PO LIS AS URANSI
MANDALA PLUS GUARD
No Polis Induk : 00.110.525.08.0001
Penanggung yang bertandatangan pada Polis ini:
P T CI TRA I NTE RNATI ON AL UNDE RWRI TE RS
Berdasarkan permintaan pertanggungan secara tertulis dan/atau
dokumen lainnya dari Tertanggung melalui PT Mandala Airlines
yang merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Polis ini, maka
dengan syarat Tertanggung melalui PT Mandala Airlines telah
membayar premi kepada Penanggung sebagaimana yang
disebutkan dalam Polis dan tunduk pada syarat-syarat
pertanggungan, pengecualian-pengecualian dan ketentuan-
ketentuan yang terkandung di dalamnya atau ditambahkan
(dilekatkan / dilampirkan) pada Polis ini, Penanggung akan
memberikan kompensasi atau penggantian kepada Tertanggung
sehubungan dengan Pembatalan Perjalanan, Penghentian
Perjalanan, Keterlambatan Penerbangan PT Mandala Airlines
dan atas Kehilangan atau Kerusakan atau Keterlambatan Bagasi
milik Tertanggung sebagaimana yang diatur dalam Polis ini.
PT CITRA INTERNATIONAL UNDERWRITERS
MANDALA PLUSGUARD
INSURANCE PO LICY
Master Policy No : 00.110.525.08.0001
This policy is signed by THE INSURER :
P T. CITR A INT ER NATIO NAL UNDE RWRIT ERS
Based on the request in written and/or other documents from The
Insured through PT Mandala Airlines as forming part of this
policy, and in consideration of premium being paid by the Insured
through PT Mandala Airlines as stated in the Policy and subject to
the conditions, terms and exclusions contained herein or endorsed
hereon (as attach) in this policy, The Insurer will compensate or
reimburse the Insured in respect of Trip Cancellation, Trip
Interruption, PT Mandala Airlines Flight delay and loss of or
damage to or delay of Insured baggage as defined in this Policy.
Hal 1 dari 18
 IKHISAR PER
IKHTISAR PERTANGGUNGAN
No. Polis Induk : 00.110.525.08.0001
Nama Produk : Asu
surran
ansi
si Man
an dal
alaa p lu sGu ard
Jenis : Asuransi Perjalanan Penumpang PT
Pertanggungan Mandala Airlines yang terdiri dari :
1. Pembatalan Perjalanan,
2. Penghentian Perjalanan,
3. Keterlambatan Penerbangan,
4. Keterlambatan dan/atau Kehilangan
Bagasi,
5. Kerusakan Bagasi.
Tertanggung : Penumpang atau calon penumpang yang
memiliki tiket yang sah dari PT Mandala
Airlines, dengan nama mereka tecantum di
dalamnya dan telah membayar lunas
Premi Asuransi Mandala plusGuard.
Maskapai : PT MANDALA AIRLINES
Penerbangan
Masa berlaku : Berlaku maximum 30 hari sejak tanggal
Asuransi keberangkatan pertama, KECUALI untuk
Pembatalan Perjalanan berlaku sesaat
setelah Tertanggung membayar lunas
premi Asuransi Mandala plusGuard.
Masa Berlaku : 1. Pertanggungan untuk PEMBATALAN
Pertanggungan PERJALANAN akan berlaku sesaat
setelah Tertanggung membayar lunas
premi Asuransi Mandala plusGuard
kepada Penanggung melalui PT
Mandala Airlines dan berakhir pada
saat pesawat lepas landas pada
tanggal keberangkatan,
2. Pertanggungan untuk PENGHENTIAN
PERJALANAN berlaku sejak pesawat
lepas landas pada tanggal
keberangkatan, berakhir pada saat :
PT CITRA INTERNATIONAL UNDERWRITERS
SCHEDULE
Master Policy No. : 00.110.525.08.0001
Name of Product : Man
anda
dala
la p lu sGu ard In su ran ce
Type of Insurance : Travel Insurance for PT Mandala Airlines
Passenger which consists of :
1. Trip Cancellation,
2. Trip Interruption,
3. Flight Delay,
4. Delay of and/or Loss of Baggage,
5. Damage to Baggage.
Insured : Passenger or the candidate of passenger
who has purchased the PT Mandala
Airline’s valid ticket, which his/her name
stated herein and has paid the premium
of Mandala plusGuard Insurance.
Airline Company : PT MANDALA AIRLINES
Period of : Effective maximum 30 days since the first
Insurance date of departure, EXCEPT for Trip
Cancellation will be effective when
Mandala plusGuard Insurance premium
being paid by The Insured
Period of : 1. Coverage for TRIP CANCELLATION
Coverage will be effective when the premium of
Mandala plusGuard insurance being
paid to Insurer through PT Mandala
Airlines and ended when the flight
has taken off at the date of departure,
2. Coverage for TRIP INTERRUPTION
will be effective when the flight has
taken off at the date of departure, will
be ended when :
Hal 2 dari 18
 IKHISAR PER
IKHTISAR PERTANGGUNGAN SCHEDULE

Masa Berlaku : a. Untuk Tiket Pulang Pergi, pada Period of
Pertanggungan saat Tertanggung turun dari Coverage
pesawat pada tanggal kepulangan
yang telah dijadwalkan atau
maximum berlaku dalam waktu 30
hari sejak tanggal keberangkatan
pertama, mana yang lebih dahulu,
atau
b. Untuk Tiket Satu Kali Perjalanan,
pada saat Tertanggung turun dari
pesawat pada tanggal kedatangan
yang telah dijadwalkan.
: a. For Return Ticket, when
disembarkation of the insured on
the schedule return date, or
maximum 30 days from the date
of the first date of departure,
whichever shall occur first, or
b. For One Way Ticket, when
disembarkation of the insured on
the schedule date of arrival

3. Pertanggungan untuk 3. Coverage for FLIGHT DELAY will be

KETERLAMBATAN PENERBANGAN
berlaku sejak jadwal keberangkatan
awal yang tertera di tiket dan berakhir
ketika pesawat PT Mandala Airlines
lepas landas,
effective from the first schedule of
departure as stated in the ticket and
ended when the plane of PT Mandala
Airlines has taken off,

4. Pertanggungan untuk 4. Coverage for DELAY OF , LOSS OF

KETERLAMBATAN, KEHILANGAN and/or DAMAGE TO THE BAGGAGE
dan/atau KERUSAKAN BAGASI will be effective since the Baggage
berlaku sejak Bagasi terdaftar pada has registered whilst Check In the
saat check in di Bandar Udara dan Airport and has a Baggage Tag that
memiliki Baggage Tag yang issued by PT Mandala Airlines.
dikeluarkan oleh PT Mandala Airlines. Coverage ended until the Baggage
Pertanggungan berakhir sampai has been taken over from PT
dengan Bagasi diserahterimakan dari Mandala Airlines to the Insured
PT Mandala Airlines kepada and/or when the Baggage was taken
Tertanggung dan/atau Bagasi diambil by the Insured.
oleh Tertanggung.

Premi :  Premi untuk Tiket Satu Kali Premium :  Premium for One Way Ticket:
Perjalanan: Rp. 20.000,- Rp. 20.000,-

Penanggung : PT CIT
ITRA
RA INTE
TERN
RNAT
AT IONALAL Insurer : PTT C IT RA IN TERN
RN AT ION ALL
UND
ND ERWRWRIT
ITE
ERS
RS ( 100%
0%)) U ND ERWR WRIT
ITE
ERS
RS (1
(100%
0%)

Jakarta, 1 Desember 2008

PT CIT RAA INT
NT ERNA
NA TIO
ONA
NA L UN
UN DER
ERW
WRI
RIT ERSS

PT CITRA INTERNATIONAL UNDERWRITERS Hal 3 dari 18

 IKHISAR PER
Bab 1
JAMINAN
Pasal 1
PEMBATALAN PERJALANAN
Pertanggungan ini memberikan penggantian atas BIAYA
PENERBANGAN yang tidak digunakan dan/atau bagian yang tidak
dapat dikembalikan dari biaya penerbangan yang telah dibayarkan
oleh Tertanggung karena Pembatalan Perjalanan dengan batas
maksimum Rp. 4.000.000,- (empat juta rupiah), berlaku sesaat
setelah Tertanggung membayar lunas premi Asuransi Mandala
plusGuard kepada Penanggung melalui PT Mandala Airlines dan
berakhir pada saat pesawat lepas landas pada tanggal
keberangkatan.
Penyebab Pembatalan Perjalanan yang dijamin dalam Polis adalah
sebagai berikut:
1. Kematian Tertanggung, dan/atau
2. Tertanggung dirawat inap di rumah sakit pada tanggal
keberangkatan, hal mana secara medis tidak diperbolehkan
melakukan perjalanan, dan/atau
3. Penyakit atau cedera badan akibat kecelakaan yang diderita
oleh Tertanggung, hal mana secara medis tidak diperbolehkan
melakukan perjalanan , dan/atau
4. Kerusakan berat terhadap rumah tinggal Tertanggung,
disebabkan kebakaran, banjir atau bencana alam seperti
topan, gempa bumi, angin ribut dan lain-lain, yang
mengakibatkan rumah tinggal tidak layak untuk di huni,
dan/atau
5. Tertanggung diculik, ditahan, dikarantina, diharuskan
menghadap pengadilan, atau dipanggil menghadiri perkara
perdata, dan/atau
6. Kematian atau Cedera atau Sakit Keras atau atau masuk
rumah sakit atau wajib masuk karantina yang dialami oleh
Suami/istri, Orang tua, Mertua, Kakek/Nenek, Anak atau
Saudara Kandung Tertanggung, dan/atau
7. Pemogokan yang tidak terduga, huru-hara, kerusuhan sipil,
yang timbul dan berada diluar dugaan dan kekuasaan
Tertanggung yang dilakukan oleh orang lain.
PT CITRA INTERNATIONAL UNDERWRITERS
Chapter 1
COVERAGE
Section 1
TRIP CANCELLATION
This coverage will reimburse the Insured for the unused and/or
non refundable portion of THE COST OF FLIGHT which has been
paid by the Insured due to trip cancellation with maximum limit Rp.
4.000.000,- (four million rupiah) will be effective when the premium
of Mandala plusGuard has been paid through PT Mandala Airlines
and ended when the plane was taken off on the date of departure.
Cause of a Trip Cancellation which covered in this policy :
1. Death of the Insured, and/or
2. Hospitalization of the Insured at the date of departure, that
prevent the Insured to do the trip in accordance with medical
examination, and/or
3. Serious illness or serious accidental bodily injury sustained by
the Insured that do not allowed to do the trip in accordance
with medical examination, and/or
4. Serious damage to Insured principle residence due to Fire,
Flood or other natural disaster such as typhoon, earthquake,
hurricane, etc which cause the residence uninhabitable, and/or
5. The insured being kidnapped, detained, quarantined, required
to serve by a court, and/or
5. The unexpected death or serious illness or serious injury or
being hospitalized or quarantined, sustained of Spouse,
parents, parents in law, Grandparents, Children or the insured
sibling, and/or
7. Strike, riots, civil commotion which occur in sudden and
unforeseen and out of his/her control caused by other people.
Hal 4 dari 18
 IKHISAR PER
Bab 1
JAMINAN
Pasal 2
PENGHENTIAN PERJALANAN
Pertanggungan ini memberikan penggantian BIAYA
PENERBANGAN yang tidak digunakan dan/atau bagian yang tidak
dapat diganti dari BIAYA PENERBANGAN apabila Tertanggung
harus mempersingkat perjalanannya dengan batas maksimum Rp.
4.000.000,- (empat juta rupiah), berlaku sejak pesawat lepas
landas pada tanggal keberangkatan dan berakhir pada saat :
1. Untuk Tiket Pulang Pergi, pada saat Tertanggung turun dari
pesawat pada tanggal kepulangan yang telah dijadwalkan atau
maximum berlaku dalam waktu 30 (tiga puluh) hari sejak
tanggal keberangkatan pertama, mana yang lebih dahulu, atau
2. Untuk Tiket Satu Kali Perjalanan, pada saat Tertanggung turun
dari pesawat pada tanggal kedatangan yang telah dijadwalkan.
Penyebab Penghentian Perjalanan yang dijamin dalam Polis
adalah sebagai berikut:
1. Kematian Tertanggung, dan/atau
2. Tertanggung dirawat inap di rumah sakit pada tanggal
keberangkatan, hal mana secara medis tidak diperbolehkan
melakukan perjalanan, dan/atau
3. Penyakit atau cedera badan akibat kecelakaan yang diderita
oleh Tertanggung, hal mana secara medis tidak diperbolehkan
melakukan perjalanan , dan/atau
4. Kerusakan berat terhadap rumah tinggal Tertanggung,
disebabkan kebakaran, banjir atau bencana alam seperti
topan, gempa bumi, angin ribut dan lain-lain, yang
mengakibatkan rumah tinggal tidak layak untuk di huni,
dan/atau
5. Tertanggung diculik, ditahan, dikarantina, diharuskan
menghadap pengadilan, atau dipanggil menghadiri perkara
perdata, dan/atau
6. Kematian atau Cedera atau Sakit Keras atau atau masuk
rumah sakit atau wajib masuk karantina yang dialami oleh
Suami/istri, Orang tua, Mertua, Kakek/Nenek, Anak atau
Saudara Kandung Tertanggung, dan/atau
7. Pemogokan yang tidak terduga, huru-hara, kerusuhan sipil,
yang timbul dan berada diluar dugaan dan kekuasaan
Tertanggung yang dilakukan oleh orang lain.
PT CITRA INTERNATIONAL UNDERWRITERS
Chapter 1
COVERAGE
Section 2
TRIP INTERRUPTION
This coverage will reimburse the unused and/or non refundable
portion of the COST OF FLIGHT in the event when the Insured
has to curtail his/her trip with maximum limit Rp. 4.000.000,- (four
million rupiah) will be effective when the plane was taken off on the
departure date and ended when :
1. For return ticket, when disembarkation of the insured on the
schedule return date, or maximum 30 (thirty) days from the
date of the first date of departure, whichever shall occur first,
or
2. For one way ticket, when disembarkation of the insured on the
schedule date of arrival
Cause of a Trip Cancellation which covered in this policy :
1. Death of the Insured, and/or
2. Hospitalization of the Insured at the date of departure, that
prevent the Insured to do the trip in accordance with medical
examination, and/or
3. Serious illness or serious accidental bodily injury sustained by
the Insured that do not allowed to do the trip in accordance
with medical examination, and/or
4. Serious damage to Insured principle residence due to Fire,
Flood or other natural disaster such as typhoon, earthquake,
hurricane, etc which cause the residence uninhabitable, and/or
5. The insured being kidnapped, detained, quarantin ed, required
to serve by a court, and/or
6. The unexpected death or serious illness or serious injury or
being hospitalized or quarantined, sustained of Spouse,
parents, parents in law, Grandparents, Children or the insured
sibling, and/or
7. Strike, riots, civil commotion which occur in sudden and
unforeseen and out of his/her control caused by other people.
Hal 5 dari 18
 IKHISAR PER
Bab 1
JAMINAN
Pasal 3
KETERLAMBATAN PENERBANGAN
Pertanggungan ini memberikan kompensasi sebesar Rp. 200.000,-
(dua ratus ribu rupiah) untuk keterlambatan melebihi 2 (dua) jam
