KEMENTERIAN AGAMA R.I.

Lampiran ke :
SEKRETARIAT JENDERAL
Jl. Lapangan Banteng Barat 3-4 Jakarta Lembar : 1.2.3.4.5.6.
Telpon : 3811244, 3811642,3811658,3811679,
3811779,3812216 Kode Nomor : 272-01 /B.VIII/3/SPPD/2010

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

1. Pejabat berwenang yang memberi perintah : MENTERI AGAMA R.I

2. Nama pegawai yang diperintahkan : ……………………………………….

3. a. Pangkat dan golongan menurut PP No. 6 : a. .........................................................

Tahun 1997
b. J a b a t a n : b. …………………………………….
c. Gaji pokok : c. --
d. Tingkat menurut peraturan Perjalanan Dinas : d. - .... -

4. Maksud perjalanan dinas : Workshop Website Kementerian Agama

Tahun 2010

5. Alat angkutan yang dipergunakan : Darat

6. Tempat berangkat : a. …………………………………………

Tempat tujuan : b. Solo

7. a. Lamanya perjalanan Dinas : a. 3 (tiga) hari

b. Tanggal berangkat : b.
c. Tanggal harus kembali : c.

8. Pengikut : - Nama - : Umur - : Hubungan keluarga/keterangan

9. Pembebanan anggaran
a. Instansi/Proyek : a. Setjen Kementerian Agama
b. Mata anggaran b. 01.01.15.0033.00728.524119

10. Keterangan lain-lain

Tembusan disampaikan kepada :

1. ......................................................................... Dikeluarkan di : Jakarta
Pada tanggal : 29 September 2010
2. ............................................................................ ---------------------------------------------------------
A.n. Sekretaris Jenderal
Pgs. Kepala Pusat Informasi Keagamaan
dan Kehumasan

Drs. H. Masyhuri AM, M.Pd

Nip. 19500518 197803 1 002
 Berangkat dari :
(Tempat kedudukan) :
Pada tanggal :
Ke :

Kepala Kantor
Kemenag Kabupaten/Kota Asal
Peserta .........

(Ttd dan Stempel Kemenag)

( )
Nip. ………………………

II. Tiba : Berangkat dari :

Pada Tgl : .............................................. Ke : ................................................
Kepala ................................................... Pada tanggal : .................................................
Kepala ............................................................................

( ..................................................... ) ( .......................................................... )

III. Tiba : .............................................. Berangkat dari : .................................................

Pada Tgl.: .............................................. Ke : .................................................
Kepala .................................................... Pada tanggal : .................................................
Kepala ...................................................................

( .....................................................) ( ........................................................ )

IV. Tiba kembali di : ……………….. Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
tersebut di atas benar dilakukan atas perintahnya dan
semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu
yang sesingkat-singkatnya.

Pejabat yang memberi perintah Pejabat yang memberi perintah

Kepala Kantor Kemenag An. Sekretaris Jenderal
Kab/Kota Asal Peserta Pgs. Kepala Pusat Informasi Keagamaan
dan Kehumasan
(Ttd dan Stempel Kemenag)

( ) Drs. H. Masyhuri AM, M.Pd .

Nip. ………………………….. Nip. 19500518 197803 1 002

V. Catatan lain-lain

VI. Perhatian
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD. Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-
peraturan keuangan apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaan.