DOKUMEN PORTOFOLIO

SERTIFIKASI GURU DALAM JABATAN

Disusun
Oleh:

.................................................................
NIP. ...............................................

MADRASAH IBTIDAIYAH NEGERI KRAGAN

........................... KARANGANYAR
JAWA TENGAH
2010
 DAFTAR ISI
Halaman
DAFTAR
ISI ...........................................................................................................................................
INSTRUMEN PORTOFOLIO YANG TELAH DIISI ...................................................................
1. Halaman Identitas dan Pengesahan ........................................................................
2. Komponen
Portofolio .................................................................................................................
BUKTI FISIK (DOKUMEN
PORTOFOLIO) ............................................................................................
1. Kualifikasi Akademik ...................................................................................................................
2. Pendidikan dan Pelatihan ...........................................................................................
3. Pengalaman Mengajar ...............................................................................................
4. Perencanaan dan Pelaksanaan Pembelajaran ..................................................................
5. Penilaian dari Atasan dan Pengawas ......................................................................
6. Prestasi Akademik ......................................................................................................................
7. Karya Pengembangan Profesi ...................................................................................
8. Keikutsertaan dalam Forum Ilmiah .........................................................................................
9. Pengalaman Menjadi Pengurus Organisasi di Bidang Kependidikan dan
Sosial/Keagamaan ........................................................................................................
10. Penghargaan yang Relevan dengan Bidang Pendidikan ...................................
 IDENTITAS PESERTA

1.         Nomor Peserta :  

2.         NUPTK (jika ada) :                                    

3.         Nama (lengkap dengan gelar akademik) :                                    

Penilaian Portofolio/Pemberian Sertifikat Langsung      
4.         Pola Sertifikasi :

5.         Bidang Studi yang disertifikasi **) :      

6.         NIP (bagi PNS) :                                    

7.         Pangkat/Golongan (bagi PNS) :                                    

8.         Masa Kerja sebagai Guru :       Tahun     Bulan (sesuai dengan dokumen Portofolio)

9.         Jenis Kelamin : L/P       h r b l tahun  

10.     Tempat, Tanggal Lahir :                      

11.     Pendidikan Terakhir/Program Studi : SLTA/DI/DII/DIII/DIV/S1/S2/S3                

12.     Jenis/Jenjang Pend. Tempat Tugas : RA/MI/MTs/SD/SMP

13.     Mata Pelajaran/Guru Kelas

14.     Beban Kerja per Minggu Jam Tatap Muka

15.     Tugas Tambahan ***) : 1 2 3 4 5 6 7 8 9  

16.     Tempat Tugas (Satmikal)        

a. Nama RA/Madrasah/Sekolah :                                    

b. Alamat RA/Madrasah/Sekolah :                                    

:                                    

c. Kecamatan :                                    

d. Kabupaten/Kota :                                    

e. Provinsi :                                    

f. Nomor Telepon :                                    

g. Nomor Statistik RA/Madrasah/Sekolah :                                    

15.     Nama Gadis Ibu Kandung :                                    

Karanganyar, 21 Juni 2010

Mengetahui:
Kasi Mapenda Kepala ........................... Penyusun,
Kabupaten Karanganyar ...........................

Drs.H. Marwan, S.Ag, MM ...................................... ...........................

NIP. 195505041986031001 NIP. ...........................

*) Coret yang tidak perlu

**) Dtulis nama mapel yang terdaftar pada daftar kode mata pelajran
***) RA/Madrasah/Sekolah yang menjadi satuan admistrasi pangkal
 FORMAT A1.1
Formulir Pendaftaran Peserta Sertifikasi Guru Tahun 2010
(Untuk Guru RA/Madrasah/PAIS)

1. Nomor Peserta :
2. Nama (lengkap dengan gelar akademik) :
3. Pola Sertifikasi :
4. Bidang studi yang disertifikasi :
5. NUPTK (jika ada) :
6. NIP (bagi PNS) :
7. Pangkat/Golongan (bagi PNS) :
8. Masa Kerja sebagai Guru :
9. Jenis Kelamin
10. Tempat, Tanggal Lahir :
11. Jenis/Jenjang Pend. Tempat Tugas :
12. Pendidikan Terakhir/Program Studi
13. Mata Pelajaran/Guru Kelas**) :
14. Beban Kerja per Minggu :
15. Tugas Tambahan :
16. Tempat Bertugas ****) :
a. Nama RA/Madrasah/Sekolah :
b. Alamat RA/Madrasah/Sekolah :
:
c. Kecamatan :
d. Kabupaten/Kota :
e. Provinsi :
f. Nomor Telepon Madrasah
g. Nomor Statistik Madrasah

Karanganyar, 21 Juni 2010

Mengetahui:
Kasi Mapenda Kepala ........................... Penyusun,
Kabupaten Karanganyar ...........................