dari jadwal keberangkatan yang tercantum dalam tiket dan diikuti
dengan Rp. 200.000,- (dua ratus ribu rupiah) untuk keterlambatan
setiap 2 (dua) jam berikutnya hingga batas maksimum Rp.
4.000.000,- (empat juta rupiah) per satu kali perjalanan, berlaku
sejak jadwal keberangkatan awal yang tertera di tiket dan berakhir
pada saat pesawat PT Mandala Airlines lepas landas.
Penyebab Keterlambatan Perjalanan yang dijamin dalam Polis
adalah sebagai berikut:
1. Cuaca buruk, kabut asap yang mengganggu penerbangan dan
menyebabkan penundaan jadwal keberangkatan,
2. Kerusakan pada pesawat PT Mandala Airlines yang
menyebabkan penundaan jadwal keberangkatan,
3. Pemogokan atau aksi kerja lainnya yang dilakukan para
karyawan dari PT Mandala Airlines yang menyebabkan
penundaan jadwal keberangkatan.
KONDISI KHUSUS :
Dalam hal terjadi aksi/kejadian yang dikecualikan telah selesai
namun berlanjut dengan keterlambatan penerbangan pesawat PT
Mandala Airlines yang dijamin dalam manfaat ini, pemberian
santunan akan diberikan dan perhitungan keterlambatan dimulai
dari pernyataan pihak Bandar Udara yang menyatakan bahwa
Bandar Udara telah berjalan normal.
Pasal 4
KETERLAMBATAN DAN/ATAU KEHILANGAN BAGASI
Pertanggungan ini memberikan kompensasi atas Keterlambatan
dan/atau Kehilangan Bagasi yang disebabkan karena kesalahan
penanganan bagasi yang dilakukan oleh PT Mandala Airlines,
berlaku sejak Bagasi terdaftar pada saat check in di Bandar Udara
dan memiliki Baggage Tag yang dikeluarkan oleh PT Mandala
Airlines. Pertanggungan ini berakhir sampai dengan Bagasi
diserahterimakan dari PT Mandala Airlines kepada Tertanggung
dan/atau Bagasi diambil oleh Tertanggung.
PT CITRA INTERNATIONAL UNDERWRITERS
Chapter 1
COVERAGE
Section 3
FLIGHT DELAY
This coverage will compensate the Insured Rp 200.000 (two
hundred thousand rupiah) for the first complete more than 2 (two)
hours period of delay from the schedule of departure as stated on
the ticket and followed by the sum of Rp. 200.000 (two hundred
thousand rupiah) for the next complete 2 (two) hours of delay, up
to maximum limit Rp 4.000.000 (four million rupiah) per one trip,
will be effective from the first schedule of departure as stated in
the ticket and ended when the plane of PT Mandala Airlines was
taken off.
Cause of a Flight Delay which covered in this policy :
1. Bad weather, smoke that will disturb the flight and will cause
delay on departure time,
2. Damage / breakdown on the aircraft of PT Mandala Airlines
that will cause delay on departure time,
3. Strike or other action by the employees of PT Mandala Airlines
will cause delay on departure time.
SPECIAL CONDITION :
In the case of action or event that excluded in this coverage has
done, but continuing with the flight delay on the aircraft of PT
Mandala Airlines covered under this coverage, compensation will
be paid and delay calculation will be began when Airport Authority
declare that the Airport is in normal condition.
Section 4
DELAY OF AND/OR LOSS OF BAGGAGE
This coverage will compensate the Insured for delay of and/or loss
of baggage due to mishandled by PT Mandala Airlines will be
effective since the baggage has registered whilst check in the
Airport and has a Baggage Tag that issued by PT Mandala
Airlines. Coverage will be ended until the Baggage has been taken
over from PT Mandala Airlines to the Insured and/or when the
baggage was taken by the Insured.
Hal 6 dari 18
 IKHISAR PER
Bab 1
JAMINAN
Berlaku ketentuan sebagai berikut :
1. Jika Bagasi telah diserahterimakan dari PT Mandala Airlines
kepada Tertanggung di Bandar Udara Tujuan tempat
Tertanggung melapor lebih dari 6 (enam) jam namun kurang
dari 24 (dua puluh empat) jam dari waktu kedatangan pesawat,
maka diberikan kompensasi sebesar Rp 700.000,- (tujuh ratus
ribu rupiah) per Tertanggung tanpa resiko sendiri,
2. Jika lebih dari 24 jam dari waktu kedatangan pesawat, Bagasi
belum diserahterimakan dari PT Mandala Airlines kepada
Tertanggung di Bandar Udara Tujuan tempat Tertanggung
melapor, maka Bagasi tersebut dinyatakan hilang oleh
Penanggung dan diberikan kompensasi sebesar Rp 700.000,-
(tujuh ratus ribu rupiah) per bagasi dengan maksimum
penggantian sebesar Rp 4.000.000,- (empat juta rupiah) per
Tertanggung tanpa resiko sendiri.
Pasal 5
KERUSAKAN BAGASI
Pertanggungan ini memberikan kompensasi atas kerusakan
Bagasi yang disebabkan karena kesalahan penanganan Bagasi
yang dilakukan oleh PT Mandala Airlines, berlaku sejak Bagasi
terdaftar pada saat check in di Bandar Udara dan memiliki
Baggage Tag yang dikeluarkan oleh PT Mandala Airlines.
Pertanggungan ini berakhir sampai dengan Bagasi
diserahterimakan dari PT Mandala Airlines kepada Tertanggung
dan/atau Bagasi diambil oleh Tertanggung.
Kompensasi diberikan dengan ketentuan sebagai berikut:
1. Besarnya kompensasi:
a. Bahan Bagasi terbuat dari Kertas, Plastik dan sejenisnya,
Rp. 100.000,- (seratus ribu rupiah) per bagasi,
b. Bahan Bagasi terbuat dari Kain, Kulit Sintetis dan
sejenisnya, Rp. 200.000,- (dua ratus ribu rupiah) per
bagasi,
c. Bahan Bagasi terbuat dari Kayu dan sejenisnya, Rp.
300.000,- (tiga ratus ribu rupiah) per bagasi,
d. Bahan Bagasi terbuat dari Kulit dan sejenisnya, Rp.
400.000,- (empat ratus ribu rupiah) per bagasi,
e. Bahan Bagasi terbuat dari Logam dan sejenisnya, Rp.
500.000,- (lima ratus ribu rupiah) per bagasi.
PT CITRA INTERNATIONAL UNDERWRITERS
Chapter 1
COVERAGE
Condition apply as follows :
1. If Baggage was handed over from PT Mandala Airlines to the
Insured takes more than 6 (six) hours but less than 24 (twenty
four) hours from arrival time in the destination airport where
the Insured reported the claim, then the compensation that will
be paid Rp 700.000,- (seven hundred thousand rupiah) per
Insured without deductible,
2. If the baggage was handed over from PT Mandala Airlines to
the Insured takes more than 24 (twenty four) hours from arrival
time in the destination airport where the Insured reported the
claim, then the baggage will be declared lost by the Insurer
and the compensation that will be paid Rp 700.000,- (seven
hundred thousand rupiah) with maximum limit Rp 4.000.000,-
(four million rupiah) per Insured without deductible.
Section 5
DAMAGE TO BAGGAGE
This coverage will compensate the Insured for damage to baggage
due to the baggage was mishandled by PT Mandala Airlines, will
be effective since the baggage has registered whilst check in the
Airport and has a Baggage Tag that is issued by PT Mandala
Airlines. Coverage ended until the Baggage was handed over from
PT Mandala Airlines to the Insured and/or when the baggage was
taken by the Insured.
Condition applied as follows :
1. The compensation:
a. Baggage Material made from Paper, Plastic and similar
kind of type, Rp. 100.000,- (one hundred thousand rupiah)
per baggage,
b. Baggage Material made from Fabric, Synthetic Leather
and similar kind of type, Rp. 200.000,- (two hundred
thousand rupiah) per baggage,
c. Baggage Material made from Wood and similar kind of
type, Rp. 300.000,- (three hundred thousand rupiah) per
baggage,
d. Baggage Material made from Leather and similar kind of
type, Rp. 400.000,- (four hundred thousand rupiah) per
baggage,
e. Baggage Material made from Metal and similar kind of
type, Rp. 500.000,- (five hundred thousand rupiah) per
baggage.
Hal 7 dari 18
 IKHISAR PER
Bab 1 Chapter 1
JAMINAN COVERAGE

