Anda di halaman 1dari 2

KOMPETISI MATEMATIKA PASIAD KOMPETISI MATEMATIKA PASIAD

SE-INDONESIA V SE-INDONESIA V
Korwil V (Sekolah Kharisma Bangsa) : Jl. Terbang layang No.21 Pondok Cabe Tangerang
Selatan 15418 Telp. 021 7427122 fax 021 74706673 Korwil V (Sekolah Kharisma Bangsa) : Jl. Terbang layang No.21 Pondok Cabe Tangerang
www. kharismabangsa.or.id Selatan 15418 Telp. 021 7427122 fax 021 74706673
www. kharismabangsa.or.id

FORMULIR PENDAFTARAN FORMULIR PENDAFTARAN


KOMPETISI MATEMATIKA PASIAD SE-INDONESIA V KOMPETISI MATEMATIKA PASIAD SE-INDONESIA V

TINGKAT : TINGKAT :

1. SD 2. SMP 1. SD 2. SMP

Nama : ………………………………………………………………… Nama : …………………………………………………………………


Kelas : ………………………………………………………………… Kelas : …………………………………………………………………
Asal Sekolah : ……………………………………………………………… Asal Sekolah : ………………………………………………………………
Alamat Sekolah : ………………………………………………………………… Alamat Sekolah : …………………………………………………………………
……………………………………………………………… ………………………………………………………………
Telp. : ……………………………………………… Telp. : ………………………………………………
Alamat Rumah : ……………………………………………………………… Alamat Rumah : ………………………………………………………………
………………………………………………………………… …………………………………………………………………
Telp. : ………………………………………………… Telp. : …………………………………………………
HP : ………………………………………………… HP : …………………………………………………

…………………., …………………………………… …………………., ……………………………………

FOTO FOTO
PENDAFTAR PANITIA
3X4 3X4

………………………………….. …………………………………..