SURAT KETERANGAN AHLI WARIS

Kami yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa kami adalah anak-anak kandung
dan ahli waris dari Orang Tua kami.

Nama Ayah : Inta Sukanta Almarhum (Meninggal 06-01-1978) bin Omon Almarhum.
Nama Ibu : Unah Sari’ah Almarhumah (Meninggal 08-03-2004) binti Tarub Tarkani Almarhum.

Dari hasil pernikahan kedua orang tua kami telah melahirkan 9 (Sembilan) Anak al :
1. Icin Suryana (Alm) 6. Titik Atikah
2. Maman Sukanta (Alm) 7. Tetet Mardianti
3. Memed Maryono 8. Oot Rosita
4. Memet Wirahman 9. Aat Atianingsih
5. Iis Aisyah

Bahwa semasa hidupnya orang tua kami bertempat tinggal di RT 35 RW 09 Desa Kamarung
Kecamatan Pegaden Kabupaten Subang
Demikian Surat Keterangan ini kami buat dengan sesungguhnya untuk digunakan sebagaimana
mestinya.

Para Ahli Waris Pegaden 8 November 2010

1. Icin Suryan (Alm) 1. ……………………

2. Maman Sukanta (Alm) ….…………………… 2.
3. Memed Maryono 3. ……………………
4. Memet Wirahman ………………………. 4.
5. Iis Aisyah 5. ……………………
6. Titik Atikah ………………………. 6.
7. Tetet Mardianti 7. ……………………
8. Oot Rosita ………………………. 8.
9. Aat Atianingsih 9. ……………………

Pegaden : _______________ Pegaden : _______________

Nomor : _______________ Nomor : _______________

___________________________ ___________________________

Pegaden : _______________ Pegaden : _______________

Nomor : _______________ Nomor : _______________

___________________________ ___________________________