2. Maksimum kompensasi untuk kerusakan bagasi adalah Rp 2. Maximum compensation for damage to baggage is Rp
4.000.000,- (empat juta rupiah) per Tertanggung, 4.000.000,- (four million rupiah) per Insured,
3. Penanggung tidak memberikan kompensasi atas kerusakan 3. The Insurer will not compensate the Insured for Damage to or
atau kehilangan terhadap isi bagasi. loss of the content of Baggage.

Kondisi Khusus: Special Condition:

Jaminan atas pertanggungan Kerusakan Bagasi ini tidak berlaku This coverage will not be applied when the Insured received
apabila Kompensasi atas terjadinya Klaim Kehilangan Bagasi telah compensation for Loss of Baggage.
diberikan kepada Tertanggung.

PT CITRA INTERNATIONAL UNDERWRITERS Hal 8 dari 18

 IKHISAR PER
Bab 2 Chapter 2
PENGECUALIAN UMUM GENERAL EXCLUSION

Penanggung tidak wajib memberi penggantian atau kompensasi The Insurer has no obligation to reimburse or compensate if the
jika Tertanggung: Insured :
1. Dengan sengaja melakukan kejahatan/tindak pidana atau 1. Participate or involve in a criminal act intentionally,
dengan sengaja turut serta dalam kejahatan/tindak pidana,

2. Bunuh diri, percobaan bunuh diri atau secara sengaja melukai 2. Suicide, attemped suicide or intetionally self-inflicted injury,
atau mencederai diri sendiri.

3. Terlibat secara langsung (sebagai peserta/pelaku) dalam 3. Involving directly (as a participant or person who conduct) in
peperangan, huru hara (pergolakan sipil), kerusuhan, revolusi, war, riots, civil commotion, revolution, rebelition, sabotage,
pemberontakan, sabotase dan teroris, pembajakan atau terrorism, hijacking or such an action,
kegiatan lain yang sejenis,

4. Tidak dapat melakukan atau melanjutkan perjalanan karena 4. Could not do or continue the trip due to Government
larangan dari Pemerintah atau batasan atas Peraturan yang Prohibition or restriction from Government Regulation,
dikeluarkan Pemerintah,