Drs.H. Marwan, S.Ag, MM ...................................... ...........................

NIP. 195505041986031001 NIP. ...........................

*) Coret yang tidak perlu

**) Tulis nama mata pelajaran yang termuat dalam lampiran petunjuk teknis pelaksanaan sertifikasi
***) Seperti Kepala Madrasah, Kepala Perpustakaan atau lainnya yang sesuai
****) RA/Madrasah/Sekolah yang menjadi tempat tugas utama/induk (satuan administrasi pangkal)

INSTRUMEN PENYUSUNAN PORTOFOLIO

KOMPONEN PORTOFOLIO
1. Kualifikasi Akademik

Tuliskan riwayat pendidikan tinggi Bapak/Ibu pada tabel di bawah ini.

TAHUN
NO. JENJANG PERG. TINGGI FAKULTAS JURUSAN/ PRODI SKOR
LULUS
a. SLTA
b. D1
c. D II
d. D III
e. D IV
f. S1
g. S2
h. S3

Catatan:
1 Jika pendidikan terakhir SLTA, tuliskan jenis sekolah( SPG, SGO, SMEA, STM,
SMA,PGA,MA)
2 Jika S1 dicapai melalui program alih jenjang atau penyetaraan dari Diploma, lampirkan ijazah Diploma
terakhir.
3 Jika mempunyai S1, D IV, S2 atau S3 lebih dari satu agar dituliskan semua.
4 Lampirkan foto kopi ijazah yang tertulis pada tabel tersebut yang telah dilegalisasi oleh perguruan tinggi yang
mengeluarkan ijazah atau oleh Direktorat Jenderal Pendidikan Tinggi (umum)/Ditjen Pendidikan Islam
(keislaman/Bhs. Arab) untuk ijazah luar negeri. Dalam kasus tertentu seorang guru bertugas di daerah yang
jauh (di luar provinsi) dari tempat asal perguruan tinggi, dapat dilegalisasi oleh kepala Madrasah dan kepala
Kantor Departemen Agama kabupaten/kota.

2. Pendidikan dan Pelatihan

Tuliskan pengalaman mengikuti pendidikan dan pelatihan (diklat) Bapak/Ibu pada tabel berikut.
WAKTU
NAMA / PELAKSANAA PENYELENG-
NO. TEMPAT SKOR
JENIS DIKLAT N GARA
(...... jam)
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
i. dst.

Catatan:
Lampirkan sertifikat, piagam, atau surat keterangan yang tertulis dalam tabel yang telah dilegalisasi oleh atasan
langsung.
3. Pengalaman Mengajar
Tuliskan pengalaman mengajar Bapak/Ibu pada tabel berikut ini.
BIDANG STUDI / LAMA MENGAJAR
NO. NAMA MADRASAH
GURU KELAS (mulai tahun ...... s.d. tahun ........)
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h. dst.
Catatan:
Lampirkan Foto Copy SK Pengangkatan menjadi Guru baik PNS maupun bukan PNS yang telah dilegalisir oleh
atasan langsung.
Kumulatif lama mengajar: .............................. tahun; skor: .......... (diisi penilai)

4. Perencanaan dan Pelaksanaan Pembelajaran

a. Perencanaan Pembelajaran
Tuliskan lima jenis RPP/RP/SP terbaik yang pernah Bapak/Ibu buat dari semester dan materi
yang berbeda.
MATA
NO MATERI/KOMPETENSI SEMESTER TH SKOR
PELAJARAN
1)
2)
3)
4)
5)
Rata-rata skor ...........

Catatan:
Lampirkan bukti lima RPP/RP/SP yang tertulis dalam tabel

b. Pelaksanaan Pembelajaran
Bukti fisik yang dilampirkan berupa dokumen hasil penilaian oleh kepala madrasah dan/atau pengawas tentang
kinerja Bapak/Ibu dalam pelaksanaan pembelajaran di kelas (instrumen penilaian terlampir).

