Form Bop Up 2010 Simak

DATA MAHASISWA BARU

UNIVERSITAS INDONESIA 2010
JALUR MASUK SIMAK UI

Daftar Isi:
1. Surat pernyataan sudah menerima berkas isian dan prosedur - Form 1
2. Formulir Surat keterangan RT/RW - Form 2
3. Formulir surat keterangan dari 3 tetangga terdekat yang bukan saudara – Form 3
4. Surat keterangan orang tua / wali tentang kebenaran data dan kesanggupan
menerima keputusan – Form 4
5. Formulir pemeriksaan data lapangan – Form 5
6. Formulir data mahasiswa – Form 6
7. Formulir kesediaan membayar – Form 7
8. Formulir Kelengkapan Berkas (diisi oleh Panitia) – Form 8

. 4. ( ) Nama Jelas .Form 1 SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan di bawah ini Nama : ……………………………………………………………. Berhubungan dengan hal itu. …………. 5.. 6 dan 7 mengenai penentuan besaran BOP dan UP di Universitas Indonesia Tahun ………. 2. 3. saya akan mengikuti dan menyetujui segala peraturan dan ketentuan yang berlaku. ………………….... Fakultas/Departemen : ……………………………………………………………. NPM : ……………………………………………………………..……………… Yang Membuat Pernyataan. Menyatakan bahwa saya sudah menerima dan memahami formulir isian Form 1.

Tel.....……………….. Yang bertanda tangan di bawah ini Nama : .. dari ………. Pekerjaan : Ayah: ………………………………Ibu:.. Meterai Rp6000. Bahwa Orang Tua/Wali dari mahasiswa yang namanya tersebut di atas adalah benar warga kami. Telepon/HP : ………………………………………………………………………… Adalah Orang Tua/Wali (penanggung biaya) dari Nama Mahasiswa : ………………………………………………………………………...………………. ( ) ) ..……………………………………………………………….... Alamat : ………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………… No....... Fakultas : ………………………………………………………………………. ……………. Kecamatan …………………. ……….( ) ( Orang Tua/Wali Mahasiswa.......... …………………… Ketua Rukun Tetangga. bersaudara sebesar Rp ……………………………… (terbilang:………………..……………….... Menerangkan dengan sebenarnya Nama Orang Tua/Wali : Ayah: ………………………………Ibu:.. (terbilang: …………………………………………………) per bulan dengan menanggung biaya ………… orang anak yang masih sekolah/kuliah.... kami bersedia bertanggung jawab atas sanksi hukum sesuai dengan peraturan yang berlaku di negara Republik Indonesia.. . yaitu sebesar Rp………………………../HP : ………………………………………………………………………… Jabatan : Ketua Rt………/Rw..Kabupaten/Kota………………..... dan mempunyai penghasilan total kedua orang tua/Wali (penanggung biaya)... Program Studi : ………………………………………………………………………. Kelurahan ………………………….…………………………………………………) Apabila terdapat ketidaksesuaian fakta.......... Penghasilan per bulan : Ayah: ………………………………Ibu:.. .Form 2 SURAT KETERANGAN RUKUN TETANGGA (RT)/RUKUN WARGA (RW) Nomor: ………………………………………. Provinsi ..……………………………………………………………………… Alamat Rumah : ………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………… No..... NPM : ………………………………………………………………………. Ketua Rukun Warga...….. ......

. Alamat Rumah : ……………………………………………………………………. Tel./HP : ……………………………………………………………………. No.../HP : ……………………………………………………………………. Tel.Form 3 SURAT REKOMENDASI TETANGGA TERDEKAT (bukan sanak keluarga) Yang bertanda tangan di bawah ini Nama : ……………………………………………………………………... Pekerjaan/Jabatan : ……………………. adalah orang tua/wali dari : Nama : …………………………………………………………………. Lokasi Rumah (gambarkan denah keletakan rumah Pemberi rekomendasi dan Pemohon) menerangkan dengan sebenarnya Nama orang tua/wali : ………………………….. Pekerjaan : …………………………….………………………………………. ……………………………………………………………………..………………………………………………. …………………………………………………………………….……………………………………. Alamat Rumah : …………………………………………………………………….. ………………………………………………………………….. No. ……………………………………………………………………. NPM : …………………………………………………………………… Program Studi : …………………………………………………………………… Fakultas : …………………………………………………………………… ..