5. Force Majeur. 5. Force Majeur.

PT CITRA INTERNATIONAL UNDERWRITERS Hal 9 dari 18

 IKHISAR PER
Bab 3
DEFINISI
Dalam Polis ini yang dimaksud dengan:
1. PENUMPANG adalah setiap orang yang memiliki tiket PT
Mandala Airlines dan mempunyai boarding pass.
2. CALON PENUMPANG adalah setiap orang yang memiliki tiket
PT Mandala Airlines dan tidak mempunyai boarding pass.
3. BAGASI adalah semua jenis barang yang terdaftar pada saat
check in di Bandar Udara dan memiliki Baggage Tag dan Label
yang dikeluarkan oleh PT Mandala Airlines dengan
mengecualikan:
a. Bagasi yang masuk dalam kategori Limited Release,
b. Bagasi jenis Kantong Kresek terbuat dari Plastik,
c. Tas atau Kantong Belanja terbuat dari kertas,
d. Bagasi yang tidak mempunyai penutup permanen seperti
ruislating, kancing, kunci, dan sejenisnya.
4. Limited Release adalah Kategori Barang yang diberikan oleh
PT Mandala Airlines terhadap barang yang masuk sebagai
bagasi pesawat tetapi diterima dalam keadaan tidak normal,
atau dalam kondisi:
a. Rapuh atau Mudah Pecah,
b. Terlambat Check In,
c. Mudah Rusak atau Busuk,
d. Berbahaya atau Mudah Terbakar.
5. RUSAK adalah kondisi kerugian yang menimpa Bagasi milik
Tertanggung akibat Terlepasnya satu atau lebih suatu bagian
dari Bagasi, Patah, Berlubang, Robek, Tersayat. Tidak
termasuk dalam pengertian Rusak adalah Lecet, Penyok, Cat
Terkelupas, Karat, Aus, Usang dan Tidak Berfungsinya suatu
bagian dari Bagasi milik Tertanggung.
6. FORCE MAJEURE adalah peristiwa yang terjadi di diluar
kemampuan dan/atau kekuasaan Tertanggung dan/atau PT
Mandala Airlines yang sifatnya katastrop (bencana) seperti
banjir, gempa bumi, gunung meletus, wabah, perang, perang
saudara, huru hara, kerusuhan, listrik padam, pemogokan
pembatasan oleh penguasa, pembatasan atau penghentian
pekerjaan atau kewajiban dari pemerintah berdasarkan yang
berlaku; yang menyebabkan terganggunya aktivitas
penerbangan.
PT CITRA INTERNATIONAL UNDERWRITERS
Chapter 3
DEFINITION
In this Policy, the meaning of:
1. PASSENGER is any person who has purchased a PT
Mandala Airlines ticket and has a boarding pass.
2. CANDIDATE OF PASSENGER is any person who has
purchased a PT Mandala Airlines ticket but does not have a
boarding pass.
3. BAGGAGE is all of kind of items that have been registered
when check in at the airport and has a baggage tag and label
which issued by PT Mandala Airlines subject to the following
exclusion:
a. The baggage include in category Limited Release,
b. The baggage which kind of shopping bag made from
plastic,
c. Bag or shopping bag made from paper,
d. The Baggage which does not have a permanent covers
such as zipper, button, keys, and the like.
4. Limited Release is a category for items which provided by PT
Mandala Airlines for items that accepted as an aircraft
baggage but in abnormal condition or in the following
condition:
a. Fragile,
b. Late Check In,
c. Perishable,
d. Dangerous or Flameable.
5. DAMAGE is a loss condition that struck the Insured baggage
due to one or more part of baggage that got loose, broken,
perforated, torn, carve; however, this damage definition
excludes: scratch, dented, peeled, rust, wear out, dried up and
part of baggage is not functioning .
6. FORCE MAJEURE is an event that happened beyond insured
capacity and/or power defined as catastrophe such as Flood,
Earthquake, volcanic eruption, epidemic, war, civil war, riots,
civil commotion, electricity was calmed, strike (not include
strike from Mandala Airlines), authority restriction, working
restriction or ceased, or obligation from government based on
the regulation; that caused disturbed flight activities .
Hal 10 dari 18
 Bab 4
SYARAT UMUM
Pasal 1
WILAYAH
Pertanggungan ini berlaku diseluruh wilayah Indonesia dan
Serawak, Malaysia, kecuali dalam keadaan darurat berlaku untuk
wilayah Asia Tenggara, Papua New Guinea dan Australia.
Pasal 2
KEWAJIBAN UNTUK MENGUNGKAP FAKTA
2.1. Tertanggung atau wakil dari Tertanggung dan/atau Maskapai
Penerbangan wajib untuk mengungkapkan fakta, data,
laporan dan/atau membuat penyataan yang benar tentang
hal-hal yang berkaitan dengan asuransi ini yang disampaikan
pada waktu pembuatan Polis dan/atau Lampiran Polis ini,
selama jangka waktu pertanggungan, dan atau yang
berkaitan dengan kecelakaan yang terjadi.
2.2. Jika Tertanggung tidak melakukan kewajiban pada bab IV
pasal 2 ayat 1, maka Penanggung berhak untuk membatalkan
pertanggungan dan tidak wajib mengembalikan premi.
Pasal 3
PREMI
3.1 Besarnya premi dalam polis ini ditetapkan oleh Penanggung
sesuai dengan besarnya santunan atau penggantian kerugian
yang diterima oleh Tertanggung. Dalam hal terjadi perubahan
dalam santunan/penggantian kerugian yang akan diterima
Tertanggung, wajib diberitahukan terlebih dahulu kepada
pihak Penanggung. Terhadap perubahan tersebut,
Penanggung berhak menetapkan besarnya perubahan premi.
3.2 Pembayaran premi merupakan prasyarat dari tanggung jawab
Penanggung atas jaminan asuransi berdasarkan Polis ini, dan
dilakukan melalui PT Mandala Airlines.
3.3 Apabila Kewajiban pada pasal 3.2. tidak dipenuhi, maka
Penanggung berhak untuk menghentikan pertanggungan.
PT CITRA INTERNATIONAL UNDERWRITERS
Chapter 4
GENERAL CONDITION
Article 1
TERRITORIAL
These coverage apply for all Indonesia Territorial and Sarawak,
Malaysia unless in emergency situation apply for all territorial in
South East Asia, Papua New Guinea and Australia.
Article 2
OBILIGATION TO REVEAL THE FACTS
2.1. The Insured or insured’s representative and/or Airline
Company is obligate to reveal the facts, data ,report and/or
the truth statement in connection with this insurance which
was submitted when this policy and/or the attachment being
made, within period of coverage and or that related to the
claim.
2.2. If the Insured was not doing the obligation as said in chapter
4 article 2 section 1, therefore the Insurer has the rights to
cancel the coverage but not obligate to refund the premium.
Article 3
PREMIUM
3.1 The premium in this policy has been set by the Insurer
comply with the compensation or reimbursement that will be
received by the Insured. In a matter of change in
compensation / reimbursement that will be received by
Insured, must be reported to the Insurer first. Concerning to
the changes, the Insurer has the rights to change the
premium.
3.2 Premium payment is a definite precondition for the Insurer to
give the coverage as said in this policy, and will be paid
through PT Mandala Airlines.
3.3 When the obligation on article 3 section 2 is not granted by
the Insured, then the Insurer has the rights to terminate the
coverage.
Hal 11 dari 18
 Bab 4
SYARAT UMUM
Pasal 4
KEWAJIBAN TERTANGGUNG DALAM HAL TERJADI KLAIM
4.1. PEMBATALAN PERJALANAN
1. Tertanggung / Ahli Warisnya wajib segera melapor ke
Penanggung atau melalui Kantor Perwakilan PT Mandala
Airlines yang terdekat.
2. Tertanggung / Ahli Warisnya wajib mengisi formulir klaim
dan menyerahkannya beserta dokumen pendukung klaim
ke Penanggung secara langsung atau melalui pos atau
fax tidak tidak lebih dari 30 (tiga puluh) hari semenjak
Pembatalan Perjalanan.
3. Formulir klaim tersedia di Kantor Penanggung atau di
Kantor Perwakilan / website PT Mandala Airlines.
4. Penanggung akan segera memberitahukan kepada
Tertanggung / Ahli Warisnya jika masih terdapat dokumen
pendukung klaim yang belum lengkap.
5. Penanggung dalam waktu tidak lebih dari 7 (tujuh) hari
kerja setelah dokumen lengkap akan melakukan
pembayaran klaim tersebut kepada Tertanggung / Ahli
Warisnya.
4.2. PENGHENTIAN PERJALANAN
1. Tertanggung / Ahli Warisnya wajib segera melapor ke
