MODULE THALASSEMIA

1. Describe in brief pathophysiology of thalassemia

Thalassemia disebabkan oleh mutasi pada beta globin dan alfa globin, jika terjadi delesi
pada rantai beta maka untuk menekannya produksi rantai alfa akan meningkat begitu juga
sebaliknya. Hal ini menyebabkan suatu ketidakseimbangan rantai globin dalam eritrosit dan
akan menyebabkan rusaknya sel darah merah tersebut (apoptosis). RBC yang dapat lepas
dari bone marrow mudah hemolisis di sirkulasi dan terjebak di limfa/spleen. Splenomegali
dapat terjadi karena aktifitas spleen yang meningkat untuk melisiskan RBC yang masuk ke
dalamnya. Anemia yang terjadi akibat lisisnya RBC akan meningkatkan sintesis
erythropoietin di ginjal. EPO yang meningkat serta terjadinya splenomegali menyebabkan
ekspansi eritroid marrow yang pada akhirnya dapat menyebabkan deformitas pada tulang
(osteopenia) serta meningkatnya kadar Fe (iron overload).

2. Describe in brief clinical and genetic classification of thalassemia !

a. Klasifikasi thalassemia berdasarkan klinik

Hydrops fetalis Thalassemia minor

Four genes deletion -thalassemia 0-thalassemia trait
+-thalassemia trait
Thalassaemia major
Hereditary persistence of fetal Hb
Transfusion dependent, homozygous
-thalassemia trait
0-thalassemia or other combonations of -thalassemia trait
0-thalassemia trait
Thalassaemia intermedia +-thalassemia trait
Homozygous -thalassemia
Heterozygous -thalassemia
-thalassemia and hereditary persistence of fetal Hb
Hemoglobin H disease
 b. Klasifikasi berdasarkan genetic

-thalassaemia -thalassaemia
0 -thalassaemia
+ 0
Deletion (–) +
Non-deletion (T) -thalassaemia
-thalassaemia Hereditary persistence of fetal haemoglobin
0 Deletion
+ ()0
Variants with unusually high level of HbF or A2 Non-deletion
Normal HbA2 Linked to b-globin-gene cluster
‘Silent’ G
+
Dominant A
+
Unlinked to b-gene cluster Unlinked to -globin-gene cluster
-thalassaemia
()+
()0
(A)0

3. Describe clinical features and laboratory findings to diagnose -thalassemia major !

Gejala klinis:
- Terjadi anemia berat (baru terlihat 3-6 bulan setelah kelahiran)
- Dapat ditemukan splenomegali, hepatomegali, ulkus di kaki, batu mepedu, CHF
tinggi
- Ekspansi medulla menyebabkan terjadinya ekspansi tulang dan menimbulkan
gambaran thalassemic facies (gambaran tengkorak saat X-ray yang ditemukan hair on
end appearance)
- Iron overload menyebabkan kerusakan hepar, organ endokrin yang menyebabkan
gangguan pertumbuhan,DM, kegagalan miokardium
- Infeksi banyak ditemukan pada bayi melalui transfuse darah
- Osteoporosis terutama pada pasien DM
- Perkembangan fisik tidak sesuai umur
- Kebanyakan tidak dapat hidup tanpa transfusi
- Perut buncit
Temuan Lab
- Hapusan darah tepi : ditemukan anemia berat dengan gambaran hipokromik
mikrositik, sel target, dan retikulosit meningkat
- Hb elektroforesis : ditemukan tidak ada atau hampir hilang HbA. Banyak ditemukan
HbF, terjadi peningkatan rasio alfa beta dengan sintesis rantai beta berkurang atau
tidak ada
- Analisis DNA : memperlihatkan mutasi atau delesi spesifik : DNA sequencing and
southern blotting
 - Sumsum tulang hiperseluler dengan hyperplasia eritroid, cadangan besi meningkt :
ferritin test
- Umur RBC pendek
- Foto rontgen cranial : melihat ada atau tidaknya deformitas tulang pipih.

4. Describe in brief assessment of iron overload !

Assessment of iron stores

Serum ferritin
Serum iron & percentage saturation of transferrin (TIBC)
Bone marrow biopsy (Perls’ stain) for reticuloendothelial stores
DNA test for mutation resulting in Cys282 Tyr in the HFE gene
Liver biopsy (parenchymal & reticuloendothelial stores)
Liver CT scan or MRI
Cardiac MRI
Desferrioxamine iron excretion test (chelatable iron)
Repeated phlebotomy until iron deficiency occurs
Assessment of tissue damage caused by iron overload
Cardiac : clinical, chest x-ray, ECG, 24-h monitor, echocardiography, radionuclide (MUGA) scan to
check LV ejection fraction at rest & with stress
Liver : liver function tests, liver biopsy, CT scan
Endocrine : clinical examination (growth & sexual development), glucose tolerance test, pituitary
gonadotrophin release tests, thyroid, parathyroid, gonadal & adrenal function, growth
hormone assays, radiology for bone age, isotopic bone density study

