DATA MAHASISWA BARU

UNIVERSITAS INDONESIA 2010
JALUR MASUK SIMAK UI

Daftar Isi:
1. Surat pernyataan sudah menerima berkas isian dan prosedur - Form 1
2. Formulir Surat keterangan RT/RW - Form 2
3. Formulir surat keterangan dari 3 tetangga terdekat yang bukan saudara – Form 3
4. Surat keterangan orang tua / wali tentang kebenaran data dan kesanggupan
menerima keputusan – Form 4
5. Formulir pemeriksaan data lapangan – Form 5
6. Formulir data mahasiswa – Form 6
7. Formulir kesediaan membayar – Form 7
8. Formulir Kelengkapan Berkas (diisi oleh Panitia) – Form 8

Form 1 SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan di bawah ini Nama : …………………………………………………………….. Menyatakan bahwa saya sudah menerima dan memahami formulir isian Form 1.. 4.. Fakultas/Departemen : ……………………………………………………………. …………………. 2.……………… Yang Membuat Pernyataan.. NPM : ……………………………………………………………. ( ) Nama Jelas . 6 dan 7 mengenai penentuan besaran BOP dan UP di Universitas Indonesia Tahun ………. …………. saya akan mengikuti dan menyetujui segala peraturan dan ketentuan yang berlaku.. Berhubungan dengan hal itu.. 5. 3.

. Ketua Rukun Warga... (terbilang: …………………………………………………) per bulan dengan menanggung biaya ………… orang anak yang masih sekolah/kuliah... ......………………. Provinsi . ( ) ) . Menerangkan dengan sebenarnya Nama Orang Tua/Wali : Ayah: ………………………………Ibu:... Meterai Rp6000. dan mempunyai penghasilan total kedua orang tua/Wali (penanggung biaya)... yaitu sebesar Rp………………………..... .……………………………………………………………………… Alamat Rumah : ………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………… No.….. Fakultas : ……………………………………………………………………….. bersaudara sebesar Rp ……………………………… (terbilang:……………….. . Yang bertanda tangan di bawah ini Nama : ... ……………..... …………………… Ketua Rukun Tetangga....…………………………………………………) Apabila terdapat ketidaksesuaian fakta... Pekerjaan : Ayah: ………………………………Ibu:......………………...Kabupaten/Kota………………..... Tel.....………………..... Kecamatan …………………... Bahwa Orang Tua/Wali dari mahasiswa yang namanya tersebut di atas adalah benar warga kami. Program Studi : ……………………………………………………………………….. Penghasilan per bulan : Ayah: ………………………………Ibu:. ………./HP : ………………………………………………………………………… Jabatan : Ketua Rt………/Rw... NPM : ………………………………………………………………………... kami bersedia bertanggung jawab atas sanksi hukum sesuai dengan peraturan yang berlaku di negara Republik Indonesia.………………………………………………………………... dari ………... Alamat : ………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………… No.....( ) ( Orang Tua/Wali Mahasiswa..Form 2 SURAT KETERANGAN RUKUN TETANGGA (RT)/RUKUN WARGA (RW) Nomor: ………………………………………. Telepon/HP : ………………………………………………………………………… Adalah Orang Tua/Wali (penanggung biaya) dari Nama Mahasiswa : ……………………………………………………………………….. Kelurahan ………………………….

.. No. NPM : …………………………………………………………………… Program Studi : …………………………………………………………………… Fakultas : …………………………………………………………………… . ……………………………………………………………………. Lokasi Rumah (gambarkan denah keletakan rumah Pemberi rekomendasi dan Pemohon) menerangkan dengan sebenarnya Nama orang tua/wali : …………………………. ……………………………………………………………………./HP : ……………………………………………………………………. Alamat Rumah : ……………………………………………………………………...……………………………………………….Form 3 SURAT REKOMENDASI TETANGGA TERDEKAT (bukan sanak keluarga) Yang bertanda tangan di bawah ini Nama : ……………………………………………………………………... Alamat Rumah : …………………………………………………………………….………………………………………./HP : ……………………………………………………………………. Pekerjaan/Jabatan : ……………………. Tel. ………………………………………………………………….…………………………………….. adalah orang tua/wali dari : Nama : …………………………………………………………………. No.... ……………………………………………………………………. Tel. Pekerjaan : …………………………….

... kami bersedia bertanggung jawab atas sanksi hukum sesuai dengan peraturan yang berlaku di negara Republik Indonesia...... …………………… Ketua Rukun Tetangga. Mengetahui …………….. saya dapat dihubungi oleh pihak Universitas Indonesia melalui nomor telepon/HP.Lanjutan Form 3 Dengan ini saya menerangkan dengan sejujurnya bahwa semua keterangan yang diberikan dalam Form 1 – 7 adalah benar adanya... ( ) Keterangan: Form 3 bisa diperbanyak sendiri ( ) . Yang Memberi Keterangan.. Apabila diperlukan...……………………… Apabila terdapat ketidaksesuaian data dan fakta..

.…………………..…………………………………………………………………. . Apabila terdapat ketidaksesuaian fakta atas data-data tersebut. NPM : …………………………………………………………………… Program Studi : …………………………………………………………………… Fakultas : …………………………………………………………………… No. Materai Rp6000. Alamat Rumah : . ……………………………………………….. Telepon/HP : …………………………………………………………………… Dengan ini menyatakan bahwa : 1.…………………………. .…………………. . Telepon : ………………………………………………....Form 4 SURAT PERNYATAAN KEBENARAN DATA DAN KESANGGUPAN MENERIMA KEPUTUSAN Yang bertanda tangan di bawah ini Nama : …………………………………………………………………. saya akan melaksanakan keputusan tersebut sesuai dengan prosedur dan ketentuan yang berlaku... Adalah orang tua/wali dari mahasiswa.( ) Nama Jelas . maka saya bersedia menerima sanksi sesuai dengan ketentuan yang berlaku. 2..…………………………………………………………………. menerima keputusan apapun yang ditetapkan oleh Panitia untuk biaya pendidikan anak saya... Pekerjaan/Jabatan : …………………………………………………………………… Alamat Kantor/Pekerjaan : …………………………………………………………………… ………………………………………………………….………………………………………………………………….……….. data yang diserahkan ke Universitas Indonesia untuk persyaratan penentuan besaran BOP dan UP adalah benar dan setiap saat siap untuk diperiksa kebenarannya.………... Selanjutnya. Telepon Rumah/HP : …………………………………………………………………..……………… Yang Membuat Pernyataan. Nama : ………………………………………. ………………….

..............................Form 5 FORMULIR PEMERIKSAAN DATA LAPANGAN Berdasarkan pemeriksaan data lapangan (rumah dan keadaan keluarga) pemohon sebagai berikut: (diisi oleh orang tua/wali) Nama : ……………………………………………………………… Alamat Rumah : ……………………………………………………………… ……………………………………………………………… ……………………………………………………………… No................ ………………………………………………………………………………………………............................/HP : ……………………………………………………………… Pekerjaan/Jabatan : ……………………………………………………………… Alamat Kantor/Pekerjaan : ……………………………………………………………… ……………………………………………………………… ……………………………………………………………… Telepon : ……………………………………………………………… orang tua/wali dari mahasiswa : Nama : ……………………………………………………………… NPM : ……………………………………………………………… Program Studi : ……………………………………………………………… Fakultas : ……………………………………………………………… Dengan ini kami menyatakan : (diisi oleh petugas setelah pemeriksaan) ………………………………………………………………………………………………........................ …………………............................................ ………………………………………………………………………………………………........ Orang tua/wali (………………………………………) Pemeriksa....... ……………………….................... ……………………………………………………………………………………………….............. ………………………………………………………………………………………………............................. (………………………………………) ................ Tel........................................................