Penanggung atau melalui Kantor Perwakilan PT Mandala
Airlines yang terdekat.
2. Tertanggung / Ahli Warisnya wajib mengisi formulir klaim
dan menyerahkannya beserta dokumen pendukung klaim
ke Penanggung secara langsung atau melalui pos atau
fax tidak tidak lebih dari 30 (tiga puluh) hari semenjak
Pembatalan Perjalanan.
3. Formulir klaim tersedia di Kantor Penanggung atau di
Kantor Perwakilan / website PT Mandala Airlines.
4. Penanggung akan segera memberitahukan kepada
Tertanggung / Ahli Warisnya jika masih terdapat dokumen
pendukung klaim yang belum lengkap.
5. Penanggung dalam waktu tidak lebih dari 7 (tujuh) hari
kerja setelah dokumen lengkap akan melakukan
pembayaran klaim tersebut kepada Tertanggung / Ahli
Warisnya.
PT CITRA INTERNATIONAL UNDERWRITERS
Chapter 4
GENERAL CONDITION
Article 4
INSURED’S OBLIGATION ON THE HAPPENING OF CLAIM
4.1. TRIP CANCELLATION
1. The Insured / Insured Heirs immediately has to report to
the Insurer or to the nearest PT Mandala Airlines
representative office
2. The Insured must complete and submit the claim form
along with supporting claim documents to the Insurer
directly or through post or facsimile not more than 30
(thirty) days since the cancellation of his/her trip.
3. Claim form available at the Insurer office or in PT
Mandala Airlines representative office / website
4. Insurer will notify the Insured / Insured Heirs if there are
any supporting claim documents that has not been
completed
5. The Insurer will pay the claim not more than 7 (seven)
working days either to the Insured or Insured Heirs after
all documents required to process the claim has been
completed and received by the Insurer
4.2. TRIP INTERRUPTION
1. The Insured / Insured Heirs immediately has to report to
the Insurer or to the nearest PT Mandala Airlines
representative office
2. The Insured must complete and submit the claim form
along with supporting claim documents to the Insurer
directly or through post or facsimile not more than 30
(thirty) days since the cancellation of his/her trip.
3. Claim form available at the Insurer office or in PT
Mandala Airlines representative office / website
4. Insurer will notify the Insured / Insured Heirs if there are
any supporting claim documents that has not been
completed
5. The Insurer will pay the claim not more than 7 (seven)
working days either to the Insured or Insured Heirs after
all documents required to process the claim has been
completed and received by the Insurer
Hal 12 dari 18
 Bab 4
SYARAT UMUM
4.3. KETERLAMBATAN PENERBANGAN
1. Tertanggung wajib segera melapor dan mengisi formulir
ke Penanggung atau melalui Kantor Perwakilan PT
Mandala Airlines di Bandar Udara jika mengalami
keterlambatan lebih dari 2 (dua) jam sesuai dengan
ketentuan dan kondisi Polis.
2. Tertanggung wajib mengisi formulir klaim dan
menyerahkannya beserta dokumen pendukung klaim ke
Penanggung secara langsung atau melalui pos atau fax
tidak tidak lebih dari 30 (tiga puluh) hari semenjak
Pembatalan Perjalanan.
3. Formulir klaim tersedia di Kantor Penanggung atau di
Kantor Perwakilan / website PT Mandala Airlines.
4. Penanggung dalam waktu tidak lebih dari 7 (tujuh) hari
kerja setelah dokumen lengkap akan melakukan
pembayaran klaim tersebut kepada Tertanggung.
4.4 KETERLAMBATAN, KEHILANGAN DAN/ATAU KERUSAKAN
BAGASI
1. Tertanggung wajib segera melapor dan mengisi formulir
ke Penanggung atau melalui Kantor Perwakilan PT
Mandala Airlines di Bandar Udara jika mengalami
keterlambatan, kehilangan atau kerusakan bagasi sesuai
dengan ketentuan dan kondisi Polis.
2. Tertanggung wajib mengisi formulir klaim dan
menyerahkannya beserta dokumen pendukung klaim ke
Penanggung secara langsung atau melalui pos atau fax
tidak tidak lebih dari 30 (tiga puluh) hari semenjak
Pembatalan Perjalanan.
3. Formulir klaim tersedia di Kantor Penanggung atau di
Kantor Perwakilan / website PT Mandala Airlines.
4. Penanggung dalam waktu tidak lebih dari 7 (tujuh) hari
kerja setelah dokumen lengkap akan melakukan
pembayaran klaim tersebut kepada Tertanggung.
PT CITRA INTERNATIONAL UNDERWRITERS
Chapter 4
GENERAL CONDITION
4.3. FLIGHT DELAY
1. The Insured immediately has to report to the Insurer or to
PT Mandala Airlines representative office in Airport if they
have a flight delay more than 2 (two) hours as said in the
policy terms and condition
2. The Insured must complete and submit the claim form
along with supporting claim documents to the Insurer
directly or through post or facsimile not more than 30
(thirty) days since the cancellation of his/her trip.
3. Claim form available at the Insurer office or in PT
Mandala Airlines representative office / website
4. The Insurer will pay the claim not more than 7 (seven)
working days either to the Insured after all documents
required to process the claim has been completed and
received by the Insurer
4. 4 DELAY OF, LOSS OF AND/OR DAMAGE TO BAGGAGE
1. The Insured / Insured heirs immediately has to report to
the Insurer or to PT Mandala Airlines representative office
in Airport if they have delay of, loss of or damage to
baggage as said in the policy terms and condition
2. The Insured must complete and submit the claim form
along with supporting claim documents to the Insurer
directly or through post or facsimile not more than 30
(thirty) days since the cancellation of his/her trip.
3. Claim form available at the Insurer office or in PT
Mandala Airlines representative office / website
4. The Insurer will pay the claim not more than 7 (seven)
working days either to the Insured after all documents
required to process the claim has been completed and
received by the Insurer
Hal 13 dari 18
 Bab 4
SYARAT UMUM
Pasal 5
LAPORAN TIDAK BENAR
Tertanggung atau Kuasa/Wakil dari Tertanggung atau Ahli Waris
dari Tertanggung dan/atau Maskapai Penerbangan yang bertujuan
memperoleh keuntungan dari jaminan Polis ini, tidak berhak
mendapatkan santunan dan/atau penggantian kerugian, apabila
dengan sengaja:
5.1 Mengungkapkan fakta, data, laporan dan/atau membuat
penyataan yang tidak benar tentang hal-hal yang berkaitan
dengan permohonan yang disampaikan pada waktu
pembuatan Polis dan/atau Lampiran Polis ini, serta yang
berkaitan dengan kecelakaan yang terjadi,
5.2 Mempergunakan surat atau alat bukti palsu, dusta atau tipuan
Pasal 6
DOKUMEN PENDUKUNG KLAIM
6.1 PEMBATALAN PERJALANAN
A. PENUMPANG INDIVIDU
1. E-ticket,
2. Copy KTP/SIM/Pasport dengan nama yang sama pada
E-ticket,
3. Resume Medis, untuk sakit atau cedera badan,
4. Surat Keterangan Kepolisian untuk cedera badan akibat
kecelakaan lalu lintas,
5. Surat Keterangan dari Kelurahan berkaitan dengan
kerusakan rumah tinggal,
6. Surat Keterangan Kematian dari Rumah Sakit atau
kelurahan jika Tertanggung atau Suami/istri, Orang tua,
Mertua, Kakek/Nenek, Anak atau Saudara Kandung
Tertanggung meninggal dunia,
7. Jika Tertanggung meninggal dunia, dokumen lain yang
diperlukan adalah copy kartu keluarga dan identitas ahli
waris,
8. Copy Rekening Bank yang mencantumkan No. Rekening
Tertanggung / Ahli Warisnya,
9. Dokumen Pendukung Lainnya jika diperlukan.
B. PENUMPANG KORPORASI/ORGANISASI
1. E-ticket,
2. Copy KTP/SIM/Pasport dengan nama yang sama pada
E-ticket,
3. Resume Medis, untuk sakit atau cedera badan,
PT CITRA INTERNATIONAL UNDERWRITERS
Chapter 4
GENERAL CONDITION
Article 5
FRAUD REPORT
The Insured or the representative of Insured or Insured Heirs
and/or the Airline Company who has a purpose to get a profit or
advantage from this policy, will not be liable to get a compensation
and/or a reimbursement, if intentionally :
