DATA MAHASISWA BARU

UNIVERSITAS INDONESIA 2010
JALUR MASUK SIMAK UI

Daftar Isi:
1. Surat pernyataan sudah menerima berkas isian dan prosedur - Form 1
2. Formulir Surat keterangan RT/RW - Form 2
3. Formulir surat keterangan dari 3 tetangga terdekat yang bukan saudara – Form 3
4. Surat keterangan orang tua / wali tentang kebenaran data dan kesanggupan
menerima keputusan – Form 4
5. Formulir pemeriksaan data lapangan – Form 5
6. Formulir data mahasiswa – Form 6
7. Formulir kesediaan membayar – Form 7
8. Formulir Kelengkapan Berkas (diisi oleh Panitia) – Form 8

Fakultas/Departemen : …………………………………………………………….……………… Yang Membuat Pernyataan. ………….. ( ) Nama Jelas . Berhubungan dengan hal itu. saya akan mengikuti dan menyetujui segala peraturan dan ketentuan yang berlaku. 3..Form 1 SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan di bawah ini Nama : ……………………………………………………………. 6 dan 7 mengenai penentuan besaran BOP dan UP di Universitas Indonesia Tahun ……….. 5. 4. …………………... Menyatakan bahwa saya sudah menerima dan memahami formulir isian Form 1.. 2. NPM : …………………………………………………………….

. Penghasilan per bulan : Ayah: ………………………………Ibu:.... …………….....………………. Meterai Rp6000... ………...…………………………………………………) Apabila terdapat ketidaksesuaian fakta.………………………………………………………………..... Yang bertanda tangan di bawah ini Nama : ...……………………………………………………………………… Alamat Rumah : ………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………… No. dan mempunyai penghasilan total kedua orang tua/Wali (penanggung biaya)... (terbilang: …………………………………………………) per bulan dengan menanggung biaya ………… orang anak yang masih sekolah/kuliah.( ) ( Orang Tua/Wali Mahasiswa.... …………………… Ketua Rukun Tetangga.. kami bersedia bertanggung jawab atas sanksi hukum sesuai dengan peraturan yang berlaku di negara Republik Indonesia.. bersaudara sebesar Rp ……………………………… (terbilang:………………...... yaitu sebesar Rp………………………..………………...…. Telepon/HP : ………………………………………………………………………… Adalah Orang Tua/Wali (penanggung biaya) dari Nama Mahasiswa : ………………………………………………………………………... dari ………. Kelurahan …………………………...... NPM : ………………………………………………………………………... Menerangkan dengan sebenarnya Nama Orang Tua/Wali : Ayah: ………………………………Ibu:... Pekerjaan : Ayah: ………………………………Ibu:..………………. ( ) ) . Bahwa Orang Tua/Wali dari mahasiswa yang namanya tersebut di atas adalah benar warga kami....... .. . Alamat : ………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………… No.. Fakultas : ………………………………………………………………………...Kabupaten/Kota………………. Tel. Kecamatan …………………..Form 2 SURAT KETERANGAN RUKUN TETANGGA (RT)/RUKUN WARGA (RW) Nomor: ……………………………………….... Ketua Rukun Warga... .... Program Studi : ……………………………………………………………………….. Provinsi ./HP : ………………………………………………………………………… Jabatan : Ketua Rt………/Rw....

./HP : ……………………………………………………………………. No./HP : ……………………………………………………………………. adalah orang tua/wali dari : Nama : ………………………………………………………………….. Lokasi Rumah (gambarkan denah keletakan rumah Pemberi rekomendasi dan Pemohon) menerangkan dengan sebenarnya Nama orang tua/wali : ………………………….………………………………………………. Tel.……………………………………….Form 3 SURAT REKOMENDASI TETANGGA TERDEKAT (bukan sanak keluarga) Yang bertanda tangan di bawah ini Nama : …………………………………………………………………….. …………………………………………………………………….. Pekerjaan/Jabatan : ……………………. Tel.. Pekerjaan : ……………………………. ……………………………………………………………………. Alamat Rumah : ……………………………………………………………………. Alamat Rumah : ……………………………………………………………………. ………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………. No.……………………………………. NPM : …………………………………………………………………… Program Studi : …………………………………………………………………… Fakultas : …………………………………………………………………… .....

