CRS

Tanggal 22-10-2010 oleh: Inna Sholati, S.Ked

STATUS PASIEN

I. IDENTITAS PASIEN
Nama pasien : Ny.Habibah
Umur : 43 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Bulian, Jambi

II. ANAMNESIS
Keluhan Utama : Sesak nafas

Riwayat Penyakit Sekarang :

± 7 tahun yang lalu, pasien menyadari benjolan di payudara kiri, awalnya sebesar kelereng.
Payudara tidak nyeri, tidak perih, tidak keluar nanah.

± 4 tahun yang lalu kira-kira sebesar bola ping pong. Puting tidak pernah keluar cairan,
maupun darah. , pasien juga mengeluh nyeri tulang dan punggung kiri linu dan panas, nyeri
di ketiak. Kemudian pasien dikemoterapi selama 1 tahun.Benjolan mengecil.

± 3 bulan yg lalu pasien mengeluh sesak nafas dan nyeri dada, batuk berdahak. Nafsu makan
dan berat badan menurun. Tidak ada keluhan pada payudara kiri. Tidak ada riwayat trauma.

Riwayat Penyakit Dahulu :

Ca Mammae
Riwayat hipertensi ada
Riwayat penyakit gula disangkal
Riwayat penyakit alergi/asma disangkal pasien

Riwayat Penyakit Keluarga :

Tidak ada anggota keluarga yang menderita gejala serupa dengan pasien.

III. PEMERIKSAAN FISIK :

Keadaan Umum : lemah, tampak sesak napas.
Kesadaran : Compos Mentis
Vital Sign :
Tekanan Darah : mmHg
Nadi : 92 x / menit
Suhu : Afebris
Respirasi : 30 x / menit.
1. Kepala :
Bentuk Kepala : Mesochepal, Simetris
Rambut : Hitam, sebagian putih, mudah dicabut.
Nyeri tekan : Tidak ada.
2. Mata
Palpebra : Tidak ada oedem
Konjungtiva : Anemis (-/-)
Sklera : Tidak ikterik
Pupil : Berespon terhadap rangsang cahaya, Isokor, diameter 2 mm.
3. Hidung : Simetris, tidak Nampak deformitas, tidak ada secret atau darah, nafas cuping
hidung tidak ada.
4. Mulut : Bibir tidak kering, tidak sianosis, lidah tidak kotor, faring tidak hiperemi.
5. Telinga : Tidak ada deformitas, otore maupun nyeri tekan.
6. Leher :
Trakhea : Tidak terdapat deviasi trachea
Kel. Tiroid : Tidak membesar
Kel. Limfe : Tidak membesar
JVP : Tidak meningkat 5 – 2 cmH2O
7. Dada
Paru-paru
Inspeksi                 : simetris, retraksi (-), sikatrik (-)
Palpasi                   : ketinggalan gerak (-), vokal fremitus Dx bawah (-)
Perkusi                  : redup di lapang paru kanan bawah, sonor di lapang paru lainnya.
 Auskultasi             : RBK di kedua lapang paru, wheezing (-)

8. Jantung
Inspeksi : IC tidak terlihat
Palpasi : IC teraba tidak kuat angkat di SIC V linea mid clavicula sin
Perkusi : Kanan atas : SIC IV linea mid clavicula sinistra
Kiri atas : SIC IV parasternalis sinistra
Auskultasi : BJ I lebih keras daripada II, reguler, tidak ada gallop, tidak ada bising
9. Abdomen
Inspeksi : Dinding perut sama dengan dinding dada, tidak ada deformitas.
Auskultasi : Persitaltic usus normal
Palpasi : Supel, tidak terdapat nyeri tekan, hepar lien tidak teraba.
Perkusi : Tymphani di seluruh lapang abdomen.
10. Ekstremitas
Superior : Tidak terdapat oedema, akral hangat, tidak pucat, tidak sianosis.
Inferior : terdapat oedema dx dan sin (minimal), akral hangat, tidak pucat, tidak sianosis.

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Pemeriksaan darah rutin

2. Ro Thorax :
Cor: CTR < 50 %
Aorta dan mediastinum superior tidak melebar
Trachea ditengah
Hilus tak melebar, corakan bronchovascular meningkat
Tampak bercak-bercak coin lesion pada kedua paru
Sinus costophrenicus kanan lancip, Sinus costophrenicus kiri tumpul
Tulang-tulang dan jaringan lunak dinding baik
Kesan: cor : normal
Pulmo: metastasis paru dengan effusi pleura
Foto Pelvis:
Tidak tampak fraktur atau kelainan

3. USG Abdomen
Hepar: Tampak lesi bulat, hipoekoik, tepi tidak rata. Didapatkan bercak-bercak anekoik
multiple.

4. CT-Scan Thorax :
Tidak dilakukan

V. DIAGNOSIS KERJA
Ca mammae dengan: Metastasis paru dengan effusi pleura kiri dan Metastasis hepar

VI. PENATALAKSANAAN

Kanker payudara lanjut metastase jauh :

- Sifat terapi paliatif
- Terapi sistemik (kemoterapi dan hormonal) adalah terapi primer
- Terapi lokoregional (radiasi dan bedah) bila diperlukan

VII. Usulan pemeriksaan:

Bone Survey

VII. prognosis: dubia ad malam

 TINJAUAN PUSTAKA

Ca mammae pada wanita menduduki tempat nomor dua setelah carcinoma serviks
uteri. Kurva insiden usia bergerak tinggi sejak usia 30 tahun. Kanker jarang ditemukan pada
usia di bawah 20 tahun. Angka tertinggi pada usia 45-66 tahun. Penyakit ini disebabkan
karena terjadinya pembelahan sel-sel tubuh secara tidak teratur sehingga pertambahan sel
tidak dapat dikendalikan dan akan tumbuh menjadi benjolan tumor (cancer). Apabila tumor
ini tidak diambil dan dibuang, dikhawatirkan akan masuk dan menyebar ke dalam jaringan
yang sehat. Ada kemungkinannya juga sel kanker tersebut melepaskan diri dan menyebar ke
seluruh tubuh.

Etiology
Tidak ada satupun sebab spesifik, sebaliknya terdapat serangkaian factor genetic, hormonal
dan kemudian kejadian lingkiungan dapat menunjang terjadinya cancer payudara. Faktor
resiko terjadinya kanker payudara diantaranya:
1. Wanita resiko tinggi daripada pria (99:1)
2. Usia: resiko tertinggi pada usia diatas 30 tahun

3. Riwayat keluarga: ada riwayat keluarga Ca Mammae pada ibu/saudara perempuan

4. Riwayat meastrual:

  early menarche (sebelum 12 thun)

  Late menopouse (setelah 50 th)
5. Riwayat kesehatan: Pernah mengalami/ sedang menderita otipical hiperplasia atau
benign proliverative yang lain pada biopsy payudara, Ca. endometrial.
6. Riwayat reproduksi: melahirkan anak  pertama diatas 30 tahun, menggunakan obat
kontrasepsi oral yang lama, penggunaan therapy estrogen

7. Terapi radiasi; terpapar dari lingkungan yang terpapar karsinogen

8. Life style: diet tinggi lemak, mengkomsumsi alcohol (minum 2x sehari), obesitas,
trauma payudara, status sosial ekonomi tinggi, merokok.
 Patofisiology
Tumor/neoplasma merupakan kelompok sel yang berubah dengan cirri-ciri: proliferasi
sel yang berlebihan dan tidak berguna yang tidak mengikuti pengaruh struktur jaringan
sekitarnya.
Neoplasma yang maligna terdiri dari sel-sel kanker yang menunjukkan proliferasi
yang tidak terkendali yang mengganggu fungsi jaringan normal dengan menginfiltrasi dan
memasukinya dengan cara menyebarkan anak sebar ke organ-organ yang jauh. Di dalam sel
tersebut terjadi perubahan secara biokimia terutama dalam intinya. Hampir semua tumor
ganas tumbuh dari suatu sel di mana telah terjadi transformasi maligna dan berubah menjadi
sekelompok sel-sel ganas di antar sel-sel normal.
Proses jangka panjang terjadinya kanker ada 4 fase:
1.       Fase induksi: 15-30 tahun
Sampai saat i9ni belum dipastikan sebab terjadinya kanker, tapi factor lingkungan mungkin
memegang peranan besar dalam terjadinya kanker pada manusia.
Kontak dengan karsinogen membutuhkan waktu bertahun-tahun samapi bisa merubah
jaringan displasi menjadi tumor ganas. Hal ini tergantung dari sifat, jumlah, dan konsentrasi
zat karsinogen tersebut, tempat yang dikenai karsinogen, lamanya terkena, adanya zat-zat
karsinogen atau ko-karsinogen lain, kerentanan jaringan dan individu.
2.       Fase in situ: 1-5 tahun
pada fase ini perubahan jaringan muncul menjadi suatu lesi pre-cancerous yang bisa
ditemukan di serviks uteri, rongga mulut, paru-paru, saluran cerna, kandung kemih, kulit dan
akhirnya ditemukan di payudara.
3.       Fase invasi
Sel-sel menjadi ganas, berkembang biak dan menginfiltrasi meleui membrane sel ke jaringan
sekitarnya ke pembuluh darah serta limfe.
Waktu antara fase ke 3 dan ke 4 berlangsung antara beberpa minggu sampai beberapa tahun.
4.       Fase diseminasi: 1-5 tahun
Bila tumor makin membesar maka kemungkinan penyebaran ke tempat-tempat lain
bertambah.
 Tanda dan gejala
Penemuan tanda-tanda dan gejala sebagai indikasi kanker payudara masih sulit ditemukan
secara dini. Kebanyakan dari kanker ditemukan jika dudah teraba, biasanya oleh wanita itu
sendiri.
1.       Terdapat massa utuh (kenyal)
Biasanya pada kuadran atas dan bagian dalam, di bawah lengan, bentuknya tidak beraturan
dan terfiksasi (tidak dapat digerakkan)
2.       Nyeri pada daerah massa
3.       Adanya lekukan ke dalam/dimping, tarikan dan retraksi pada area mammae.
Dimpling terjadi karena fiksasi tumor pada kulit atau akibat distorsi ligamentum cooper.
Cara pemeriksaan: kulit area mammae dipegang antara ibu jari dan jari telunjuk tangan
pemeriksa l;alu didekatkan untuk menimbulkan dimpling.
4.       Edema dengan Peaut d’oramge skin (kulit di atas tumor berkeriput seperti kulit jeruk)
5.       Pengelupasan papilla mammae
6.       Adanya kerusakan dan retraksi pada area putting susu serta keluarnya cairan secara
spontan kadang disertai darah.
7.       ditemukan lesi atau massa pada pemeriksaan mamografi.

Penentuan Ukuran Tumor, Penyebaran Berdasarkan Kategori  T, N, M

TUMOR SIZE ( T )
1. Tx: Tak ada tumor
2. To: Tak dapat ditunjukkan adanya tumor  primer

3. T1: Tumor dengan diameter , kurang dari 2 cm

4. T2: Tumor dengan diameter 2 – 5 cm

5. T3:  Tumor dengan diameter lebih dari 5

6. T4: Tumor tanpa memandang ukurannya telah menunjukkan perluasan secara

langsung ke dinding thorak atau kulit

REGIONAL LIMPHO NODUS ( N )

1. Nx Kelenjar ketiak tak teraba
2. No: Tak ada metastase kelenjar ketiak homolateral

3. N1: Metastase ke kelenjar ketiak homolateral tapi masih bisa digerakkan

 4. N2: Metastase ke kelenjar ketiak homolateral, melekat terfiksasi satu sama lain atau
jaringan sekitrnya

5. N3: Metastase ke kelenjar homolateral suprklavikuler/ infraklavikuler atau odem

lengan

METASTASE JAUH ( M )
1. Mo: Tak ada metastase jauh
2. M1: Metastase jauh termasuk perluasan ke dalam kulit di luar payudara

Pemeriksaan penunjang
1.       Laboratorium meliputi:
a. Morfologi sel darah
b. Laju endap darah

c. Tes faal hati

d. Tes tumor marker (carsino Embrionyk Antigen/CEA) dalam serum atau plasma

e. Pemeriksaan sitologik

Pemeriksaan ini memegang peranan penting pada penilaian cairan yang keluar sponyan
dari putting payudar, cairan kista atau cairan yang keluar dari ekskoriasi
2.       Tes diagnosis lain
a. Non invasif
1). Mamografi
      Yaitu radiogram jaringan lunak sebagai pemeriksaan tambahan yang penting.
Mamografi dapat mendeteksi massa yang terlalu kecil untuk dapat diraba. Dalam
beberapa keadaan dapat memberikan dugaan ada tidaknya sifat keganasan dari massa
yang teraba. Mamografi dapat digunakan sebagai pemeriksaan penyaring pada
wanita-wanita yang asimptomatis dan memberikan keterangan untuk menuntun
diagnosis suatu kelainan.
         2). Radiologi
Foto roentgen: Teknik pemeriksaan ini digunakan untuk melihat adanya
metastasis ca mammae antaralain metastasis ke paru, tulang dan sebagainya.
Pemeriksaan bone survey (foto seluruh tubuh), Bone Survey atau pemeriksaan
tulang-tulang secara radio-grafik konvensional adalah pemeriksaan semua tulang-
 tulang yang paling sering dikenai lesi-lesi metastatik yaitu skelet, apabila dicurigai
adanya tumor yang bersifat metastasis atau tumor primer yang dapat mengenai
beberapa bagian tulang.
Foto bone survey dapat memberikan gambaran klinik yaitu:
- Lokasi lesi lebih akuran apakah daerah epifisis, metafisis, dan diafisis atau
pada organ-organ tertentu.
- Apakah tumor bersifat soliter atau multiple.
- Jenis tulang yang terkena.
- Dapat memberikan gambaran sifat-sifat tumor
         3). USG
Teknik pemeriksaan ini banyak digunakan untuk membedakan antara massa
yang solit dengan massa yang kistik. Disamping itu dapat menginterpretasikan hasil
mammografi terhadap lokasi massa pada jaringan yang tebal/padat.
         4). Magnetic Resonance Imaging (MRI)
Pemeriksaan ini menggunakan bahan kontras/radiopaque melaui intra vena,
bahan ini akan diabsorbsi oleh massa kanker dari massa tumor. Kerugian pemeriksaan
ini biayanya sangat mahal.
         5). Positive Emission Tomografi (PET)
Pemeriksaan ini untuk mendeteksi ca mamae terutama untuk mengetahui
metastase ke sisi lain. Menggunakan bahan radioaktif mengandung molekul glukosa,
pemeriksaan ini mahal dan jarang digunakan.
 
