Anda di halaman 1dari 18

Journal of Alzheimer’s Disease 17 (2009) 787–794 787

DOI 10.3233/JAD-2009-1112
IOS Press

DIAGNOSIS CADASIL
Israel Ampueroa,∗, Javier Alegre-Abarrateguia,b, Izaskun Rodala, Antonio Espa˜naa, Raquel
Rosa,
Jos´e Luis Lopez Sendo´nb, Eva Garc´ıa Gallowayc, A´ ngeles Cervello´d, Ana Bele´n
Camineroe,
Antxon Zabalaf , Elena Errog, Fernando Jarautag, Lorenzo Morl´anh, Eva L´opez-Vald´esh,
Yolanda Aladroh, Manuel Seijoi, Guillermo Garc´ıa Rivasb, David G. Mu˜noza and
Justo Garc´ıa de Y´ebenesa,b
aBanco de Tejidos para Investigaciones Neurol´ogicas (BTIN), Facultad de Medicina, Universidad
Commplutense
de Madrid, Madrid, Spain
bServicio de Neurolog´ıa, Hospital Ram´on y Cajal, Madrid, Spain
cServicio de Gen´etica, Hospital Ram´on y Cajal, Madrid, Spain
dHospital General de Valencia, Valencia, Spain
eHospital Nuestra Sen˜ora de Sonsoles, A´vila, Spain
fCl´ınica Puerta de Hierro, Madrid, Spain
gHospital de Navarra, Pamplona, Spain
hHospital de Getafe, Madrid, Spain
iComplexo Hospitalario de Pontevedra, Pontevedra, Spain

diterima, 25 Januari 2009

Abstrak. Cerebral autosomal dominan arteriopati dengan infark subcortikal dan


leukoencefalopati (CADASIL) adalah kelainan genetik arteriopati yang berhubungan
dengan mutasi gen NOTCH3 dan sangat sulit untuk di diagnosis. Untuk melancarkan
studi ditentukan dari nilai secara klinik,imunohistokimia, dan teknik molekular untuk
mendiagnosis CADASIL. Gejala klinik dan imunohistokimia dan temuan molekuler
pada 200 subjek pada oarang yang tersangka CADASIL, dari 93 biopsi dan 190
penelitian molekuler telaha dilaporkan. 18 mutasi patogenik dari gen NOTCH3, 6
diantaranya tidak dilaporkan, yang ditemukan pada 67 pasien. Tidak ada perbedaan
yang khusus antara CADASIL dan Sindrom mirip CADASIL. Sensitivitas dan
spesifitas dari biopsi kulit mempunyai nilai 97,7% dan 56,5%, tetapi meningkat
sampai 100% dan 81,5%, pada kasus dengan riwayat keluarga yang terbukti ada.
Kesimpulannya, diagnosis klinik dari CADASIL sangat sulit untuk menentukan dan
mengkonfirmasi teknik yang dilakukan haruslah bijaksana.
Kata kunci: CADASIL, dementia familial dengan stroke, Notch3, immunostaining
NOTCH3.

INTRODUCTION
Cerebral autosomal dominan arteriopati dengan infark subcortikal dan
leukoencefalopati (CADASIL) adalah kelainan NOTCH3 yang berhubungan dengan
vaskulopati cerebral. Gejalanya hampit sama dengan gambaran yang telah dilaporkan
pada masa lalu [1] termasuk seorang filosofi Friedrich Nietzche [2]. Untuk
mendiagnosisnya tidaklah mudah selama gejala (stroke berulang, sering terjadi
lacunar, pada dewasa muda tanpa faktor resiko kardiovaskular, dementia vaskular,
atau migrain berulang) dan temuan Magnetic Resonance Imaging (MRI) (infark
cerebral, hiperintensitas substansia alba, tipikal di lobus temporal antrior dan capsula
eksterna) terjadi bersama dengan penyakit lain [3-12]. Selanjutnya, pola pewarisan
genetik tidak selalu ada.
Vaskulopati dari CADASIL meliputi otak, kulit, dan otot [3-15] dan karena
itu, biopsi pada jaringan tersebut termasul untuk diagnosis intra vitam. Tanda
patologik, hanya muncul sekitar 45% dari kasus [16], yaitu padat, granular osmiofilik
(GOM) dengan noda gelap pada dinding arteri, teridentifikasi oleh mikroskop
elektron (REM). Imunohistokimia NOTCH3 menjadi pertimbangan alternatif untuk
EM pada biopsi kulit[17].
Diagnosis pasti untuk CADASIL diperlukan sebuah identifikasi dari mutasi
patogenik pada gen NOTCH3, sebuah gen yang besar dengan 33 exon. Jumlah mutasi
telah dilaporkan, kebanyakan lokasi dengan 23 exon dengan sandi 34-epidermal-
growth-factor-like(EGF-Like) berulang[18]. 70% dari mutasi dikelompokan pada
exon 3 dan 4, tumbuh menjadi 90% jika kita analisis exon dari 2 sampai 6 [19].
Seringnya semua mutasi didahului dengan kehilangan atau penambahan sistin. Delesi
kecil [6], pemotongan mutasi pada pita dikarenakan delesi pada frame [20], atau
delesi framshift telah dilaporkan. Diagnosis molekular dari CADASIL sangat sulit,
mahal, memakan banyak waktu, dan kadang dibingungkan oleh hasil negatif
palsu[19].

PASIEN DAN METODE


Kami mempelajari 200 pasien Kaukasian dari Spanyol dengan tanpa gejala-
gejala CADASIL, dimaksud untuk BTIN, dari 1 Januari 2002 sampai 30 Juni 2008.
67 subjek, termasuk yang asimptomatik, termasuk 19 anak-anak yang terbukti
memiliki riawayat CADASIL pada keluarga, dievaluasi 2 atau lebih dari anggota
mereka. 133 kasus lainnya masih tersangka, tetapi tidak terbukti ada nya CADASIL
pada riwayat keluarga, tidak hubungan kekerabatan dapat diperiksa. Diagnosis klinik
CADSASIL harus memenuhi kriteria: 1) riwayat secara klinis stroke berulang yang
tidak dapat dijelaskan atau serangan iskemik yang sesaat (TIA) dibawah 55 tahun,
dementia vaskular [22], atau pewarisan dominan; dan 2) MRI dapat menjelaskan
CADADSIL [23]. Gejala klinik didukung dengan adanya migrain, gangguan mood
dan tingkah lauk, kelumpuhan pseudobulbar, dan epilepsi.
Semua subjek di evaluasi menggunakan kuisioner yang dikembangkan oleh
Neurologis. MRI pada otak digunakan (gambaran bobot T1 dan T2) dan informasi
oleh neuroradiologi. Tekanan darah tinggi atau dislipemia juga di diagnosa menurut
kriteria internasional[24,25]. Konsumsi alkohol berlebihan juga dipertimbangkan jika
lebih dari 50 gram per hari. Contoh darah untuk analisis DNA dan biopsi kulit untuk
imunohistokimia juga diperoleh, setelah mendapat persetujuan, dari 190 dan 90
subjek.
Semua pasien diklasifikasikan sebagai "yang terbukti CADASIL" dan "yang
mirip CADASIL" menurut ada atau tidaknya mutasi NOTCH3 pada masing-masing
subjek.
Studi Histological
Biopsi kulit diperoleh dengan 4mm pons, dicampur dalam 4% buffer formalin
netral, dan direndam dalam paraffin. Imunohistokimia dilakukan sebagai penjelasan
dengan menggunakan antiobodi 1E4 monoclonal NOTCH3 (dikembangkan oleh
pengulangan EGF-Like ekstraseluler 17-21, disumbangkan oleh Dr. A. Joutel).
Biopsi kulit menimbang tipikal dari CADASIL ketika pola granular murni
dari noda imun, karakteristik yang dipisahkan dan intensitas kumpulan noda di tengah
pembuluh darah, juga di oberservasi; dan hasil negatif untuk CADASIL yaitu saat
tidak ada noda, struktur garis noda di tengah atau di adventitia granular yang
bercampur dan garis noda.

Analisis Molekuler
DNA dari leukosit telah dimurnikan berdasarkan standar prosedural.
Pembagian genotip telah selesai dengan munggunakan polimerase chain reaction
(PCR) yang memungkinkan analisis garis-garis exon/intron, diikuti oleh sekuensi dari
exon 2,3,4,5,6,8,11,14,18,19,22, dan 23 dari gen Notch 3, yang berisi 98,6% mutasi
yang dijelaskan dalam Human Gene Mutation Database (HGMD) dan Leiden Open
Variation Database (LOVD) untuk CADASIL dan pada laporan sebelumnya [26]. Ini
termasuk delesi kecil dan kebanyakan yang abnormal pada analisis exon. Kami juga
mencari sebuah polimorfis C381T (exon 3), G684A (exon 4) dan G1803A (exon 11)
dari relevansi klinik yang tidak pasti. Frekuensi dari polimorfis juga dinilai dari 100
kromosom orang yang sehat dari Spanyol untuk menguji ketidakseimbangan jaringan
di CADASIL.

