DATA BASE ISMKI WILAYAH IV

BIDANG KESEKERTARIATAN, INFORMASI, DAN

KOMUNIKASI
PERIODE 2009/2010

INSTITUSI:
…………………………………………………….

ATAS NAMA MAHASISWA KEDOKTERAN INDONESIA

IKATAN SENAT MAHASISWA KEDOKTERAN INDONESIA (ISMKI)

INTERNATIONAL MEDICAL STUDENTS EXECUTIVE BOARD

ASSOCIATION (IMSEBA)

*Jika sekiranya ada hal lain yang dirasa perlu di tambahkan,mohon untuk dicantumkan.
 DATA INSTITUSI ANGGOTA ISMKI

Nama Organisasi (ex:BEM/SENAT) :

Asal Institusi/Universitas :

Alamat :

No.Telp :

Fax :

Website :

Email :

STRUKTUR KEPEMIMPINAN

DEKAN :

WAKIL DEKAN I :

WAKIL DEKAN II :

WAKIL DEKAN III :

*Jika sekiranya ada hal lain yang dirasa perlu di tambahkan,mohon untuk dicantumkan.
 STRUKTUR KEPENGURUSAN ORGANISASI

Ketua Lembaga :

Angkatan :

No.Telp / HP :

Email :

- Facebook :
- Yahoo Massenger :
- *………………… :
- *………………… :

Alamat :

KOORDINATOR BIDANG

1. Koordinator ……………………….

Ketua Lembaga :

Angkatan :

No.Telp / HP :

Email :

- Facebook :
- Yahoo Massenger :
- *………………… :
- *………………… :

Alamat :

*Jika sekiranya ada hal lain yang dirasa perlu di tambahkan,mohon untuk dicantumkan.
 2. Koordinator ……………………….

Ketua Lembaga :

Angkatan :

No.Telp / HP :

Email :

- Facebook :
- Yahoo Massenger :
- *………………… :
- *………………… :

Alamat :

3. Koordinator ……………………….

Ketua Lembaga :

Angkatan :

No.Telp / HP :

Email :

- Facebook :
- Yahoo Massenger :
- *………………… :
- *………………… :

Alamat :

*Jika sekiranya ada hal lain yang dirasa perlu di tambahkan,mohon untuk dicantumkan.
 4. Koordinator ……………………….

Ketua Lembaga :

Angkatan :

No.Telp / HP :

Email :

- Facebook :
- Yahoo Massenger :
- *………………… :
- *………………… :

Alamat :

5. Koordinator ……………………….

Ketua Lembaga :

Angkatan :

No.Telp / HP :

Email :

- Facebook :
- Yahoo Massenger :
- *………………… :
- *………………… :

Alamat :

*Jika sekiranya ada hal lain yang dirasa perlu di tambahkan,mohon untuk dicantumkan.
 6. Koordinator ……………………….

Ketua Lembaga :

Angkatan :

No.Telp / HP :

Email :

- Facebook :
- Yahoo Massenger :
- *………………… :
- *………………… :

Alamat :

7. Koordinator ……………………….

Ketua Lembaga :

Angkatan :

No.Telp / HP :

Email :

- Facebook :
- Yahoo Massenger :
- *………………… :
- *………………… :

Alamat :

*Jika sekiranya ada hal lain yang dirasa perlu di tambahkan,mohon untuk dicantumkan.
 8. Koordinator ……………………….

Ketua Lembaga :

Angkatan :

No.Telp / HP :

Email :

- Facebook :
- Yahoo Massenger :
- *………………… :
- *………………… :

Alamat :

9. Koordinator ……………………….

Ketua Lembaga :

Angkatan :

No.Telp / HP :

Email :

- Facebook :
- Yahoo Massenger :
- *………………… :
- *………………… :

Alamat :

*Jika sekiranya ada hal lain yang dirasa perlu di tambahkan,mohon untuk dicantumkan.
 10.Koordinator ……………………….

Ketua Lembaga :

Angkatan :

No.Telp / HP :

Email :

- Facebook :
- Yahoo Massenger :
- *………………… :
- *………………… :

Alamat :

Mohon di lampirkan :
1. Gambaran Struktur organisasi masing masing Institusi
2. Logo Universitas dan Logo BEM/SENAT

Batas Pengembalian paling lambat 3 Desember 2009, mengingat akan

dirampungkannya database secepat mungkin, dimohon kerjasama dan
partisipasinya demi kemajuan kita bersama.

Ttd

BIDANG KESEKERTARIATAN, INFORMASI, DAN KOMUNIKASI

PERIODE 2009/2010

*Jika sekiranya ada hal lain yang dirasa perlu di tambahkan,mohon untuk dicantumkan.
 CONTACT PERSON PHW WILAYAH 4
Nama Institusi HP email
faisal FK Unismuh Mksr 081242070731 faisalmajied@yahoo.com
Sadu PSPD Unwar 08563980747 mahluk.buazz@gmail.com
Bayu PSPD Unwar 085936107905 gede_praya@yahoo.co.id
Dicki Pengmas UHT 085730738342 Qy_13lack@yahoo.com
Dwi wijayanto UHT Eksternal 08563333392 dwiwijayantogo@yahoo.com
Raras Pengmas Unej 085731040779 error_130390@yahoo.com
aziem FK UMI mksr 081343888294 jhea_langkung@yahoo.co.id
Ame FK Unhas 085299800052 nuramelia_bachtiar@yahoo.com
Desi FK Unhas 08124250019 djubel_05@yahoo.com
Muhammad Hanif FK Unhas 081354774077 hanif1851990@yahoo.com
Firdaus FK Unhas 081342284688 firdaus_fabrice@yahoo.co.id
Mahhyan Jibril FK UB 085646364913 reikyou_syaoran@yahoo.com
Linda tri wulandari FK UB 081359923638 linda_fkbrawijaya@yahoo.com
Agung Marzah FK Unair
Abdul rahman FK Unair
Wina MPA FK Unair 081703703159 wina@doctor.com
Utami Handayani FK Unud 085737237519 ms_syahreza@yahoo.com
Yeremia Prawiro FK Brawijaya 085648500007 yere_mayong@yahoo.com
Sutami FK UMM 085735124881 Cky_xxx@yahoo.co.id

CP KIK ismki4_kik@yahoo.com
Rosadi Anshary FK Unismuh Mksr 085299911161 namagwocha@yahoo.com
A.Mulawarman FK Unhas 085696255836 hi_hershall@yahoo.com
Asmal Mustafa FK UMI 081241204020 maleolus@yahoo.com

*Jika sekiranya ada hal lain yang dirasa perlu di tambahkan,mohon untuk dicantumkan.