Lampirkan hasil penilaian kepala madrasah dan/atau pengawas tentang kinerja pelaksanaan pembelajaran Bapak/Ibu
sebagaimana dimaksud di atas dalam amplop tertutup.

Skor pelaksanaan pembelajaran (diambil dari amplop tertutup): ............... (diisi penilai)

5. Penilaian dari Atasan dan Pengawas

Bukti fisik yang dilampirkan berupa dokumen hasil penilaian dari atasan dan pengawas tentang kompetensi
kepribadian dan kompetensi sosial Bapak/Ibu dengan menggunalan Format Penilaian Atasan (format terlampir).
Lampirkan hasil penilaian dari atasan sebagaimana dimaksud di atas dalam amplop tertutup.

Skor penilaian atasan dan pengawas (diambil dari amplop tertutup): ................. (diisi penilai)

6. Prestasi Akademik
a. Lomba karya akademik
Tuliskan prestasi Bapak/Ibu mengikuti lomba dan karya akademik (jika ada) pada tabel berikut:
 NAMA LOMBA/ WAKTU PENYE-
NO TINGKAT SKOR
KEJUARAAN PELAKSANAAN LENGGARA
1)
2)
3)
4)
5)
6)
7) dst.
Catatan:
*) Tuliskan : Kecamatan, Kabupaten/Kota, Provinsi, Nasional, Atau Internasional.
**)Lampirkan foto kopi sertfikat/piagam/surat keterangan kegiatan yang tertulis di atas yang telah dilegalisasi oleh atasan.

b. Karya monumental
Tuliskan karya monumental Bapak/Ibu pada tabel berikut:

NAMA LOMBA/ WAKTU PENYE-

NO TINGKAT SKOR
KEJUARAAN PELAKSANAAN LENGGARA
1)
2)
3)
4)

*) Tuliskan deskripsi makna, uraian pembuatan, dan amnfaat dari karya tesebut.
**)Wilayah kebermanfaatan adalah luas wilayah (masyarakat) yang memanfaatkan karya tersebut. Sosialisasi dapat berupa pameran, lokasi karya
dipajang/ditempatkan, ditampilkan/dipentaskan.
Lampirkan foto copy surat keterangan bukti menemukan karya monumental yang dilegalisasi oleh atasan.

c. sertifikat Keahlian/Ketrampilan dan/atau capaian skor TOEFL

Tuliskan sertifikat keahlian /ketrampilan dan/atau sertifikat TOEFL yang Bapak/Ibu peroleh baik dari
lembaga/institusi dalam maupun luar negeri pada tabel berikut :

LEMBAGA YANG
NAMA SERTIFIKAT WAKTU
NO TINGKAT *) MENGELUARKA SKOR
KEAHLIAN*) PEROLEHAN
N
1)
2)
3)
4) dst.
Catatan :
*) Termasuk sertifikat asesor uji keompetensi keahlian/ketrampilan.
**)Tuliskan: regional, nasional, atau internasional. Khusus sertifikat TOEFL tuliskan institusional atau internasional
Lampirkan foto copy sertifikat yang tertulis di atas yang telah dilegalisasi oleh atasan.

d. Pembimbingan teman sejawat

Tuliskan pengalaman Bapak/Ibu menjadi Instruktur/Guru inti/Tutor/Pemandu (jika pernah) pada tabel berikut .
MATA INSTRUKTUR/GURU INTI/TUTOR
NO. PELAJARAN/ TEMPAT SKOR
/PEMANDU
BIDANG STUDI
1)
2)
3)
4)
5)
6) dst.

Catatan:
Lampirkan foto kopi SK/Surat Tugas dari Pejabat yang berwenang yang telah dilegalisasi oleh atasan. Untuk instruktur, guru inti, dan guru
pemandu agar dilengkapi dengan foto copy sertifikat/piagam TOT sesuai bidang tersebut, instrutur diklat diakui bila minimal diklat tingkat
kabupaten/kota. Tutor yang dimaksud adalah kejar pakai A, B dan C.

e. Pembimbingan kepada siswa

1) Apabila Bapak/Ibu pernah menjadi pembimbing siswa sampai mendapatkan penghargaan baik tingkat
kecamatan, kabupaten/kota, provinsi, nasional, maupun internasional dalam kegiatan akademik dan/atau
prestasi, isilah tabel berikut.

