yang bertanda tangan di bawah ini Nama : .... …………………… Ketua Rukun Tetangga. Kelurahan …………………………................... ………./HP : ………………………………………………………………………… Jabatan : Ketua Rt………/Rw... Bahwa Orang Tua/Wali dari mahasiswa yang namanya tersebut di atas adalah benar warga kami. Tel.. Ketua Rukun Warga. .. Kecamatan …………………. .. kami bersedia bertanggung jawab atas sanksi hukum sesuai dengan peraturan yang berlaku di negara Republik Indonesia...Form 2 SURAT KETERANGAN RUKUN TETANGGA (RT)/RUKUN WARGA (RW) Nomor: ……………………………………….. ( ) ) .. yaitu sebesar Rp……………………….. dan mempunyai penghasilan total kedua orang tua/Wali (penanggung biaya).……………….……………….........…... dari ……….Kabupaten/Kota………………. Telepon/HP : ………………………………………………………………………… Adalah Orang Tua/Wali (penanggung biaya) dari Nama Mahasiswa : ………………………………………………………………………..

Tel. Alamat Rumah : …………………………………………………………………….. Tel. No.. ………………………………………………………………….... …………………………………………………………………….Form 3 SURAT REKOMENDASI TETANGGA TERDEKAT (bukan sanak keluarga) Yang bertanda tangan di bawah ini Nama : …………………………………………………………………….. No.………………………………………………... ……………………………………………………………………./HP : ……………………………………………………………………. adalah orang tua/wali dari : Nama : …………………………………………………………………. Pekerjaan : …………………………….. Pekerjaan/Jabatan : ……………………. Alamat Rumah : ……………………………………………………………………. Lokasi Rumah (gambarkan denah keletakan rumah Pemberi rekomendasi dan Pemohon) menerangkan dengan sebenarnya Nama orang tua/wali : …………………………. NPM : …………………………………………………………………… Program Studi : …………………………………………………………………… Fakultas : …………………………………………………………………… . ……………………………………………………………………..………………………………………./HP : …………………………………………………………………….…………………………………….

( ) Keterangan: Form 3 bisa diperbanyak sendiri ( ) ....Lanjutan Form 3 Dengan ini saya menerangkan dengan sejujurnya bahwa semua keterangan yang diberikan dalam Form 1 – 7 adalah benar adanya. Yang Memberi Keterangan.. saya dapat dihubungi oleh pihak Universitas Indonesia melalui nomor telepon/HP.....……………………… Apabila terdapat ketidaksesuaian data dan fakta.. kami bersedia bertanggung jawab atas sanksi hukum sesuai dengan peraturan yang berlaku di negara Republik Indonesia. Apabila diperlukan... …………………… Ketua Rukun Tetangga.... Mengetahui ……………..

. Adalah orang tua/wali dari mahasiswa.. . Alamat Rumah : . ……………………………………………….………………….. Nama : ……………………………………….... saya akan melaksanakan keputusan tersebut sesuai dengan prosedur dan ketentuan yang berlaku. maka saya bersedia menerima sanksi sesuai dengan ketentuan yang berlaku. …………………..………. Telepon/HP : …………………………………………………………………… Dengan ini menyatakan bahwa : 1...Form 4 SURAT PERNYATAAN KEBENARAN DATA DAN KESANGGUPAN MENERIMA KEPUTUSAN Yang bertanda tangan di bawah ini Nama : …………………………………………………………………..………...…………………………………………………………………..…………………. Telepon Rumah/HP : …………………………………………………………………. Apabila terdapat ketidaksesuaian fakta atas data-data tersebut. Materai Rp6000.. NPM : …………………………………………………………………… Program Studi : …………………………………………………………………… Fakultas : …………………………………………………………………… No.…………………………………………………………………. Pekerjaan/Jabatan : …………………………………………………………………… Alamat Kantor/Pekerjaan : …………………………………………………………………… ………………………………………………………….( ) Nama Jelas .…………………………. Telepon : ……………………………………………….……………… Yang Membuat Pernyataan. menerima keputusan apapun yang ditetapkan oleh Panitia untuk biaya pendidikan anak saya..…………………………………………………………………. 2. Selanjutnya. data yang diserahkan ke Universitas Indonesia untuk persyaratan penentuan besaran BOP dan UP adalah benar dan setiap saat siap untuk diperiksa kebenarannya. ..