5. Describe in brief the management of thalassemia!

- Transfusi darah dijaga agar kadar Hb tetap 10 g/dl, perlu dipantau agar tidak terjadi
iron overload karena transfusi.
- Iron chelation therapy adalah suatu obat atau substansi yang berguna untuk
menghindari iron overload, dapat digunakan (1) desferioksamin : tidak bisa dalam
bentuk oral hanya pada infuse subkutan , 20-40 mg/kg dalam 8-12 jam, 5-7 hari
seminggu, biasanya digunakan pada bayi setelah transfusi, mengekskresikan besi
melalui urin dan 1/3 melalui tinja, (2) desferiprom , bentuk oral kurang efektif,
memiliki efek samping berupa arthropathy, netropenia berat, defisiensi zinc.
- Asam folat ketika diet tidak adekuat
- Vitamin C 200mg per hari untuk membantu desferioksamin meningkatkan ekskresi
bersi
- Splenektomi, mengurangi hemolisis, pada pasien lebih dari enam tahun (memiliki
indikasi tersendiri)
- Transplantasi sumsum tulang (efektif menyembuhkan total)

6. Describe in brief the complications of thalassemia!

- Transfusion transmitted infection
- Bone expansion karena eritropoesis yang berlibihan
- Cardiomyopathy adanya Fe yang overload yan g tidak terikat transferrin
- DM
- Splenomegali
- Osteoporosis HbA turun terjadi anemia, O2 turun, eritropoetin merangsang sumsum
tulang eritropoesis, berlebihan menyebabkan bone expansion, dan penipisan korteks
testicular ovarium failure
- Hypopituitarism
- hypoparatiroidism
- excessive melanin skin pigmentation
- pulmonary hypertension karena cardiomyopathy
- embolism
- venous thrombosis
MODULE IMMUNE HEMOLYTIC ANEMIA

1. Describe in brief classification and pathogenesis of immune hemolytic anemia !

Patogenesis dari IHA tergantung pada ketiga jenis klasifikasinya. Derajat hemolisis ditentukan
berdasarkan karakteristik ikatan antibody (kuantitas, spesifitas, thermal amplitude, kemampuan
untuk memperbaiki komplemen, dan kemampuan untuk berikatan dengan makrofag) serta
antigen target (densitas, ekspresi dan umur pasien). Antibodi IgG relative buruk jika difungsikan
sebagai aktifator komplemen jalur klasik, namun IgG (terutama IgG1 dan IgG3) mudah dikenali
oleh reseptor Fe dan bermacam-macam sel fagosit. Jadi IgG berperan pada extravascular
hemolysis. IgM-sensitized RBCs biasanya berhubungan dengan kombinasi intravascular and
extravascular hemolysis. IgM mengaktifkan intravascular and extravascular hemolysis.

2. Describe in brief classification, clinical features and laboratory findings of :

a. Warm AIHA
1. Klasifikasi
- Idiopatik
- Secondary : SLE, penyakit autoimun, drug : methyldopa, fludarabine
2. Gambaran klinis
- Dapat timbul sendiri atau bersama-sama dengan penyakit lainnya, ITP, SLE, jika
disertai ITP dinamakan Evan’s syndrome
- Limfa sering membesar
- Pada beberapa paien timbul akibat dari methyldopa
3. Pemeriksaan Lab
- antiglobulin tes positif akibat IgG
- ashrositosis pada daerah perifer
- pada daerah tepi terdapat mikrosferosit, polikromasia, (warna bermacam-macam )
ansositosis (ukuran bermacam-macam)
- antibody bebas dalam serum.
b. Cold AIHA
1. Klasifikasi
- Idiopatik
- Secondary : infeksi : mononucleosis, lymphoma, paroxysmal cold hemoglobinuria
2. Gejala klinis
- Splenomegali
- Jaundice
- Pasien mengalami acrocyanosis (perubahan warna kulit menjadi ungu) terjadi pada
daerah ujung hidung, telinga, jari tangan, jempol kaki (fenomena Raynoud)
 3. Lab
- RBC akan mengalami aglutinasi pada suhu tinggi
- Pada test comb C3d pada permukaan sel darah merah
- DAT positif
- Spherositosis kurang jelas.

3. Describe in brief the treatment of warm AIHA and cold AIHA !

a. AIHA panas
- Singkirkan penyebab misalnya penggunaan obat dan penyakit cth SLE
- Kortikosteroid cth prednisolone
- Imunosupresif yang lain missal dexametasol dan mycophenolate mofetil
- Transfuse darah jika anemia berat dan mengancam jantung (jarang terjadi)
- Terapi suportif dengan asam folat untuk mencegah krisis megaloblastik
b. AIHA dingin
- Menghindari udara dingin
- Mengobati penyakit dasar
- Splenektomi
- Kadang-kadang diperlukan transfuse

4. Describe in brief the treatment of refractory cases of AIHA !

- Terapeutik : kortikosteroid, splenektomi, obat imunosupresan
- Danazol : fungsinya merangsang pembentukan eritropoetin biasanya digunakan untuk
terapi adjuvant
- Antibody monoclonal : treatmen sel B limfoid yaitu rutuximab dan alemtuzumab bisa
dikombinasikan dengan cyclosphosphamide dan dexamethasone
- IVIG

5. Describe the complications of AIHA !

a. Thromboembolism
Yang paling banyak menyebabkan kematian tersering adalah embolisme paru 27
% pasien menderita thromboembolism vena. AIHA pada pasien dengan SLE
ditemukan peningkatan resiko thrombosis lebih dari 4x .
b. Lymphoproliferative disorders
Disebabkan oleh kelainan system imun itu sendiri, lympositik leukemia.