NO. NAMA KEJUARAAN TINGKAT TEMPAT DAN WAKTU SKOR

a)
 b)
c)
d)
e)
f)
g)
h)
i)
j) Dst.

Catatan:
Lampirkan foto kopi sertifikat/piagam kejuaraan siswa yang dibimbing dan SK/surat tugas dari pejabat yang berwenang yang
telah dilegalisasi oleh atasan.

2) Apabila pernah menjadi pembimbing siswa walaupun tidak mencapai juara dalam kegiatan akademik yang
relevan keahlian Bapak/Ibu, isilah tabel berikut.
LAMA (WAKTU
NO. NAMA KEGIATAN TEMPAT SKOR
PEMBIMBINGAN)
a)
b)
c)
d)
e)
f)
g)
h)
i) dst

Catatan:
Lampirkan foto kopi surat keputusan/surat keterangan/surat tugas dari pejabat yang berwenang yang telah dilegalisasi oleh
atasan.

7. Karya Pengembangan Profesi

a. Karya tulis
Apabila Bapak/Ibu mempunyai karya tulis yang berupa buku, artikel (jurnal/ majalah/koran),
modul, dan buku dicetak lokal, tuliskan judul buku dan keterangan lainnya pada tabel berikut ini.
TAHUN
NO. JUDUL JENIS *) PENERBIT SKOR
TERBIT
1)
2)
3)
4)
5)
6)
7)
8)
9) dst.

Catatan:
*)Jenis pada tabel di atas diisi buku, artikel (jurnal/majalah/koran), modul, atau buku dicetak lokal
Lampirkan naskah asli/foto copy buku, artikel atau modul secara utuh yang telah dilegasasi atasan
b. Penelitian
Apabila Bapak/Ibu pernah melakukan penelitian tindakan kelas atau penelitian yang mendukung peningkatan
pembelajaran dan atau profesional guru, tuliskan judul penelitian dan keterangan lainnya pada tabel berikut.
STATUS
NO. JUDUL TH SUMBER DANA SKOR
(KETUA/ANGGOTA)
1)
2)
3)
4)
5) dst.

Catatan:
Lampirkan naskah asli atau foto copy laporan hasil penelitian secara utuh yang telah dilegalisasi oleh atasan langsung. Skripsi,
tesis dan disertai tugas akhir lainnya tidak dinilai.

c. Reviewer buku, penyunting buku, penyunting jurnal, atau penulis soal EBTANAS/UN/UASDA
Apabila Bapak/Ibu pernah menjadi reviewer buku, penyunting buku, penyunting jurnal, dan/atau penulis soal
EBTANAS/UN/UASDA, isilah tabel berikut.

NO. NAMA KEGIATAN TAHUN SKOR

1)
2)
3)
4)
5)
6)
7)
8)
9) dst.

Catatan:
Lampirkan foto kopi surat keputusan/surat keterangan/surat tugas dari pihak yang berwenang yang telah
dilegalisasi oleh atasan.

d. Media/Alat Pembelajaran
Apabila Bapak/Ibu pernah membuat media atau alat pembelajaran, tuliskan jenis media/alat pembelajaran dan
keterangan lainnya pada tabel berikut.
STATUS
NO. JENIS MEDIA/ALAT TH SUMBER DANA SKOR
(KETUA/ANGGOTA)
1)
2)
3)
4)
5)
6)
7)
8)
9) dst.

Catatan:
Lampirkan surat keterangan dari atasan langsung disertai bukti fisik yang relevan, misalnya: media yang dibuat
atau foto hasil karya yang disertai manual dan/atau deskripsi tentang cara pembuatan dan pemanfaatannya
yang dilegalisasi oleh atasan langsung.

e. Karya teknologi (teknologi tepat guna) dan karya seni (patung, kriya, lukis, sastra, musik, suara, tari, dan
karya seni lainnya)
Apabila Bapak/Ibu pernah membuat karya teknologi (teknologi tepat guna) dan karya seni (patung, kriya, lukis,
sastra, musik, suara, tari dan karya seni lainnya) tuliskan nama dan tahun karya tersebut dalam tabel berikut.
 DESKRIPSI SINGKAT TENTANG
NO. NAMA KARYA SENI TAHUN SKOR
KARYA YANG DIHASILKAN
1)
2)
3)
4)
5)
6)
7)
8)
9) dst.

