Anda di halaman 1dari 32

METODE DE DIAGNOSTIC

ANATOMOPATOLOGIC

CAPITOLUL I. ACTIVITATEA DE
HISTOPATOLOGIE

CIRCUITUL PROBELOR ÎN LABORATORUL DE AP

Activitatea de histopatologie constă în efectuarea de examene histopatologice din


produse biologice: piese operatorii, material bioptic, recoltate de la pacienţi, fragmente
tisulare recoltate de la cadavre necropsiate.
Este obligatorie trimiterea pentru diagnostic histopatologic în serviciile de
anatomie patologică a tuturor fragmentelor tisulare recoltate de la pacienţi în cursul
intervenţiei chirurgicale. De asemenea este obligatorie recoltarea şi efectuarea
examenului histopatologic al fragmentelor tisulare recoltate de la cadavrele necropsiate.

1. PRIMIREA PROBELOR

Produsele biologice trimise la Laboratorul de Anatomie Patologică sunt aduse


de către personalul secţiei care solicită examinarea.
La laborator trebuie să ajungă obligatoriu:
• ţesutul proaspăt sau fixat;
• fişa de însoţire a materialului bioptic, care cuprinde: numele şi prenumele
pacientului, sex, varstă, CNP, număr foaie de observaţie (pentru pacienţii
internaţi) sau codul pacientului (pentru pacienţii ambulatori), domiciliu, date
clinice şi tratamente aplicate anterior, datele examenului macroscopic
intraoperator al piesei prelevate, rezultate histopatologice anterioare, diagnostic
prezumtiv, data intervenţiei chirurgicale, semnătura şi parafa medicului ce solicită
examinarea;

1
• caietul de evidenţă al probelor trimise laboratorului de anatomie patologică.
Probele biologice ar trebui predate la laborator pe bază de semnatură şi preluate de
către asistentul de anatomie patologică, care semnează pentru preluarea probei.
După ce sunt preluate, probele se depozitează în încăperea de primiri probe, în
ordinea primirii lor.
Urgenţele sunt hotărâte de către medicul anatomo-patolog, la solicitarea medicului
curant.
Asistentul de anatomie patologică care preia probele are obligaţia de a verifica
concordanţa între datele înscrise în caietul de predare a pieselor, fişa de însoţire a
materialului bioptic şi eticheta de pe recipient. De asemenea, la piesele fixate (ex. cele
recolate în afara orelor de funcţionare a laboratorului) verifică existenţa formolului în
recipient.
Piesele operatorii se trimit în totalitate, fie proaspete, în maxim 2 ore de la intervenţie,
fie fixate în formol tamponat 10%, după acest interval, într-un recipient închis ermetic
care trebuie să conţină un volum de 2-10 ori mai mare de formol, decât volumul piesei.
Recipientul trebuie etichetat cu:
• numele şi prenumele pacientului
• denumirea piesei
• data intervenţiei
• ora recoltării piesei
• numele medicului care a efectuat intervenţia.
După primire şi identificare, piesele sunt preluate şi prelevate zilnic, de către medicul
anatomo-patolog, care poate solicita şi prezenţa medicului curant, dacă este necesar, la
orientarea piesei. Prelevarea pieselor se efectuează după protocoale bine stabilite.
Produsele biologice sunt înregistrate în registrul pentru examinări histopatologice,
care conţine următoarele rubrici: nr. de ordine, numele şi prenumele pacientului, sex,
vârsta, piesa trimisă, nr. foaie observaţie, diagnostic clinic, secţia care trimite piesa,
numele medicului, tipul de fixator, rubrica pentru caracteristicile macroscopice , coloraţii
efectuate, menţiune pentru rezerva de piesă.
Medicul anatomo-patolog consemnează datele de macroscopie ale produsului trimis.

2
După prelevarea pieselor şi punerea în lucru a produselor biologice, acestea sunt
prelucrate corespunzător standardelor histopatologice.
Diagnosticul anatomo - patologic este elaborat numai de către medicul anatomo-
patolog şi este consemnat în buletinul anatomo - patologic, care conţine: numărul probei,
datele de identificare a pacientului, secţia care trimite proba, numele medicului curant,
numărul foii de observaţie, date de macroscopie, descrierea microscopică, diagnosticul
anatomo - patologic, semnătura şi parafa medicului care a elaborat diagnosticul.
În vederea elaborării diagnosticului anatomo-patologic, se utilizează obligatoriu
coloraţia uzuală HE şi, după caz, coloraţii speciale: VG, Reticulină, Alcian, Fontana,
Roşu Congo, Perls, Giemsa, albastru toluidină.
Diagnosticul anatomo-patologic se elaborează c\t mai repede posibil şi în maxim 30
zile de la aducerea piesei la laborator, cel puţin ca diagnostic de etapă. După caz, medicul
anatomo-patolog solicită efectuarea de tehnici speciale de anatomie patologică, şi anume:
IHC, biologie moleculară, imunofluorescenţă, microscopie electronică, în vederea
stabilirii cu precizie a diagnosticului anatomo-patologic.
Piesele operatorii restante după recoltarea fragmentelor pentru examinare anatomo-
patologică se pastrează în recipientul în care au fost trimise. Pe recipient se
inscripţionează data punerii în lucru a piesei, şi se depozitează în spaţiul destinat
depozitării acestor piese, unde se pastrează 3 luni.
Zilnic, spaţiul respectiv trebuie verificat, piesele mai vechi de 3 luni distrugându - se
conform normelor de distrugere a materialului biologic, iar recipientele se recuperează, se
spală şi se redistribuie către sălile de operaţie.
Perioada de dopozitare a eşantioanelor:
• ţesutul inclus în parafină se păstrează o perioadă de minim 30 ani;
• lamele histopatologice rezultate se pastrează minim 10 ani;
• registrul de anatomie patologică se păstrează minim 30 ani.
Buletinul anatomo - patologic se eliberează în sistem informatic şi este predat pe bază
de semnatură, în caietul de predare a buletinelor anatomo - patologice, spre secţia care
care a solicitat examenul anatomo-patologic.
În situaţia în care pacientul solicită lamele sau ţesutul inclus în parafină, în vederea
consultului în alt spital, acest lucru este consemnat în registrul de examene

3
histopatologice, lamele şi blocurile de parafină fiind predate pe bază de semnătură în
registru, cu responsabilitatea solicitantului de a le returna laboratorului.
Fragmentele tisulare recoltate de la cadavre sunt depozitate în recipiente inchise, ce
conţin formol în concentraţie de 10%, în spaţiul special amenajat.
Punerea în lucru a acestora se consemnează în registru separat, normele de prelucrare
fiind identice cu cele practicate pentru produsele recoltate de la pacienţii în viaţă.
Elaborarea examenului anatomo-patologic al fragmentelor tisulare recoltate de la
cadavre, se efectuează în maxim 2 luni.
Rezultatele examinării sunt trecute în registrul de protocoale de necropsie.

4
CAPITOLUL II. BIOPSIA

2.1. Definiţie
Pentru diagnosticul gradului, a tipului celulelor şi efectuării testelor specifice se
recoltează un fragment tisular numit biopsie, fragmente de ţesuturi sau organe
“intravitam” în scopul stabilirii unui diagnostic.
Medicul anatomopatolog specializat în investigarea fragmentelor tisulare bioptice
va realiza un raport în urma explorărilor pe care le va efectua, punând la dispoziţia
medicului terapeut informaţiile necesare pentru demararea unui anumit tip de tratament şi
evaluarea prognosticului.
Sunt mai multe moduri de a preleva materialul bioptic.