..................... : …………………………………………………………… : . : ............................................................................ jika ada) : .................................................................……………………………………… Dengan ini kami sampaikan data yang diperlukan untuk menentukan besaran Biaya Operasional Pendidikan (BOP) dan Uang Pangkal (UP).............. : .........................p............................. dll) : Rp......  Rata-Rata Pendapatan tambahan pribadi/keluarga per bulan (misalnya hasil sewa........................ : .............................................................................................. Jabatan : ............................ .......................................... Instansi : .................... ............................................................................................ I............................ Pekerjaan dan Penghasilan Keluarga :  Pekerjaan Ayah / Wali : ........................ setiap bulan berasal dari .................................... : …………………………………………………………… Nama Ayah Nama Ibu Anak ke Alamat Rumah Sekarang : …………………………………………………………… : …………………………………………………………… : ........................................................................................................... Penanggung biaya selama SMU:... Golongan (jika PNS) : ... Pendapatan Ayah (Wali) total per bulan : Rp............ setiap bulan Uang Pangkal Sekolah : .Form 6 Kepada Yang Terhormat Panitia Penetapan UP dan BOP u.... Jenis usaha (serinci mungkin....................................................................... Beasiswa yang pernah diterima:...................................................... setiap bulan SPP yang dibayarkan : ....bersaudara : …………………………………………………………… …………………………………………………………… Asal Sekolah : …………………………………………………………… SPP Sekolah : ............................................................................................................................................................. Peringkat di sekolah : …………………………………………………………… Prestasi yang pernah dicapai: ………………................................................................ dari .................................................................................................... ........................................ Manajer/ Koordinator Kemahasiswaan Fakultas Kampus UI Depok 16424 Hal : Data Dengan ini saya.............................. : Rp..... ............................ Jumlah karyawan Pekerjaan lain (sebutkan) : ......................... ..............  Pekerjaan Ibu / Wali Jabatan Pekerjaan lain (sebutkan) Pendapatan Ibu (Wali) total per bulan : ..................................................................... Nama Fakultas/ Departemen Tempat tinggal sekarang Nomor Telepon Nomor HP Alamat e-mail : ............................................................................... Uang Pangkal yang dibayarkan:........ : .....................................................................

....................   II................................................... orang  Biaya kuliah per bulan : Rp........ V.........................  Pengeluaran yang lain : Rp......................................................... ......... 2......................................................................................................... Penghasilan saudara yang bekerja dan belum menikah per bulan Sedang mendapat beasiswa Besar beasiswa per bulan ...................................................... : Ya / Tidak : Rp.... ...............  Pengeluaran untuk rokok : Rp ......................................................................................................................................................................................... ................ ............................................... : Rp................................................. VII............. lampirkan foto kopi PBB terakhir) ] Tidak [ ] Jumlah : ..... ........................ III............................................................................. ..................... ................................  Rata-rata biaya komunikasi (tagihan telepon dan biaya pulsa HP per bulan) : Rp.............................................. .................................................................. .............................................................................................................  Rata-rata besar tagihan air per bulan : Rp........ Lanjutan Form 6 Pengeluaran dan Data Keluarga :  Biaya hidup keluarga per bulan : Rp........... .........................................................  Rata-rata besar tagihan listrik per bulan : Rp.............. Rumah Ya [ (jika ya................................................................... dari ................... Tanah/sawah/kebun Ya [ (jika ya......................  Jumlah saudara yang masih kuliah : ...................................... ...................................................................................................................................................................................................................................... orang  Biaya sekolah per bulan : Rp............................................... sebutkan .......................................................... Biaya pendidikan Anda ditanggung oleh : Isi dengan tanda X [ ] Sendiri [ ] Orang tua [ ] Saudara [ ] Beasiswa........................................................................... IV............................ Status kepemilikan rumah orang tua sekarang : Isi dengan tanda X [ ] Milik sendiri [ ] Kontrakan [ ] Lain-lain........ Jelaskan ............... ................. lampirkan foto kopi PBB terakhir) ] Tidak [ ] Luas : ............. Keterangan Tambahan Isi dengan tanda X sesuai dengan apa yang keluarga Anda miliki: 1.............................. ..... ................. Alat transportasi yang dipakai ........................................................... VI................................... Jelaskan tingkat pendidikan dari saudara yang menjadi tanggungan orang tua/wali mahasiswa (SD/SMP/SMA/PT) serta nama institusi pendidikan dari saudara tersebut: ........................................................................... .............................................  Jumlah saudara yang masih sekolah : ........................................

..................................................................................................... .......................................... 9............................................................................................................. ............... Televisi Ya [ ] Tidak [ ] Jumlah : ....................................... Foto kopi kartu keluarga dan KTP orang tua/wali yang masih berlaku g.................................................................................................. a... Motor Ya [ ] Tidak [ ] Lanjutan Frm 6 Jumlah : ............................................................................................. ............................................. 8.. b............................................................... (jika ya........................................... Air Conditioner (AC) Ya [ ] Tidak [ ] Jumlah : ............... atau surat keterangan penghasilan total dari RT/RW yang diketahui lurah/kepala desa setempat bagi yang bekerja di sektor informal........................................................................................................................................................................... ....... Mesin Cuci Ya [ ] Tidak [ ] Jumlah : ...................... 7............................................................................ Slip gaji orang tua (ayah dan ibu.... Kulkas Ya [ ] Tidak [ ] Jumlah : .. .................................................... Foto kopi rekening listrik rumah/tempat tinggal orang tua/wali.......... .......................................... Berkas lain yang kami lampirkan sebagai berikut.. atau wali) yang bekerja di sektor formal........................................................................ Isilah dengan singkat kondisi ekonomi keluarga dan kondisi khusus yang dialami keluarga saat ini: .. lampirkan foto kopi STNK yang berlaku) Tahun keluaran mobil : tahun.. Mobil Ya [ ] Tidak [ ] Jumlah : ........ 4................................................................................................................. Surat keterangan dari orang tua atau wali dengan memerinci penghasilan.....................................................................3............................................ ................................................................................................................................................................................... Komputer Ya [ ] Tidak [ ] Jumlah : .............................................. reksadana........................................................................................................................................................................................................................... 11................ Foto kopi rekening telepon rumah/tempat tinggal orang tua/wali tiga bulan terakhir..................... dan kesediaan untuk diberi sanksi jika keterangan yang diberikan tidak lengkap dan tidak benar (Form 4).................................... ..................................................... .............................................................. f.............. e............... Surat pernyataan dari tiga tetangga terdekat yang bukan saudara yang menjelaskan kondisi ekonomi keluarga mahasiswa dan kebenaran data (Form 3).......................................................................... .......................................... 10................................................ 6........................................................................................................................................ tiga bulan terakhir............................................................................................................................................................................................................................................................. ............................................. Handphone Ya [ ] Tidak [ ] Jumlah : .......................................... keterangan tentang kebenaran data... ................................................................................... (jika ya................................... dan lainnya) Ya [ ] Tidak [ ] Sebutkan :...................................................... d............................... ......................................... .... ......................................................................................... .................................................................. Asset lainnya (misal deposito.............................................................................................................................. ............................................................... saham....... harus lampirkan foto kopi STNK yang berlaku) 5............ Surat keterangan dari RT/RW diketahui oleh Lurah/Kepala Desa setempat mengenai kebenaran data penghasilan (Form 2)............ c.................................................... VIII..............................................................

Foto kopi SPT badan tahun2009 atau tahun 2008 (jika ada). Pemohon. m.. Foto kopi Surat Ijin Usaha (jika ada) Demikian permohonan ini saya buat dengan sejujur-jujurnya... .. Foto rumah dari luar dan dari dalam.. i. k... kartu NPWP (apabila memiliki). Foto kopi Surat Perjanjian Hutang-Piutang (jika ada)... Foto kopi semua PBB kepemilikan rumah / tanah.. o. l... Foto kopi SPT orang pribadi tahun2009 atau tahun 2008.... Terima kasih...h. p.... Orang Tua/Wali Pemohon.. Foto kopi semua STNK kepemilikan kendaraan bermotor. Lanjutan Form 6 j.... tidak ada kepemilikan yang tidak saya sebutkan. atau dikeluarkan dari Universitas Indonesia......... dan apabila ada informasi yang tidak benar saya siap diberi sanksi berupa pembayaran dua kali lipat dari yang seharusnya atau diskors dari kuliah.- ( ) ( ) ..... .. n. Foto kopi kartu pembayaran SPP ketika SMU kelas III.. Meterai Rp6000. Foto kopi SPT..

....... Adalah orang tua/wali dari mahasiswa........... : ………………………………………………………………….......................………………………………………………………………….............................-) dan DPP (Rp 600.…………………......... Surat Kesediaan Membayar ini menjadi salah satu petimbangan pihak Universitas Indonesia dalam menetapkan besaran Uang Pangkal dan BOP Demikian Surat Kesediaan Membayar ini saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa tekanan.............. : …………………………………………………………………… : …………………………………………………………………… : …………………………………………………………………… : …………………………………………………………………… Menyatakan bahwa saya bersedia untuk membayar Biaya Pendidikan (BP) Universitas Indonesia dengan rincian sebagai berikut: Biaya Operasional Pendidikan (BOP) Uang Pangkal (UP) : Rp............……………… Yang Membuat Pernyataan.................................................................. .................…………………………............000.………………….......000... : Rp...........…………………………………………………………………...... Terbilang : .......... ………………………………………………........... Nama NPM Program Studi Fakultas No...... Saya bersedia menerima keputusan yang akan dikeluarkan oleh Universitas Indonesia dalam penentuan besaran Biaya Pendidikan yang harus saya bayarkan...........................Form 7 FORMULIR KESEDIAAN MEMBAYAR Yang bertanda tangan di bawah ini Nama Alamat Rumah Telepon Rumah/HP : ………………………………………………………………….................. Telepon : ………………………………………………................ ( ) Nama Jelas .................………………………………………………………………….............. Pekerjaan/Jabatan : …………………………………………………………………… Alamat Kantor/Pekerjaan : …………………………………………………………………… …………………………………………………………...... ………………….. .............. Besaran tersebut belum termasuk DKFM (Rp 100. Total : Rp........ …………..-) yang WAJIB dibayarkan oleh semua calon mahasiswa baru Universitas Indonesia pada periode pertama pembayaran.. Telepon/HP : ………………………………………........................ : .......………...

3. 10. dan kesediaan untuk diberi sanksi jika keterangan yang diberikan tidak lengkap dan tidak benar Form 5 – Formulir pemeriksaan data lapangan Form 6 – Formulir data mahasiswa 7. 11. 12. 13. atau wali) yang bekerja di sektor formal. 6. keterangan tentang kebenaran data.Form 8 FORMULIR KELENGKAPAN BERKAS (Diisi oleh Panitia) No 1. tiga bulan terakhir Foto kopi rekening telepon rumah/tempat tinggal orang tua/wali tiga bulan terakhir Foto kopi kartu keluarga dan KTP orang tua/wali yang masih berlaku Foto rumah dari luar dan dari dalam 2. 9. Foto kopi semua PBB kepemilikan rumah / tanah Foto kopi semua STNK kepemilikan kendaraan bermotor Foto kopi SPT. 18. 16. Slip gaji orang tua (ayah dan ibu. Berkas Kelengkapan Form 1 – Surat pernyataan sudah menerima berkas isian dan prosedur Form 2 – Surat keterangan dari RT/RW diketahui oleh Lurah/Kepala Desa setempat mengenai kebenaran data penghasilan Form 3 – Surat pernyataan dari tiga tetangga terdekat yang bukan saudara yang menjelaskan kondisi ekonomi keluarga mahasiswa dan kebenaran data Form 4 – Surat keterangan dari orang tua atau wali dengan memerinci penghasilan. atau surat keterangan penghasilan total dari RT/RW yang diketahui lurah/kepala desa setempat bagi yang bekerja di sektor informal Foto kopi rekening listrik rumah/tempat tinggal orang tua/wali. kartu NPWP (apabila memiliki) Foto kopi kartu pembayaran semasa SMA Foto kopi Surat Ijin Usaha Foto kopi surat perjanjian hutang piutang termasuk kredit (jika ada) Ada Tidak . Form 7 – Formulir kesediaan membayar 8. 14. 17. 15. 4. 5.