Anda di halaman 1dari 1

Universitas Katolik Indonesia Formulir Pendaftaran ini dapat

diperbanyak dan dapat diperoleh


secara gratis

FORMULIR PENDAFTARAN CALON MAHASISWA PROGRAM SARJANA


Lihat Daftar Kode Untuk Mengisi Kotak-kotak Kode
Nama Calon Mahasiswa (sesuai ijazah SMA)

Pria WNI

Wanita WN asing,
Tempat lahir Tabel 1 Tanggal lahir (tgl/bln/tahun)
sebutkan negaranya

Agama Agama Status Sipil Status


K – Katolik I – Islam H–Hindu B – Belum Menikah J – Janda
P – Protestan B – Budha L– Lain-lain K – Menikah D – Duda
Alamat di Jakarta Kode pos, harus diisi No. Telepon:
RT RW

No. H.P:
Email address:

Nama Sekolah Jurusan Tabel 3 Tahun lulus

Alamat Sekolah (Lengkap) Tabel 1 Nomor ijazah

Alamat permanen, bagi yang berasal dari luar Jakarta Kode pos, harus diisi No. Telepon:

RT RW
No. HP:

Nama ayah Nama Ibu

Alamat orangtua

Kota Tabel 1 Kode pos, harus diisi Telepon/HP

Pendidikan Tertinggi Orangtua Pekerjaan Orangtua Status orangtua


Ayah Ayah Ayah
A - Tidak Tamat SD F - Sarjana Muda A - Pegawai Negeri E - Tidak Bekerja A - Masih Hidup
B - Tamat SD G - Sarjana B - ABRI F - Pensiun B - Sudah Meninggal
C - Tamat SMTP H - Pascasarjana Ibu C - Pegawai Swasta G - Lain-lain Ibu Ibu
D - Tamat SMTA I - Doktor D - Usaha Sendiri
E - Diploma

Pilihan 1 (tuliskan kode dan nama Fakultas/Program Studi) Pilihan 2 (tuliskan kode dan nama Fakultas/Program Studi)

Kode Fakultas,Program Studi Kode Fakultas,Program Studi


11 Fakultas Ekonomi, Manajemen 41 Fakultas Teknik Mesin
12 Fakultas Ekonomi, Akuntansi 42 Fakultas Teknik Elektro
13 Fakultas Ekonomi, Ekonomi Pembangunan 43 Fakultas Teknik Industri
21 Fakultas Ilmu Administrasi, Administrasi Niaga 50 Fakultas Hukum
22 Fakultas Ilmu Administrasi, Ilmu Komunikasi 60 Fakultas Kedokteran
23 Fakultas Ilmu Administrasi, Hospitality / Pariwisata 70 Fakultas Psikologi
31 FKIP Pendidikan Bahasa Inggris 80 Fakultas Teknobiologi
33 FKIP Pendidikan Teologi
34 FKIP Bimbingan Konseling
35 FKIP Program Pendidikan Guru SD

Form. Pendaft. Reg. 2011/2012