2.2. Tipuri de biopsii


2.2.1. Biopsia extemporanee

Examenul extemporaneu este o metodă rapidă de diagnostic microscopic, în


decursul intervenţiilor chirurgicale. Acesta se efectuează la cererea clinicianului şi
trebuie anunţat cu 24 ore înainte.

Medicul anatomo-patolog poate refuza examenul extemporaneu, dacă:

 ţesutul trimis este impropriu, din punct de vedere tehnic, examinării la


gheaţă ( ex. os/zone calcificate, ţesut necrozat);
 piesa sau leziunea trimisă este foarte mică, existând riscul prejudiciului
diagnosticului la parafină;
 circumstante speciale apreciate de medicul anatomo-patolog după
secţionarea la gheaţă (ex. noduli tiroidieni, suspiciune de limfom malign);

5
Rezultatul examenului extemporaneu se comunică secţiei şi conţine numai
afirmarea sau infirmarea malignităţii, fapt comunicat pe buletin histopatologic separat
pentru examen extemporaneu.

Este obligatorie prelucrarea la parafină a fragmentului tisular examinat la


examenul extemporaneu.

TEHNICA DE LUCRU

 se modelează fragmentul de analizat, îndepărtând, pe cât posibil, grăsimea peri


-lezonală, care se congelează greu;
 grosimea piesei trebuie să fie maxim 3-4 mm;
 piesele mici se includ în totalitate în mediul de includere pentru secţiuni la gheaţă
( ex. Cryomatrix);
 piesa nefixată se depune pe placuţa metalică, portobiect, pe care s-a picurat
mediul de înglobare, şi se aşează orizontal pe bara de îngheţare. Temperatura se
alege în funcţie de natura ţesutului;
 pentru piese mai groase, se foloseşte dispozitiv de îngheţare rapidă;
 se aşteaptă 3-4 minute până la îngheţare (mediul de includere devine alb-opac);
 se montează placuţa metalică în dispozitivul de prindere al microtomului, se
degresează şi se secţionează la 6 microni, cu un cuţit perfect ascuţit, utilizând
placuţa de plexiglas anti-rol
 de pe aceasta, secţiunea se recoltează direct pe o lama histologică, aflată la
temperatura camerei; Se colorează după coloraţia HE sau albastru de toluidină şi
se montează în balsam Canada.

TEMPERATURI DE ÎNGHEŢARE ÎN CRIOSTAT

• 10°C – 20°C – ficat , rinichi, splină, tiroidă, ganglion, uter, limbă, testicol;
• 20°C - 30°C – muşchi, glandă mamară fără grăsime, plămân, intestin, prostată, col
uterin, pancreas, tegument fără ţesut adipos;
• 30°C - 60°C – ţesut adipos, glandă mamară cu grasime, tegument cu grăsime.

6
2.2.2.Biopsia excizională

Biopsia excizională reprezintă excizia unui fragment important din tumoră sau
chiar întreaga formaţiune în scopul de a fi examinată. Actual aceasta formă de biopsie
este înlocuită în mare parte de forme noi, dar sunt anumite tipuri de tumori în care se
obţin mai multe date importante şi cu o mai mare acurateţe numai după excizia amplă a
ţesuturilor .

2.2.3. Biopsia incizională

Se obţine prin prelevarea unui mic fragment tisular. Acest tip de biopsie este
comun pentru tumorile superficiale de părţi moi - ţesut conjunctiv, ţesut gras, muscular,
etc., şi poate stabilii dacă avem de-a face cu o tumoră malignă sau benignă.

2.2.4. Biopsia cu ac fin

Se bazează pe o tehnică foarte simplă prin care este utilizat un an ac precum cel
de seringă se introduce în masa tumorală şi prin aspiraţie se extrag celule canceroase ce
vor fi puse pe o lama de microscop si vor fi oferite anatomopatologului pentru examinare.
Rezultatul din partea specialistului poate veni în doar câteva minute.
Tumori din organe precum pancreasul, ficatul, plămânul sau glande precum
tiroida, glanda mamară, etc. pot beneficia de acest tip de biopsie, şi poate fi orientat
diagnosticul, ca ulterior să se intervină chirurgical.
Puncţia bioptică cu ac fin poate fi practicată sub control radiologic, ecografic sau
computer tomografic pentru ghidarea sa imagistică. Se poate face anestezie generală sau
locală în funcţie de situaţie şi de toleranţa bolnavului.
Un alt tip de biopsie utilizată în special în dermatologie este reprezentat de
prelevare unei rondele tegumentare de mici dimensiuni utilizându - se un dispozitiv
special. Leziunea provocată este minimă şi se va vindeca spontan sau cel mult se va
aplica un fir de sutură.

2.2.5. Biopsia endoscopică

7
Biopsia endoscopică este modalitatea uzuală de prelevare a biopsiei din tumorile
tractului gastro-intestinal dar şi cele ale tractului urinar (cistoscopia), cavităţii abdominale
(laparoscopic), interiorul articulaţiilor (artroscopie), arborele traheo-bronşic
(bronhoscopie), etc.
Endoscopul - un dispozitiv de forma tubulară prevăzut cu sursă luminoasă,
microcameră şi pensă ciupitoare.
Acest sistem de prelevare a biopsiei nu mai necesită incizii şi utilizează orificiile
organismului pentru introducerea endoscopului. Se vizualizează direct leziunea şi se
ciupeşte cu pensa specială un fragment tisular din tumoră, suficient pentru biopsie.
Fragmentul este extras în afara organismului şi trimis pentru examinare de către medicul
anatomopatolog în serviciul de specialitate.

2.2.6. Colposcopia cu biopsie

Este o procedură ginecologică care a devenit deja uzuală şi se practică în scopul


evaluării pacientelor cu modificări ale colului uterin.
Mai întâi este explorat colul uterin, iar fragmentul tisular ce se prelevează pentru
biopsie este recoltat din zona în care apar cel mai clar modificările.

Colposcopia reprezintă un examen complementar (investigaţie imagistică


suplimentară) a vulvei, vaginului şi colului uterin, care permite pe lângă vizualizarea
acestora, prelevarea de ţesut biopsic în cazul în care sunt identificate leziuni ale
epiteliului colului uterin sau ale endocolului. Mostrele de tesut vor fi examinate cu
ajutorul unui microscop.

Colposcopia este indicată în cazul în care frotiul citovaginal testul PAP, (examen
citologic vaginal) indică prezenţa unor leziuni ce necesită investigaţii suplimentare sau
rezultatele testului PAP sunt incerte.