Analisis Statistik
Prevalensi veriabel kategori telah di analisis dengan tes Chi squere dengan
korelasi Fisher. Perbandingan anatara parameter skala variabel telah diuji dengan tes
Student t. Perbedaan dipertimbangkan secara signifikan ketika p<0.05. Koreksi dari
Bonferroni telah diterapkan ketika sejumlah pembanding telah dilakukan. Setiap
perbadingan statisk, individual tanpa informasi yang akurat dari item yang relevan
dimasukkan dalam setap analisis. Hilangnya informasi tidak diikutkan dalam pola
sistematik.
Table 1
Clinical features of patients with “proven CADASIL” and CADASIL-like syndromes
Mutation + Mutation − Polymorphisms +
(n = 65) (n = 70) (n = 45)
Umur (tahun) 53.0 + 14.2 52.0 + 13.2 56.0 + 11.2
Umur saat terkena (tahun) 45.0 + 13.2 48.0 + 14.0 51.0 + 12.0
Riwayat keluarga stroke usia muda (n / %) 46 / 70.7*# 22 / 33.3 14 / 31.1
Riwayat kelaurga demensia vaskular (n / %) 35 / 53.8*# 21 / 31.8 10 / 22.2
Riwayat keluarga migrain (n / %) 13 / 20 8 / 12.3 5 / 11.1
Riwayat penyakit dahulu hipertensi (n / %) 3 / 4.6*# 11 / 16.9 10 / 22.2
Riwayat penyakit dahulu dislipemia (n / %) 6 / 9.2 9 / 13.8 7 / 15.6
Riwayat penyakit dahulu diabetes mellitus (n / %) 1 / 1.5 3 / 4.6 2 / 4.4
Riwayat penyakit dahulu merorkok(n / %) 8 /12.3 9 / 13.8 5 / 11.1
Riwayat penyakit dahulu konsumsi alkohol(n / %) 4 / 6.2 5 / 7.7 0/0
Personal history of hyper-homocysteinemia (n / %) 0/0 1 / 1.5 2 / 4.4
Onset masalah neurologikal
Stroke (termasuk TIA) 28 / 43.1 23 / 35.4 22 / 48.8
Kerusakan kognitif 12 / 18.5 18 / 27.7 11 / 24.4
Migrain 5 / 7.7 11 / 16.9 11 / 24.4
Parkinsonism 4 / 6. 2 1 / 1.5 1 / 2.2
Other 2 / 3.1 1 / 1.5 1 / 2.2

*: p <0.05 with berkaiatan dengan kasus mutasi palsu; #: 0.05 with berkaitan dengan kasusu mutasi
palsu tetapi dengan satu atau lebih polimorfis damri Notch 3

HASIL
Gejala klinik pada pasien dengan “terbukti CADASIL”.
Umur rata-rata dan umur saat onset kejadian, masing-masing, 53± 14,2 (±
rata-rata satndar deviasi) dan 45±13,2 untuk pasien yang “terbukti CADASIL”,
52±13,2 dan 48± 14, masing-masing, untuk subjek dengan sindrom “mirip
CADASIL” polimorfis tanpa Notch 3, dan 56±11,2 dan 51±12, masing-masing, untuk
pasien dengan satu atau lebih polimorfis dari G381T dan G684A (Tabel 1). Data
tersebut tidak ada perbedaan statisktik. Distribusi jenis kelamin juga sama pada
semua grup.
Pasien yang terbukti CADASIL memiliki riawayat steoke di kelaurga sekitar
70% (46/65), demensia vaskular 53,8% (35/65) dan migrain 20% (13/65) dari seluruh
kasus. Familial sebelumnya memiliki frekeunsi yang sedikit pada pasien dengan
sindrom mirip CADASIL (Table 1).
Hipertensi, dislipemia, diabetes ,elitus, dan hiperhomosistein lebih umum
pada sindrom mirip CADASIL daripada di pasien yang terbukti CADASIL (Tabel 1),
tapi tidak ada perbedaan dalam prevalensi para perokok dan peminum alkohol.
Gejala yang paling sering terjadi pada CADASIL yaitu stroke, termasuk TIA,
diikuti oleh demensia vaskular (Table 1). Parkinson sebagai gejala awal pada 6,2%
pasien yang terbukti VADASIL dan frekuensi berkurang pada kasus mirip
CADASIL. Awalnya 4 pasien di diagnosis dengan Multiple Sklerosis dan satu dari
mereka dengan mutasi Notch 3, Arg332Cyz (Table 1), memiliki ikatan oligoklonal
dalam cairan serebrospinal (CSF).

Penemuan mikroskop elektrin dan imunohistokimia


Dua studi pada EM telah dilakukan, satu dari biopsi cerebral dan satu lagi dari
biopsi kulit. Biopsi cerebral pernah dilakukan pada tahun 1988, sebelum CADASIL
diakui. Laporan patologikal menjelaskan adanya “deposit osmiofilik”, yang sekarang
menjadi pertimbangan karakteristik dari CADASIL. Pasien yang jelas tidak dilakuka
tes untuk mutasi gen Notch 3 tetapi 20 tahun kemudia kami mengidentifikasi mereka
sebagai induk untuk 2 pasien kami dan selalu sebagai pembawa mutasi Arg110Cys di
dalam keluarga. Studi EM lainnya dilakukan dari biopsi kulit. Hal itu
dipertimbangkan sebagai alat diagnosis untuk CADASIL. Molekuler analisis gagal
untuk mengungkapkan mutasi Notch 3 lain. 93 biopsi kulit telah dilakukan dan 90
diantaranya dianalisis untuk reaksi imuno Notch 3. 46 menunjukkan noda immun
granular tipikal dari CADASIL. 26 dari pasien ini memilik mutasi Notch 3 (Tabel 2).
Sebelas pasien dengan biopsi positif memiliki satu atau lebih polimorfis Notch 3 dan
9 pasien memiliki variasi yang kurang.
Dari 44 pasien dengan hasil biospi negatif 1 orang memiliki mutasi
Cys194Tyr. Sesitivitas dan spesifitas dari imunohistokimia, yang berkaitan dengan
analisi molekular, yakni 97,7% dan 56,5%. Pada pasien yang diduga memiliki
riawayat CADASIL pada keluarga, sensitifitas dari biopsi meningkat menjadi 100%
dan spesifitas menjadi 81,5%.
Temuan molukular
Delapan belas mutasi, 6 yang sebelumnya tidak ada laporannya, ditemukan
dalam 65 subjek (Tabel 3). Analisis molekular tidak dilakukan pada 10 pasien,
kebanyakan dari mereka mempunyai gejala mutasi yang sudah diketahui., dan itu
menjadi negatif dalam 125. 45 pasien tanpa mutasi gen Notch 3 memperlihatkan
polimorfis dari C382T (27 kasus), G684A (15 kasus), keduanya (2 kasus) dalam
heterozigot dan polimorfis C381T di monozigot (1 kasus). Frekeunsi dari polimorfis
pada subjek ini denga sindrom mirip CADASIL sama dengan populasi di Spanyol
(data tidak dieperlihatkan).
Mutasi baru ditemukan dalam studi ini: G428A (Cys117Tyr), C529G
(Gln151Glu), T541A (Cys155Ser), T562C (Cys162Arg), A587G (His170Arg), dan
G3089A (Cys1004Tyr). Enam belas dari 18 mutasi mengubah nomer dari sistein di
pengulangan EGF_Like [17] tapi duanya, Gln151Glu and His170Arg, tidak termasuk
dalam pengurangan sistein. Exon 4 merupakan area hot spot dimana banyak
ditemukan mutasi. Prevalensi mutasi yang paking sering dala studi ini yaitu
Arg607Cys, exon 11, hadir di 22 subjek dari 3 keluarga dan 1 kasus yang diisolasi.

DISKUSI
Kami menganalisis gejala klinis, immunostaining NOTCH3 pada biopsi kulit,
dan mutasi Notch3 pada 200 pasien yang dicurigai CADASIL. Dengan sequencing
ekson 2-6, 8, 11, 14, 18-19, dan 22-23, yang meliputi area hot spot (sekitar 98,6%
dari mutasi telah dijelaskan dalam ekson 33 dari gen Notch3), kami menemukan
mutasi patogenik, enam dari mereka belum dilaporkan sebelumnya, pada 65 pasien.
Empat puluh lima tambahan pasien, 22,5% dari kasus seri ini, memiliki satu atau
lebih polimorphisms gen Notch3. Polimorfisme ini tampaknya tidak seperti bentuk
patogen sejak frekuensi mereka mirip dengan yang ditemukan pada populasi kontrol
di Spanyol dan karena kehadiran mereka tidak ada modifikasi gejala klinis.
Istilah CADASIL menggambarkan kombinasi gejala klinik (suatu penyakit
autosomal dominan dengan infark subkorteks, demensia, dan migren) dengan temuan
MRI (sebuah leukoensefalopati subkortikal, dengan keterlibatan awal dominan dari
lobus temporal anterior dan capsula lakunar dan infark subkortikal eksternal) [23].
Namun, tidak ada gela tersebut yang spesifik. Agregasi familial dari infark
subkortikal bisa muncul pada subyek dengan faktor risiko vaskular umum sporadis,
seperti hipertensi dan merokok [27], dan pada pasien dengan gangguan genetik
seperti keluarga dengan lispidermia atau hiperhomosisteinemias yang turun-temurun.
Dan pola lesi dalam studi MRI bisa dibingungkan dengan gangguan lainnya.
Dalam studi ini kami menemukan 3 pasien dengan CADASIL seperti pada
gambar dan hiperhomosisteinemias karena mutasi yang diharapkan dari gen reduktase
metil-tetra-hidro-folat. Kami juga menemukan 2 pasien dengan mutasi Notch3, yang
sebelumnya didiagnosa sebagai multiple sclerosis, salah satunya dengan ikatan
oligoclonal di CSF. Ikatan oligoclonal sebelumnya dilaporkan pada 2 dari 12 pasien
dengan CADASIL [4]. Dua tambahan pasien, dari 135 dengan sindrom seperti
CADASIL, telah dianggap multiple sclerosis. Pada pasien dengan diduga "keluarga
Multiple sclerosis”, diperlukan.pengujian molekuler untuk CADASIL.

Tabel 3
mutasi Notch3 yang ditemukan di Spanyol pada pasien yang secara klinis diduga
CADASIL
Exon Pasien AA Nukleutida Pengulangan Cys Ca Kasus
dengan Exchange Excange EFG dengan
mutasi mutasi per
ini exon,
N(%)
3 5 Arg90Cys C346T 2 +1 - 9 (13.58)
4 Arg110Cys C406T 2 +1 -
4 1 Cys117Tyr* G428A 2 +1 - 26(40.00)
4 Arg133Cys C475T 3 +1 -
1 Gln151Glu* C529G =
4 Arg153Cys C535T 3 +1 -
3 Cys155Ser T541A 3 -1 -
1 Cys162Arg* T562C 4 -1 +
1 Gly165Cys* G571T 4 +1 +
4 Arg169Cys C583T 4 +1 +
3 His170Arg* A587T 4 =
1 Cys194Tyr G659A 4 -1 +
1 Arg207Cys C697T 5 +1 -
2 Tyr220Cys A737G 5 +1
6 3 Arg332Cys C1072T 8 +1 3 (4.62)
8 1 Arg449Cys C1423T 11 +1 - 1 (1.54)
11 25 Arg607Cys C1897T 15 +1 + 25(38.45)
19 1 Cys1994Tyr G3089A 26 -1 - 1 (1.54)
*

Gejala Klinis
Gejala klinis dari pasien dengan "terbukti CADASIL" mirip dengan yang
dilaporkan pada studi tahun sebelumnya. Pasien tersebut stroke, termasuk TIA, di
usia yang lebih muda dan dengan sedikit faktor risiko kardiovaskular
dibandingkan pasien dengan sindrom menyerupai-CADASIL [28,29]. Prevalensi
migrain, gejala klinis cerebrovascular, dan penurunan kognitif sedikit lebih rendah
dalam penelitian ini dari pada penelitian lainnya [4,5,8,9], mungkin karena
diagnosis CADASIL sekarang dibuat pada awal tahap daripada saat dekade yang lalu.
Kami menemukan 4 kasus (6%) Parkinson, satu dengan respon yang baik untuk
L-DOPA, pada pasien dengan terbukti CADASIL. Sejauh ini Parkinsonisme telah
dilaporkan spada atu pasien dengan CADASIL [30] tetapi, sejak parkinsonisme
sering terjadi pada populasi umum, sulit untuk mengetahui secara signifikan. Dalam
studi ini, bagaimanapun, prevalensi parkinsonisme di CADASIL terbukti lebih besar
dari yang diharapkan sebesar 2,5% dari populasi pada subyek yang berumur lebih
dari 65 tahun di Spanyol, dan lebih besar dari prevalensi yang diamati pada
kelompok menyerupai-CADASIL, yang menunjukkan hubungan patogenik.
Parkinsonisme pada CADASIL dapat dikaitkan dengan lesi pembuluh darah
subkortikal dari sistem dopamin nigrostriatal, sebelum atau setelah sinaps. Respon
yang baik untuk L-DOPA pada satu pasien dan sedikit positif untuk selegiline dari
dua menunjukkan hal tersebut, pada subyek ini, mekanisme ini terjadi presinaptik.
Seperti dalam penelitian sebelumnya [4,5,8,27], kami menemukan variabilitas
fenotipik yang lebar pada pasien dengan mutasi Notch3 yang sama.
Kriteria gejala suspek (sedikitnya 3 atau lebih dibawah ini):
Usia terkena stroke dibawah 55 tahun tanpa faktor resiko kardiovaskular
Transmisi autosomal dominan
Temuan pada MRI yang mendukung
Gejala tambahan yang ditemukan (demensia vaskular, migren persisten)

Imunohistokimia NOTCH3 pada biopsi kulit


Analisa molekular NOTCH3 pada area hot spot

Mutasi (+): CADASIL(+) Mutasi (-): biopsi (-) Mutasi (-): biopsi (+)

Penemuan Imunohistokimia
3 atau lebih keluarga terkena:
Immunostaining NOTCH3 pada
Analisis biopsi
pada kulit
19q12. Kurang daridengan
Jikapada pasien nonseleksi 3 pada
keluarga: studi tidak
dugaan CADASIL memiliki positif terdapat
sensitivitas NOTCH3,
sebesar 97,7% jika
dan spesifikasi sebesar 56,5%
negatif tidak ada studi tidak dilanjutkan.
dilanjutkan

Gambar 1. Prosedur diagnosa CADASIL


yang diterima untuk analisis molekular, namun kedua parameter meningkat masing-
masing sampai 100% dan 81,5%, pada pasien dengan riwayat klinis keluarga yang
diketahui. Spesifikasi yang benar pada prosedur sedikit dapat meningkatkan dengan
analisis molekuler gen Notch3 yang lengkap [17,31] tetapi
pendekatan ini tidak efektif karena gen itu besar dan probabilitas mutasi di luar
daerah hot spot sangat jarang. Spesifikasi yang ditemukan, lebih rendah dibandingkan
yang dilaporkan oleh Joutel dan rekannya [17], bisa disebabkan karena variasi
interobserver dalam penafsiran pewarnaan pola, karena tidak ada individu tunggal
yang bertanggung jawab untuk kinerja tes ini sepanjang waktu penelitian. Kami yakin
hasil ini lebih representatif dari kenyataan yang berlawanan dengan situasi kondisi
yang ideal.
Positif palsu immunostaining NOTCH3 telah dilaporkan pada penyakit lain,
seperti pada familial amyloidosis otak [31]. Negatif palsu imunohistokimia telah
dilaporkan dalam kasus-kasus dengan mutasi ekson 11, yang dapat mengganggu
pengakuan epitop dari antibodi yang ada disekitar ekson 14 yang terdekat. Kami
hanya menemukan satu gejala, tidak dapat dijelaskan, negatif palsu dari
immunostaining NOTCH3, pada pasien dengan ekson 4, mutasi Cys194Tyr. Antibodi
tambahan melawan epitop lainnya lebih lanjut dapat meningkatkan alat diagnostik ini.
Kami mengamati bahwa garis noda yang lemah dapat dikaitkan dengan
hipertensi. Tidak diketahui apakah antigen bernoda dalam pembuluh dengan linier
dan pola butiran linier yang diubah NOTCH3 atau bereaksi-silang protein, seperti
komponen matrix ekstraseluler (kolagen, elastin), atau jika noda terkait dengan
fiksasi yang diturunkan dari artefak. Immunostaining NOTCH3 asli bisa terjadi pada
subyek dengan mutasi Notch3 yang tidak terdeteksi, atau pada subyek dengan genetik
yang lain atau keadaan lingkungan, belum diketahui, mekanisme peningkatan
deposisi NOTCH3.

Penemuan Molekul
Kami menemukan 6 mutasi yang belum dilaporkan sebelumnya: empat terkait
sistein, dua dari mereka (Cys117Tyr, Cys162 Arg) ada di codon dimana mutasi
berbeda sebelumnya telah dijelaskan, dan dua yang lain (Cys155Ser, ys1004Tyr) di
situs terbaru. Dua mutasi tambahan terbaru, Gln151Glu dan His170Arg, tidak
mengubah jumlah sistein tetapi terjadi pada kodon sangat dekat dengan perubahan
sistein yang telah dilaporkan. Sebagian besar dari yang sebelumnya diakui mutasi
patogen pada Notch3 mengubah jumlah sistein di daerah dengan pengulangan EGF
menyiratkan bahwa jumlah ini sangat penting untuk konformasi protein. Hasil
penelitian kami menunjukkan bahwa perubahan asam amino dekat dengan sistein
kritis yang mungkin bisa memiliki efek.
Proporsi pasien dengan mutasi pada ekson 4 mirip dengan yang ditemukan
dalam penelitian lain di benua Eropa [17,31] tetapi tidak di Inggris [16]. Seperti
dalam studi lain di Mediterania [21,32], kami menemukan prevalensi mutasi ekson 11
yang tinggi. Yang paling sering adalah Arg607Cys, meskipun yang disebabkan
kehadiran keluarga besar dengan perubahan ini.
Dalam rangka untuk membuat diagnosa CADASIL dengan biaya-efisien, kami
mengusulkan bahwa analisis molekuler, karena terkait biaya, dapat dilakukan pada
kasus berikut: 1) anggota keluarga memiliki gejala atau bergejala
dengan mutasi gen Notch3 yang sudah diidentifikasi; 2) pasien dengan gangguan
klinis sangat diduga CADASIL, termasuk riwayat keluarga, onset awal
cerebral infarcts tanpa diidentifikasi faktor-faktor risiko lain dan penemuan khas
MRI; dan 3) pasien dengan positif immunoreactivity NOTCH3 di biopsi kulit.
Penemuan analisis molekuler harus dibatasi pada area hot spot gen di mana sebagian
besar mutasi telah diidentifikasi sejauh ini. Bila ada tiga atau lebih anggota keluarga
yang terkena bersedia untuk melakukan pengujian molekuler,
kami sarankan bahwa analisis keterkaitan ke lokus 19q12 dilakukan dalam kasus-
kasus dengan penemuan molekul biopsi positif dan negatif di daerah hot spot.
Konfirmasi keterkaitan lokus ini harus dapat menjamin investigasi molecular lebih
lanjut investigasi. Sebuah diagram prosedur diagnostik disajikan pada Gambar. 1.
Kami berharap bahwa studi ini memberikan kontribusi kepada pengelolaan
yang lebih baik terhadap CADASIL dan gangguan menyerupai-CADASIL.

DAFTAR PUSTAKA

[1] VanBogaert L (1955) Encephalopathie sous-corticale progressive (Binswanger)


a evolution rapide chez deux soeurs. MedHellen 24, 961-972.
[2] Hemelsoe D, Hemelsoe K, Devreese D (2008) The neurological illness of
Friedrich Nietzsche. Acta Neurol Belg 108,9-16.
[3] Baudrimont M, Dubas F, Joutel A, Tournier-Lasserve E,Bousser MG (1993)
Autosomal dominant leukoencephalopathy and subcortical ischemic stroke. A
clinicopathological study. Stroke 24, 122-125.
[4] Chabriat H, Vahedi K, Iba-Zizen MT, Joutel A, Nibbio A,Nagy TG, Krebs MO,
Julien J, Dubois B, Ducrocq X, LevasseurM,Homeyer P,Mas JL,Lyon-CaenO,
tournier Lasserve E, Bousser MG (1995) Clinical spectrum of CADASIL: a
study of 7 families. Cerebral autosomal dominant arteriopathy with subcortical
infarcts and leukoencephalopathy. Lancet 346, 934-939.
[5] Dichgans M. (2002) Cerebral autosomal dominant arteriopathy with subcortical
infarcts and leukoencephalopathy: phenotypic and mutational spectrum. J
Neurol Sci 203-204, 77 80.
[6] Dichgans M, Ludwig H, Muller-Hocker J, Messerschmidt A,Gasser T (2000)
Small in-frame deletions and missense mutations in CADASIL: 3D models
predict misfolding of Notch3 EGF-like repeat domains. Eur J Hum Genet 8,
280-285.
[7] Dichgans M, Mayer M, Muller-Myhsok B, Straube A, Gasser T (1996)
Identification of a key recombinant narrows the CADASIL gene region to 8 cM
and argues against allelism of CADASIL and familial hemiplegic migraine.
Genomics 32, 151-154.
[8] Dichgans M, Mayer M, Uttner I, Br¨ uning R, M¨ uller-H¨ ocker J, Rungger G,
Ebke M, Klockgether T, Gasser T (1998) The phenotypic spectrum of
CADASIL: clinical findings in 102 cases. Ann Neurol 44, 731-739.
[9] Desmond DW, Moroney JT, Lynch T, Chan S, Chin SS, Mohr JP (1999) The
natural history of CADASIL: a pooled analysis of previously published cases.
Stroke 30, 1230-1233.
[10] Joutel A, Corpechot C, Ducros A, Vahedi K, Chabriat H,Mouton P,
Alamowitch S, Domenga V, C´ ecillion M, Mar´ echal E,Maciazek J, Vayssi`
ere C, Cruaud C, Cabanis EA, Ruchoux MM,Weissenbach J,Bach
JF,BousserMG, Tournier-Lasserve E (1996) Notch3 mutations in CADASIL, a
hereditary adult-onset condition causing stroke and dementia. Nature 383, 707-
710.
[11] O’Sullivan M, Jarosz JM, Martin RJ, Deasy N, Powell JF Markus HS (2001).
MRI hyperintensities of the temporal lobe and external capsule in patients with
CADASIL. Neurology 56, 628-634.,
[12] Chabriat H, BousserMG (2008) Cerebral autosomal dominant arteriopathy with
subcortical infarcts and leukoencephalopathy. Handb Clin Neurol (Dementias,
Ed Ch Duyckaerts and I Litvan) 89, 671-686.
[13] Gutierrez-Molina M, Caminero Rodriguez, A., Martinez Garcia, C., Arpa
Gutierrez, J.,Morales Bastos, C., Amer G (1994) Small arterial granular
degeneration in familial Binswanger’s syndrome. Acta Neuropathol (Berl) 87,
98-105.
[14] Ruchoux MM, Chabriat H, Bousser MG, Baudrimont M, Tournier-
LasserveE(1994). Presence of ultrastructural arterial lesions in muscle and skin
vessels of patients with CADASIL.Stroke 25, 2291-2292.
[15] Ruchoux MM, Guerouaou D, Vandenhaute B, Pruvo JP, Vermersch P, Leys D
(1995) Systemic vascular smooth muscle cell impairment in cerebral autosomal
dominant arteriopathy with subcortical infarcts and leukoencephalopathy. Acta
Neuropathol (Berl) 89, 500-512.
[16] MarkusHS,MartinRJ, SimpsonMA,DongYB,AliN,Crosby AH, Powell JF (2002)
Diagnostic strategies in CADASIL.Neurology 59, 1134-1138.
[17] Joutel A, Favrole P, Labauge P, Chabriat H, Lescoat C, Andreux F, Domenga
V, C´ ecillon M, Vahedi K, Ducros A, Cave-Riant F, Bousser MG, Tournier-
Lasserve E (2001) Skin biopsy immunostaining with a Notch3 monoclonal
antibody for CADASIL diagnosis. Lancet 358, 2049-2051.
[18] Joutel A,Corpechot C, Ducros A, Vahedi K, Chabriat H,Mouton P, Alamowitch
S, Domenga V, C´ ecillion M, Mar´ echal E,Maciazek J, Vayssi` ere C, Cruaud
C, Cabanis EA, Ruchoux MM,Weissenbach J,Bach JF,BousserMG, Tournier-
Lasserve E (1997) Notch3 mutations in cerebral autosomal dominant
arteriopathy with subcortical infarcts and leukoencephalopathy (CADASIL), a
mendelian condition causing stroke and vascular dementia. Ann N Y Acad Sci
826, 213-217.
[19] Peters N, Opherk C, Bergmann T, Castro M, Herzog J,Dichgans M (2005)
Spectrum of mutations in biopsy-proven CADASIL: implications for diagnostic
strategies. Arch Neurol 62, 1091-1094.
[20] Joutel A, Chabriat H, Vahedi K, Domenga V, Vayssi` ere C, RuchouxMM,
Lucas C, Leys D, BousserMG, Tournier-Lasserve E (2000) Splice site mutation
causing a seven amino acid Notch3 in-frame deletion in CADASIL. Neurology
54, 1874-1875.
[21] Dotti MT, De Stefano N, Bianchi S, Malandrini A, Battisti C,Cardaioli E,
Federico A (2004) A novel NOTCH3 frameshift deletion and mitochondrial
abnormalities in a patient with CADASIL. Arch Neurol 61, 942-945.
[22] Benisty S, Hernandez K, Viswanathan A, Reyes S, Kurtz A, O¨ Sullivan M,
Bousser M-G, Dichgans M, Chabriat H (2008) Diagnostic criteria of the
vascular dementia in CADASIL.Stroke 39, 838-844.
[23] Van den Boon R, Lesnik Oberstein SAJ, Ferrari MD, Haan J, van Buchem MA
(2003) Cerebral autosomal dominant arteriopathy with subcortical infacts and
leucoencephalopathy: MR imaging findings at different ages-3rd-6th decades.
Radiology 229, 683-690.
[24] Chobanian AV, Bakris GL, Black HR, Cushman WC, Green LA, Izzo JL Jr,
Jones DW, Materson BJ, Oparil S, Wright JT Jr, Roccella EJ; National Heart,
Lung, and Blood Institute Joint National Committee on Prevention, Detection,
Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure; National High Blood
Pressure Education Program Coordinating Committee (2003) The Seventh
Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation,
and Treatment of High Blood Pressure: the JNC 7 report. JAMA 289, 2560-
2572.
[25] De Backer G, Ambrosioni E, Borch-Johnsen K, Brotons C, Cifkova R,
Dallongeville J, Ebrahim S, Faergeman O, Graham I, Mancia G, Cats VM,
Orth-Gom´ er K, Perk J, Py¨ or¨ al¨ aK, Rodicio JL, Sans S, Sansoy V, Sechtem
U, Silber S, Thomsen T, Wood D; European Society of Cardiology Committee
for Practice Guidelines (2003) European guidelines on cardiovascular disease
prevention in clinical practice: third joint task force of European and other
societies on cardiovascular disease prevention in clinical practice (constituted
by representatives of eight societies and by invited experts). Eur J Cardiovasc
Prev Rehabil 10, S1-S10.
[26] Joutel A, Vahedi K, Corpechot C, Troesch A, Chabriat H, Vayssi` ere C,
Cruaud C, Maciazek J, Weissenbach J, Bousser MG, Bach JF, Tournier-
Lasserve E (1997) Strong clustering and stereotyped nature of Notch3
mutations in CADASIL patients. Lancet 350, 1511-1515.
[27] Singhal S, Bevan S, Barrick T, Rich P, Markus HS (2004) The influence of
genetic and cardiovascular risk factors on the CADASIL phenotype. Brain 127,
2031-2038.
[28] MedranoMJ,CerratoE,BoixR,Delgado-RodriguezM(2005) [Cardiovascular risk
factors in Spanish population: metaanal ysis of cross-sectional studies.]. Med
Clin (Barc) 124, 606-612.
[29] Schroder H, Ferrandez O, Jimenez Conde J, Sanchez-Font A, Marrugat J (2005)
Cardiovascular risk profile and type of alcohol beverage consumption: a
population-based study. Ann Nutr Metab 49, 100-106.
[30] Wegner F, Strecker K, Schwarz J, Wagner A, Heinritz W, Sommerer F, Thal
DR, Schneider JP, Kendziorra K, Sabri O (2007) Vascular parkinsonism in a
CADASIL case with an intact nigrostriatal dopaminergic system. J Neurol 254,
1743-1745.
[31] Lesnik Oberstein SA, van Duinen SG, van den Boom R, Maat-Schieman ML,
van BuchemMA, van Houwelingen HC, Hegeman-Kleinn IM, Ferrari MD,
Breuning MH, Haan J (2003) Evaluation of diagnostic NOTCH3
immunostaining in CADASIL. Acta Neuropathol (Berl) 106, 107-111.
[32] Dotti MT, Federico A,Mazzei R, Bianchi S, Scali O, Conforti FL, Sprovieri T,
Guidetti D, Aguglia U, Consoli D, Pantoni L, Sarti C, Inzitari D, Quattrone A
(2005) The spectrum of Notch3 mutations in 28 Italian CADASIL families. J
Neurol Neurosurg Psychiatry 76, 736-738.