No : …………..………..

…
Nama : …………..………..…
Dokter : …………..………..…
Tgl : …………..………..…

STATUS PSIKIATRIK

LABORATORIUM / UPF PSIKIATRI

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS JAMBI
RSJD. PROVINSI JAMBI
RSU. RD. MATTAHER
LABORATORIUM PSIKIATRI No. Status : …………………..
FAKULTAS KEDOKTERAN No. Reg : …………………..
UNIVERSITAS JAMBI Fasilitas Kes. : …………………..
RSJD. PROVINSI JAMBI Tgl. Periksa : …………………..
RSU. RD. MATTAHER Tgl. Masuk : …………………..
Tgl Keluar : …………………..
: …………………..
Status ini adalah milik Tgl. Meninggal : …………………..
Lab/UPF Psikiatri Prodi Unja/RSJD Tgl. Mutasi : …………………..
siapapun dengan alasan apapun Dokter Pemeriksa
Tidak diizinkan membawanya dan Pengobatan : …………………..
keluar dari Lab/UPF Psikiatri Konsultan : 1. ………………..
Prodi UNJA RSJD Jambi/RSU. RM 2. ………………..
3. ………………..
Dokter Muda : …………………..
Perawat : …………………..
Petugas Sosial : …………………..
Rujukan Oleh : …………………..

DIAGNOSIS : Aksis I :
Aksis II :
Aksis III :
Aksis IV :
Aksis V :

1
KETERANGAN PRIBADI PASIEN

Nama : ……………………………………………………
(ditulis dengan huruf balok)
Jenis Kelamin : ……………………………………………………
Tempat & Tanggal Lahir / Umur : ……………………………………………………
Status Perkawinan : ……………………………………………………
Bangsa : ……………………………………………………
Suku : ……………………………………………………
Agama : ……………………………………………………
Pendidikan : ……………………………………………………
Pekerjaan : ……………………………………………………
Alamat & Telepon : ……………………………………………………
Nama, Alamat, No. KTP Keluarga : ……………………………………………………
terdekat di Jambi (untuk pasien dari luar : ……………………………………………………
Kota Jambi)
Pernah masuk Rumah Sakit dengan keluhan : ……………………………………………………
yang sama atau berbeda

KETERANGAN DIRI ALLO / INFORMAN

Nama : ……………………………………………………
Jenis Kelamin : ……………………………………………………
Umur : ……………………………………………………
Pekerjaan : ……………………………………………………
Pendidikan : ……………………………………………………
Alamat & Telepon : ……………………………………………………
Hubungan dengan pasien : ……………………………………………………
Keakraban dengan pasien : ……………………………………………………
Sudah berapa lama mengenal pasien : ……………………………………………………
Kesan pemeriksa / dokter terhadap
keterangan yang diberikan : ……………………………………………………

2
I. ANAMNESIS
Keterangan/anamnesis di bawah ini diperoleh dari (lingkari angka di bawah ini) :
1. Pasien Sendiri ( autoanamnesis )
2. Informan ( alloanamnesis )
Bila keterangan yang diperoleh melebihi ruangan/kolom yang tersedia maka dapat dilakukan
pada halaman sebelah kiri dengan mencantumkan nomor dari topik yang ditanyakan.

1. Pasien datang ke fasilitas kesehatan ini atas keinginan ( lingkari pada huruf yang sesuai )
a. Sendiri
b. Keluarga
c. Polisi
d. Jaksa/Hakim
e. Dan lain-lain
2. Sebab utama pasien datang meminta pertolongan di laboratorium psikiatri atau di
opname ( dengan kata-kata singkat saja )

3. Keluhan utama ( Chief Complaint ) pasien dan telah berapa lama keadaan ini
berlangsung.

4. Riwayat perjalanan penyakit sekarang ini. Buat laporan singkat secara kronologis dari
awal sampai keadaan saat ini yang meliputi : kapan terjadinya, gejala-gejala utama,
bagaimana perjalanan penyakitnya, apakah dapat pengobatan (dokter atau bukan dokter)
dan bagaimana hasilnya ( apakah pernah sembuh, makin parah atau tidak perubahan ).

5. Riwayat penyakit sebelumnya ( bila ada ). Berikan keterangan tentang serangan pertama
pada usia berapa, adakah faktor pencetus dan atau trauma psikis sebagai penyebab,
sudah berapa kali serangan dengan yang sekarang ini dan berikan gambaran klinik
mengenai serangan terdahulu itu.