kami bersedia bertanggung jawab atas sanksi hukum sesuai dengan peraturan yang berlaku di negara Republik Indonesia... …………………… Ketua Rukun Tetangga...... ( ) Keterangan: Form 3 bisa diperbanyak sendiri ( ) . Mengetahui …………….. Yang Memberi Keterangan..……………………… Apabila terdapat ketidaksesuaian data dan fakta.. Apabila diperlukan... saya dapat dihubungi oleh pihak Universitas Indonesia melalui nomor telepon/HP.Lanjutan Form 3 Dengan ini saya menerangkan dengan sejujurnya bahwa semua keterangan yang diberikan dalam Form 1 – 7 adalah benar adanya....

……….( ) Nama Jelas . Telepon Rumah/HP : …………………………………………………………………...Form 4 SURAT PERNYATAAN KEBENARAN DATA DAN KESANGGUPAN MENERIMA KEPUTUSAN Yang bertanda tangan di bawah ini Nama : ………………………………………………………………….………………….. maka saya bersedia menerima sanksi sesuai dengan ketentuan yang berlaku.…………………………. 2. menerima keputusan apapun yang ditetapkan oleh Panitia untuk biaya pendidikan anak saya. . Materai Rp6000.. NPM : …………………………………………………………………… Program Studi : …………………………………………………………………… Fakultas : …………………………………………………………………… No.. .……………… Yang Membuat Pernyataan....…………………. .………………………………………………………………….. Pekerjaan/Jabatan : …………………………………………………………………… Alamat Kantor/Pekerjaan : …………………………………………………………………… …………………………………………………………. Telepon/HP : …………………………………………………………………… Dengan ini menyatakan bahwa : 1.………………………………………………………………….. Adalah orang tua/wali dari mahasiswa. ……………………………………………….. ………………….………………………………………………………………….. Telepon : ………………………………………………. Selanjutnya. Alamat Rumah : . data yang diserahkan ke Universitas Indonesia untuk persyaratan penentuan besaran BOP dan UP adalah benar dan setiap saat siap untuk diperiksa kebenarannya....………. Nama : ………………………………………. saya akan melaksanakan keputusan tersebut sesuai dengan prosedur dan ketentuan yang berlaku. Apabila terdapat ketidaksesuaian fakta atas data-data tersebut.

.......... ……………………….... ………………………………………………………………………………………………................. ………………………………………………………………………………………………... ………………………………………………………………………………………………........................................ …………………................................/HP : ……………………………………………………………… Pekerjaan/Jabatan : ……………………………………………………………… Alamat Kantor/Pekerjaan : ……………………………………………………………… ……………………………………………………………… ……………………………………………………………… Telepon : ……………………………………………………………… orang tua/wali dari mahasiswa : Nama : ……………………………………………………………… NPM : ……………………………………………………………… Program Studi : ……………………………………………………………… Fakultas : ……………………………………………………………… Dengan ini kami menyatakan : (diisi oleh petugas setelah pemeriksaan) ………………………………………………………………………………………………. Orang tua/wali (………………………………………) Pemeriksa.......................Form 5 FORMULIR PEMERIKSAAN DATA LAPANGAN Berdasarkan pemeriksaan data lapangan (rumah dan keadaan keluarga) pemohon sebagai berikut: (diisi oleh orang tua/wali) Nama : ……………………………………………………………… Alamat Rumah : ……………………………………………………………… ……………………………………………………………… ……………………………………………………………… No............................... (………………………………………) ..................................... ………………………………………………………………………………………………........................ Tel......................................................................