b. Invasif
1). Biopsi
Pemeriksaan ini dengan mengangkat jaringan dari massa payudara untuk
pemeriksaan histology untuk memastikan keganasannya. Ada 4 tipe biopsy, 2
tindakan menggunakan jarum dan 2 tindakan menggunakan insisi pemmbedahan.
a). Aspirasi biopsy
Dengan aspirasi jarum halus sifat massa dapat dibedakan antara kistik atau
padat, kista akan mengempis jika semua cairan dibuang. Jika hasil mammogram
normal dan tidak terjadi kekambuhan pembentukan massa srlama 2-3 minggu, maka
tidak diperlukan tindakan lebih lanjut. Jika massa menetap/terbentuk kembali atau
jika cairan spinal mengandung darah,maka ini merupakan indikasi untuk dilakukan
biopsy pembedahan.
 b). Tru-Cut atau Core biopsy
Biopsi dilakukan dengan menggunakan perlengkapan stereotactic biopsy
mammografi dan computer untuk memndu jarum pada massa/lesi tersebut.
Pemeriksaan ini lebih baik oleh ahli bedah ataupun pasien karena lebih cepat, tidak
menimbulkan nyeri yang berlebihan dan biaya tidak mahal.
c). Insisi biopsy
Sebagian massa dibuang

d). Eksisi biopsy

Seluruh massa diangkat
Hasil biopsy dapat digunakan selama 36 jam untuk dilakukan pemeriksaan
histologik secara frozen section.

Komplikasi

Metastase ke jaringan sekitar mellui saluran limfe (limfogen) ke paru, pleura, tulang
dan hati.
Adanya gambaran cairan dalam rongga pleura yang cepat bertambah (progresif) atau
bersamaan ditemukan bayangan massa dalam paru yang sudah bermestatasis ke pleura.
Paru yang merupakan salah satu anak sebar ca mammae. Anak sebar dapat melalui
hematogen dan limfogen. Gambaran radiologik dapat bersifat tunggal (soliter) atau ganda
(multiple) dengan bayangan bulat berukuran beberapa milimeter sampai beberapa sentimeter,
batas tegas. Bayangan tersebut dapat mengandung bercak kalsifikasi.
Hati dengan pemeriksaan menggunak USG hepar dapat diketahui metastasis hepar,
sering memperlihatkan gambaran lesi fokal, bulat, tepinya hipoekoik disertai dengan
nekrosis sentral dapat tunggal maupun soliter.

Penatalaksanaan Medis

Ada 2 macam yaitu kuratif (pembedahan) dan poliatif (non pembedahan). 

Penanganan kuratif dengan pembedahan yang dilakukan secara mastektomi parsial,
mastektomi total, mastektomi radikal, tergantung dari luas, besar dan penyebaran knker. 
Penanganan non pembedahan dengan penyinaran, kemoterapi dan terapi hormonal.
 DAFTAR PUSTAKA

1.Rasad,S. Radiologi Diagnostik. Edisi II. FK UI. 2009.

2. Pradip R.Patel. Radiologoi

3. Marina, L. Sartono, Mungkinkah Kanker Menjadi Penyakit Turunan, dalam Medika Maret
(3) 16; FK-UI, Jakarta, 1990; 245.

4. Ramli, M., Kanker Payudara dalam Kumpulan Kuliah Ilmu Bedah, Bagian Bedah Staf
Pengajar FK-UI, Jakarta, 1995.

5. Copelnd, E.M dan Bland, F.I., Payudara dalam Buku Ajar Bedah, Sobiston Bagian 1, EGC,
Jakarta, 1995.

6. Gani, W.T., Diagnosis dan Tatalaksana Sepuluh Jenis Kanker Terbanyak di Indonesia,
EGC, Jakarta, 1995; 25-50.

7. Aryandono, T., Prinsip Oncologi dan Kanker Payudara dalam Hand Out Bedah Tumor,
FK-UGM, Yogyakarta, 1997.

8. Moersadik, S., Seratus Pertanyaan Mengenai Kanker, Wanita Sejahtera, Jakarta, 1981, 51-
60.

9. Djamaloeddin, Kelainan pada Mammae dalam Ilmu Kandungan, ed. 2, Wiknjosastro H,

Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo, Jakarta, 1997.

10. Sjamsuhidayat R dan Jong W, Dinding Toraks, Pleura dan Payudara dalam Buku Ajar
Ilmu Bedah, EGC, Jakarta, 2005.