Ronda de Enfermedades

Infecciosas y Tropicales
UPCH

Caso clínico 06:

Varón de 60 años con inmunodeficiencia

por VIH que presenta mareos y fatiga.

R3 Alberto Mendoza
Julio del 2004
JTL, varón de 60 años. N:Ancash P:Lima Ocup:Chofer
TE:2 sem SP: Mareos, cansancio fácil, FI:insodioso
Antecedente VIH (+) en abril 2004, por cuadro
constitucional. CV: 345,191 CD4:85 Inicia Duovir.
Es visto en nuestro hospital 28/5/04 se añade Nevirapina.
Con mejoría clínica importante.

2 s.a.i. nota cansancio fácil con evol. progresiva y

mareos, con sensación vertigionosa y cefalea
moderada y edemas de miembros inferiores.

Acude a CE con resultados de control se deriva a EMG

Fs. Bs. Costipación, apetito aumentado, resto s/p

Antecedentes
 Niega TBC, contactos, alergias,
transfusiones, hospitalizaciones previas
 FR: RSP(++) (chofer, separado hace 23
años)
 4 hijos, todos ap. sanos.
 EXAMEN CLINICO

PA:100/60 FC:86 FR:18 T:36° Mucosas orales

húmedas pálidas.
Adelgazado, REH REG, Lengua depapilada,
LOTEP, pálido No muguet oral
No adenomegalias

Pulmones: MV pasa en
ACP
Abdomen excavado, VMG(-)
CV: RCR b.i. No soplos.
RHA(+)

No deficit motor,
Edema blando en Ms inf. Fovea (+)
no focalización,
sensibilidad
conservada, Gw 15
Exámenes auxiliares: Ingreso: 19-06-04

Examen 17-05-04 19-06-04 Examen 19-06-04

Hto 28% 19% INR 0,98
Leucocit 4 500 2 000 BT 0,5
Fórmula 0,78,0,0,6,16 0,67,3,0,7,23 BD y BI 0,2 y 0,3
VCM 89 TGO/TGP 45/53
MCH 36,8 Ur/Cr 14/0,7
MCHC 41,1 DHL 792
Retics 1% FAL 282
Plaquetas 393 000 224 000 Lám.Perif Macro(++)
Exámenes auxiliares
 EKG: DLN
 Rx de tórax: Campos pulmonares normales
 VDRL: Negativo
 HBsAg: Negativo
 Ig G Toxoplasma: reactivo
Enfoque inicial del paciente
 Inmunodeficiencia por VIH en estadio C3
 Bicitopenia:
 Anemia severa sintomática:
 Tendencia a macrocitosis
 Neutropenia severa (<500)
 Linfopenia
 Sd. Edematoso e.a.d.
 Adulto mayot frágil
Problemas:
 ¿A que obedece el desarrollo de anemia/
bicitopenia tan severa en este paciente?
 ¿Cómo debemos plantear el plan de trabajo
a desarrollar para llegar al diagnóstico?
 ¿Cuál es la mejor conducta (con mayor
evidencia) a seguir en el manejo de este
paciente?
Objetivo de la Ronda:
1. Fijar conceptos básicos sobre el
desarrollo de anemia en los pacientes
con inmunodeficiencia por el VIH
2. Precisar las estrategias de manejo
basadas en evidencias, más recientes.
Agenda
 Causas de anemia en VIH (+)
 Factores asociados a anemia en VIH
 Significancia de anemia en VIH (+)
 Aproximación diagnóstica
 Efecto de la TARGA en la anemia
 Algunas guías de tratamiento de anemia en
VIH
Causas de anemia en VIH
Pérdida de Enfermedaddes neoplásicas: S. Kaposi GI
sangre Infecciones: CMV en tubo GI
Disminución Infiltración de MO: neoplasia o infección
de Producción Medicación mielosupresora
Acción directa del VIH
de GR Disminución de eritropoyetina endógena
Hipogonadismo
Incremento en Hiperesplenismo
destrucción de Anemia hemolítica autoinmune
Sd.de hemofagocitosis
GR CID, PTT, Def Gl 6PDH
Producción Deficiencias nutricionales: Hierro, Ac. fólico
ineficaz de GR (patología yeyunal), B12 (Malabsorción, o patología
gástrica)
K.-A. Kreuzer. Pathogenesis and pathophysiology of anemia in HIV infection
Ann Hematol (1997) 75: 179–187
K.-A. Kreuzer. Pathogenesis and pathophysiology of anemia in HIV infection
Ann Hematol (1997) 75: 179–187
Agenda
 Causas de anemia en VIH (+)
 Factores asociados a anemia en VIH
 Implicancia de la anemia en VIH (+)
 Aproximación diagnóstica
 Efecto de la TARGA en la anemia
 Algunas guías de tratamiento de anemia en
VIH
Paul A. Volberding, et. al. Anemia in HIV Infection: Clinical Impact and Evidence-
Based Management Strategies. Clinical Infectious Diseases 2004; 38:1454–63
D. Greater prevalence of anemia in women and African Americans with HIV/AIDS in the
HAART era: a study of 10,000 patients. The Anemia Prevalence Study Group. :
Infectious Diseaes Society of America, 2002:127.
Zidovudina y anemia
 RAM de AZT: dosis y tiempo dependiente.
 En los ochentas se usó 1500 mg qd
 Frecuentemente desarrolla macrocitosis
 Pacientes con enfermedad avanzada, más riesgo
de anemia por AZT
 Mecanismo: Inhibición de la fosforilación del
monofosfato de timidina por AZT monofosfato.
Produce deficiencia de Trifosfato de timidina
Zidovudina y anemia
 De lejos es el principal ARV que causa anemia
 Actualmente se usa a menor dosis
 Sin ebargo, existen drogas que elevan AZT en plasma:
 Fluconazol y atovacuona (excreción)
 CAF, Naproxen, AAS, estrogenos, (metabolismo hepático)
 Metadona y lamivudina (aumenta concentración)
 Otros que inhiban la citocromo P450 (delavirdine, antimicóticos
azólicos, IP: ritonavir, nelfinavir, indinavir
 Su efecto puede potenciarse con: cotrimoxazol, dapsona,
pirimetamina, ganciclovir, pentamidina, aciclvir,
anfotericin B, aciclovir INF alfa
P. R. Koduri et al.: Zidovudine-related anemia with reticulocytosis
Ann Hematol (2003) 82:184–185
Agenda
 Causas de anemia en VIH (+)
 Factores asociados a anemia en VIH
 Implicancia de la anemia en VIH (+)
 Aproximación diagnóstica
 Efecto de la TARGA en la anemia
 Algunas guías de tratamiento de anemia en
VIH
Implicancia de anemia en VIH
 Disminuye la sobrevida
 Incrementa la progresión de la enfermedad
 Riesgo de muerte incrementado hasta en un
56% en pacientes con CD+4 < 200
 Las tasas de sobrevida mejoran
marcadamente entre sujetos que se
recuperan de la anemia
Mocrot et al. Anaemia is an independent predictive marker for clinical
prognosis in HIV patients from across Europ. EuroSIDA Study Group.
AIDS 1999;13:943-50
Agenda
 Causas de anemia en VIH (+)
 Factores asociados a anemia en VIH
 Implicancia de la anemia en VIH (+)
 Aproximación diagnóstica
 Efecto de la TARGA en la anemia
 Algunas guías de tratamiento de anemia en
VIH
Agenda
 Causas de anemia en VIH (+)
 Factores asociados a anemia en VIH
 Implicancia de la anemia en VIH (+)
 Aproximación diagnóstica
 Efecto de la TARGA en la anemia
 Algunas guías de tratamiento de anemia en
VIH
TARGA y VIH
 Mejora la fatiga y otros síntomas
 Aumenta el nivel de hemoglobina
Agenda
 Causas de anemia en VIH (+)
 Factores asociados a anemia en VIH
 Implicancia de la anemia en VIH (+)
 Aproximación diagnóstica
 Efecto de la TARGA en la anemia
 Algunas guías de tratamiento de anemia en
VIH
Guías de manejo
1. Diagnostique la verdadera causa de anemia, y
trate todas las causas posibles
2. En casos severos está indicado la transfusión
3. El uso TARGA puede mejorar la anemia
existente
4. El uso de epoetin alfa (eritropoyetina
recombinante humana). Es segura y efectiva en
pacientes con VIH y mejora la calidad de vida
Recomendaciones de concenso
The Anemia in HIV Working Group:
2. Monitorice Hb rutinariamente (con cada CD4) Busque
activamente sintomas de anemia
3. Si Hb <12 en mujeres o <14 en varones, o si tiene
síntomas de anemia descarte causas tratables
4. Inicie TARGA si es requerido
5. Si se han descartado las causas de anemia tratables y
persiste con Hb<13 en varones y <12 en mujeres, inicie
epoetin alfa. 40 000 U/sem
6. Continúe epoetin alfa hasta la resolución de síntomas y
Hb>13 varones o >12 en mujeres. Ir retirando epoetin
alfa
Respuestas
 La causa más probable que causó la
bicitopenia en este paciente fue
mielosupresión por AZT
 El enfoque y manejo que debió darse se
han descrito.