................................................................................................................ Uang Pangkal yang dibayarkan:.......................................................................................... dari ......................................................................p......................................................................Form 6 Kepada Yang Terhormat Panitia Penetapan UP dan BOP u. Penanggung biaya selama SMU:................ : …………………………………………………………… Nama Ayah Nama Ibu Anak ke Alamat Rumah Sekarang : …………………………………………………………… : …………………………………………………………… : ..............……………………………………… Dengan ini kami sampaikan data yang diperlukan untuk menentukan besaran Biaya Operasional Pendidikan (BOP) dan Uang Pangkal (UP)................ : .......................... Golongan (jika PNS) : .................................................................. : …………………………………………………………… : . : ............................................................... ................................................................................. Jumlah karyawan Pekerjaan lain (sebutkan) : .............................................................. Nama Fakultas/ Departemen Tempat tinggal sekarang Nomor Telepon Nomor HP Alamat e-mail : .................................................................................... Pekerjaan dan Penghasilan Keluarga :  Pekerjaan Ayah / Wali : ...... ................................................ : .......................................................................................... setiap bulan berasal dari ......................................................................... setiap bulan SPP yang dibayarkan : .................................................................................... Manajer/ Koordinator Kemahasiswaan Fakultas Kampus UI Depok 16424 Hal : Data Dengan ini saya.......................................... Jenis usaha (serinci mungkin..........  Pekerjaan Ibu / Wali Jabatan Pekerjaan lain (sebutkan) Pendapatan Ibu (Wali) total per bulan : ....................................... Peringkat di sekolah : …………………………………………………………… Prestasi yang pernah dicapai: ………………...... Beasiswa yang pernah diterima:............................ ................................... ... jika ada) : .................................................................................................. Pendapatan Ayah (Wali) total per bulan : Rp........ : Rp............................... Instansi : ......... setiap bulan Uang Pangkal Sekolah : .................. : ............................ Jabatan : ........................  Rata-Rata Pendapatan tambahan pribadi/keluarga per bulan (misalnya hasil sewa..................................bersaudara : …………………………………………………………… …………………………………………………………… Asal Sekolah : …………………………………………………………… SPP Sekolah : ......... dll) : Rp.............. I.................................. .............................

....................................... III.................................................................  Rata-rata besar tagihan air per bulan : Rp......................................................................... ....................... Status kepemilikan rumah orang tua sekarang : Isi dengan tanda X [ ] Milik sendiri [ ] Kontrakan [ ] Lain-lain............................................................................................. .................................... .............................................. Lanjutan Form 6 Pengeluaran dan Data Keluarga :  Biaya hidup keluarga per bulan : Rp........ : Ya / Tidak : Rp................................................ ................... ....................................... sebutkan ...................................................................................................................................................................... Penghasilan saudara yang bekerja dan belum menikah per bulan Sedang mendapat beasiswa Besar beasiswa per bulan ................................................ ................................. lampirkan foto kopi PBB terakhir) ] Tidak [ ] Luas : ................................................................................ orang  Biaya kuliah per bulan : Rp........   II.............................. ............................ VI..................... dari .......  Rata-rata besar tagihan listrik per bulan : Rp.... : Rp............................... .............................................. ......... Keterangan Tambahan Isi dengan tanda X sesuai dengan apa yang keluarga Anda miliki: 1................................................  Pengeluaran yang lain : Rp......................................................... Tanah/sawah/kebun Ya [ (jika ya................ Jelaskan tingkat pendidikan dari saudara yang menjadi tanggungan orang tua/wali mahasiswa (SD/SMP/SMA/PT) serta nama institusi pendidikan dari saudara tersebut: .................................................................... V....... ....................................... ......................................................................................................................... orang  Biaya sekolah per bulan : Rp.............  Jumlah saudara yang masih kuliah : ................ 2................... IV.................... Rumah Ya [ (jika ya.............  Jumlah saudara yang masih sekolah : ....................................................................................... ........................................................................................................  Pengeluaran untuk rokok : Rp ........................................................................................ ............. Alat transportasi yang dipakai .......................... ................................... VII..  Rata-rata biaya komunikasi (tagihan telepon dan biaya pulsa HP per bulan) : Rp......................... lampirkan foto kopi PBB terakhir) ] Tidak [ ] Jumlah : ............................................................ Jelaskan .................................................................................................. ............................. Biaya pendidikan Anda ditanggung oleh : Isi dengan tanda X [ ] Sendiri [ ] Orang tua [ ] Saudara [ ] Beasiswa...................................................................

..........................3....................................................... saham........................................................................................................................... Handphone Ya [ ] Tidak [ ] Jumlah : .................................................................................................................................. atau surat keterangan penghasilan total dari RT/RW yang diketahui lurah/kepala desa setempat bagi yang bekerja di sektor informal................................................................................. b............................................................... ................................................. dan lainnya) Ya [ ] Tidak [ ] Sebutkan :......................................................................................... 7................................... Surat keterangan dari RT/RW diketahui oleh Lurah/Kepala Desa setempat mengenai kebenaran data penghasilan (Form 2)................................................................... reksadana.................. Televisi Ya [ ] Tidak [ ] Jumlah : ................................................................................................................................................. (jika ya.... ................................ 10.................................................... ............................ Berkas lain yang kami lampirkan sebagai berikut......................... dan kesediaan untuk diberi sanksi jika keterangan yang diberikan tidak lengkap dan tidak benar (Form 4)................ 6................................................. f................................................................................................................................................................. .................... a................... keterangan tentang kebenaran data.......................................................................... .... lampirkan foto kopi STNK yang berlaku) Tahun keluaran mobil : tahun............... Mesin Cuci Ya [ ] Tidak [ ] Jumlah : .. VIII.......................................................................... harus lampirkan foto kopi STNK yang berlaku) 5................................................................. Foto kopi rekening listrik rumah/tempat tinggal orang tua/wali................... Surat keterangan dari orang tua atau wali dengan memerinci penghasilan................................ tiga bulan terakhir................................................................................................. ............................................... Surat pernyataan dari tiga tetangga terdekat yang bukan saudara yang menjelaskan kondisi ekonomi keluarga mahasiswa dan kebenaran data (Form 3).............................................. .............................................................................................................................. ....... ................................................................................ d............................................................................ Mobil Ya [ ] Tidak [ ] Jumlah : ............................... e............. ................... .. 11............. . 4............................................ 8.... 9............ Foto kopi kartu keluarga dan KTP orang tua/wali yang masih berlaku g........... ...... Motor Ya [ ] Tidak [ ] Lanjutan Frm 6 Jumlah : .................................................. Foto kopi rekening telepon rumah/tempat tinggal orang tua/wali tiga bulan terakhir.................................................................................................. Slip gaji orang tua (ayah dan ibu....... Air Conditioner (AC) Ya [ ] Tidak [ ] Jumlah : .................................. atau wali) yang bekerja di sektor formal..................................................................... .................................. ................................................................................................................................................................................................................... Isilah dengan singkat kondisi ekonomi keluarga dan kondisi khusus yang dialami keluarga saat ini: ...................................................................... Komputer Ya [ ] Tidak [ ] Jumlah : .......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... c................................................................................................................ Asset lainnya (misal deposito............................................................................ ....... .................................................................. (jika ya...................... Kulkas Ya [ ] Tidak [ ] Jumlah : ..............................

Lanjutan Form 6 j. . atau dikeluarkan dari Universitas Indonesia... o. dan apabila ada informasi yang tidak benar saya siap diberi sanksi berupa pembayaran dua kali lipat dari yang seharusnya atau diskors dari kuliah.. tidak ada kepemilikan yang tidak saya sebutkan...... . Foto kopi semua STNK kepemilikan kendaraan bermotor.. k.. kartu NPWP (apabila memiliki)..... Meterai Rp6000.. Foto rumah dari luar dan dari dalam. Orang Tua/Wali Pemohon... Foto kopi Surat Perjanjian Hutang-Piutang (jika ada).. Foto kopi semua PBB kepemilikan rumah / tanah.... p... l.. Foto kopi kartu pembayaran SPP ketika SMU kelas III. Foto kopi SPT..... Foto kopi SPT badan tahun2009 atau tahun 2008 (jika ada)... Terima kasih..... m.. Pemohon. Foto kopi SPT orang pribadi tahun2009 atau tahun 2008. Foto kopi Surat Ijin Usaha (jika ada) Demikian permohonan ini saya buat dengan sejujur-jujurnya..- ( ) ( ) . n. i...h..

.. ( ) Nama Jelas ........ Surat Kesediaan Membayar ini menjadi salah satu petimbangan pihak Universitas Indonesia dalam menetapkan besaran Uang Pangkal dan BOP Demikian Surat Kesediaan Membayar ini saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa tekanan........ Nama NPM Program Studi Fakultas No........…………………………………………………………………... Telepon/HP : ……………………………………….. ...................................... Telepon : ………………………………………………...... : Rp................…………………………………………………………………................... …………………............................…………………........... Besaran tersebut belum termasuk DKFM (Rp 100....-) dan DPP (Rp 600.................... Terbilang : ................... Total : Rp.……………… Yang Membuat Pernyataan....................................... ...................................... ………………………………………………... Pekerjaan/Jabatan : …………………………………………………………………… Alamat Kantor/Pekerjaan : …………………………………………………………………… …………………………………………………………...-) yang WAJIB dibayarkan oleh semua calon mahasiswa baru Universitas Indonesia pada periode pertama pembayaran............ Adalah orang tua/wali dari mahasiswa...... : .....………............... Saya bersedia menerima keputusan yang akan dikeluarkan oleh Universitas Indonesia dalam penentuan besaran Biaya Pendidikan yang harus saya bayarkan........... : …………………………………………………………………… : …………………………………………………………………… : …………………………………………………………………… : …………………………………………………………………… Menyatakan bahwa saya bersedia untuk membayar Biaya Pendidikan (BP) Universitas Indonesia dengan rincian sebagai berikut: Biaya Operasional Pendidikan (BOP) Uang Pangkal (UP) : Rp.Form 7 FORMULIR KESEDIAAN MEMBAYAR Yang bertanda tangan di bawah ini Nama Alamat Rumah Telepon Rumah/HP : …………………………………………………………………......................000.………………………………………………………………….…………………......………………………….... : ………………………………………………………………….000.. …………......................................................

15. tiga bulan terakhir Foto kopi rekening telepon rumah/tempat tinggal orang tua/wali tiga bulan terakhir Foto kopi kartu keluarga dan KTP orang tua/wali yang masih berlaku Foto rumah dari luar dan dari dalam 2. 11. 9. kartu NPWP (apabila memiliki) Foto kopi kartu pembayaran semasa SMA Foto kopi Surat Ijin Usaha Foto kopi surat perjanjian hutang piutang termasuk kredit (jika ada) Ada Tidak . 12. 3. Berkas Kelengkapan Form 1 – Surat pernyataan sudah menerima berkas isian dan prosedur Form 2 – Surat keterangan dari RT/RW diketahui oleh Lurah/Kepala Desa setempat mengenai kebenaran data penghasilan Form 3 – Surat pernyataan dari tiga tetangga terdekat yang bukan saudara yang menjelaskan kondisi ekonomi keluarga mahasiswa dan kebenaran data Form 4 – Surat keterangan dari orang tua atau wali dengan memerinci penghasilan.Form 8 FORMULIR KELENGKAPAN BERKAS (Diisi oleh Panitia) No 1. 14. 6. 16. keterangan tentang kebenaran data. 5. atau wali) yang bekerja di sektor formal. 13. Foto kopi semua PBB kepemilikan rumah / tanah Foto kopi semua STNK kepemilikan kendaraan bermotor Foto kopi SPT. 4. 18. 17. 10. Slip gaji orang tua (ayah dan ibu. Form 7 – Formulir kesediaan membayar 8. atau surat keterangan penghasilan total dari RT/RW yang diketahui lurah/kepala desa setempat bagi yang bekerja di sektor informal Foto kopi rekening listrik rumah/tempat tinggal orang tua/wali. dan kesediaan untuk diberi sanksi jika keterangan yang diberikan tidak lengkap dan tidak benar Form 5 – Formulir pemeriksaan data lapangan Form 6 – Formulir data mahasiswa 7.