Anda di halaman 1dari 1

FORMULIR PERMOHONAN BANTUAN STIMULAN BIAYA BELAJAR

MAHASISWA KULIAH DI DALAM DAERAH


PROGRAM DIPLOMA/SARJANA (D3/S1) PRESTASI AKADEMIS
PEMPROV KALTIM

Hal : Permohonan bantuan stimulant biaya Kepada Yth :


belajar program Diploma / Sarjana Rektor/ketua/Direktur………………….
(D3/S1) Prestasi Akademis …………………………………………
di- ...........................................................

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama : Isti Nur Aini
Tempat/Tanggal/Lahir : T.Dalam, 29 Juni 1989
Alamat Rumah/Kost/Telp./HP : Dsn. Telaga Kencana RT.03/1 Ds.M. Jaya
Univ./Akademi/Sek.Tinggi/Institut : Politeknik Kesehatan Kalimantan Timur
Jurusan/Prog.Studi : Keperawatan
Semester : II
NIM/NIRM : PO7220107018
Indeks Prestasi : 3,20
Nama Orang Tua (Ayah dan Ibu) : Siis/Siti Khotimah
Alamat dan No.Telp. : Dsn. Telaga Kencana RT. 03/1 Ds.M. Jaya

Dengan ini mengajukan permohonan bantuan stimulant biaya belajar program


Diploma/Sarjana D3/S1, Pemerintah Provinsi Kalimantan Timur Tahun Anggaran 2008 dan
sebagai bahan pertimbangan bersama permohonan ini saya lampirkan :

1. Surat Keterangan Aktif Kuliah


2. Fhoto copy transkrip nilai yang telah dilegalisir oleh pihak Perguruan Tinggi
3. Surat pernyataan bukan sebagai Pegawai Negeri Sipil/karyawan
BUMN/BUMD/Perusahaan swasta.
4. Surat pernyataan tidak dalam keadaan menerima beasiswa dari lembaga manapun
pada tahun 2008
5. Fhoto copy kartu mahasiswa yang telah dilegalisir oleh pihak Perguruan Tinggi
6. Fhoto copy KTP yang telah dilegalisir RT/Lurah/Kades
7. Fhoto copy Kartu Keluarga yang telah dilegalisir RT/Lurah/Kades
8. Fhoto copy buku tabungan 2 rangkap/lembar
9. Fhoto copy Domisili RT/Lurah/Kades

Demikian permohonan ini saya sampaikan dengan harapan Bapak dapat


mempertimbangkannya.

Samarinda, Juni 2008


Pemohon

Isti Nur Aini