Anda di halaman 1dari 8

TATALAKSANA AWAL MULTIPLE TRAUMA

Pendahuluan
Terapi untuk trauma yang serius membutuhkan pemeriksaan yang cepat, juga terapi awal
yang dapat menyelamatkan jiwa. Tindakan ini dikenal sebagai Initial assessment dan
meliputi :
• Persiapan
• Triage
• Primary survey (ABCDE)
• Resusitasi terhadap fungsi vital
• Riwayat kejadian
• Secondary survey (evaluasi dari kepala- ujung kaki)
• Monitoring post resusitasi yang berkelanjutan
• Reevaluasi
• Perawatan definitive
Catatan :
• Kedua pemeriksaan yaitu primary dan secondary survey harus diulang secara
berkala untuk memastikan tidak adanya proses deteriorasi.
• Pada bab ini tindakan yang dilakukan akan dipresentasikan secara longitudinal.
Pada setting klinik yang sebenarnya, banyak aktivitas ini terjadi secara simultan.
• Serangan jantung yang terjadi pre hospital bisaanya akan berakibat fatal apabila
terjadi lebih dari 5 menit.

Persiapan Di Rumah sakit


Rencana tambahan bagi pasien trauma sangatlah penting. Tiap rumah sakit harus
memiliki Protokol Trauma.

Triage
Merupakan kegiatan yang dilakukan pada setting prehospital, namun kadang-kadang
dapat dilakukan pada ED, jika :
• Fasilitas yang tidak mencukupi : pasien yang terlihat paling parah yang akan
ditangani lebih dulu.
• Jika fasilitas sangat mencukupi : pasien yang paling potensial untuk diselamatkan
yang akan ditangani lebih dulu.

Primary Survey (ABCDE) dan Resusitasi


Selama dilakukannya Primary Survey, kondisi yang mengancam jiwa harus
diidentifikasi dan ditangani secara simultan. Ingat bahwa tindakan lanjutan yang logis
harus disesuaikan dengan prioritas yang didasari oleh pemeriksaan pasien secara
keseluruhan.
Catatan : Prioritas penanganan pasien pediatri dasarnya sama dengan penanganan pada
dewasa, walaupun kuantitas darah, cairan, dan obat-obatan mungkin berbeda. Lihat bab
Trauma, Paediatric.
Pemeriksaan Jalan Nafas dengan kontrol Cervical Spine
• Pemeriksaan : Jalan nafas dan cari adanya :
1. Benda asing
2. Fraktur mandibula/facial
3. Fraktur trakeal/laryngeal
• Pemeriksaan singkat Untuk mencari Obstruksi jalan nafas
1. Stridor
2. Retraksi
3. Sianosis
• Manajemen : Pertahankan jalan nafas yang paten
1. Lakukan manuver ‘chin lift’ atau ‘jaw thrust’
2. bersihkan jalan nafas dari benda asing
3. Masukkan orofaringeal atau nasofaringeal airway
4. Pertahankan definitive airway
a. Intubasi orotracheal atau nasotrakeal
b. Needle cricothyrotomy dengan jet insufflation pada jalan nafas
c. Krikotirotomi dengan pembedahan

• Perhatian
1. asumsikan bahwa trauma cervical spine merupakan trauma multisistem,
terutama dengan gangguan kesadaran atau trauma tumpul diatas clavicula.
2. Tidak adanya defisit neurologik bukan berarti kita dapat mengeksklusi trauma
pada servical spine.
3. jangan lumpuhkan pasien sebelum memeriksa jalan nafas untuk mencari
“difficult airway”
4. Penyebab cardiac arrest/serangan jantung selama atau sesaat setelah intubasi
endotrakeal :
a. Oksigenasi yang inadekuat sebelum intubasi
b. Intubasi esophageal
c. Intubasi bronchial pada bagian mainstem atau cabang utamanya.
d. Tekanan ventilasi yang berlebihan menyebabkan memperlambat
venous return.
e. Tekanan ventilasi yang berlebihan menyebabkan tension
pneumothorax.
f. Emboli udara
g. Respon vasovagal
h. Alkalosis respiratori yang berlebihan.