Colposcopul este un dispozitiv optic alcătuit dintr-o sursă de lumină şi o lupă care
mareşte de 2-60 de ori, ce permite identificarea leziunilor ce nu pot fi vizibille cu ochiul
liber. Colposcopul prezintă ataşată o cameră cu ajutorul căreia sunt înregistrare imagini
ale vaginului şi colului. Colul este examinat întâi direct, apoi după badijonarea cu acid

8
acetic 3-5% (pentru a înlătura mucusul ce acoperă mucoasa colului) şi în cele din urmă,
după badijonarea cu soluţie Lugol. Aceste badijonări au rolul de a evidenţia zonele cu
transformări atipice, care se colorează diferit faţă de celulele normale, fiind astfel mai
uşor de depistat. Din aceste leziuni se efectuează, tot sub colposcop, biopsia ţintită, care
va pune diagnosticul de certitudine a leziunilor canceroase sau precanceroase.

Indicaţiile colposcopiei sunt date de prezenţa factorilor de risc pentru


transformarea malignă a celulelor epiteliului cervical:

 istoric personal de leziuni preneoplazice sau de modificare neoplazică a celulelor


cervicale
 infecţiile cu HPV (human papillomavirus) şi HIV
 citologie modificată la Testul PAP
 debutul precoce al vieţii sexuale, înaintea vârstei de 18 ani
 mai mult de 3 parteneri sexuali sau un partener care la rândul sau a avut multipli
parteneri
 deficienţe ale sistemului imunitar
 fumatul
 utilizarea anticoncepţionalelor orale pe o perioadă mai mare de 5 ani.

Importanţa colposcopiei

 poate evidenţia existenţa unor arii de modificări celulare cervicale, atunci când
rezultatele testului PAP sugerează necesitatea unei investigări suplimentare;
 permite cercetarea atentă a leziunilor de la nivelul vaginului şi colului;
 permite monitorizarea evoluţiei sub tratament a leziunilor depistate la o
colposcopie anterioară la nivelul vaginului şi colului.

Tehnica - Cum se efectueaza colposcopia?

Colposcopia poate fi efectuată de către medicul ginecolog sau de către medicul de


familie şi asistenta medicală cu competenţă necesară. Examenul microscopic al

9
fragmentelor de ţesut biopsiate vor fi examinate de către medicul anatomo-patolog.
Colposcopia poate fi efectuată într-un simplu cabinet medical.

Colposcopia se efectuează pe masa ginecologică, în poziţie ginecologică, cu


fesele cât mai la marginea mesei, cu picioarele departate şi sprijinite pe suporţii laterali.
Ginecologul va incepe cu examinarea vulvei, va observa aspectul general, daca nu există
vreo iritaţie sau semnele vreunei infecţii. Apoi, va folosi o valvă specială (speculum),
care este un instrument din metal sau plastic sterilizat, pe care îl va introduce în vagin.
Acest instrument ajută la deschiderea pereţilor vaginali şi îi permite medicului
examinarea colului uterin.

Într-o primă etapă (colposcopia directă simplă), colposcopul este poziţionat la


intrarea în vagin şi este examinată, fără pregătire prealabilă, ci doar uscat, suprafaţa
mucoasei vaginale şi a colului uterin. În al doilea timp, examinarea se va face după
badijonarea cu acid acetic 3%, iar ultima etapă (testul Lahm-Schille) constă în
examinarea după badijonarea colului şi vaginului cu soluţie Lugol, cu ajutorul unui
tampon mare de vată bine îmbibat cu această soluţie. Se pot face fotografii şi filme video
în timpul examinării. Dacă sunt depistate modificări patologice ale mucoasei cervicale
vor fi prelevate una sau mai multe mostre de ţesut care va fi examinat microscopic pentru
a se stabili cu exactitate diagnosticul. În cazul în care prelevarea bioptică determină
sângerări la nivelul colului pentru a se obţine hemostaza, se va aplica soluţie Monsel sau
nitrat de argint.

Atunci când colposcopia nu permite vizualizarea leziunii în totalitate şi este


necesară prelevarea de ţesut de la nivelul porţiunii interioare a colului (endocol) se va
efectua chiuretajul endocervical utilizându-se chiureta. Această procedură este foarte
simplă, durează sub un minut şi poate declanşa o mică durere sub forma de crampe în
momentul prelevării de ţesut. Este contraindicată efectuarea biopsiei endocervicale în
timpul sarcinii.

10
Rezultate

Rezultatele colposcopiei pot fi date pe loc, în momentul efectuării investigaţiei.


Citologia şi colposcopia ridică doar suspiciunea de cancer de col uterin însă examenul
anatomo-patologic stabileşte diagnosticul de certitudine. Rezultatele biopsiei pot fi aflate
după câteva zile.

Normal Colposcopia cu acid acetic şi soluţie Lugol nu evidenţiează arii cu


modificări tisulare şi celulare. Aspect normal al vaginului şi al colului
uterin.
Aspect normal al frotiului vaginal.
Anormal Colposcopia cu acid acetic şi solutie Lugol evidenţiează arii cu modificări
tisulare şi celulare: răni şi inflamaţie a mucoasei vaginale şi cervicale
(produse de obicei, de infecţii genitale).
Aspectul microscopic al frotiului prezintă anomalii celulare ce indică
apariţia neoplasmului de col uterin sau a leziunilor precanceroase.

Factori care interferă cu rezultatele

Acuratetea colposcopiei poate fi influenţată de câţiva factori:

- duşul, folosirea tampoanelor şi cremelor vaginale;


- sângerarea menstruală îngreunează vizualizarea modificărilor patologice de la nivelul
vaginului sau colului;
- prezenţa infecţiilor vaginale sau cervicale.

Conizaţia

Conizatia este un procedeu bioptic secundar prin care se realizeaza excizia unei
porţiunii cu aspect modificat patologic. În unele situaţii, prelevarea biopsică prin
conizaţie reprezintă în acelaşi timp un act terapeutic. Fiind o procedură chirurgicală,
conizaţia se va efectua fără să fie necesară internarea pacientei, sub anestezie locală,
regională sau generală.

11
Conizaţia constă în ablaţia unei porţiuni conice din colul uterin, cu marginile în
ţesut sănătos, cu ajutorul unui bisturiu, cu laser sau cu electrocauterul (LEEP “loop
electrosurgical excision procedure"). LEEP se realizează cu ajutorul unei anse diatermice,
electrod subţire tăios după care se realizează hemostaza prin electrocauterizare. Conizaţia
cu bisturiul "rece" este efectuată într-un bloc operator şi necesită anestezie regională sau
generală.

Complicaţiile care pot apărea după conizaţie sunt:

 sângerarea,
 infecţia
 în cazul în care femeia este gravidă,
 avortul sau naşterea prematură

Colposcopia urmată de biopsia "ţintită" (prelevarea de ţesut din regiunea de maximă


suspiciune) aduce suficiente informaţii pentru punerea diagnosticului însa nu poate stabili
stadializarea (dimensiunea şi profunzimea leziunii).

