FORMULIR KUNJUNGAN RUMAH

A. Identitas pasien/keluarga: E. Spiritual:

Nama: __________________________ Taat beribadah Ya / Tidak
Umur: __________________________ Kepercayaan yg berlawanan
Jenis Kelamin: __________________________ dengan kesehatan Ya / Tidak
Alamat: __________________________ F. Psikologi:
No. Telp __________________________ Bagaimana keadaan emosi anda
Sarana Kesehatan Yang pada saat ini:
digunakan: __________________________ Marah Ya / Tidak
Sedih Ya / Tidak
B. Pemeriksaan fisik: Ketakutan Ya / Tidak
Keluhan yang dirasakan: _________________ Putus asa Ya / Tidak
C. Kegiatan sehari-hari: G. Faktor resiko masalah kesehatan:
Makan/minum baik / kurang Lantai rumah licin Ya / Tidak
Istirahat baik / kurang Pola rentang gerak Ya / Tidak
BAK/BAB baik / kurang Penataan perabotan rumah Ya / Tidak
Kebersihan diri baik / kurang Hubungan tidak harmonis Ya / Tidak
D. Perilaku Tidak sehat:
Merokok Ya / Tidak
Minum kopi Ya / Tidak
Mengkonsumsi garam Ya /Tidak
Minuman beralkohol/obat Ya / Tidak
dan zat adiktif
Perilaku seks bebas Ya / Tidak
Tanda vital:
TD: __________________
Nadi: __________________
Suhu: __________________
RR: __________________

Status mental: Sistem kardiovaskuler: Nyeri spesifik:

Bingung Aritmia Lokasi
Cemas Nyeri dada Tipe
Disorientasi Distensi vena jugularis Durasi
Depresi Intensitas
Menarik diri Wheezing
Lain-lain Riwayat pengobatan:
Ronchi Alergi
Sistem integumen: Batuk Jenis obat yang dikonsumsi:
Warna kulit Sputum ______________________
______________ Edema perifer ______________________
Akral
______________ Sistem perkemihan: Efek samping:
Diaporesis Disuria
Jaundice Hematuria
Luka Frekuensi Kesimpulan:
Mukosa mulut Retensi
Kapiler refil Inkontinensia
Lain-lain Jumlah
______________
Sistem pencernaan:
Sistem muskuloskeletal: Intake cairan
Tonus otot Mual/muntah
Paralisis Nyeri perut
Hemiparesis Muntah darah
Rentang gerak/ROM Flatus Petugas,
Keseimbangan Distensi
Onstomy
Sistem persyarafan: Diare _________________
Sakit kepala Konstipasi
Pusing Bising usus
Tremor Sonde
Reflek pupil
Tingkat Kemandirian Dalam Kehidupan Sehari-hari, dengan memberikan tanda √ pada kolom
yang sesuai.

No. Jenis kegiatan sehari-hari Mandiri Dengan bantuan

1. Makan & minum
2. Berpindah dari kursi ke tempat tidur dan
sebaliknya
3. Kebersihan diri; cuci muka, menyisir,
mencukur dan aktifitas di kamar mandi.
4. Berjalan dijalan yang datar
5. Naik turun tangga
6. Berpakaian termasuk mengenakan sepatu
7. Mengontrol buang air besar
8. Mengontrol buang air kecil
9. Olahraga/latihan fisik
10. Pemanfaatan waktu luang/rekreasi

Perumasan masalah/Diagnosa keperawatan:

Pelaksanaan tindakan (hari/tanggal & jam) Hasil/Evaluasi

Petugas,

_____________________