Catatan:
Lampirkan surat keterangan dari atasan langsung disertai bukti fisik yang relevan, misalnya: hasil karya atau foto hasil karya
yang disertai manual dan/atau deskripsi tentang makna dan kemanfaatan karya seni tersebut yang dilegalisasi oleh atasan
langsung.

8. Keikutsertaan dalam Forum Ilmiah

Jika Bapak/Ibu pernah mengikuti forum ilmiah tuliskan judul dan keterangan lainnya pada tabel berikut
TINGKAT
NO. JENIS KEGIATAN TAHUN PERAN*) SKOR
(Inter/Nas/Lokal)
a. Sosialisasi Sertifikasi 2010 Peserta Lokal
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
i. dst

Catatan:
*) Kolom peran diisi pemakalah atau peserta sesuai sertifikat. Penatar dapat diakui sebagai pemakalah bila minimal diklat tingkat
kabupaten/kota.
Lampirkan sertifikat, piagam, atau sejenisnya yang asli untuk bendel pertama dan foto kopinya yang telah dilegalisir oleh atasan
langsung untuk bendel kedua. Apabila menjadi nara sumber/pemakalah/penatar lampirkan juga makalahnya.

9. Pengalaman Menjadi Pengurus Organisasi di Bidang Kependidikan dan Sosial/keagamaan

a. Pengalaman Organisasi
Apabila Bapak/Ibu memiliki pengalaman menjadi pengurus suatu organisasi kependidikan atau organisasi
sosial/keagamaan, tuliskan nama organisasinya dan keterangan lainnya pada tabel berikut ini.

NO. NAMA ORGANISASI TAHUN JABATAN TINGKAT *) SKOR

1)
2)
3)
4)
5)
6)
7)
8) Dst

Catatan:
*) Kolom tingkat diisi: kecamatan, kabupaten/kota, nasional, atau internasional
Lampirkan foto kopi surat keputusan/surat keterangan dari pihak yang berwenang yang telah dilegalisasi oleh atasan .
b. Pengalaman Mendapat Tugas Tambahan
Apabila Bapak/Ibu pernah mendapat tugas tambahan antara lain sebagai kepala/wakil kepala madrasah/kepala
bengkel/kepala lab/kepala unit produksi/kepala perpustakaan/kepala program keahlian/wali kelas/pembina kegiatan
ekstra kulikuler, isilah tabel berikut.
NO. JABATAN DARI TH S/D TH NAMA MADRASAH/SEKOLAH SKOR
1)
2)
3)
4)
5)
6)
7)
8)
9)
10) dst.

Catatan:
Lampirkan foto kopi surat keputusan/surat keterangan/bukti yang relevan dari pihak yang berwenang yang telah
dilegalisasi oleh atasan.

10. Penghargaan yang Relevan dengan Bidang Pendidikan

a. Penghargaan
Apabila bapak/Ibu pernah menerima penghargaan di bidang pendidikan, isilah Tabel berikut ini.
PEMBERI
NO. JENIS PENGHARGAAN TINGKAT *) TAHUN SKOR
PENGHARGAAN
1)
2)
3)
4)
5)
6)
7) dst.

Catatan:
*)Kolom tingkat diisi : Satuan Pendidikan, kecamatan, kabupaten/kota, nasional, atau internasional
Lampirkan foto copy sertifikat/piagam/surat keterangan yang tertulis pada tabel di atas yang telah dilegalisasi
oleh atasan.
 b. Penugasan di daerah khusus
Apabila Bapak/Ibu pernah ditugaskan sebagai guru di daerah khusus (daerah terpencil/tertinggal/
bencana/konflik/perbatasan), isilah Tabel berikut.

JENIS DAERAH LAMA BERTUGAS

NO. LOKASI SKOR
KHUSUS (TH ..... s/d TH ......)
1)
2)
3)
4)
5)
6)
7) dst.

Catatan:
Lampirkan foto kopi SK penugasan yang telah dilegalisasi oleh atasan.

Dengan ini saya menyatakan bahwa pernyataan dan dokumen di dalam portofolio ini benar, dan/atau hasil karya
saya sendiri, dan jika di kemudian hari ternyata pernyataan dan dokumen saya tidak benar, saya bersedia menerima
sanksi dan dampak hukum sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Karanganyar, 21 Juni 2010

Peserta sertifikasi,

Materai 6000

...........................