Bernafas (Ventilasi dan pathway oksigenasi jalan nafas sendiri, tidak akan mendukung
ventilasi yang adekuat).
• Pemeriksaan
1. periksa bagian leher dan dada : pastikan immobilisasi leher dan kepala.
2. Tentukan laju nafas dan dalamnya pernafasan.
3. Inspeksi dan palpasi leher dan dada untuk mencari deviasi trakeal, gerakan
dada yang unilateral atau bilateral, penggunaan otot aksesorius, dan adanya
tanda-tanda injury.
4. Auskultasi dada secara bilateral, basal dan apeknya.
5. Jika terdapat suara yang berbeda antara kedua sisi dada, maka perkusi dada
untuk mengetahui adanya ‘dullness’ atau ‘hiperresonan’ untuk menentukan
adanya hemotorak atau pneumothorax secara berturut-turut:
a. Tension pneumothorax
b. Flail chest dengan kontusio pulmonal Dapat mengganggu
c. Pneumothorax terbuka pernafasan secara akut
d. Hemothorax massive

• Penatalaksanaan
1. Pasang pulse oksimetri pada pasien
2. Berikan oksigen konsentrasi tinggi
Catatan : FiO2 > 0,85 tidak dapat dicapai dengan nasal prongs atau dengan face mask
yang simple. Non-rebreather mask dengan reservoir diperlukan untuk mencapai FiO2
100%.
3. Ventilasi dengan bag-valve mask
4. Ringankan keadaan tension pneumothorax dengan memasukkan jarum ukuran
besar secara cepat kedalam ICS 2 pada midklavikular line dari sisi paru yang
terkena, kemudian diikuti dengan pemasangan chest tube pada ICS 5 anterior
dari mid aksilari line.
5. Tutup penumothorax yang terbuka dengan pelekat kassa steril, cukup besar
untuk menutupi tepi luka, dan lekatkan pada tiga sisi untuk menciptakan efek
flutter-valve. Kemudian masukkan chest tube pada sisi sisanya.
6. pasang peralatan monitoring end tidal CO2 (jika tersedia) pada endotrakeal
tube.

Perhatian
1. Membedakan gangguan pernafasan dengan airway compromised mungkin akan
sulit, karena jika gangguan pernafasan yang terjadi akibat pneumothorak atau
tension pneumothorax namun disalahartikan sebagai suatu masalah jalan nafas
sehingga jika pasien diintubasi, keadaan pasien akan semakin memburuk.
2. Intubasi dan ventilasi dapat menyebabkan terjadinya pneumothoraks; sehingga
CXR harus dilakukan segera setelah intubasi dan ventilasi.
3. jangan paksa pasien untuk berbaring pada trolley terutama bila pasien lebih
nyaman untuk bernafas pada posisi duduk.

Sirkulasi dengan Kontrol perdarahan


• Hipotensi setelah terjadi injury harus dipertimbangkan sebagai akibat
hipovolemik sampai terbukti tidak. Identifikasi sumber perdarahannya.
• Pemeriksaan cepat dan akurat terhadap status hemodinamik sangat
penting. Elemen yang penting a.l:
1. Tingkat kesadaran : Penurunan tekanan perfusi serebral dapat terjadi akibat
hipovolemi.
2. Warna kulit : kulit kemerahan : jarang menandakan hipovolemia. wajah
keabu-abuan/kelabu, kulit ektremitas putih menunjukkan hipovolemi;
bisaanya mengindikasikan kehilangan volume darah setidaknya 30%.
3. Nadi
4. BP jika waktu mengijinkan
a. jika nadi pada radialis teraba, BP >80mmHg
b. Jika hanya ada di Carotid BP > 60 mmHg.
c. Periksa kualitas nadi; penuh dan cepat
d. Nadi irregular menandakan kemungkinan cardiac impairment
• Penatalaksanaan
1. tekan langsung daerah perdarahan eksternal
2. pasang jalur IV dengan ukuran 14G atau 16G
3. Darah untuk : GXM 4-6 unit darah, FBC, urea/elektrolit/kreatinin, profil
koagulasi dan BGA jika diperlukan
Catatan : Jika darah gol. O negatif tidak tersedia, gunakan tipe darah yang spesifik
4. berikan terapi cairan IV dengan kristaloid hangat (NS atau Hartmann’s) dan
transfuse darah.
5. pasang monitor EKG :
a. Disrritmia, pertimbangkan tamponade jantung
b. Pulseless electrical activity : pertimbangkan tamponade jantung,
tension pneumothorax, hipovolemia
c. Bradikardi, konduksi abberant, ventricular ektopik,: pertimbangkan
hipoksia, hipoperfusi
6. Pasang kateter urin dan NGT kecuali ada kontraindikasi.
Catatan : output urin adalah indicator sensitive untuk mengetahui status volume tubuh.
Kateter urin merupakan kontra indikasi jika ada kecurigaan injury pada urethra, misal:
a. darah pada meatus uretra
b. Henatom skrotum
c. Prostate tidak bisa dipalpasi
Gastric tube diindikasikan untuk mengurangi distensi lambung dan
menurunkan resiko aspirasi. Darah pada cairan aspirasi lambung mungkin
berarti :
a. darah orofaring yang tertelan
b. akibat tauma pemasangan NGT
c. injury pada GIT bagian atas
Jika ada epistaksis atau serebrospinal fluid rhinorrhea yang
mengindikasikan adanya fraktur cribriform plate, pasang NGT per oral
daripada melalui nasal.
7. cegah hipotermi