2.2.7. Biopsia maduvei osoase hematogene

În cazul apariţiei unor celule anormale în sângele circulant, a unei anemii


inexplicabile, a unui număr prea mare de celule în sangele circulant sau a scăderii
trombocitelor se impune o puncţie bioptică a măduvei din care provin aceste celule -
maduva hematogenă.
La adult biopsia medulară se prelevează de obicei din creasta iliacă postero-
superioară din centura pelviană. Acestea se afla pe partea posterioară a bazinului de o
parte şi de alta a osului sacru. Nu este o manevră dificilă şi poate fi practicată de către
hematolog şi chiar de către medicul internist sau de familie.
Se poate face o anestezie locală, în care acul de seringă să fie introdus mai
profund pentru a anestezia şi membrana ce acoperă osul - periostul. Dupa aceasta se va
utiliza un ac mai gros şi bine ascuţit cu trocar, montat la o seringă. Acul va fi introdus
până în spaţiul medular şi prin aspirare se va recolta cantitatea de maduvă necesară.
Aceasta are un aspect asemănător cu al sângelui, dar poate conţine şi mici fragmente de

12
ţesut gras. Acest conţinut prelevat din maduva osoasă se va expune pe o lamă de sticlă şi
va fi pus la dispoziţie medicului anatomopatolog sau hematolog pentru examinarea
microscopică.

2.3. Examinarea piesei


2.3.1. Examinarea macroscopică

Evaluarea piesei anatomopatologice începe prin examinarea sa macroscopică şi a


biletului completat din sala de operaţie.
În majoritatea cazurilor fragmentele de ţesut sunt de mici dimensiuni şi sunt
trimise împreună cu biletul în care sunt făcute anumite specificări legate de piesă - din ce
organ provine fragmentul, din ce zonă a sa, ce reprezintă, dimensiuni, etc. Ex. un polip
sigmoidian obţinut cu ajutorul colonoscopiei va fi insoţit de bilet completat cu
următoarele date: dimensiunile polipului, suprafaţa (netedă sau aspră, boselată),
consistenţa (dură sau moale), implantarea (pediculat sau sesil), existenţa sau nu a
infiltrării mucoasei colonului în acea arie, culoarea, friabilitatea, dacă este sângerând sau
nu, exprimarea în centimetri a distanţei de la anus şi dispoziţia pe peretele colic (anterior
sau posterior), etc., toate aceste informaţii fiind utile atât anatomopatologului pentru
examinarea piesei cât şi chirurgului pentru a-şi adapta intervenţia chirurgicală.
Atunci când la Laboratorul de AP sunt trimise organe întregi sau părţi din organe
ca urmare a unor rezecţii, acestea vor fi însoţite de buletine care să conţină toate datele
descriptive ale piesei. Ex. în cazul splenectomiei practicate pentru boala Hodgkin (o
forma de cancer a ţesuturilor limfatice) se vor completa următoarele date: greutatea
splinei, dimensiunile (x/y/z cm), descrierea suprafeţei sale, consistenţa, culoarea, dacă
există sau nu defecte ale capsulei, dacă sunt intacte vasele din hilul splinei sau dacă avem
de-a face cu tromboze ale hilului acesteia, dacă avem adenopatie în hil şi câţi noduli sunt
vizibili sau afectaţi, dimensiunea lor, etc.
Medicul anatomopatolog va efectua secţiuni din splină şi va realiza preparate
pentru examinarea la microscop din acele arii care sunt modificate patologic sau care îi
par suspecte. Prin examinarea preparatelor se va pune diagnosticul de certitudine al boli

13
hodgkiniene sau a altor leziuni. Este posibil ca nu toate secţiunile să conţină modificări
patologice, ci doar o parte dintre acestea, diagnosticul precis fiind foarte important.
Odata cu descrierea tipului de leziuni decelate la examinarea microscopică a
secţiunilor se va preciza cu exactitate şi aria din care provin.

2.3.2. Examinarea microscopică

Aceasta constă din vizualizarea sub microscop a lamelor cu preparate din


diversele ţesuturi şi constituirea de către medicul anatomopatolog a unui raport complet
a tuturor elementelor patologice.

2. FIXAREA
Fixarea are ca scop oprirea fenomenelor vitale din ţesuturi şi celule, pentru a putea
surprinde microscopic un anumit aspect histofiziologic sau histopatologic existent în
produsul recoltat la momentul recoltării.
Prin fixare se previne alterările post - mortem a structurilor tisulare şi celulare,
precum şi întărirea piesei, asfel ca aceasta să poată fi supusă prelucrărilor ulterioare.
Cantitatea de fixator trebuie să fie suficientă pentru ca apa din piese să nu-i schimbe
concentraţia . De obicei, volumul fixatorului trebuie să fie de 2 -.10x mai mare decât
volumul piesei fixate.
Dacă piesele ajung la laborator gata fixate, se va controla cantitatea de lichid fixator
şi se va completa volumul de lichid, acolo unde este cazul.
Durata fixării este variabilă, în funcţie de tipul ţesutului şi de dimensiunea piesei, de
la 24 ore la câteva zile.
Fixatorul poate fi schimbat de-a lungul procesului de fixare, cu modelarea definitivă a
piesei. Temperatura fixatorului este temperatura camerei.
Pentru piesele care necesită diagnostic histopatologic de urgenţă se utilizează fixarea
la cald.
Agenţi fixatori:
1. Formol salin
2. Formol neutru 10%
3. Fixator pentru ganglion limfatici: alcool etilic 96%, cloroform, acid acetic glacial.

14
4. Alcool – formol - acetic ( AFA) - fixator ideal pentru coloraţii de rutină şi
imunohistochimice.
3. DECALCIFIEREA
Se aplică pieselor histologice care conţin carbonat de calciu, fapt ce face
imposibilă secţionarea acestor piese ( ex.os).
Decalcifierea se poate efectua concomitent cu fixarea sau după aceea. Piesa ce
urmează a fi decalcefiată se fixează în formol, pentru a se preveni umflarea exagerată a
fibrelor de colagen.
Cantitatea de lichid de decalcifiere trebuie să fie mai mare de 100-200 ori faţă de
piesa fixată.
4. INCLUDEREA ÎN PARAFINĂ
Este operaţiunea ce pregăteşte piesa în vederea creerii condiţiilor optime ce
permit secţionarea acesteia în secţiuni subţiri (4-6μ) ce pot fi colorate şi examinate la
microscop.
Timpii de includere la parafină:
1. Deshidratarea - indepartarea apei din piesele fixate.
2. Clarificarea - impregnarea piesei cu un solvent al parafinei.
3. Parafinarea - impregnarea pieselor cu parafină topită şi solidificarea lor în bloc.
4. Includerea propriu – zisă - înglobarea pieselor bine pătrunse de parafină, într - un
bloc de parafină. Se folosesc casetele metalice speciale existente in laborator, pentru
includerea blocurilor în parafină.
5. SECŢIONAREA
Piesa inclusă în parafină se fixează pe dispozitivul de fixare al microtomului. De
la dispozitivul de fixare al grosimii de secţionare al piesei, se stabileşte grosimea
secţiunilor (5-6 μ pentru piesele obişnuite, 4μ pentru ţesut limfatic).
Odată secţionate, secţiunile se culeg pe apa caldă cu ajutorul unei pensule fine şi a
unui ac de disociere.
Se elimină cutele din panglica de parafină, apoi secţiunile se etalează de pe apă,
pe lama port-obiect, care în prealabil a fost degresată cu alcool etilic absolut şi tratată cu
soluţie albumină - glicerină - formol (albumina Mayer).