. Apabila diperlukan. saya dapat dihubungi oleh pihak Universitas Indonesia melalui nomor telepon/HP..……………………… Apabila terdapat ketidaksesuaian data dan fakta..Lanjutan Form 3 Dengan ini saya menerangkan dengan sejujurnya bahwa semua keterangan yang diberikan dalam Form 1 – 7 adalah benar adanya. ( ) Keterangan: Form 3 bisa diperbanyak sendiri ( ) . kami bersedia bertanggung jawab atas sanksi hukum sesuai dengan peraturan yang berlaku di negara Republik Indonesia............ Mengetahui ……………. …………………… Ketua Rukun Tetangga.. Yang Memberi Keterangan.

………………………………………………………………….………………………………………………………………….……….…………………. 2. .…………………………………………………………………...……………… Yang Membuat Pernyataan.. Selanjutnya. Materai Rp6000. Telepon/HP : …………………………………………………………………… Dengan ini menyatakan bahwa : 1.…………………………... …………………. . maka saya bersedia menerima sanksi sesuai dengan ketentuan yang berlaku...…………………. menerima keputusan apapun yang ditetapkan oleh Panitia untuk biaya pendidikan anak saya. . Apabila terdapat ketidaksesuaian fakta atas data-data tersebut. Telepon : ……………………………………………….....Form 4 SURAT PERNYATAAN KEBENARAN DATA DAN KESANGGUPAN MENERIMA KEPUTUSAN Yang bertanda tangan di bawah ini Nama : …………………………………………………………………... Telepon Rumah/HP : ………………………………………………………………….………. NPM : …………………………………………………………………… Program Studi : …………………………………………………………………… Fakultas : …………………………………………………………………… No. saya akan melaksanakan keputusan tersebut sesuai dengan prosedur dan ketentuan yang berlaku. Nama : ………………………………………... Adalah orang tua/wali dari mahasiswa. Alamat Rumah : .( ) Nama Jelas . Pekerjaan/Jabatan : …………………………………………………………………… Alamat Kantor/Pekerjaan : …………………………………………………………………… …………………………………………………………. data yang diserahkan ke Universitas Indonesia untuk persyaratan penentuan besaran BOP dan UP adalah benar dan setiap saat siap untuk diperiksa kebenarannya. ……………………………………………….

Form 5 FORMULIR PEMERIKSAAN DATA LAPANGAN Berdasarkan pemeriksaan data lapangan (rumah dan keadaan keluarga) pemohon sebagai berikut: (diisi oleh orang tua/wali) Nama : ……………………………………………………………… Alamat Rumah : ……………………………………………………………… ……………………………………………………………… ……………………………………………………………… No........... ………………………………………………………………………………………………... Tel................................. ………………………………………………………………………………………………................................ ………………………………………………………………………………………………............................................................ (………………………………………) ............./HP : ……………………………………………………………… Pekerjaan/Jabatan : ……………………………………………………………… Alamat Kantor/Pekerjaan : ……………………………………………………………… ……………………………………………………………… ……………………………………………………………… Telepon : ……………………………………………………………… orang tua/wali dari mahasiswa : Nama : ……………………………………………………………… NPM : ……………………………………………………………… Program Studi : ……………………………………………………………… Fakultas : ……………………………………………………………… Dengan ini kami menyatakan : (diisi oleh petugas setelah pemeriksaan) ………………………………………………………………………………………………....... ………………………………………………………………………………………………................................. …………………................................. ………………………........................ Orang tua/wali (………………………………………) Pemeriksa...........................................

.......................................……………………………………… Dengan ini kami sampaikan data yang diperlukan untuk menentukan besaran Biaya Operasional Pendidikan (BOP) dan Uang Pangkal (UP).. ................ Beasiswa yang pernah diterima:........... Jabatan : ............................................................................................................... Instansi : . : ........ Jenis usaha (serinci mungkin....................................... I.......... : …………………………………………………………… Nama Ayah Nama Ibu Anak ke Alamat Rumah Sekarang : …………………………………………………………… : …………………………………………………………… : .............................................................................................................................. Pendapatan Ayah (Wali) total per bulan : Rp...................................p.................. Jumlah karyawan Pekerjaan lain (sebutkan) : ............... Peringkat di sekolah : …………………………………………………………… Prestasi yang pernah dicapai: ……………….................................... Manajer/ Koordinator Kemahasiswaan Fakultas Kampus UI Depok 16424 Hal : Data Dengan ini saya.......................................................................  Pekerjaan Ibu / Wali Jabatan Pekerjaan lain (sebutkan) Pendapatan Ibu (Wali) total per bulan : ........... : ....................................................................Form 6 Kepada Yang Terhormat Panitia Penetapan UP dan BOP u................................................................................................................................................................. Uang Pangkal yang dibayarkan:............................................. dll) : Rp.... : ...... : …………………………………………………………… : ...... jika ada) : .................................................................................................................................................................................................................... Golongan (jika PNS) : ....... ..... setiap bulan SPP yang dibayarkan : ..... setiap bulan Uang Pangkal Sekolah : .............................. dari ...... .....................bersaudara : …………………………………………………………… …………………………………………………………… Asal Sekolah : …………………………………………………………… SPP Sekolah : ........... ........... ....... : .................................................................................................................................. Pekerjaan dan Penghasilan Keluarga :  Pekerjaan Ayah / Wali : ....... setiap bulan berasal dari ......  Rata-Rata Pendapatan tambahan pribadi/keluarga per bulan (misalnya hasil sewa........................................................................... Nama Fakultas/ Departemen Tempat tinggal sekarang Nomor Telepon Nomor HP Alamat e-mail : ............................................................................................................................................................... : Rp.......................... Penanggung biaya selama SMU:...............

............................................................... .................. VI................................................. ................................ 2............................................................................................................................................................... V................................... Penghasilan saudara yang bekerja dan belum menikah per bulan Sedang mendapat beasiswa Besar beasiswa per bulan ..... sebutkan ........................ Rumah Ya [ (jika ya.................................................................................. lampirkan foto kopi PBB terakhir) ] Tidak [ ] Jumlah : ........................................................ lampirkan foto kopi PBB terakhir) ] Tidak [ ] Luas : ....... Biaya pendidikan Anda ditanggung oleh : Isi dengan tanda X [ ] Sendiri [ ] Orang tua [ ] Saudara [ ] Beasiswa...................................  Jumlah saudara yang masih kuliah : ......... ............... .. ................................ orang  Biaya sekolah per bulan : Rp..... : Rp........... dari ................   II........................................................................................................................................................... ......  Pengeluaran yang lain : Rp.......................................................  Rata-rata biaya komunikasi (tagihan telepon dan biaya pulsa HP per bulan) : Rp................. ........................................................................................... .................. ..................................... ................... . ........... Jelaskan ................. ......................................................................................................... Keterangan Tambahan Isi dengan tanda X sesuai dengan apa yang keluarga Anda miliki: 1..............................................  Jumlah saudara yang masih sekolah : ........................................................ : Ya / Tidak : Rp...................................................................................................................................................................................................................................... Tanah/sawah/kebun Ya [ (jika ya............................................................................................................................................  Rata-rata besar tagihan air per bulan : Rp....... orang  Biaya kuliah per bulan : Rp... VII...................................................................... Alat transportasi yang dipakai ..... Jelaskan tingkat pendidikan dari saudara yang menjadi tanggungan orang tua/wali mahasiswa (SD/SMP/SMA/PT) serta nama institusi pendidikan dari saudara tersebut: ...................................... .......................................................  Rata-rata besar tagihan listrik per bulan : Rp.......... IV.............  Pengeluaran untuk rokok : Rp .......................... .................................................................. III....................................... Lanjutan Form 6 Pengeluaran dan Data Keluarga :  Biaya hidup keluarga per bulan : Rp.......................... Status kepemilikan rumah orang tua sekarang : Isi dengan tanda X [ ] Milik sendiri [ ] Kontrakan [ ] Lain-lain......................................................