• Perhatian:
1. hipotensi persisten pada pasien trauma bisaanya terjadi karena hipovolemi akibat
perdarahan yang terus-menerus.
2. pada lansia, anak-anak, atlet, dan pasien lain dengan kondisi medis kronik, tidak
adanya respon terhadap hilangnya volume merupakan keadaan yang bisa terjadi.
Lansia mungkin tidak menunjukkan takikardi saat kehilangan darah, lebih parah
lagi pada pasien pengguna beta blocker. Pasien anak yang resah akan sering
menunjukkan tanda hipovolemi yang parah.
3. coba jangan memasukkan emergency suclavian line pada sisi yang sehat dari
pasien trauma dada. Jalur IV femoral dapat digunakan. Jika central line digunakan
untuk resusitasi harus digunakan jarum ukuran besar (>8Fr)

Disabilitas (Evaluasi Neurologik)


Cek tingkat kesadaran, ukuran dan reaksi pupil.
• Metode AVPUP
A Alert
V respon terhadap rangsang Vokal
P respon terhadap rangsang Pain
U Unresponsif
P ukuran dan reaksi Pupil
Catatan : GCS lebihdetil namun termasuk pada secondary survey; kecuali jika
akan melakukan intubasi maka pemeriksaan GCS harus dilakukan lebih dulu.
1. tentukan tingkat kesadaran dengan metode AVPUP
2. Periksa pupil untuk ukurannya, equalitas dan reaksinya.
Perhatian
Jangan anggap AMS hanya terjadi akibat trauma kepala saja, pertimbangkan :
1. Hipoksia
2. Syok
3. intoksikasi alcohol/obat
4. hipoglikemi
5. sebaliknya jangan anggap AMS terjadi akibat intoksikasi alkohol atau obat,
dokter harus dapat mengeksklusi adanya cedera kepala.

Kontrol terhadap paparan/lingkungan


Lepas semua pakain pasien, cegah hipotermi dengan memakaikan selimut dan atau cairan
IV yang hangat, berikan cahaya hangat.
• Monitoring nadi, BP, pulse oksimetri, EKG, dan output urin terus-menerus.
• Lakukan X ray
1. Lateral cervical spine
2. Dada AP
3. Pelvis AP
Secodary Survey
• Evaluasi keseluruhan termasuk tanda vital, BP, nadi, respirasi dan
temperature
• Dilakukan setelah primary survey, resusitasi, dan pemeriksaan ABC.
• Dapat disingkat menjadi ‘tubes and fingers in every orifice’
• Dimulai dengan anamnesa AMPLE :
A Alergi
M Medikasi yang dikonsumsi baru-baru ini
P Past illness (RPD)
L Last meal (makan terakhir)
E Event/environment yang terkait injury