15
Secţiunile etalate pe lamă se supun apoi colorării. În vederea colorării, lamele se
deparafinează. După deparafinare lamele se clătesc cu apă de robinet, apoi se trec în băile
de colorare.
Cea mai utilizată coloraţie în laboratorul de Anatomie Patologică este coloraţia
Hematoxilină – Eozină.
Un exemplu de astfel de raport anatomopatologic ar fi în cazul polipului
sigmoidian descris mai sus:
• Secţiune printr-o structură polipoidă cu un ax central vascular acoperit de
mucoasă, cu structura adenomatoasă cu predominanţă tubulară (aceasta
reprezintă dispoziţia coloanelor celulare în interiorul mucoasei ce acoperă
polipul şi care la nivelul colonului sigmoid este cilindric pluristratificată).
• La nivelul nucleilor celulari se observă un grad de hipercromatoză (ceea
ce reprezintă o intensa activitate mitotică în interiorul nucleilor cu tendinţa
de multiplicare marcată) cu pierderea aproape completă a citoplasmei
(conţinutul celulelor dintre nucleu şi membrana celulară în care se află
organitele celulare).
• Nu se evidenţiază invazie stromală (adică fără tendinţă de invazie a
straturilor mai profunde - submucoasă, musculară, seroasă).
În acest caz sunt descrise modificări precanceroase ale mucoasei polipului cu
potenţial de malignizare, dar care la momentul actual prezintă un prognostic favorabil.
După examinarea macroscopică şi ulterior microscopică se emite raportul final -
diagnosticul. Acesta în exemplul dat va fi: biopsie colonoscopică de la nivelul colonului
sigmoid reprezentand polip adenomatos.
În această formă a exprimării concise a diagnosticului sunt incluse multe date
importante şi anume:
• localizarea leziunii la nivelul colonului,
• porţiunea sa numită sigmoid,
• modalitatea de prelevare a biopsiei prin colonoscopie, ce reprezintă structura
trimisă - polip şi,
• rezultatul examinării microscopice şi a vizualizării modificărilor ce apar în
microstructura polipului - adenomatos.

16
CAPITOLUL III. ACTIVITATEA DE
CITOLOGIE

1. NORME GENERALE
Produsele biologice destinate examinării citologice au următoarea provenienţă:
• frotiuri exfoliative;
• lichide biologice;
• amprente;
• material apirat cu ac fin.
Produsele biologice citologice sunt însoţite de un bilet de trimitere ce cuprinde:
• datele de identitate ale pacientului;
• informaţii medicale privind afecţiunile pacientului;
• precizarea zonei anatomice din care s-a recoltat produsul citologic;
• tehnica de recoltare;
• diagnosticul prezumtiv;
• semnătura şi parafa medicului care solicită examenul citopatologic.
Recoltarea lichidelor pentru examenul citologic (ex. LCR, lichid ascită, lichid
intraarticular etc) se face pe anticoagulant, pentru a preveni coagularea.
Produsele biologice destinate examinării citologice sunt trecute în caietul de solicitare
a examenelor anatomo-patologice, care există pe fiecare secţie clinică.
Produsele biologice sunt aduse de către un cadru sanitar de pe secţia care solicită
examinarea şi sunt predate, pe bază de semnătură în caietul de solicitare a examenelor
anatomo-patologice, asistentului de anatomie patologică de la citologie.
Diagnosticul citopatologic se elaborează de catre medicul anatomo – patolog.
Se folosesc tehnicile de colorare Giemsa şi Papanicolau.
Buletinul citopatologic este elaborat de către medicul anatomo-patolog şi se predă pe
secţia care a solicitat examinarea.

17
Predarea buletinului citopatologic se execută pe bază de semnatură în caietul de
predare a buletinelor anatomo-patologice, de către operatorul pe calculator angajat în
Laboratorul Anatomie Patologică.
Biletul de trimitere al produsului biologic, pe care se consemnează şi diagnosticul
citopatologic, se păstrează in arhiva laboratorului minim 30 ani.
Sedimentul rămas în urma centrifugării lichidelor biologice se aruncă numai după
elaborarea definitivă a diagnosticului citopatologic.
Coloraţiile utilizate pentru examenul citologic sunt:
• GIEMSA
• BABEŞ - PAPANICOLAU

18
CAPITOLUL IV. CARCINOMUL COLULUI
UTERIN

În România cancerul colului uterin reprezintă cea mai frecventă neoplazie a tractului
genital feminin şi a doua cauza de deces prin cancer la femei (după cancerul mamar).
Incidenţa cancerului de col uterin este semnificativ crescută la femeile din clasele
socio-economice inferioare, cele cu parteneri sexuali multipli, istoric de promiscuitate
sexuală, număr mare de sarcini, fumătoare.
Carcinomul colului uterin reprezintă o importantă problemă de sănătate, de aceea
diagnosticarea precoce a leziunilor premaligne joacă un rol crucial în privinţa
prognosticului.
Frotiul cervico-vaginal de depistare rămâne examenul de primă intenţie pentru
diagnosticul precoce al leziunilor precanceroase ale colului uterin, fiind uşor de efectuat,
nedureros şi ieftin.
Pentru ca examenul citologic să fie fiabil este necesară, pe de o parte identificarea
leziunilor şi pe de altă parte, interpretarea corectă a acestora.
Uterul este un organ situat pe linia mediană la nivelul pelvisului, între vezica urinară
şi rect, continuându-se în partea inferioară cu vaginul.
 Uterul este împărţit în trei porţiuni:
1. colul uterin, porţiunea inferioară care se deschide la nivelul vaginului
2. corpul uterin, porţiunea superioară
3. istmul, o zona îngustă de legătură între corp şi col.

Histologia colului uterin: Colul uterin este tapetat de:


 Exocol - aflat în porţiunea superioară a vaginului şi vizibilă la examenul
ginecologic cu valve
 Endocol - se poate vizualiza numai parţial.
Zona de trecere între epiteliul pavimentos al exocolului şi cel cilindric al
endocolului este locul în care debutează majoritatea tumorilor colului uterin.

19
3.1. FACTORII FAVORIZANŢI AI CANCERULUI
DE COL UTERIN

 Incidenţa cancerului de col uterin este semnificativ crescută la femeile:


- din clasele socio-economice inferioare
- cu debut al vieţii sexuale la vârsta tânără
- boli cu transmitere sexuală: HPV
Herpes simplex
Chlamydia trachomatis
- parteneri sexuali multipli
- istoric de promiscuitate sexuală
- număr mare de sarcini
- fumătoare.
 Prin contrast, este puţin frecvent la nulipare şi la cele cu viaţă sexuală inactivă.
 Fără a se recunoaşte unanim un rol etiologic, există peste 20 de tipuri de virusuri
papilloma (HPV) asociate cu cancerul de col uterin. Rolul agenţilor virali
continuă să fie controversat.
 Asocierea tipurilor HPV oncogene cu neoplaziile de col uterin este în momentul
de faţă bine stabilită, prezenţa acestora fiind demonstrată în peste 95% din
cancerele scuamoase ale colului uterin.

3.2. PAPILOMAVIRUSUL UMAN (HPV)

Papilomavirusurile umane (HPV) fac parte din familia Papovaviridae şi constituie un


grup heterogen de virusuri de dimensiuni mici, al căror genom conţine un ADN circular
dublu catenar.
Sunt cunoscute peste 100 tipuri diferite de HPV. În funcţie de epiteliul infectat, se
descriu două categorii de HPV:

20
• HPV cutanate, cu tropism pentru epiteliul keratinizat;
• HPV mucoase, cu tropism pentru epiteliul nekeratinizat.
În categoria virusurilor cu tropism pentru mucoase sunt incluse şi tipurile genitale;
astfel, au fost identificate peste 40 de virusuri transmisibile sexual. La rândul lor,
virusurile genitale sunt împărţite în două grupuri, în funcţie de asocierea lor cu tumori
maligne ale tractului genital:
• HPV cu risc scăzut: cele mai comune sunt tipurile 6 şi 11, mai rar 40, 42, 43, 44,
implicate în producerea condiloamelor (verucilor) genitale, ce nu prezintă risc de
malignizare;
• HPV cu risc crescut (oncogene): cele mai importante sunt tipurile 16 şi 18, implicate
în producerea leziunilor scuamoase epiteliale (actuala denumire a neoplaziilor
intraepiteliale cervicale CIN) şi a leziunilor maligne genitale (mai ales cancerul
invaziv de col uterin, dar şi de vulvă sau vagin).
Este important de menţionat faptul că tropismul tisular al HPV nu este complet
specific unei anumite zone anatomice, astfel că tipurile 6 şi 11 pot afecta şi alte mucoase,
în afară de cea genitală, spre exemplu: cavitatea bucală, mucoasa conjunctivală şi tractul
respirator5.
Infecţia genitală cu HPV reprezintă cea mai frecventă boală virală cu transmitere
sexuală, anual fiind înregistrate în toate lumea peste 500000 cazuri noi. Studiile
epidemiologice indică faptul că peste 70% din femeile active sexual sunt infectate cu un
tip de HPV, marea majoritate a infecţiilor vindecându-se spontan, în decurs de 6-18 luni.
Trebuie menţionat faptul că infecţia cu HPV oncogene reprezintă condiţia necesară
dar nu suficientă pentru apariţia procesului neoplazic, astfel că numai un număr redus de
paciente ce prezintă infecţie persistentă vor dezvolta leziuni maligne.
Unele infecţii cu HPV (cele care produc condiloame genitale) sunt identificate prin
examen clinic, totuşi diagnosticul acestora presupune în marea majoritate a cazurilor
efectuarea examenului microscopic (test Papanicolau), pentru depistarea unei citologii
anormale, şi recurgerea la tehnici moleculare pentru demonstrarea prezenţei ADN-HPV
în celulele infectate.
Examenul citologic Papanicolau deţine de mult timp un rol esenţial în screening-ul
cancerului cervical. Laboratoarele în care se efectuează acest test trebuie să comunice

21
rezultatele folosind sistemul Bethesda de clasificare. Astfel, pentru comunicarea
rezultatelor anormale sunt utilizaţi termenii:
• “leziuni scuamoase intrapiteliale cu risc scăzut”
• “leziuni scuamoase intraepiteliale cu risc crescut”.
În prima categorie sunt incluse modificările citologice asociate cu displazie uşoară,
iar cea de-a doua categorie cuprinde modificările citologice asociate cu displazie
moderată, displazie severă şi carcinom in situ.

Indicaţii pentru examenul citologic


Indicaţia cea mai importantă este cea de depistare a cancerului de col uterin la
femeile aparent sănătoase. De asemenea, citologia este utilizată pentru diagnosticul
infecţiilor vaginale, inflamaţii ţi în diagnosticul de tulburări funcţionale endocrine, în
asociere cu alte metode de laborator.

3.3. RECOLTAREA FROTIULUI CERVICO –


VAGINAL

Recoltarea frotiului vaginal se face pe masa ginecologică, prin examinare


vaginală a exocolului. Astfel, se recoltează material citologic de la suprafaţa exocolului
(celule scuamoase şi celule patologice din leziunile exocolului), din canalul cervical
(celule cilindrice şi celule din leziunile endocervicale) şi din fundul de sac vaginal
posterior (celule atipicedin toate compartimentele organelor genitale interne)

• Pregătirea pacientei - se va evita recoltarea probei în perioada menstruală. De


asemenea, 48 ore înainte de prelevarea probei, pacientele vor evita:
- raporturile sexuale;
- efectuarea duşurilor vaginale;
- folosirea tampoanelor intravaginale, contraceptivelor
locale, a diverselor geluri, creme şi tratamente vaginale.

22
• Proba recoltată - celule cervicale colectate în mediu lichid; recoltarea va fi
efectuată cu ajutorul periuţei cervicale Cervex-Brush. Forma periuţei permite
colectarea simultană de celule exo- şi endocervicale, fiind inclusă zona de
transformare (o arie de epiteliu metaplaziat între exocervixul matur şi epiteliul
columnar al canalului endocervical, unde apar leziunile intraepiteliale).
Instrucţiuni:
• Se inseră partea centrală (cu fire mai lungi)a periuţei în canalul endocervical;
• Se împinge uşor, până când marginile scurte ale periuţei vor veni complet în
contact cu exocervixul;
• Păstrând fixată partea centrală în canalul endocervical, se roteşte de cinci ori
periuţa în sensul acelor de ceasornic;
• Se introduce periuţa în flaconul cu mediu lichid PreservCyt până la baza
recipientului;
• Se descărcă conţinutului periuţei, prin 10 mişcări de apăsare a firelor periuţei
pesuprafaţa de la baza recipientului, forţând separarea acestora;
• Se îndepărtează periuţa de recoltare (nu se va lăsa vârful periuţei în flacon);
• Se ataşază capacul flaconului şi notaţi datele de identificare ale pacientei.

3.4. TEHNICA FROTIULUI CERVICO –VAGINAL

 Întinderea pe lamă:
-dintr-o singură mişcare (nu în zig-zag!)
-prin rotirea periei endocervicale (nu prin ştergere!).
 Fixarea:
-spray: sub unghi drept la 20cm;
-alcool etilic 90-95%, 15-30 min.
-alcool izopropilic 70-90%
-alcool/eter (50/50).
 Identificarea: creion.
 Colorarea: coloraţia Papanicolau.

23
 Montarea: lamelă/film plastic cu Balsam de Canada sau răşini sintetice.

CAPITOLUL V. AUTOPSIA
Autopsiile au suferit un declin produs de mai multe cauze, inclusiv antipatia faţă de
acest act, resimţită de familie, dar şi de unii clinicieni şi patologi.
Familiile considerau autopsiile complete mutilante, iar patologii le considerau prea
obositoare. Astfel s-a trecut de la autopsiile complete, la reducerea procesului de disecţie
efectuându - se autopsii parţiale bazate pe examinarea organelor menţionate de către
clinicieni a fi mai probabil cauza de deces.
Autopsiile parţiale au început să adopte tehnici de la alte discipline, până la tipul de
autopsie verbală în cazul în care corpul nu era examinat deloc.

TIPURI DE AUTOPSIE
5.1. Autopsia limitată

Autopsia limitată se referă la exminarea limitată a unei regiuni, cavităţi sau a unui
singur organ, la solicitarea familiei, sau limitată la zona unei incizii chirurgicale.

5.2. Autopsia prin mostre recoltate prin ac

Citată încă din 1950, ca tehică folosită în cazul unor boli tropicale, febra galbenă,
leishmaniaza, în Africa de Sud, autopsia efectuată prin mostre recoltate prin ac folosea
instrumente destinate biosiilor hepatice, uşor modificate, care permiteau recoltarea de
mostre din diferite organe, inclusiv din creier. Creierul putea fi abordat prin foramen
magnum , orbita sau foramen ovale.
În 1969 s - a facut o evaluare a diagnosticelor prin mostre cu acul şi s-a constatat că
diagnosticul a fost greşit în unele cazuri printre care: embolie pulmonară, colită
pseudomembranoasă, infact miocardic şi în cazul unor tumori maligne primare.
Există, totuşi, autori care susţin că acestă metodă reprezintă un risc mai scăzut de
diseminare a unor infecţii în special în cazul decedaţilor suspecţi de a fi infectaţi cu HIV.

24
Recent s-au descris autopsii ultrasonice sau „echopsii” în care mostra recoltată prin ac
este ghidată spre regiunea de recoltare prin imagini ultrasonice.

5.3. Autopsia endoscopică

Autopsia endoscopică este amintită mai ales ca o posibilitate de investigare în cazul


unor piedici religiose pentru altfel de autopsii.
În 1995 sunt descrise de un grup de cercetatori din TelAviv 20 de autopsii
laparoscopice şi alte 20 de autopsii toracoscopice.
Autopsiile toracoscopice au fost eronate în cazul unor situaţii ca: tromembolism
pulmonar, infarct miocardic, iar autopsiile laparoscopice au dat diagnostic eronat în
cazul unei tumori renale mici.
Acest tip de autopsie nu poate fi corect evaluat, fiind raportat un număr mic de cazuri
şi, totodată, se menţionează şi faptul că, examinarea laparoscopică se face cu dificultate
din cauza modificărilor cadaverice, instalate postmortem.

5.4. Examinarea cu raze X

Examinarea cu raze X este folosită de obicei ca examinare suplimentară în cazul


suspiciunilor de fracturi sau alte leziuni osoase.
De asemenea în cazul suspiciunii existenţei unor corpi străini, în cazul unor cadavre
care au suferit traume, sau in cazul nou - născuţilor cu boli congenitale, care se asociază
frecvent şi cu modificări osoase caracteristice.

5.5. Angiografia

Angiografia este o tehnică importantă de investigaţii, mai ales în cazul decesului prin
ischemie cardiacă sau boală cerebrovasculară.
Această metodă se consideră a fi o tehnică superioară autopsiei invazive pentru că
oferă date asupra stenozelor vacsulare, anevrismelor şi detalii despre severitatea
ateroamelor coronariene.

25
De asemenea oferă date de cuantificare a severităţii stenozelor coronariene şi
identificarea ocluziilor coronariene trombotice acute.
Metoda angiografiei poate fi folosită şi în cazul pacienţilor cu bypass, având o
senibilitate de 100% în identificarea stenozelor apărute şi greu de demonstrat prin
autopsia obisnuită.
Angiografia cu contrast poate fi efectuată cu uşurinţă prin introducerea substanţei prin
cateter, şi poate evidenţia existenţa sau absenţa unor malformaţii vasculare.

5.6. Imagini de rezonanţă magnetică (MRI)

MRI au fost folosite un timp pentru vizualizarea feţilor intrauterini şi în patologia


perinatală. Metoda poate oferi date despre anomalii ale sistemului nervos, anomalii
musculoscheletale, dar anomaliile cardiovasculare sunt examinate mai bine prin autopsia
conventională. De asemenea poate oferi date despre modificări ale maduvei spinării în
scleroza multiplă.
Se practică mai frecvent în regiuni populaţionale cu restricţii religioase unde este
interzisă autopsia convenţională.
Metoda poate fi asociată şi cu alte tehnici, deoarece MRI nu a putut evidenţia ocluzia
coronariană şi infarctul miocardic care a fost găsit prin autopsie convenţională, dar a
depistat un infact occipital într-un caz de autopise limitată doar la torace şi abdomen.
MRI prezintă şi numeroase limite fiind incapabilă să diferentieze un tromb de un coagul
sau un edem de un exudat inflamator. Imaginile MRI pot da şi false diagnostice, astfel în
cazul unor acumulări de gaze în peritoneu şi în vena hepatică diagnosticul a fost
interpretat ca infarct de colon cu perforaţie.
Modificările postmortem pot induce interpretări MRI false, de aceea este indicat
să se efectueze in paralel şi autopsia convenţională.

5.7. Autopsia verbală

Autopsia verbală este o metodă epidemiologică folosită mai ales in Africa, Asia şi
America Latină, unde autopsiile sunt foarte rare sau lipsesc. Ea se face mai ales prin

26
chestionare care încearcă să determine cauza morţii, de regulă a unor grupuri de oameni
dintr-o zonă, oameni care au murit într-o anumită perioadă de timp, mai ales prin AIDS,
tuberculoză sau meningită.
Un studiu recent obţinut prin combinarea autopsiei verbale cu alte metode a arătat o
rata foarte mare de decese la tinerii diabetici din Ukraina, din cauza administrării
neregulate a insulinei.
Se încearcă în continuare o îmbunătăţire a acestei metode prin constituirea unor
chestionare de o cât mai mare sensibilitate şi specificitate, dar până în prezent nu există
studii care să fi certificat eficienţa acestei metode, validate prin autopsii complete sau
incomplete.

5.8. Anexe ale autopsiei incomplete

Uneori autopsia incompletă este asociată şi cu alte examinări complementare,


ajutătoare pentru diagnostic.
Printre aceste anexe s-ar putea enumera: efectuarea de secţiunile la gheaţă pentru
examinare histopatologică, examinări citologice din materialul biopsiat sau recoltat prin
ace fine.
Prin biopsia cu ace fine se pot examina diferite aspirate, îndeosebi pleurale sau se pot
face unele evaluări ale unor tumori, fără ca metoda sa aibă capacitatea unui diagnostic
histopatologic cert.
Unele mostre recoltate prin ac pot constitui ulterior material pentru studii de biologie
moleculară, dar există şi unele riscuri de interpretare prin absenţa examinărilor
morfologice complementare.
În unele cazuri de jurisdicţie, examinarea limitată exterioară a cadavrului, poate fi
combinată cu mostre pentru examinare toxicologică şi microbiologică.
Au fost cazuri în care, la persoane decedate în urma unor suparadoze de heroină
intravenose s-au prelevat probe pentru HIV şi hepatită virală, sau în cazul unor accidente
rutiere cu multiple leziuni s-au prelevat şi probe suplimentare toxicologice.
Este menţionată chiar şi de către Robins aşa numita „autopsie psihologică”, ştiut
fiind faptul că, cei care intentionează să se sinucidă, işi anunţă această intenţie cu ceva
vreme inainte, unor prieteni sau colectivităţi de oameni, iar după suicit, există

27
investigatori care adună informaţiile date de sinucigaş, stabilindu-se astfel un diagnostic
psihiatric postmortem.

Concluzii
1. Este dificil să se faca o predicţie a potenţialului practic al diferitelor variante
de autopsii incomplete, pentru ca ele au fost studiate puţin în literatură şi
multe dintre ele au fost aplicate la o populaţie nereprezentativă.
2. Atunci când se folosesc, este de preferat să se folosească asociativ, mai multe.
3. Până în prezent, concluzia este că, metodele de autopsie parţială sunt adesea
mai laborioase şi mai costisitoare decât autopsia convenţională, fără a
demonstra vre – o eficacitate reprezentativă.

28
CAPITOLUL VI. ACTIVITATEA DE
PROSECTURĂ

Protocolul de manipulare al cadavrului în spital, este următorul:


1. După constatarea decesului de către medicul curant sau medicul de gardă, cu
consemnarea datei şi orei decesului în foaia de observaţie, semnatura şi parafa
medicului, şi completarea epicrizei de deces, cu consemnarea datei completării
acesteia, cadavrul este păstrat 2 ore în secţia unde a fost internat pacientul.
2. Anunţarea aparţinătorilor sau a reprezentantului legal despre survenirea decesului
se face după 2 ore de la constatarea acestuia, de către personalul sanitar de pe
secţia unde a survenit decesul.
3. După 2 ore de la deces, cadavrul este transferat la morgă, de către brancardierii
secţiei unde a decedat pacientul, şi este depus în camera frigorifică a
laboratorului.
4. Decedatul este adus dezbrăcat, fără obiecte preţioase precum: inele, cercei etc.,
învelit într-un cearşaf.
5. Pe biletul de însoţire al decedatului se menţionează în scris prezenţa de proteze
dentare fixe din aur.
6. Pe antebraţul decedatului se aplică braţara – eticheta de identificare cu: nume,
prenume, vârstă, secţia unde a decedat, data şi ora decesului, număr foaie
observaţie.
Decedatul este transportat către Serviciul de Anatomie Patologică împreună cu
următoarele acte:
• fişa de însoţire a decedatului către Laboratorul Anatomie Patologică
• foaia de observaţie cu evoluţia completă la zi, constatarea decesului si
epicriza de deces cu semnatura, parafa medicului şi data efectuării;
• buletinul de identitate/ cartea de identitate/ pasaportul decedatului.
Documentele aduse la laborator de către un cadru medical din secţia unde s-a
produs decesul, se predau la spaţiul special amenajat pentru documente prosectură, din

29
cadrul laboratorului, personalului medical din laborator, care are în atribuţie preluarea
acestora.
Foaia de observaţie şi actul de identitate al decedatului se aduc la Laboratorul
Anatomie Patologică cel mai târziu până la ora 09.00 a zilei urmatoare survenirii
decesului.
La Laboratorul Anatomie Patologică, decedatul este înscris în registrul de
înregistrare a decedaţilor.
Următoarele acte/ manevre medicale post mortem se efectuează numai după
împlinirea a 24 ore de la deces:
• autopsie;
• certificat medical constatator de deces;
• îmbălsămare.
Autopsia anatomo - patologica să execută cu respectarea următoarelor condiţii:
• efectuarea de autopsii tuturor pacienţilor decedaţi în spital, care nu sunt cazuri
medico-legale, şi unde este necesară confirmarea, precizarea sau completarea
diagnosticului clinic, inclusiv tuturor copiilor până la vârsta de 1 an, indiferent de
locul decesului, precum şi a deceselor materne care nu sunt cazuri medico-legale;
• dacă în cursul autopsiei medicul anatomo-patolog constată leziuni cu implicaţii
medico - legale, opreşte autopsia şi anunţă organul judiciar competent, conform
legii;
• decizia autopsiei anatomo - patologice (versus cea medico - legală) o ia medicul
şef de serviciu anatomie patologică, care raspunde pentru ea.
Cazurile ce necesită autopsie medico - legală sunt prevăzute de lege.
Nou – născuţii decedaţi, mort născuţii şi avortonii sunt aduşi în Laboratorul
Anatomie Patologică însoţiţi de un bilet privind acordul de incinerare semnat de către
părinte, aparţinător legal sau reprezentant legal.
Protocolul de incinerare al nou - născuţilor, mort născuţilor şi avortonilor este
următorul:
• cadavrele sunt aduse la laborator împreună cu fişa de însoţire a cadavrului şi de
acordul scris al părintelui sau reprezentantului legal al acestuia;

30
• numele cadavrului este trecut în registrul pentru incinerarea cadavrelor nou-
născuţilor morţi, mort - născuţilor şi avortonilor, registru în care este consemnată
şi data predării pe bază de semnătură, la incineratorul spitalului, a cadavrului.
În situaţia în care sunt întrunite condiţiile legale de acordare a scutirii de autopsie
(diagnostic de deces clar, bine documentat sau afecţiune cronică terminală, lipsa dubiilor
asupra tratamentului aplicat), aparţinătorii sau reprezentanţii legali ai acestora pot solicita
scutire de autopsie, completand formularul tipizat al carui model se gaseşte la
cap.Anexe. Solicitarea scutirii de autopsie se face în cel mai scurt timp de la anunţarea
decesului, de preferinţă în primele 24 ore.
Scutirea de autopsie este aprobată de:
• medicul curant;
• medicul şef de secţie unde a survenit decesul;
• medicul şef de laborator anatomie patologică;
• director spital.
Scutirea de autopsie se pastrează împreună cu fişa de însoţire a cadavrului.
Autopsia se efectuează de către medicul anatomo-patolog, după studierea foii de
observaţie a decedatului.
La autopsie asistă obligatoriu medicul şef de secţie al secţiei unde a decedat bolnavul,
medicul curant sau un medic desemnat de medicul şef al secţiei unde a decedat bolnavul.
Cu acordul medicului şef laborator, la autopsie pot asista alţi medici implicaţi în caz,
studenţi la medicină sau elevi ai şcolilor sanitare.
Autopsia anatomo - patologică poate fi generală sau parţială.
Tehnica aplicată la autopsie respectă protocoalele profesionale ale specialităţii.
Autopsia se efectuează cu instrumentarul special din trusa de autopsie, numai de către
persoane cu pregatirea corespunzatoare specialităţii, dotate cu echipament de protecţie
corespunzător.
Rezultatul autopsiei anatomo - patologice se concretizează în stabilirea tanatogenezei
şi se consemnează în protocolul de autopsie din registrul pentru protocoale de autopsie,
care trebuie redactat în maxim 48 ore de la autopsie.
Rezumatul protocolului de autopsie se consemnează în foaia de observaţie.

31
În cazul efectuării autopsiei, certificatul medical constatator de deces se completează
de către medicul anatomo - patolog, care are obligaţia de a explica aparţinătorilor sau
reprezentantilor legali ai acestora, cauza şi mecanismul producerii decesului.
În cazul scutirii de autopsie certificatul medical constatator de deces se completează
de către medicul curant care a îngrijit bolnavul înaintea decesului.
Diagnosticul din certificatul medical constatator de deces se trece în foaia de
observaţie a decedatului şi în registrul de înregistrare a decedaţilor.
În cursul autopsiei este obligatorie recoltarea de fragmente tisulare din organele
examinate, pentru diagnosticul histopatologic al leziunii.
Examenul histopatologic al acestor ţesuturi se efectuează în maxim 2 luni de la
efectuarea autopsiei; rezultatul se consemnează în registrul pentru examene
histopatologice ale fragmentelor tisulare recoltate la autopsie.
Protocolul examenelor histopatologice ale fragmentelor tisulare recoltate de la
cadavre este similar protocolului examenelor histopatologice ale fragmentelor tisulare
recoltate de la persoane în viaţă.

32