3
6. Riwayat keluarga o.s :
a) Identitas orang tua/pengganti
IDENTITAS Orang Tua / Pengganti
Bapak Ibu
Bangsa : …………………… ……………………
Suku : …………………… ……………………
Agama : …………………… ……………………
Pendidikan : …………………… ……………………
Pekerjaan : …………………… ……………………
Umur : …………………… ……………………
Alamat : …………………… ……………………
Hubungan o.s Akrab Akrab
Biasa Biasa
Kurang Kurang
Tak Peduli Tak Peduli

Dan lain-lain : …………………… ……………………

b) Kepribadian
Bapak ( Dijelaskan Oleh
……………………………………………………………….... )
Pemalas ( )**, Pendiam ( ), Pemarah ( ), Mudah tersinggung ( ), Tak suka
bergaul ( ), Banyak teman ( ), Pemalu ( ), Perokok berat ( ), Pejudi ( ),
Peminum ( ), Pencemas ( ), Penyedih ( ), Perfeksi ( ), Dramatisasi ( ),
Pencuriga ( ), Pencemburu ( ), Egois ( ), Penakut ( ), Tak Bertanggung
Jawab ( ).
Ibu ( Dijelaskan Oleh …………………………………………………………………… )
Pemalas ( )**, Pendiam ( ), Pemarah ( ), Mudah tersinggung ( ), Tak suka
bergaul ( ), Banyak teman ( ), Pemalu ( ), Perokok berat ( ), Pejudi ( ),
Peminum ( ), Pencemas ( ), Penyedih ( ), Perfeksi ( ), Dramatisasi ( ),
Pencuriga ( ), Pencemburu ( ), Egois ( ), Penakut ( ), Tak Bertanggung
Jawab ( ).

c) o.s bersaudara ………. orang dan o.s anak ke …………….

*) coret yang tidak perlu
**) diisi dengan tanda ( + ) atau ( - )

d) Urutan bersaudara dan cantumkan usianya dalam tanda kurung untuk o.s sendiri
lingkari nomornya.
1. lk / pr ( ) 2. lk / pr ( ) 3. lk / pr ( )
4. lk / pr ( ) 5. lk / pr ( ) 6. lk / pr ( )
7. lk / pr ( ) 8. lk / pr ( ) 9. lk / pr ( )

4
e) * Gambarkan kepribadian masing-masing saudara o.s dan hubungan o.s terhadap
masing-masing saudar tersebut, hal yang dinyatakan serupa dengan yang ditanyakan
pada gambaran kepribadian pada orang tua.

Saudara Gambaran kepribadian Hubungan dengan

ke saudara
1. ………………………….. …………………………..
………………………….. …………………………..
2. ………………………….. …………………………..
………………………….. …………………………..
3. ………………………….. …………………………..
………………………….. …………………………..
4. ………………………….. …………………………..
………………………….. …………………………..
5. ………………………….. …………………………..
………………………….. …………………………..
6. ………………………….. …………………………..
………………………….. …………………………..
7. ………………………….. …………………………..
………………………….. …………………………..
8. ………………………….. …………………………..
………………………….. …………………………..
9. ………………………….. …………………………..
………………………….. …………………………..

f) *Orang lain yang tinggal di rumah o.s dengan gambaran kepribadiannya dan
bagaimana o.s dengan mereka.

No. Status o.s dengannya Gambaran Hubungan o.s

kepribadiannya dengannya
1. ……………………… ……………………… ………………………
……………………… ……………………… ………………………
2. ……………………… ……………………… ………………………
……………………… ……………………… ………………………
3. ……………………… ……………………… ………………………
……………………… ……………………… ………………………

*) untuk e) dan f) hanya diisi bila informan benar-benar mengetahuinya.