Kepala dan Wajah


• Pemeriksaan
1. inspeksi adanya laserasi, kontusio dan trauma panas
2. Palpasi adanya fraktur
3. Evaluasi ulang pupil
4. Fungsi nervus cranial
5. Mata : perdarahan, penetrating injury, dislokasi lensapemakaian contact lenses
6. Inspeksi telinga dan hidung untuk mencari CSF leakage
7. Inspeksi mulut untuk mencari perdarahan dan CSF
• Penatalaksanaan
1. Pertahankan airway
2. Kontrol perdarahan
3. Hindari brain injury sekunder
4. Lepaskan lensa kontak

Leher
• Pemeriksaan
1. Inspeksi : trauma tumpul dan tajam, deviasi trakea, penggunaan otot
pernafasan tambahan
2. Palpasi : nyeri tekan, deformitas, pembengkakan, emfisema subkutaneus,
deviasi trakea
3. Auskultasi : periksa ‘bruit’ pada arteri karotis
4. X ray lateral, cross-tabel cervical spine
• Penatalaksanaan
Pertahankan immobilisasi cervical spine in-line yang adekuat

Dada
• Pemeriksaan
1. Inspeksi : trauma tumpul dan tajam, penggunaan otot pernafasan tambahan,
penyimpangan pernafasan bilateral.
2. Auskultasi : nafas dan suara jantung
3. Perkusi : ‘dull’ atau resonan
4. Palpasi : trauma tumpul dan tajam, emfisema subkutan, nyeri tekan dan
krepitasi.
• Penatalaksanaan
1. Pasang chest tube
2. dekompresi menggunakan jarum venule 14G pada ICS 2
3. tutup luka pada dada dengan benar
4. Lakukan CXR
Catatan : tidak direkomendasikan untuk melakukan Perikardiocentesis. Torakotomi
pada Emergency Room lebih diperlukan pada pasien tamponade jantung. Rata-rata
keberhasilan pasien dengan luka penetrasi pada dada abdomen, serta pada pasien yang
baru mengalami serangan jantung, juga pada pasien dengan trauma tumpul. Sehingga
prosedur ini secara umum tidak diindikasikan pada trauma tumpul.

Abdomen
• Pemeriksaan
1. inspeksi : trauma tumpul dantajam
2. Auskultasi : Bising usus
3. Perkusi : nyeri tekan
4. Palpasi
5. X ray Pelvis
• Penatalaksanaan
1. Pemeriksaan klinis pada trauma multiple bisaanya sering menghasilkan
pemeriksaan abdomen yang kurang terperinci. Sehingga diindikasikan
pemeriksaan FAST (Focuses Assessment using Sonography in Trauma), CT
scan abdomen atau peritoneal lavage. Lihat Bab Trauma, abdominal.
2. Pindahkan pasien ke ruang operasi, jika diperlukan.

Pemeriksaan Perineal dan Rektum


• Evaluasi
1. Tonus sphincter ani
2. Darah pada rectal
3. Integritas dinding usus
4. Posisi prostate
5. Darah pada meatus urinary
6. Hematoma scrotum
• Pemeriksaan Perineal
1. kontusio, hematom
2. Laserasi
• Pemeriksaan Vagina
1. adanya perdarahan pada vaginma
2. Laserasi vagina
• Pemeriksaan Rektum
1. Perdarahan rectum
2. Tonus sphincter ani
3. integritas dinding usus
4. bony fragments
5. Posisi prostate

Punggung
• Logroll pasien untuk mengevaluasi :
1. Deformitas tulang
2. adanya trauma tajam atau tumpul

Ekstremitas
• Pemeriksaan
1. inspeksi : deformitas, perdarahan yang meluas
2. Palpasi : nyeri tekan, krepitasi, pergerakan abnormal

• Manajemen
1. Splinting fraktur yang tepat
2. hilangkan nyeri
3. Imunisasi tetanus

Neurologik
• Pemeriksaan : reevaluasi pupil dan tingkat kesadaran, skor GCS
1. Evaluasi Sensorimotor
2. Paralise
3. Parese
• Manajemen
Imobilisasi pasien secara adekuat

Perawatan Definitif/Pemindahan
• Jika trauma pada pasien membutuhkan penanganan yang lengkap, pindahkan
pasien secepatnya.