5.1 Reveal the facts, data ,report and/or statement that were false
in connection with the request which was submitted when this
policy and/or the attachment are being made or any kind in
related with the claims,
5.2 Using the false letter or evidence, deceive or fraud.
Article 6
CLAIM SUPPORTING DOCUMENTS
6.1 TRIP CANCELLATION
A. INDIVIDUAL PASSENGER
1. E-ticket,
2. Copy of ID/Driving License/Passport with same name
in E-ticket,
3. Medical Resume, for sickness or injury,
4. Letter of Statement from local police for bodily injury
caused by traffic accident,
5. Letter of Statement from Local District in connection with
loss/damage to the house,
6. Death Statement from Hospital or Local District if the
Insured or spouse, parents, grandparents, children or
Insured’s Immediate family member or a next-of-kin died,
7. If the Insured died, another supporting documents that will
be needed is copy of family card, and copy of ID’s Insured
Heirs,
8. The Copy of Bank account which specify Bank Account
Number of The Insured / Insured Heirs,
9. Another supporting documents if needed.
B. CORPORATE/ORGANIZATION PASSENGER
1. E-ticket,
2. Copy of ID/Driving License/Passport with same name
in E-ticket,
3. Medical Resume, for sickness or injury,
Hal 14 dari 18
 Bab 4
SYARAT UMUM
4. Surat Keterangan Kepolisian untuk cedera badan akibat
kecelakaan lalu lintas,
5. Surat Keterangan dari Kelurahan berkaitan dengan
kerusakan rumah tinggal,
6. Surat Keterangan Kematian dari Rumah Sakit atau
kelurahan jika Tertanggung atau Suami/istri, Orang tua,
Mertua, Kakek/Nenek, Anak atau Saudara Kandung
Tertanggung meninggal dunia,
7. Surat Keterangan dari Perusahaan atau Organisasi
bahwa Tertanggung adalah pegawai dan/atau anggota
dari suatu perusahaan dan/atau organisasi.
8. Surat Keterangan dari Perusahaan atau Organisasi
bahwa biaya atas tiket Tertanggung ditanggung oleh
perusahaan atau organisasi.
9. Copy Rekening Bank yang mencantumkan No. Rekening
Perusahaan atau Organisasi
10. Dokumen Pendukung Lainnya jika diperlukan.
6.2 GANGGUAN PERJALANAN
A. PENUMPANG INDIVIDU
1. E-ticket,
2. Copy KTP/SIM/Pasport dengan nama yang sama pada
E-ticket,
3. Resume Medis, untuk sakit atau cedera badan,
4. Surat Keterangan Kepolisian untuk cedera badan akibat
kecelakaan lalu lintas,
5. Surat Keterangan dari Kelurahan berkaitan dengan
kerusakan rumah tinggal,
6. Surat Keterangan Kematian dari Rumah Sakit atau
kelurahan jika Tertanggung atau Suami/istri, Orang tua,
Mertua, Kakek/Nenek, Anak atau Saudara Kandung
Tertanggung meninggal dunia,
7. Jika Tertanggung meninggal dunia, dokumen lain yang
diperlukan adalah copy kartu keluarga dan identitas ahli
waris,
8. Copy Rekening Bank yang mencantumkan No. Rekening
Tertanggung / Ahli Warisnya,
9. Dokumen Pendukung Lainnya jika diperlukan.
PT CITRA INTERNATIONAL UNDERWRITERS
Chapter 4
GENERAL CONDITION
4. Letter of Statement from local police for bodily injury
caused by traffic accident,
5. Letter of Statement from Local District in connection with
loss/damage to the house,
6. Death Statement from Hospital or Local District if the
Insured or spouse, parents, grandparents, children or
Insured’s Immediate family member or a next-of-kin died,
7. Statement from the Corporate or Organization that the
Insured is their employee and/or member of their
organization.
8. Statement from the Corporate or Organization that all
ticket fares are paid by the company or organization.
9. The Copy of Bank account which specify Bank Account
Number of The Company or Organization
10. Another supporting documents if needed.
6.2 TRIP INTERRUPTION
A. INDIVIDUAL PASSENGER
1. E-ticket,
2. Copy of ID/Driving License/Passport with same name
in E-ticket,
3. Medical Resume, for sickness or injury,
4. Letter of Statement from local police for bodily injury
caused by traffic accident,
5. Letter of Statement from Local District in connection with
loss/damage to the house,
6. Death Statement from Hospital or Local District if the
Insured or spouse, parents, grandparents, children or
Insured’s Immediate family member or a next-of-kin died,
7. If the Insured died, another supporting documents that will
be needed is copy of family card, and copy of ID’s Insured
Heirs,
8. The Copy of Bank account which specify Bank Account
Number of The Insured / Insured Heirs,
9. Another supporting documents if needed.
Hal 15 dari 18
 Bab 4
SYARAT UMUM
B. PENUMPANG KORPORASI/ORGANISASI
1. E-ticket,
2. Copy KTP/SIM/Pasport dengan nama yang sama pada
E-ticket,
3. Resume Medis, untuk sakit atau cedera badan,
4. Surat Keterangan Kepolisian untuk cedera badan akibat
kecelakaan lalu lintas,
5. Surat Keterangan dari Kelurahan berkaitan dengan
kerusakan rumah tinggal,
6. Surat Keterangan Kematian dari Rumah Sakit atau
kelurahan jika Tertanggung atau Suami/istri, Orang tua,
Mertua, Kakek/Nenek, Anak atau Saudara Kandung
Tertanggung meninggal dunia,
7. Surat Keterangan dari Perusahaan atau Organisasi
bahwa Tertanggung adalah pegawai dan/atau anggota
dari suatu perusahaan dan/atau organisasi.
8. Surat Keterangan dari Perusahaan atau Organisasi
bahwa biaya atas tiket Tertanggung ditanggung oleh
perusahaan atau organisasi.
9. Copy Rekening Bank yang mencantumkan No. Rekening
Perusahaan atau Organisasi
10. Dokumen Pendukung Lainnya jika diperlukan.
6.3 KETERLAMBATAN PENERBANGAN
A. PENUMPANG INDIVIDU
1. E-ticket
2. Copy KTP/SIM/Pasport dengan nama yang sama pada
E-ticket,
3. ‘Boarding Pass’ Tertanggung
4. Copy Rekening Bank yang mencantumkan No. Rekening
Tertanggung,
B. PENUMPANG KORPORASI/ORGANISASI
1. E-ticket
2. Copy KTP/SIM/Pasport dengan nama yang sama pada
E-ticket,
3. ‘Boarding Pass’ Tertanggung
4. Surat Keterangan dari Perusahaan atau Organisasi
bahwa Tertanggung adalah pegawai dan/atau anggota
dari suatu perusahaan dan/atau organisasi.
5. Surat Keterangan dari Perusahaan atau Organisasi
bahwa biaya atas tiket Tertanggung ditanggung oleh
perusahaan atau organisasi.
PT CITRA INTERNATIONAL UNDERWRITERS
Chapter 4
GENERAL CONDITION
B. CORPORATE/ORGANIZATION PASSENGER
1. E-ticket,
2. Copy of ID/Driving License/Passport with same name
in E-ticket,
3. Medical Resume, for sickness or injury,
4. Letter of Statement from local police for bodily injury
caused by traffic accident,
5. Letter of Statement from Local District in connection with
loss/damage to the house,
6. Death Statement from Hospital or Local District if the
Insured or spouse, parents, grandparents, children or
Insured’s Immediate family member or a next-of-kin died,
6. Statement from the Corporate or Organization that the
Insured is their employee and/or member of their
organization.
6. Statement from the Corporate or Organization that all
ticket fares are paid by the company or organization.
9. The Copy of Bank account which specify Bank Account
Number of The Company or Organization
10. Another supporting documents if needed.
6.3 FLIGHT DELAY
A. INDIVIDUAL PASSENGER
1. E-ticket,
2. Copy of ID/Driving License/Passport with same name
in E-ticket,
2. ‘Boarding Pass’ of The Insured
3. The Copy of Bank account which specify Bank Account
Number of The Insured,
B. CORPORATE/ORGANIZATION PASSENGER
1. E-ticket,
2. Copy of ID/Driving License/Passport with same name
in E-ticket,
3. ‘Boarding Pass’ of The Insured
4. Statement from the Corporate or Organization that the
Insured is their employee and/or member of their
organization.
5. Statement from the Corporate or Organization that all
ticket fares are paid by the company or organization.
Hal 16 dari 18
 Bab 4 Chapter 4
SYARAT UMUM GENERAL CONDITION

6. Copy Rekening Bank yang mencantumkan No. Rekening 6. The Copy of Bank account which specify Bank Account
Perusahaan atau Organisasi Number of The Company or Organization

6.4 KETERLAMBATAN, KEHILANGAN DAN/ATAU KERUSAKAN
BAGASI
1. E-ticket,
2. Copy KTP/SIM/Pasport dengan nama yang sama pada
E-ticket,
3. Copy Baggage Tag,
4. Property Irregularity Report (PIR) dari PT Mandala
Airlines, untuk Kehilangan dan/atau Kerusakan Bagasi,
5. Bukti Serah Terima Barang dari PT Mandala Airlines,
untuk Keterlambatan Bagasi,
6. Copy Rekening Bank yang mencantumkan No. Rekening
Tertanggung,
6.4 DELAY OF, LOSS OF AND/OR DAMAGE TO BAGGAGE
1. E-ticket,
2. Copy of ID/Driving License/Passport with same name
in E-ticket,
3. Copy of Baggage Tag
4. Property Irregularity Report (PIR) from PT Mandala
Airlines, for loss of or damage to baggage
5. Baggage handover receipt from PT Mandala Airlines, for
baggage delay
6. The Copy of Bank account which specify Bank Account
Number of The Insured,

PT CITRA INTERNATIONAL UNDERWRITERS Hal 17 dari 18

 Bab 4
SYARAT UMUM
Pasal 7
PENGHENTIAN PERTANGGUNGAN
Polis ini akan berakhir secara otomatis dalam hal-hal sebagai
berikut:
1. Pada saat jatuh tempo berlakunya Polis,
2. Jika Tertanggung atau wakil dari Tertanggung dan/atau
Maskapai Penerbangan tidak memberitahukan keadaan yang
sebenarnya dan selengkapnya mengenai semua hal yang
perlu diketahui oleh Penanggung,
3. Pertanggungan ini dapat dihentikan atas kehendak kedua
belah pihak, baik Tertanggung dan/atau PT Mandala Airlines
maupun Penanggung, dengan cara memberitahukan secara
tertulis selambat-lambatnya 30 (tiga puluh) hari sebelumnya.
Sehubungan dengan pasal 7 ini, Tertanggung tidak dapat
menerima pengembalian premi.
Pasal 8
PENYELESAIAN PERSELISIHAN
Apabila timbul perselisihan antara Penanggung dengan
Tertanggung atau wakil dari Tertanggung atau Ahli Waris
Tertanggung sebagai akibat dari penafsiran atau pelaksanaan
pertanggungan ini akan diselesaikan melalui perdamaian atau
musyawarah dalam waktu paling lama 60 (enam puluh) hari
kalender sejak timbulnya perselisihan/sengketa.
Perselisihan/sengketa dianggap terjadi sejak Tertanggung atau
Penanggung menyatakan secara tertulis ketidaksepakatannya atas
hal yang diperselisihkan / disengketakan.
Bilamana perselisihan/sengketa tidak dapat diselesaikan, dengan
ini dinyatakan dan disepakati bahwa Para Pihak melakukan usaha
penyelesaian perselisihan melalui:
a. Badan Arbitrase Nasional Indonesia (BANI) menurut peraturan-
peraturan administrasi dan peraturan-peraturan prosedur
arbitrase BANI yang keputusannya mengikat kedua belah
pihak,
b. Pengadilan Negeri Jakarta Pusat di Jakarta, jika
perselisihan/sengketa masih belum dapat diselesaikan antara
kedua belah pihak dengan menggunakan BANI.
PT CITRA INTERNATIONAL UNDERWRITERS
Chapter 4
GENERAL CONDITION
Article 7
THE COVERAGE CANCELLATION
This policy will be ended automatically for the following reason:
1. When the period of policy was due,
2. If the Insured or Insured representative and/or Airline
Company was not reveal a true and complete situation in
connection with all of things that must be known by the Insurer,
3. This Insurance can be cancelled by both parties, either the
Insured and/or PT Mandala Airlines or the Insurer, by giving a
notification in written at the latest 30 (thirty) days prior to the
cancellation date
In accordance to this article number 7, the Insured will not receive
any refund premium.
Article 8
DISPUTE RESOLUTION
Any dispute between Insurer and Insured or Insured
Resepresentative or Insured Heirs arising of or in relation to
interpretation and or implementation of this policy shall be settled
amicably within 60 (sixty) days from the date on which the dispute
is brought by the insured to the insurer intention.
The dispute shall be deemed to arise commencing from the date of
the written disagreement notice from the Insured or Insured
Resepresentative or Insured Heirs or the Insurer.
If the dispute cannot be settled amicably, herewith notified and
agreed that All Parties will settled the dispute through:
a. The Indonesian National Arbitration Agency or Badan Arbitrase
Nasional Indonesia (BANI) based on BANI’s proceeding
regulation, which has a final and binding decision,
b. Distric Court of Central Jakarta, if the dispute still cannot be
settled by two parties through BANI.
Hal 18 dari 18