5
 g) Apakah ada riwayat penyakit jiwa, kebiasaan-kebiasaan dan penyakit fisik (yang ada
kaitannya dengan gangguan jiwa) pada anggota keluarga o.s :

Anggota Penyakit Kebiasaan- Penyakit

Keluarga Jiwa kebiasaan Fisik
Bapak …………………. …………………. ………………….
Ibu …………………. …………………. ………………….
Saudara 1 …………………. …………………. ………………….
2 …………………. …………………. ………………….
3 …………………. …………………. ………………….
4 …………………. …………………. ………………….
Nenek …………………. …………………. ………………….
Kakek …………………. …………………. ………………….
Dan lain- …………………. …………………. ………………….
lain …………………. …………………. ………………….

h) Riwayat tempat tinggal yang pernah didiamin o.s :

No Rumah tempat Keadaan Rumah
Tenang Cocok Nyaman Tak Menentu
tinggal
1. ……………… ………… ………… ………… …………
2. ……………… ………… ………… ………… …………
3. ……………… ………… ………… ………… …………

i) Dan lain-lain

7. Gambaran seluruh faktor-faktor dan mental yang bersangkut paut dengan perkembangan
kejiwaan o.s selama masa sebelum sakit ( pra morbid ) yang meliputi :
a) Riwayat sewaktu dalam kandungan dan dilahirkan
- Keadaan ibu sewaktu hamil ( sebutkan penyakit-penyakit fisik dan atau kondisi-
kondisi mental yang sedang diderita si ibu ).
a.1.) : Kesehatan fisik : ……………………………………………………….
……………………………………………………….
a.2.) : Keadaan mental : ……………………………………………………….
……………………………………………………….
- Keadaan melahirkan :
Aterm ( ), lahir biasa ( ) ( bila negatif sebutkan jenis tindakannya )
…………………………………………………………………………
- o.s anak yang direncanakan / diinginkan : ( )

b) Riwayat masih bayi dan kanak-kanak :

Pertumbuhan fisik : baik, biasa, kurang*
Minum ASI :( ) sampai usia ……………………
6
 Usia mulai bicara : ……….. tahun ………….. bulan
Usia mulai jalan : ……….. tahun ………….. bulan
Sukar makan ( ), anoreksia nervosa ( ), bulimia ( ), pika ( ) gangguan
hubungan ibu – anak ( ), pola tidur baik ( ), cemas terhadap orang asing ( ),
cemas perpisahan ( ), dan lain-lain.

c) Simtom-simtom sehubungan dengan problem perilaku yang dijumpai pada masa

kanak-kanak, misalnya : mengisap jari ( ), ngompol ( ), BAB di tempat tidur ( ),
night terror ( ), temper tantrum ( ), gagap ( ), tik ( ), masturbasi ( ), dan lain-
lain.

d) Toilet training
Umur : ……………………..
Tingkah laku orang tua : ……………………..
Perasaan terhadap hal ini : ……………………..

e) Kesehatan fisik masa kanak-kanak : demam tinggi disertai mengigau ( ), kejang-

kejang ( ), demam berlangsung lama ( ), trauma kapitis disertai hilang
kesadaran ( ), dan lain-lain.
f) Kepribadian serta temperamen sewaktu anak-anak pemalu ( ), gelisah ( ),
overaktif ( ), menarik diri ( ), suka bergaul ( ), suka berolah raga ( ), dan
lain-lain.

g) Masa sekolah

Perihal SD SMP SMA PT

Umur …………….. …………….. …………….. ……………..
Prestasi* Baik Baik Baik Baik
Sedang Sedang Sedang Sedang
Kurang Kurang Kurang Kurang
Aktifitas sekolah* Baik Baik Baik Baik
Sedang Sedang Sedang Sedang
Kurang Kurang Kurang Kurang
Sikap terhadap Baik Baik Baik Baik
teman* Sedang Sedang Sedang Sedang
Kurang Kurang Kurang Kurang
Sikap terhadap Baik Baik Baik Baik
guru Sedang Sedang Sedang Sedang
Kurang Kurang Kurang Kurang
Kemampuan khusus ( ) ( ) ( ) ( )
Tingkah laku ( ) ( ) ( ) ( )

*) : coret yang tidak perlu

7
 ( ) : diisi ( + ) atau ( - )

h) Masa remaja : fobi ( ), masturbasi ( ), ngompol ( ), lari dari rumah ( ),

kenakalan remaja ( ), perokok berat ( ), penggunaan obat terlarang ( ),
peminum minuman keras ( ), problem berat badan ( ), anoreksia nervosa ( ),
bulimia, depresi ( ), rasa rendah diri ( ), cemas ( ), gangguan tidur ( ),
sering sakit kepala ( ), dan lain-lain.
i) Riwayat pekerjaan : usia mulai bekerja ………… tahun, kepuasan kerja ( ), pindah-
pindah kerja ( ), pekerjaan yang pernah dilakukan.
…………………………………………………………………………………………
Keadaan ekonomi* : baik, sedang, atau kurang
Konflik dalam pekerjaan : ( ), konflik dengan atasan ( ), konflik dengan
bawahan ( ), konflik dengan kelompok ( ).
j) Percintaan, perkawinan, kehidupan seksual dan rumah tangga : usia haid
pertama ……. tahun, tanggapan tentang haid pertama sudah/belum tahun* usia
hubungan seksual pertama kali sebelum nikah ……... tahun.

Keterangan pribadi dari suami / isteri :

Nama : …………………..….. Umur : …………………..…..
Bangsa/suku : …………………..….. Agama : …………………..…..
Pendidikan : …………………..….. Pekerjaan : …………………..…..
Status sosial / ekonomi : tinggi, menengah, rendah*
Perkawinan didahului dengan ( ), kawin terpaksa ( ), kawin paksa ( ), perkawinan
kurang disetujui orang tua ( ), kawin lari ( ), sekarang ini perkawinan yang .…. kali.
Kepuasan seksual dalam hubungan suami isteri : sering, sesekali, tak pernah*, kelainan
hubungan seksual ( ).
Kehidupan rumah tangga : rukun ( ), problem rumah tangga ( ),
(bila ada jelaskan problem tersebut di halaman kiri)
Keuangan : kebutuhan sehari-hari terpenuhi ( )
Pengeluaran dan pendapatan seimbang ( )
dapat menabung ( )
Mendidik anak : suami-isteri bersama-sama ( ),
isteri saja ( ), suami saja ( ).

k) Situasi sosial saat ini :

1. Tempat tinggal : rumah sendiri ( ), rumah kontrak ( ), rumah orang tua ( ),
serumah dengan mertua ( ), di asrama / kompleks ( ), dan lain-lain.
2. Polusi lingkungan : bising ( ), kotor ( ), bau ( ), ramai ( ), dan lain-lain.

*) coret yang tidak perlu

8
 l) Perihal anak-anak o.s meliputi :
No Kelamin Umur Pendidikan Kepribadian Kesehatan*** Sikap o.s.
** Fisik Mental pada anak@
1. ………… ………… ………… ………… ………… ………… …………
2. ………… ………… ………… ………… ………… ………… …………
3. ………… ………… ………… ………… ………… ………… …………
4. ………… ………… ………… ………… ………… ………… …………
5. ………… ………… ………… ………… ………… ………… …………
6. ………… ………… ………… ………… ………… ………… …………
7. ………… ………… ………… ………… ………… ………… …………

m) Kepribadian sebelumnya.

Kepribadian : Gambaran Klinis

Skizoid : Emosi dingin ( ), tidak acuh pada orang lain ( ), perasaan

hangat atau lembut pada orang lain ( ), sikap indiferen
terhadap pujian, kritik atau perasaan orang lain ( ), kurang
teman ( ), pemalu ( ), sering melamun ( )
Paranoid : Merasa akan ditipu atau dirugikan ( ), kewaspadaan
berlebihan ( ), sikap berjaga-jaga atau menutup-nutupi ( ),
tidak mau menerima kritik ( ), meragukan kesetiaan orang
lain ( ), secara intensif mencari-cari kesalahan dan bukti
tentang prasangkanya ( ), perhatian berlebihan terhadap
motif-motif tersembunyi ( ), cemburu patologik ( ),
hipersensitifitas ( ), keterbatasan kehidupan afektif ( ).
Skizotipal : Pikiran gaib ( ), ideas of reference ( ), isolasi sosial, ilusi
berulang ( ), pembicaraan yang ganjil ( ), bila bertatap
muka dengan orang lain tampak dingin atau tidak acuh ( )
**) nyatakan gambaran kepribadian secara umum.
***) nyatakan keadaan kesehatan secara umum.
@ nyatakan apakah penuh perhatian, biasa atau tidak peduli.

Kepribadian : Gambaran Klinis

Siklotimik : Ambisi berlebihan ( ), optimis berlebihan ( ), aktivitas

seksual berlebihan akibat yang merugikan ( ), melibatkan
dirinya secara berlebihan dalam aktivitas yang menyenangkan
tanpa menghiraukan kemungkinan yang merugikan
dirinya ( ), melucu berlebihan ( ), kurangnya kebutuhan
tidur ( ), pesimis ( ), putus asa ( ), insomnia ( ),

9
 hipersomnia ( ), kurang bersemangat ( ), rasa rendah
diri ( ), penurunan aktifitas ( ), mudah merasa sedih atau
menangis ( ), dan lain-lain.
Histrionik : Dramatisasi ( ), selalu berusaha menarik perhatian bagi
dirinya ( ), mendambakan rangsangan aktifitas yang
menggairahkan ( ), bereaksi secara berlebihan terhadap hal-
hal sepele ( ), egosentris ( ), suka menuntut ( ),
dependen ( ), dan lain-lain.

Kepribadian : Gambaran Klinis

Narsistik : Merasa bangga berlebihan tentang kehebatan dirinya ( ),

preokupasi dengan fantasi tentang sukses, kekuasaan,
kecantikan ( ), ekshibisionisme ( ), membutuhkan
perhatian dan pujian yang terus menerus ( ), hubungan
interpersonal yang eksploitatif ( ), merasa marah, malu
terhina, dan rendah diri bila dikritik ( ), dan lain-lain.
Dissosial : Tidak mampu bekerja tetap ( ), tidak mampu berfungsi
sebagai orang tua yang bertanggung jawab ( ), tidak
menuruti norma-norma sosial ( ), tidak mampu memelihara
hubungan dengan pasangannya ( ), irritabilitas ( ),
aggresivitas ( ), impulsif ( ), sering berbohong ( ), dan
lain-lain.
Ambang : Pola hubungan interpersonal yang mendalam dan tidak
stabil ( ), kurangnya pengendalian terhadap kemarahan ( ),
gangguan identitas ( ), afek yang tidak mantap ( ), tidak
tahan untuk berada sendirian ( ), tindakan mencederai diri
sendiri ( ), rasa bosan kronik ( ), dan lain-lain.
Menghindar : Hipersensitivitas terhadap penolakan ( ), tak ada kemampuan
membentuk hubungan dengan orang lain ( ), ada keinginan
untuk mendapatkan kasih sayang dan penerimaan orang
lain ( ), dan lain-lain.
Astenik : Secara pasif membiarkan orang lain bertanggung jawab untuk
aspek-aspek penting dari kehidupannya ( ), menomorduakan
kebutuhannya ( ), kurang percaya akan kemampuan diri
sendiri ( ), dan lain-lain.
Anankastik : Sangat konvensional ( ), sangat serius ( ), terlalu
formal ( ), kikir ( ), perfeksionismen ( ), mendesak
orang lain untuk melaksanakan pekerjaannya ( ),
pengabdian berlebihan terhadap pekerjaann sehingga

10
 menyampingkan kesenangan dan nilai-nilai hubungan
interpersonal, dan lain-lain.
Pasif agresif : Resistensi terhadap tuntutan dalam fungsi pekerjaan atau
sosial ( ), sering mengulur waktu ( ), keras kepala ( ),
sering mengatakan lupa ( ), dan lain-lain.

8. Stressor psikososial :
Pertunangan ( ), perkawinan ( ), ketidaksesuaian ( ), perceraian ( ), kawin
paksa ( ), kawin lari ( ), kawin terpaksa ( ), kawin gantung ( ), kematian
pasangan ( ), problem punya anak ( ), anak sakit ( ), persoalan dengan anak ( ),
persoalan dengan orang tua ( ), persoalan dengan mertua ( ), kawan dekat atau
kekasih yang sakit ( ), pertengkaran dengan kawan dekat, kekasih, atasan atau
bawahan ( ), mulai pertama kali bekerja ( ), masuk sekolah ( ), pindah kerja ( ),
persiapan masuk pensiun ( ), pensiun ( ), berhenti bekerja ( ), problem di
sekolah ( ), berhenti bekerja ( ), problem di sekolah ( ), problem jabatan dan
kenaikan pangkat ( ), pindah rumah ( ), pindah ke kota lain ( ), transmigrasi ( ),
pencurian ( ), perampokan ( ), ancaman ( ), keadaan ekonomi yang kurang ( ),
memiliki hutang ( ), usaha bangkrut ( ), masalah warisan ( ), mengalami tuntutan
hukum ( ), masuk penjara ( ), memasuki usia pubertas ( ), memasuki usia
dewasa ( ), menopouse ( ), mencapai usia 50 tahun ( ), menderita penyakit fisik
yang parah ( ), kecelakaan ( ), pembedahan ( ), abortus ( ), hubungan dingin atau
buruk antar orang tua, terdapatnya gangguan fisik atau mental dalam anggota
keluarga ( )¸ cara pendidikan anak yang berbeda oleh kedua orang tua atau oleh
kakek/nenek ( ), sikap orang tua yang dingin atau acuh tak acuh terhadap anak ( ),
sikap orang tua yang kasar atau keras terhadap anak ( ), campur tangan atau perhatian
yang berlebih dari orang tua terhadap anak ( ), orang tua yang jarang berada di
rumah ( ), terdapatnya istri lain ( ), sikap atau kontrol yang tidak konsisten ( ),
kontrol yang tidak cukup ( ), kurang stimulasi kognitif atau sosial ( ), bencana
alam ( ), amukan massa ( ), diskriminasi sosial ( ), perkosaan ( ), tugas
militer ( ), kehamilan ( ), dan melahirkan di luar perkawinan ( ), dan lain-lain.

9. Riwayat penyakit fisik yang pernah diderita o.s yang mungkin ada kaitannya dengan
gangguan kejiwaan (setelah melewati usia kanak-kanak) : kelumpuhan ( ), trauma
kapatis disertai dengan gangguan kesadaran ( ), sakit kepala yang hebat ( ), kejang-
kejang ( ), diabetes melitus ( ), tumor ( ), dan lain-lain.

10. Pernah suicide ( ), kemungkinan sebab suicide …………………………………………

……………………………………………………………………………………………..
11
 Pernah berhubungan dengan polisi/penegak hukum ( )
Pada usia ………… tahun, frekuensi …………… kali

11. Riwayat penggunaan alkohol/obat bius/zat addiktif lainnya : ( ), pada usia ……. Tahun

II. PEMERIKSAAN PSIKIATRIK KHUSUS

A. Gambaran Umum
1. Penampilan
Sikap tubuh : biasa ( ), diam ( ), aneh ( ), dan lain-lain.
Cara berpakaian : rapi ( ), biasa ( ), tak menentu ( ), kotor ( ), dan lain-lain.
Kesehatan fisik : sehat ( ), pucat ( ), lemas ( ), marah ( ), takut ( ), apatis ( ),
kelihatan seperti wanita ( ), telapak tangan basah ( ), dahi berkeringat ( ), gelisah ( ),
sikap tegang, suara bertahan ( ), mata terbelalak ( ), kaku ( ), berubah-ubah ( ), dan
lain-lain.

2. Tingkah laku dan aktivitas psikomotor :

Cara berjalan : sempoyongan ( ), biasa ( ), kaku ( ), berlebih-lebihan ( ),
mannerisma ( ), tik ( ), stereotipi ( ), ekhopraksia ( ), kikuk ( ), cekatan ( ), lemah
lembut ( ), hipoaktif ( ), stupor ( ), hiperaktif ( ), agitasi ( ), tremor ( ),
destruktif ( ), badannya bisa dibentuk ( ), gelisah ( ), dan lain-lain.

3. Sikap terhadap pemeriksa :

Kooperatif ( ), penuh perhatian ( ), berterus terang ( ), menggoda ( ), bermusuhan ( ),
berusaha supaya disayangi ( ), selalu menghindar ( ), berhati-hati ( ), dependen ( ),
infantil ( ), curiga ( ), pasif ( ), dan lain-lain.

B. Pembicaraan
Arus pembicaraan* : biasa, cepat, lambat.
Penekanan pada pembicaraan ( ), bimbang ( ), emosional ( ), monoton, keras ( ),
berbisik ( ), bicara tidak terang ( ), komat kamit ( ), gagap ( ), ekholia ( ), mudah
bicara ( ), spontanitas ( ).
Produktivitas* : menurun, biasa, lambat.
Circumstansiality ( ), tangentiality ( ), uphasia ( ), bicara kacau ( ), pembicaraan
berhenti tiba-tiba ( ), pembicaraan berhenti pelan-pelan ( ).
Pembendarahaan bahasa* : banyak, biasa, sedikit.

@ cantumkan juga satu fragmen pembincaraan khas pasien pada halaman kiri

12
 *) coret yang tidak perlu

C. Afek, Mood, dan Emas, lainnya :

Afek : afek appropriat : ( ), afek inppropriate ( ), afek biasa ( ), afek restriksi ( ), afek
blunted ( ), afek datar ( ), afek dangkal ( ).
Mood : disforik ( ), eutimik ( ), expansive ( ), irritable ( ), labil ( ), elevated ( ),
ephorian ( ) ectasy ( ), depresi ( ), anhedonia ( ), dukacita / berkabung ( ),
aleksitima ( ).
Emosi lainnya : anxiety ( ), free floating anxiety ( ), agitasi ( ), tension ( ), panik ( ),
apatis ( ), ambivalensi ( ), agresi ( ), takut ( ), putus asa ( ), marah ( ), merasa
kosong ( ), merasa berdosa ( ), malas ( ), merasa sia-sia ( ), merasa rendah diri ( ),
simpati ( ), abreaksional ( ).
Skala differensiasi emosi* : biasa, sempit, luas.

D. Pikiran :
Banyak ide ( ), flight of iseas ( ), inkoherentia ( ), pikiran cepat ( ), pikiran
lambat ( ), pikiran bimbang ( ), spontanitas ( ), relevansi menjawab pertanyaan ( ),
asosiasi yang longgar ( ), hubungan sebab akibat ( ), logis ( ), tangentiality ( ),
circumstantiality ( ), menyimpang dari pokok pembicaraan ( ), selalu memberikan
alasan ( ), perseverasi ( ), blocking ( ), distractibility ( ), word salad ( ), clang
association ( ), neologisme ( ), pre okupasi tentang penyakitnya ( ), obsesi ( ),
fobia ( ), pikiran suicide ( ), pikiran homicide ( ), hipokhondriasis ( ), dorongan anti
sosial ( ), waham ( ), bila ada waham maka tentukan :
Isinya …………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………..............
………… waham sistematis ( ), sikap pasien terhadap waham tersebut ……………………..
…………………………………………………………………………………………..............
pikiran yang dikontrol dari dunia luar ( ), thought broadcast ( ), thought insertion ( ),
thought withdrawl ( ), ideas of reference ( ), ideas of influence ( ), pembentukan
konsep ( ), autisme.

E. Persepsi :
Halusinasi ( ), jenisnya ……………………………………….
Ilusi ( ), jenisnya ……………………………………….
Depersonalisasi ( ), derealisasi ( ).

F. Mimpi :
Mimpi : ……………………………………………………….

13
 Fantasi : ……………………………………………………….

G. Sensorium
1. Alertness : composs mentis ( ), somnolen ( ), stupor ( ), berkabut ( ), fugure
state ( ), koma ( ), dan lain-lain.
2. Orientasi : gangguan orientasi waktu ( ), gangguan orientasi tempat ( ), gangguan
orientasi personal ( ).
3. Konsentrasi dan kalkulasi * : baik, terganggu.
4. Memori : gangguan memori jauh ( ), gangguan memori agak lama ( ), gangguan
memori baru saja ( ), gangguan memori segera ( ).
5. Pengetahuan umum* : baik, terganggu.
6. Pikiran abstrak* : baik, terganggu.

H. Insight :

I. Judgement :
Judgement sosial* : baik, terganggu.
Judgement tes* : baik, terganggu.

J. Kemampuan mengendalikan rangsang dari dalam diri sendiri* : baik, terganggu.

K. Kemampuan mengendalikan dari dalam diri sendiri* : baik, terganggu.

*) : Coret yang tidak perlu

L. Pemeriksaan psikiatrik khusus lainnya.

14
III. PEMERIKSAAN INTERNA :

IV. PEMERIKSAAN NEUROLOGIK :

V. PEMERIKSAAN LABORATORIUM DAN DIAGNOSTIK KHUSUS LAINNYA :

VI. PEMERIKSAAN OLEH PSIKOLOG/PETUGAS SOSIAL DAN LAIN-LAIN :

VII. RESUME

15
VIII. DIAGNOSIS DIFFERESIAL

IX. DIAGNOSIS MULTIAKSIAL

AKSIS I:

AKSIS II:

AKSIS III:

AKSIS IV:

AKSIS V:

X. SARAN/USUL:

XI. PROGNOSIS

XII. TERAPI

16