............................................... .............................................................................................. Mesin Cuci Ya [ ] Tidak [ ] Jumlah : ... reksadana........................................................................ ...................................................................................................................................................................................................................................................................................... saham..................................................... b................ VIII................................................... Foto kopi rekening listrik rumah/tempat tinggal orang tua/wali....................................................... ............................ f.......... Surat pernyataan dari tiga tetangga terdekat yang bukan saudara yang menjelaskan kondisi ekonomi keluarga mahasiswa dan kebenaran data (Form 3)..................................... 6.......... ............... dan kesediaan untuk diberi sanksi jika keterangan yang diberikan tidak lengkap dan tidak benar (Form 4)........ ......... ........ ........................... 9........... Mobil Ya [ ] Tidak [ ] Jumlah : ........................ ................................ ......................... .......................... atau wali) yang bekerja di sektor formal......... Surat keterangan dari orang tua atau wali dengan memerinci penghasilan................ c.............................. Berkas lain yang kami lampirkan sebagai berikut............................................................................ Komputer Ya [ ] Tidak [ ] Jumlah : ........ 4................................... atau surat keterangan penghasilan total dari RT/RW yang diketahui lurah/kepala desa setempat bagi yang bekerja di sektor informal............................................................... Surat keterangan dari RT/RW diketahui oleh Lurah/Kepala Desa setempat mengenai kebenaran data penghasilan (Form 2)............................................................................................................................................. ................................................................................ harus lampirkan foto kopi STNK yang berlaku) 5........ Foto kopi rekening telepon rumah/tempat tinggal orang tua/wali tiga bulan terakhir....................................... a... Isilah dengan singkat kondisi ekonomi keluarga dan kondisi khusus yang dialami keluarga saat ini: ....................... lampirkan foto kopi STNK yang berlaku) Tahun keluaran mobil : tahun.............................................................. 10.............................................................................................................................................. ...................................... .............................. tiga bulan terakhir............................................................................ Motor Ya [ ] Tidak [ ] Lanjutan Frm 6 Jumlah : ......................................................................................................................................3............................................................................ Kulkas Ya [ ] Tidak [ ] Jumlah : . ................................................................................................... Foto kopi kartu keluarga dan KTP orang tua/wali yang masih berlaku g........................................................................................................................................... ................................................................................................................................................. Asset lainnya (misal deposito.. Air Conditioner (AC) Ya [ ] Tidak [ ] Jumlah : ................................................... Televisi Ya [ ] Tidak [ ] Jumlah : ................................... (jika ya..................................................... .... dan lainnya) Ya [ ] Tidak [ ] Sebutkan :............................................... ........ d.................................................................................. 7........................................................................................................... 11..................................... (jika ya............................................................................................................................ e........ Handphone Ya [ ] Tidak [ ] Jumlah : . keterangan tentang kebenaran data............................. Slip gaji orang tua (ayah dan ibu............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... 8........................................

k.. atau dikeluarkan dari Universitas Indonesia.... Terima kasih.. Foto kopi Surat Perjanjian Hutang-Piutang (jika ada)..... dan apabila ada informasi yang tidak benar saya siap diberi sanksi berupa pembayaran dua kali lipat dari yang seharusnya atau diskors dari kuliah. o. tidak ada kepemilikan yang tidak saya sebutkan..- ( ) ( ) . Foto kopi SPT. . Foto kopi SPT badan tahun2009 atau tahun 2008 (jika ada)... ... kartu NPWP (apabila memiliki)..... Meterai Rp6000.... l. Foto kopi Surat Ijin Usaha (jika ada) Demikian permohonan ini saya buat dengan sejujur-jujurnya.. m...h.. n.. Foto kopi kartu pembayaran SPP ketika SMU kelas III. Lanjutan Form 6 j..... Pemohon. Foto rumah dari luar dan dari dalam.... p. Foto kopi SPT orang pribadi tahun2009 atau tahun 2008.. Foto kopi semua PBB kepemilikan rumah / tanah.. Foto kopi semua STNK kepemilikan kendaraan bermotor.. i.. Orang Tua/Wali Pemohon...