……………………………………………………………………………………………….................................. …………………....................... Orang tua/wali (………………………………………) Pemeriksa.................... ………………………………………………………………………………………………..................................Form 5 FORMULIR PEMERIKSAAN DATA LAPANGAN Berdasarkan pemeriksaan data lapangan (rumah dan keadaan keluarga) pemohon sebagai berikut: (diisi oleh orang tua/wali) Nama : ……………………………………………………………… Alamat Rumah : ……………………………………………………………… ……………………………………………………………… ……………………………………………………………… No.../HP : ……………………………………………………………… Pekerjaan/Jabatan : ……………………………………………………………… Alamat Kantor/Pekerjaan : ……………………………………………………………… ……………………………………………………………… ……………………………………………………………… Telepon : ……………………………………………………………… orang tua/wali dari mahasiswa : Nama : ……………………………………………………………… NPM : ……………………………………………………………… Program Studi : ……………………………………………………………… Fakultas : ……………………………………………………………… Dengan ini kami menyatakan : (diisi oleh petugas setelah pemeriksaan) ………………………………………………………………………………………………........................................ Tel.......................... ………………………………………………………………………………………………......................... ………………………......................................................... (………………………………………) ......... ……………………………………………………………………………………………….....................

....... ...................p................ Peringkat di sekolah : …………………………………………………………… Prestasi yang pernah dicapai: ………………............................................................Form 6 Kepada Yang Terhormat Panitia Penetapan UP dan BOP u............................ ..................................... setiap bulan berasal dari ...................................... setiap bulan Uang Pangkal Sekolah : ........... Nama Fakultas/ Departemen Tempat tinggal sekarang Nomor Telepon Nomor HP Alamat e-mail : .............................. : …………………………………………………………… : ............................ .................................................................................................................... : Rp........................................................................................ : ..................................................................................................... Jumlah karyawan Pekerjaan lain (sebutkan) : ........................... Uang Pangkal yang dibayarkan:............................................................ Pendapatan Ayah (Wali) total per bulan : Rp................................................................................  Rata-Rata Pendapatan tambahan pribadi/keluarga per bulan (misalnya hasil sewa................................................. setiap bulan SPP yang dibayarkan : .................... Manajer/ Koordinator Kemahasiswaan Fakultas Kampus UI Depok 16424 Hal : Data Dengan ini saya...................................................................................................................... dari ....................................……………………………………… Dengan ini kami sampaikan data yang diperlukan untuk menentukan besaran Biaya Operasional Pendidikan (BOP) dan Uang Pangkal (UP)..................... Instansi : ................................ ................................................................................................ Penanggung biaya selama SMU:.................................. Jabatan : .............. : .......................................... : .......................................................................... dll) : Rp........................ Pekerjaan dan Penghasilan Keluarga :  Pekerjaan Ayah / Wali : ...... Golongan (jika PNS) : .................................... : .......bersaudara : …………………………………………………………… …………………………………………………………… Asal Sekolah : …………………………………………………………… SPP Sekolah : .......................................................................... jika ada) : .... I...........................  Pekerjaan Ibu / Wali Jabatan Pekerjaan lain (sebutkan) Pendapatan Ibu (Wali) total per bulan : ........................................ ....... Beasiswa yang pernah diterima:.................................................. : …………………………………………………………… Nama Ayah Nama Ibu Anak ke Alamat Rumah Sekarang : …………………………………………………………… : …………………………………………………………… : ....... Jenis usaha (serinci mungkin........

........................................................................................................................................................................................................................................ . Alat transportasi yang dipakai .................  Rata-rata besar tagihan air per bulan : Rp.......................... : Rp...................... Jelaskan ...  Pengeluaran yang lain : Rp................................................. ............................... ................................................ .......................... .............................  Jumlah saudara yang masih sekolah : ....................................... ......................................................................................... VI............... VII...................... Biaya pendidikan Anda ditanggung oleh : Isi dengan tanda X [ ] Sendiri [ ] Orang tua [ ] Saudara [ ] Beasiswa.................... orang  Biaya kuliah per bulan : Rp.......................................................................... lampirkan foto kopi PBB terakhir) ] Tidak [ ] Jumlah : .... Keterangan Tambahan Isi dengan tanda X sesuai dengan apa yang keluarga Anda miliki: 1............ : Ya / Tidak : Rp...... IV.................................... .. 2............ Rumah Ya [ (jika ya................................................................ V.......... Penghasilan saudara yang bekerja dan belum menikah per bulan Sedang mendapat beasiswa Besar beasiswa per bulan ................................................. ....   II.................................................................... .................................................. ......... ......................  Rata-rata besar tagihan listrik per bulan : Rp............................................. lampirkan foto kopi PBB terakhir) ] Tidak [ ] Luas : .................................. sebutkan ............................. orang  Biaya sekolah per bulan : Rp................................................................................. ........................................... dari ........................... Status kepemilikan rumah orang tua sekarang : Isi dengan tanda X [ ] Milik sendiri [ ] Kontrakan [ ] Lain-lain......................................................................................... III.................................................................... Jelaskan tingkat pendidikan dari saudara yang menjadi tanggungan orang tua/wali mahasiswa (SD/SMP/SMA/PT) serta nama institusi pendidikan dari saudara tersebut: .................................................................... ........................................  Rata-rata biaya komunikasi (tagihan telepon dan biaya pulsa HP per bulan) : Rp........................................................  Pengeluaran untuk rokok : Rp ..................  Jumlah saudara yang masih kuliah : ...................................................................................................................................................................................................................................... Tanah/sawah/kebun Ya [ (jika ya................................................................................................ .......... Lanjutan Form 6 Pengeluaran dan Data Keluarga :  Biaya hidup keluarga per bulan : Rp...................... ........................

........................................ c.................................................................. b................................... 11..... ................................................. 10............................................................. ..........................................................................3............. atau wali) yang bekerja di sektor formal.... a............................................................................... ..................................................................................................................................................................... (jika ya.............................. ..... lampirkan foto kopi STNK yang berlaku) Tahun keluaran mobil : tahun.. (jika ya....................... e........................................................................................... Surat pernyataan dari tiga tetangga terdekat yang bukan saudara yang menjelaskan kondisi ekonomi keluarga mahasiswa dan kebenaran data (Form 3)........................................ .................... ........................................ ................ Slip gaji orang tua (ayah dan ibu.............................................................. Isilah dengan singkat kondisi ekonomi keluarga dan kondisi khusus yang dialami keluarga saat ini: .......................... ........................................ ............................................ Surat keterangan dari RT/RW diketahui oleh Lurah/Kepala Desa setempat mengenai kebenaran data penghasilan (Form 2)...................................................................................................... ........................................... dan kesediaan untuk diberi sanksi jika keterangan yang diberikan tidak lengkap dan tidak benar (Form 4)............................................. VIII........................................................................................................................................... saham.................. ....................................... 6........................................................ Televisi Ya [ ] Tidak [ ] Jumlah : .... Motor Ya [ ] Tidak [ ] Lanjutan Frm 6 Jumlah : ..................................................................................................................................................................................................................................... reksadana........................... dan lainnya) Ya [ ] Tidak [ ] Sebutkan :........................ 8.................................................... keterangan tentang kebenaran data............................................................................ Foto kopi rekening listrik rumah/tempat tinggal orang tua/wali.......................... f...... Mobil Ya [ ] Tidak [ ] Jumlah : ................................................................ atau surat keterangan penghasilan total dari RT/RW yang diketahui lurah/kepala desa setempat bagi yang bekerja di sektor informal.............................. d..................................................................... Surat keterangan dari orang tua atau wali dengan memerinci penghasilan................................................ ........................................................................... Handphone Ya [ ] Tidak [ ] Jumlah : ................................................................................................................................................................ ......... Asset lainnya (misal deposito.......................................................................... tiga bulan terakhir...................................................................................... 4............. Air Conditioner (AC) Ya [ ] Tidak [ ] Jumlah : ....................................................................................................................................................... ...... harus lampirkan foto kopi STNK yang berlaku) 5........................................... Foto kopi kartu keluarga dan KTP orang tua/wali yang masih berlaku g.......................................................... Kulkas Ya [ ] Tidak [ ] Jumlah : .. 7................ 9................................................................... ......... Komputer Ya [ ] Tidak [ ] Jumlah : .................. Mesin Cuci Ya [ ] Tidak [ ] Jumlah : ........................................................................................ .......................... Foto kopi rekening telepon rumah/tempat tinggal orang tua/wali tiga bulan terakhir..................................................................................................................... .................................................................................................................................................................................................................................................... Berkas lain yang kami lampirkan sebagai berikut..................

Foto kopi SPT orang pribadi tahun2009 atau tahun 2008.. Orang Tua/Wali Pemohon. o.. Foto kopi kartu pembayaran SPP ketika SMU kelas III... l. .. m......... tidak ada kepemilikan yang tidak saya sebutkan. Terima kasih. dan apabila ada informasi yang tidak benar saya siap diberi sanksi berupa pembayaran dua kali lipat dari yang seharusnya atau diskors dari kuliah... Meterai Rp6000... kartu NPWP (apabila memiliki)...... ... k.. p...- ( ) ( ) . atau dikeluarkan dari Universitas Indonesia. n.. Lanjutan Form 6 j. Pemohon.. Foto rumah dari luar dan dari dalam.. Foto kopi SPT. Foto kopi Surat Perjanjian Hutang-Piutang (jika ada).. Foto kopi semua PBB kepemilikan rumah / tanah.h... Foto kopi SPT badan tahun2009 atau tahun 2008 (jika ada).. Foto kopi semua STNK kepemilikan kendaraan bermotor.. i..... Foto kopi Surat Ijin Usaha (jika ada) Demikian permohonan ini saya buat dengan sejujur-jujurnya.

........... ( ) Nama Jelas ........…………………............-) dan DPP (Rp 600....…………………………………………………………………..... …………..................……….... ..…………………………………………………………………........... : …………………………………………………………………… : …………………………………………………………………… : …………………………………………………………………… : …………………………………………………………………… Menyatakan bahwa saya bersedia untuk membayar Biaya Pendidikan (BP) Universitas Indonesia dengan rincian sebagai berikut: Biaya Operasional Pendidikan (BOP) Uang Pangkal (UP) : Rp... Pekerjaan/Jabatan : …………………………………………………………………… Alamat Kantor/Pekerjaan : …………………………………………………………………… …………………………………………………………................ Adalah orang tua/wali dari mahasiswa..... ………………….................…………………………………………………………………....................... ……………………………………………….000. Surat Kesediaan Membayar ini menjadi salah satu petimbangan pihak Universitas Indonesia dalam menetapkan besaran Uang Pangkal dan BOP Demikian Surat Kesediaan Membayar ini saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa tekanan........-) yang WAJIB dibayarkan oleh semua calon mahasiswa baru Universitas Indonesia pada periode pertama pembayaran..... : …………………………………………………………………..................................................................000...... Total : Rp............ Terbilang : .. Saya bersedia menerima keputusan yang akan dikeluarkan oleh Universitas Indonesia dalam penentuan besaran Biaya Pendidikan yang harus saya bayarkan.....................………………….... Besaran tersebut belum termasuk DKFM (Rp 100.................... : ....... Telepon/HP : ………………………………………......................……………… Yang Membuat Pernyataan...... : Rp..... Telepon : ……………………………………………….................................. ............................... Nama NPM Program Studi Fakultas No...................Form 7 FORMULIR KESEDIAAN MEMBAYAR Yang bertanda tangan di bawah ini Nama Alamat Rumah Telepon Rumah/HP : …………………………………………………………………..…………………………......

10. 16. 11. 17. 13. 14. 9.Form 8 FORMULIR KELENGKAPAN BERKAS (Diisi oleh Panitia) No 1. atau wali) yang bekerja di sektor formal. 5. Berkas Kelengkapan Form 1 – Surat pernyataan sudah menerima berkas isian dan prosedur Form 2 – Surat keterangan dari RT/RW diketahui oleh Lurah/Kepala Desa setempat mengenai kebenaran data penghasilan Form 3 – Surat pernyataan dari tiga tetangga terdekat yang bukan saudara yang menjelaskan kondisi ekonomi keluarga mahasiswa dan kebenaran data Form 4 – Surat keterangan dari orang tua atau wali dengan memerinci penghasilan. 3. 6. 12. 18. tiga bulan terakhir Foto kopi rekening telepon rumah/tempat tinggal orang tua/wali tiga bulan terakhir Foto kopi kartu keluarga dan KTP orang tua/wali yang masih berlaku Foto rumah dari luar dan dari dalam 2. Slip gaji orang tua (ayah dan ibu. Form 7 – Formulir kesediaan membayar 8. 4. Foto kopi semua PBB kepemilikan rumah / tanah Foto kopi semua STNK kepemilikan kendaraan bermotor Foto kopi SPT. atau surat keterangan penghasilan total dari RT/RW yang diketahui lurah/kepala desa setempat bagi yang bekerja di sektor informal Foto kopi rekening listrik rumah/tempat tinggal orang tua/wali. kartu NPWP (apabila memiliki) Foto kopi kartu pembayaran semasa SMA Foto kopi Surat Ijin Usaha Foto kopi surat perjanjian hutang piutang termasuk kredit (jika ada) Ada Tidak . 15. keterangan tentang kebenaran data. dan kesediaan untuk diberi sanksi jika keterangan yang diberikan tidak lengkap dan tidak benar Form 5 – Formulir pemeriksaan data lapangan Form 6 – Formulir data mahasiswa 7.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful