Anda di halaman 1dari 2

Zukhrufa Delima Majid

030.04.246

Pasien laki-laki / 51 tahun


Keluhan Utama : Sesak
RPS : Sesak dirasakan sejak 3 hari SMRS, dirasa hilang timbul terutama saat beraktivitas sehari-hari.
Sesak berkurang saat istirahat dan posisi duduk, bertambah berat saat posisi tidur. Pasien harus tidur
dengan bantal tinggi dan sering terbangun tiap malam karena sesaknya. Pasien juga merasa pusing dan
tidak mau makan selama 3 hari.
RPD : Pernah dirawat 5 minggu yang lalu karena sesak, HT (+), DM (-), Jantung (+)
RPK : HT (+)
Riw.Sosek : Riwayat merokok selama 15 tahun, berhenti 3 tahun yang lalu.

Pemeriksaan .Fisik
Keadaan Umum/Kesadaran : sakit sedang / CM
TD / N / S / P : 180/90 / 88x / 36.7 / 30x
Leher ; ka : JVP naik 5 + 3 ; ki : KGB ttm
Mata : CA -/- ; SI -/-
PCH (+) ; fish mouth breathing (+)
Thorax
I : P/ simetris baik saat statis dan dinamis, retraksi sela iga (+)
C/ ictus cordis tidak terlihat
P : P/ stem fremitus simetris di kedua lapang paru
C/ ictus cordis teraba di 2 cm lateral linea midclavicularis sin
P : P/ sonor simetris di kedua lapang paru
C/ batas jantung ki 2 cm lateral linea midclavicuaris sin
A : P/ SD Vesikuler ; ST : rhonki basah kasar +/+ di basal paru
C/ BJ 1-2 reguler, murmur (-), gallop (-)
Abdomen
RUQ : I : Datar ; P : NT (-) ; P : timpani ; A : BU (+)
RLQ : I : Datar ; P : NT (-) ; P : timpani ; A : BU (+)
LUQ : I : Datar ; P : NT (-) ; P : timpani ; A : BU (+)
LLQ : I : Datar ; P : NT (-) ; P : timpani ; A : BU (+)
Ekstremitas : akral hangat, oedem (-)

Pemeriksaan.Penunjang
RUTIN : Darah Rutin  Hb 11.7 ; Leukosit 7790 ; Hit.Leukosit d.b.n ; LED 40
Urin Rutin  Makroskopis : d.b.n ; Mikroskopis : Leukosit 15-20/LPB ; Eritrosit 2-5/LPB
KHUSUS  GDS 110 ; Cholesterol 270 ; TG 231 ; Ur/Cr 304/20.04 ; As.Urat 12.26
Foto toraks : Kardiomegali ; EKG : LVH + LAH

Diagnosa : HT stage II ; CHF kiri (etiologi : HT ; anatomi : LVH+LAH ; fungsional : NYHA III) ;
Dislipidemia

Penatalaksanaan
Non Farmakologis : Posisi setengah duduk ; Diet rendah garam ; Diet rendah lemak
Farmakologis :
- O2 4L/mnt - Norvask 1 x 5mg
- Inf. RL 12 tpm - Allopurinol 3 x 100mg
- Inj. Ranitidin 2 x 1 amp - Inpepsa syr 3 x 1C
- ISDN 3 x 5mg - Valsartan 1 x 80mg
- Furosemid 1 x 1 tab - Simvastatin 1 x 10mg (malam)

Usul : Echocardiografi ; konsul mata ; konsul gizi medik


Zukhrufa Delima Majid
030.04.246

Pasien laki-laki / 57 tahun


Keluhan Utama : Lemah pada lengan dan tungkai kiri
RPS : Lemah pada lengan dan tungkai kiri sejak 2 hari SMRS, dirasakan tiba-tiba. Demam (-) kejang
(+) leruh tubuh 1x, pusing (+) sebelum kelemahan terjadi. Bibir mencong ke kanan dan lidah mencong
ke kiri. Pasien juga mengeluh sesak. Sesak dirasakan sejak 3 minggu SMRS, dirasa hilang timbul
terutama saat beraktivitas ringan. Sesak juga dirasa saat istirahat dan berkurang dengan posisi duduk,
bertambah berat saat posisi tidur. Pasien harus tidur dengan bantal tinggi dan sering terbangun tiap
malam karena sesaknya. Pasien juga merasa pusing dan tidak mau makan selama 3 hari. BAK keluar
sedikit-sedikit sejak 1 bulan SMRS, nyeri (-), sakit (-).
RPD : Pernah dirawat 1 tahun yg lalu karena stroke, HT (+), DM (+), Jantung (+)  tidak rutin kontrol
RPK : HT (+), DM (+)

Pemeriksaan .Fisik
Keadaan Umum/Kesadaran : sakit sedang / CM
TD / N / S / P : 150/90 / 90x / 37 / 30x
Leher ; ka : JVP d.b.n ; ki : KGB ttm
Mata : CA -/- ; SI -/-
PCH (+),
Thorax
I : P/ simetris baik saat statis dan dinamis, retraksi sela iga (+)
C/ ictus cordis tidak terlihat
P : P/ stem fremitus simetris di kedua lapang paru
C/ ictus cordis teraba di 2 cm lateral linea midclavicularis sin
P : P/ sonor simetris di kedua lapang paru
C/ batas jantung ki 2 cm lateral linea midclavicuaris sin
A : P/ SD Vesikuler ; ST : rhonki basah kasar +/+ di basal paru
C/ BJ 1-2 reguler, murmur (-), gallop (-)
Abdomen
RUQ : I : Datar ; P : NT (-) ; P : timpani ; A : BU (+)
RLQ : I : Datar ; P : NT (-) ; P : timpani ; A : BU (+)
LUQ : I : Datar ; P : NT (-) ; P : timpani ; A : BU (+)
LLQ : I : Datar ; P : NT (-) ; P : timpani ; A : BU (+)
Ekstremitas : akral hangat, oedem (-)

Pemeriksaan.Penunjang
RUTIN : Darah Rutin  Hb 10.8 ; Leukosit 12100 ; Hit.Leukosit d.b.n ; LED 50
Urin Rutin  Makroskopis : warna pekat ; Mikroskopis : Protein (+) Leukosit 15-20/LPB ;
Eritrosit 2-5/LPB
KHUSUS  GDS 113 ; Ur/Cr 104.4/75.2 ; As.Urat 10.9
Foto toraks : Kardiomegali ; EKG : LVH + First degree AV Block
USG :

Diagnosa : Suspek SNH berulang, HT stage I ; CHF kiri (etiologi : HT ; anatomi : LVH ; fungsional :
NYHA IV), Nefropati DM

Penatalaksanaan
Non Farmakologis : Posisi setengah duduk ; Diet rendah garam ; Diet DM
Farmakologis :
- O2 4L/mnt - Aspilet 1 x 80mg
- Inf. RL 30 tpm - Allopurinol 3 x 100mg
- Inj. Piracetam 3x3 gr - Inpepsa syr 3 x 1C
- Inj.Lancholin 2x250gr - Valsartan 1 x 80mg
- Inj.Phenitoin 2x100mg - Inj.Ceftriaxon 1x2gr

Usul : CT-Scan kepala tanpa kontras, konsul neurologi, konsul mata, konsul gizi medis