.........…………………………………………………………………................................................................. Besaran tersebut belum termasuk DKFM (Rp 100........ ( ) Nama Jelas ................. . : …………………………………………………………………… : …………………………………………………………………… : …………………………………………………………………… : …………………………………………………………………… Menyatakan bahwa saya bersedia untuk membayar Biaya Pendidikan (BP) Universitas Indonesia dengan rincian sebagai berikut: Biaya Operasional Pendidikan (BOP) Uang Pangkal (UP) : Rp.…………………………........... Telepon : ………………………………………………..... Pekerjaan/Jabatan : …………………………………………………………………… Alamat Kantor/Pekerjaan : …………………………………………………………………… ………………………………………………………….... : …………………………………………………………………........................ Saya bersedia menerima keputusan yang akan dikeluarkan oleh Universitas Indonesia dalam penentuan besaran Biaya Pendidikan yang harus saya bayarkan. …………............ …………………......... Surat Kesediaan Membayar ini menjadi salah satu petimbangan pihak Universitas Indonesia dalam menetapkan besaran Uang Pangkal dan BOP Demikian Surat Kesediaan Membayar ini saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa tekanan............…………………………………………………………………..... ………………………………………………....................................... .......…………………………………………………………………......... : Rp.................. Total : Rp.…………………......... Adalah orang tua/wali dari mahasiswa..…………………......Form 7 FORMULIR KESEDIAAN MEMBAYAR Yang bertanda tangan di bawah ini Nama Alamat Rumah Telepon Rumah/HP : …………………………………………………………………...............000............... Telepon/HP : ………………………………………..………..................... Terbilang : ..-) dan DPP (Rp 600...............……………… Yang Membuat Pernyataan.. : .....-) yang WAJIB dibayarkan oleh semua calon mahasiswa baru Universitas Indonesia pada periode pertama pembayaran....................................................... Nama NPM Program Studi Fakultas No......000....

18. 6. atau wali) yang bekerja di sektor formal. 14. atau surat keterangan penghasilan total dari RT/RW yang diketahui lurah/kepala desa setempat bagi yang bekerja di sektor informal Foto kopi rekening listrik rumah/tempat tinggal orang tua/wali. 5. keterangan tentang kebenaran data. kartu NPWP (apabila memiliki) Foto kopi kartu pembayaran semasa SMA Foto kopi Surat Ijin Usaha Foto kopi surat perjanjian hutang piutang termasuk kredit (jika ada) Ada Tidak .Form 8 FORMULIR KELENGKAPAN BERKAS (Diisi oleh Panitia) No 1. Foto kopi semua PBB kepemilikan rumah / tanah Foto kopi semua STNK kepemilikan kendaraan bermotor Foto kopi SPT. 15. Form 7 – Formulir kesediaan membayar 8. 3. 13. 17. Slip gaji orang tua (ayah dan ibu. 4. 16. 11. tiga bulan terakhir Foto kopi rekening telepon rumah/tempat tinggal orang tua/wali tiga bulan terakhir Foto kopi kartu keluarga dan KTP orang tua/wali yang masih berlaku Foto rumah dari luar dan dari dalam 2. 12. 9. Berkas Kelengkapan Form 1 – Surat pernyataan sudah menerima berkas isian dan prosedur Form 2 – Surat keterangan dari RT/RW diketahui oleh Lurah/Kepala Desa setempat mengenai kebenaran data penghasilan Form 3 – Surat pernyataan dari tiga tetangga terdekat yang bukan saudara yang menjelaskan kondisi ekonomi keluarga mahasiswa dan kebenaran data Form 4 – Surat keterangan dari orang tua atau wali dengan memerinci penghasilan. 10. dan kesediaan untuk diberi sanksi jika keterangan yang diberikan tidak lengkap dan tidak benar Form 5 – Formulir pemeriksaan data lapangan Form 6 – Formulir data mahasiswa 7.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful