BAB III

PENGAMATAN KASUS

A. Pengkajian
1. Identitas Klien
Inisial : Tn. E
Umur : 50 tahun
Agama : Islam
Pendidikan : SMK
Status Perkawinan :-
Suku : Melayu
Diagnosa Medik :
No. Rm : 000081
Alamat : Sungai Jawi
Tgl Masuk RSJ : 09 April 2010
Tgl Pengkajian : 13 April 2010
Informan : Wawancara dan observasi langsung pada
pasien, dokumen Rekam Medis pasien, perawat ruangan Elang
Penanggung jawab : Tn.
Alamat : Sungai Jawi
Hubungan dengan Klien : Kakak kandung
II. Alasan masuk
Klien diantar oleh keluarganya dua minggu yang lalu karena penyakitnya kambuh
lagi. Klien sering mendengar suara – suara yang mengganggunya seperti meminta
tolong, keluarga mengatakan klien tidak mau makan, klien sebelumnya pernah
dibawa ke RSK kemudian sembuh kemudian dibawa pulang oleh keluarganya tapi
setelah tiga minggu dirumah penyakit klien kambuh lagi dan keluarga
memutuskan membawa klien kke RSK kembali.

18
III. Faktor Predisposisi
Saat diwawancarai klien mengatakan sebelumnya klien pernah mengalami
gangguan jiwa di masa lalu dan sering keluar masuk RSK. Pengobatan
sebelumnya sudah dilakukan tetapi tidak berhasil. Klien pernah mengalami aniaya
fisik sebagai korban sekaligus pelaku saat usia 28 tahun.
Keluarga klien ada yang mengalami gangguan jiwa yaitu ibu dan adik bungsu
klien dan sudah dibawa ke psikiater. Klien mengatakan sangat sedih karena sejak
klien kecil ibunya sudah menderita gangguan jiwa sehingga klien selalu melihat
teman – temannya bisa selalu didampingi oleh ibu mereka. Klien mengatakan
tidak pernah merasakan kasih sayang seorang ibu.
Masalah kleperawatan :
- Resiko tinggi perilaku kekerasan
- Inefektif regiment therapi
IV. Fisik
1. Tanda-tanda vital : TD : 120 / 860 mmHg, Nadi : 83 x/ menit, Suhu : 36,1°c.
pernapasan : 19 x / menit
2. Tinggi : 159,5 cm
Berat badan : 48 kg.
3. Saat dilakukan wawancara klien tidak ada keluhan fisik.
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah

19
V. Psikososial
Genogram

50
th

Keterangan :
X : Perempuan Meninggal
: Laki-laki Meninggal
X

: Perempuan

: Laki-laki

: Tinggal serumah

:Klien

Keterangan :
Klien anak kelima dari tujuh bersaudara. Klien tinggal bersama kakaknya yang ke dua
karena kedua orang tua klien sudah meninggal, klien di rumah paling dekat dengan kakak
kandungnya yang ke dua karena mnurutnya selalu memberikan perhatian lebih pada klien
dibandingkan dengan kakak dan adik – adiknya yang lain. Di dalam keluarganya klien di
anggap biasa – biasa saja. Klien mengatakan dirumah ia tidak bekerja karena merasa
sudah tidak mampu lagi untuk bekerja. Klien dirumah hanya bisa membantu pekerjaan
rumah kakaknya. Saat di RSK klien ikut membantu bersih – bersih ruangan dan
merapihkan tempat tidur setiap pagi dan siang hari.
Masalah keperawatan : tidak ada masalah

2. Konsep Dri

20
a. Gambaran Diri
Ketika dilakukan wawancara klien mengatakan bagian tubuh yang paling disukai
adalah tangannya karena menurutnya tangannya tampak indah dan panjang. Klien
mengatkan paling tidak suka dengan badan yang jurus.
b. Identitas klien
Ketika dilakukan wawancara klien mengatakan ia berumur 50 tahun, jenis kelamin
laki – laki, belum pernah menikah, suku melayu, dan sebagai pengangguran.
c. Peran diri
Ketika diwawancarai klien mengatakan saat dirumah perannya sebagai adik, klien
idak memiliki pekerjaan , klien hanya membantu pekerjaan rumah kakaknya seperti
mencuci, memasak, dan menyapu. Setelah di RSK klien hanya membantu bersih –
bersih ruangan dan merapihkan tempat tidur saja
d. Ideal diri
Ketika diwawancarai klien mengatakan sangat menyukai tangannya. Harapan klien
terhadap masyarakat dan keluarganya agar dapat diterima kembali, klien juga
berharap agar penyakitnya cepat sembuh.
e. Harga diri
Saat dilakukan wawancara klien mengatakan sering mengajak orang lain berinteraksi
dengan kien tetapi mereka selalu menutup diri karena menganggap klien gila. Tetapi
klien sadar memang klien sedang sakit jiwa dan tidak bisa melakukan apa – apa.
Klien hanya bisa pasrah karena klien merasa tidak berguna di lingkungannya.
Masalah Keperawatan : Harga diri rendah

3. Hubungan sosial
a. Orang yang berarti
Ketika diwawancarai klien mengatakan orang yang berarti dalam hidupnya adalah
Ibunya tetapi karena sudah meninggal dan sekarang orang yang berarti bagi klien
adalah kakaknya, tempat mengadu/curhat, serta memberikan klien dukungan
materi dan moril.
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok

21
 Ketika diwawancari klien mengatakan tidak pernah ikut kegiatan –kegitan di
masyarakat di lingkungannya.
c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain
Ketika diwawancari klien mengatakan merasa kesulitan dalam berhubungan
dengan orang lain selalu menutup diri untuk berkomunikasi dengan klien. Klien
mengatakan hanya bisa pasrah menerima keadaan dirinya sekarang ini.
Masalah keperawatan : isolasi sosial : menarik diri

4. Spiritual
a. Nilai dan keyakinan
Ketika diwawancari klien mengatakan beragama islam dan ia tidak yakin dengan
hal – hal ghaib. Klien selalu menjalankan perintah – Nya dan menjauhi larangan –
Nya.
b. Kegiatan beribadah
Ketika diwawancari klien mengatakan saat dirumah klien jarang melakukan ibadah
shalat 5 waktu. Saat di RSK juga klien tidak pernah melakukan ibadah shalat 5
waktu dan klien tidak merasa terbebani jika tidak shalat.
Masalah keperawatan : Tidak ada masalah

VI. Status mental

1. Penampilan
Penampilan klien cukup rapih, klien rutin merawat dirinya, tiap hari mandi, gigi
klien ompong, pakaian diganti setiap hari, kulit bersih, rambut lurus beruban dan
tidak ada ketombe.
Masalah keperawatan : tidak ada masalah
2. Pembicaraan
Klien dapat memulai pembicaraan, nada bicara klien cepat dan keras, sesuai dengan
topik pembicaraan, mudah dimengerti dan menjawab semua pertanyaan dari perawat.
Masalah keperawatan : Tidak ada masalah.

22
3. Aktivitas Motorik
Saat dilakukan observasi klien tampak lesu, sering tidur, duduk, dan suka senyum

sendiri.

Masalah keperawatan : Intoleransi aktivitas

4. Alam Perasaan
Saat dilakukan observasi klien merasa perasaannya biasa-biasa saja saat ini, tidak
sedih dan tidak menunjukkan kegembiraan yang berlebih, Tetapi kadang – kadang
klien suka senyum dan bicara sendiri.
Masalah Keperawatan : gangguan proses pikir
5. Afek / emosi

Saat dilakukan observasi klien menunjukkan wajah yg bersahabat, namun saat

berinteraksi dengan perawat klien sering tertawa dan berbicara sendiri tanpa sebab.

Masalah Keperawatan : gangguan proses pikir

6. Interaksi selama wawancara.

Saat wawancara klien terlihat kooperatif, menunjukkan kontak mata pada perawat,

tidak mudah tersinggung, dan menunjukkan rasa percaya pada perawat.

Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah

7. Persepsi

Klien mengatakan kadang - kadang mendengar bisikan suara meminta tolong saat
sedang duduk santai . Klien mencoba mencari arah suara itu datang tetapi tidak
pernah menemukannya. Klien merasa kasihan dan terganggu dengan bisikan suara
tersebut.
Masalah keperawatan : Gangguan sensori persepsi : Halusinasi pendengaran

8. Proses pikir

23
 Klien dapat mengungkapkan isi pembicaraan sesuai dengan topik tetapi kadang,
jawaban dari klien berbelit-belit namun masuk akal dan sesuai topik.
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah.

9. Isi Pikir

- Obsesi - Fobia - Hipokondria

Depersonalisasi Ide yang terkait Pikiran Logis
- - -

Klien mengetahui dan menyadari keadaanya dirinya, serta dapat menerima keadaan
dirinya.
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah.

10. Tingkat Kesadaran

- Bingung - Sedasi - Stupor

Disorientasi
- Waktu - Tempat - Orang
Klien tidak mengalami gangguan kesadaran dan klien tidak pernah mengalami
disorientasi orang, waktu dan tempat, saat ditanyakan hari ini hari apa, klien dapat
menjawab dengan baik, hari ini hari kamis.
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah.

11. Memori
- Gangguan daya ingat jangka panjang

- Gangguan daya ingat jangka pendek

- Gangguan daya ingat saat ini

- Konfabulasi

Klien dapat mengingat kejadian yang pernah dialaminya dimasa lalu, contohnya
sewaktu klien bekerja di Ketapang di perkebunan sawit dan klien juga ingat kemarin
ada kegiatan diluar mengecat pot.
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah.

24
 12. Tingkat konsentrasi dan berhitung
 Mudah beralih
- Tidak mampu konsentrasi
- Tidak mampu berhitung sederhana
Klien dapat mengetahui dengan jelas apa topik yang dibicarakan namun klien mudah
mengalihkan pembicaraan ke topik yang lain
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah

13. Kemampuan penilaian

- Gangguan Ringan - Gangguan bermakna
Klien dapat membedakan mana yang bersih maupun yang kotor.
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah

14. Daya Tilik diri

Mengingkari penyakit yang diderita  Menyalahkan hal-hal diluar dirinya -
Klien menyadari kalau dirinya saat ini sakit dan belum sembuh, tetapi yakin Tuhan
akan menolong untuk sembuh dan dapat beraktivitas seperti biasa yaitu Menoreh
karet.
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah

VII. Kebutuhan Persiapan Pulang

1. Makan
 Bantuan Minimal - Bantuan total
klien mampu mengikuti pola makan di Rumah Sakit 3 x sehari. Yakni pagi, siang,
dan sore.

2. BAB dan BAK

 Bantuan minimal - Bantuan Total

klien bisa BAB / BAK tanpa bantuan orang lain.

25
3. Mandi
 Bantuan minimal - Bantuan total
Klien dapat mandi sendiri tanpa bantuan. Tapi kadang klien perlu diarahkan/
disuruh.
4. Berpakaian/berhias

 Bantuan minimal - Bantuan total

5. Istirahat dan Tidur

 Tidur siang Lama : Jarang

 Tidur malam Lama : 21.00 – 06.00

- Kegiatan sebelum tidur / Sesudah tidur
Tidur siang : klien mengatakan jarang tidur siang. Tapi kalau tidur siang biasanya
cuma sebentar, kira-kira 1 jam.Tidur malam : klien mengatakan tidur malam awal,
biasanya jam 21.00 dan terbangun jam 06.00. klien sering terbangun tengah
malam. Tapi klien bisa tidur lagi bila masih mengantuk. Menurut klien dia tidak
pernah melakukan aktivitas apapun sebelum tidur, seperti menggosok gigi
sebelum tidur, namun klien sering berdoa sebelum dan sesudah bangun tidur.

6. Penggunaan Obat
 Bantuan Minimal - Bantuan Total
Klien dapat minum obat sendiri tanpa bantuan orang lain.

7. Pemeliharaan kesehatan
Perawatan Lanjutan  Ya - Tidak
Perawatan pendukung  Ya Tidak
-
Menurut klien dia masih perlu perawatan lanjutan agar bisa sembuh total dan
segera pulang ke rumahnya karena sudah rindu dengan keluarganya.
8. Kegiatan di dalam rumah
Mempersiapkan makanan  Ya - Tidak
Menjaga kerapian rumah  Ya - Tidak

 -

26
 Mencuci pakaian Ya Tidak

Pengaturan keuangan Ya - Tidak


Dirumah klien tidak pernah bekerja membantu adiknya. Tetapi bila disuruh
adiknya untuk melakukan sesuatu klien mau mengikuti perintah.

9. Aktivitas di luar rumah

Belanja - Ya  Tidak

Transportasi - Ya  Tidak
Lain-lain - Ya Tidak

Klien diusahakan dapat berinteraksi dengan keluarga dan bekerja dalam
masyarakat.

Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah

VIII. Mekanisme Koping

Adaptif Maladaptif
- Bicara dengan Orang lain - Minum alkohol
- Mampu menyelesaikan masalah  Reaksi lambat/berlebih

 Tahnik relaksasi - Bekerja berlebihan

- -
Aktivitas konstruktif menghindar

Olahraga Menciderai diri

 -

 Lainnya.............................  Menciderai orang lain

Pasien tidak mau bercerita dengan orang lain bila ada masalah dan lebih senang
mendiamkannya
Masalah keperawatan : Gangguan mekanisme Koping

X. Pengetahuan kurang Tentang :

 Penyakit jiwa  Cara Penanggulangan Masalah

 Obat-obatan

-
27
 Lainnya...............

Klien tidak mengetahui tentang penyakitnya, obat-obatan yang diberikan kepada klien
selama di rawat dan cara penanggulangannya.
Masalah Keperawatan : Kurangnya pengetahuan tentang penyakit jiwa, sistem
pendukung dan obat-obatan.

28
 ANALISA DATA

DATA MASALAH
DS : Klien mengatakan “Saya pernah Resiko tinggi PK
mengalami aniaya fisik sebagai
korban sekaligus pelaku saat usia 28
tahun.”
DO : Klien tampak sedih saat menceritakan
masalahnya

DS: Klien mengatakan “sebelumnya saya Inefektif regiment therapi

pernah mengalami gangguan jiwa di
masa lalu dan sering keluar masuk
RSK. Pengobatan sebelumnya sudah
pernah dilakukan tetapi tidak
berhasil.
DO : -

DS : klien mengatakan “ saya sering Gangguan Konsep diri : Harga diri rendah
mengajak orang lain berinteraksi
dengan saya tetapi mereka selalu
menutup diri karena menganggap
saya gila. Tetapi saya sadar
memang saya sedang sakit jiwa dan
tidak bisa melakukan apa – apa.
saya hanya bisa pasrah karena saya
merasa tidak berguna di lingkungan
saya.
DO :
- Klien terlihat tertawa dan bicara
sendiri.

29
 - Klien terlihat bingung bingung
- Klien sering melamun

DS : klien mengatakan “ saya merasa Isolasi sosial : menarik diri

kesulitan dalam berhubungan
dengan orang lain karena mereka
selalu menutup diri untuk
berkomunikasi dengan saya.
DO :
- Klien terlihat kurang konsentrasi
saat di wawancarai

DS : - Intoleransi aktivitas

DO : Saat dilakukan observasi klien

tampak lesu, sering tidur, duduk,

dan suka senyum sendiri.

Gangguan proses pikir

DS : -
DO : Klien suka senyum dan bicara
sendiri tanpa sebab.

DS : Klien mengatakan “ kadang - kadang

Halusinani dengar
saya mendengar bisikan suara
meminta tolong saat sedang duduk
santai .
DO :
- Klien tampak seperti sedang
mendengarkan sesuatu

30
 - Klien suka senyum dan bicara
sendiri
- Klien suka melamun

DS : Klien mengatakan, ” keluarga saya

sudah lama tidak mengunjungi saya Koping keluarga tidak efektif
“
DO :
- Keluarga klien tidak mengunjungi
klien

XI. Aspek Medik

1. Diagnosa Medik : Skizofrenia Paranoid

2. Terapi Medik

31
 • Trihexyphenidyl 3 x 2mg

• Chlorpromazin 1 x 100 mg

• Halloperidolle 3 x 1,5 mg

XII. Pohon Masalah

Pohon Masalah
Regimen terapi inefektif Resiko Bunuh Diri

32
 Gangguan Sensori Persepsi : Halusinasi Pendengaran

Gangguan Konsep diri : Harga diri rendah Defisit perawatan diri

Koping Individu inefektif

Kurang Pengetahuan

XIV. Diagnosa Keperawatan

1. Resiko Bunuh diri
2. Perubahan Sensori Persepsi : Halusinasi pendengaran
3. Defisit perawatan diri
4. Kurang Pengetahuan
5. Gangguan konsep Diri : Harga diri rendah
6. Penatalaksanaan regimen terapeutik tidak efektif.
7. Koping individu inefektif

33