P. 1
Case Tonsil It Is

Case Tonsil It Is

|Views: 295|Likes:
Dipublikasikan oleh indarwiseno

More info:

Published by: indarwiseno on Nov 06, 2010
Hak Cipta:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as PPTX, PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

07/12/2013

pdf

text

original

DIAH AYU KUSUMA 030.03.

058

PRESENTASI KASUS

TONSILITIS KRONIS

IDENTIFIKASI 
Nama  Umur  Jenis kelamin  Agama  Suku bangsa  Pekerjaan  Pendidikan  Alamat Kraton

: An.N : 12 tahun : perempuan : Islam : Jawa : Pelajar : Kelas 1 SMP : Jl.Durian gang Ciremai RT.04 RW.02 

Tanggal berobat : 1 September 2009

ANAMNESIS 
Dilakukan secara autoanamnesis dan

alloanamnesis tanggal 1 September 2009  Keluhan utama: Rasa mengganjal di tenggorokan saat menelan makanan 6 bulan SMRS.  Keluhan tambahan: Batuk kering,sering demam kira-kira sebulan sekali,sering pusing, mudah mengantuk, badan mudah letih.

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
1 minggu SMRS,os diantar oleh ibunya ke Puskesmas terdekat karena badannya demam dan sakit saat menelan makanan dan terasa mengganjal. Saat itu diperiksa oleh dokter puskesmas dan dinyatakan os menderita amandel yang kronis. Oleh dokter Puskesmas os dirujuk ke RS untuk berobat. Saat di RS os menyatakan sudah tidak demam lagi tetapi os mengeluh masih merasa mengganjal saat menelan makanan. Os menyatakan bahwa os sering demam kira-kira sebulan sekali. Os juga mengaku sering batuk,pusing,mudah mengantuk dan gampang letih saat beraktivutas di sekolahnya. Os mulai mengeluhkan hal ini sejak kelas 4 SD. Os mempunyai kebiasaan makan gorengan, makan mie instan, makan makanan pedas, minum es. 

Riwayat Penyakit Dahulu:

Tidak ada  Riwayat Penyakit Keluarga: Tidak ada.

PEMERIKSAAN FISIK
A.STATUS GENERALIS 
   

Keadaan umum Kesadaran Kepala Mata Leher 

Thorax 



Abdomen Ekstremitas

: Tidak tampak sakit : Compos mentis : Normocephali, deformitas (-), nyeri tekan pada dahi, pangkal hidung dan pipi (-) : Konjungtiva anemis+/+, sclera icterik-/: Kelenjar getah bening submental, sub mandibula, jugularis, cervicalis dan supraclavicula tidak teraba membesar ; Tiroid tidak membesar : Suara nafas vesikuler paru kanan dan kiri, Ronchi -/-, Wheezing -/S1 S2 reguler, murmur (-), Gallop (-) : Buncit,supel, Nyeri tekan (-), bising usus (+) N : Akral hangat, deformitas (-), oedem (-),

B.STATUS THT
I Pemeriksaan Telinga Daun Telinga Kanan Normotia Deformitas (-) Sikatrik (-) Peradangan(-) Nyeri tarik (-) Nyeri tekan (-) Abses (-) Fistel (-) Sikatrik (-) Lapang Hiperemis(-) Serumen (+) Sekret (-) Kiri Normotia Deformitas (-) Sikatrik (-) Peradangan (-) Nyeri tarik (-) Nyeri tekan(-) Abses(-) Fistel (-) Sikatrik (-) Lapang Hiperemis (-) Serumen (-) Sekret (-)

Preaurikuler

Liang Telinga 

Membran Tympani

kanan Sulit dievaluasi Negatif Negatif Negatif Negatif

kiri Positif Negatif Negatif Negatif Negatif

Refleks cahaya Perforasi Pulsasi Hiperemis Bulging 

Pemeriksaan fungsi pendengaran  Tes Penala  Rinne

Kanan

Kiri

256 Hz 512 Hz 1024 Hz 
Tes Weber  Tes Schwabach  Tes Berbisik

Tidak dilakukan Tidak dilakukan Tidak dilakukan : Tidak dilakukan : Tidak dilakukan : Tidak dilakukan

Tidak dilakukan Tidak dilakukan Tidak dilakukan 

Tes Berbisik  Fungsi Tuba  Audiogram

: Tidak dilakukan : Tidak dilakukan : Tidak dilakukan

Interpretasi pemeriksaan fungsi pendengaran : normal

II.Pemeriksaan Hidung 
Bentuk hidung  Rhinoskopi anterior:  Cavum nasi sempit

Kanan deformitas(-)

Kiri deformitas(-) lapang radang (-)

radang (-)

Kanan 
   

Kiri hiperemis (+) eutrofi oedem (-) deviasi (-) (-)

Mukosa hiperemis (+) Konka inferior eutrofi Konka media oedem (-) Septum nasi deviasi (-) Sekret (+)

Rhinoskopi posterior : Tidak dilakukan

Faring (orofaringoskop)  Mukosa : merah muda, jaringan granulasi (+)  Uvula : di tengah, oedem (-)  Tonsil : T3-T3, hiperemis (+), detritus (+), perlengketan (-), kripta melebar(+)  Palatum : merah muda  Arcus faring : hiperemis Laring (laringoskop indirek) : Tidak dilakukan

III.PEMERIKSAAN KEPALA DAN LEHER

Leher  Kelenjar getah bening leher tidak teraba pembesaran  Kelenjar tiroid tidak teraba pembesaran  Kelenjar mandibula tidak teraba pembesaran

Anjuran pemeriksaan penunjang 

ASTO

RESUME Pasien perempuan,usia 12 tahun datang dengan keluhan rasa mengganjal di
tenggorokan 3 hari SMRS. 1 minggu SMRS os merasa demam dan sakit saat menelan makanan. Batuk (+),dahak(-),demam(-),sakit menelan(-). Os sering pusing,mudah mengantuk,mudah merasa lelah saat beraktivitas. Riwayat kebiasaan makan mie instant, makan gorengan, makan makanan pedas, minum es(+). 


Status generalis : dalam batas normal Status THT Pemeriksaan Telinga : dalam batas normal Pemeriksaan hidung -Rhinoskopi anterior: mukosa hidung hiperemis, Konka eutrofi,udem(-),hiperemis(-) Pemeriksaan tenggorok : -Tonsil T3/T3 -Jaringan granulasi (+), detritus (+), kripta melebar(+) -Faring dan arcus faring hiperemis -Dinding faring bergranula

Diagnosis Kerja 
Tonsilitis kronik

Diagnosis Banding
º Tonsilofaringitis º Adenotonsilitis

Hasil Laboratorium 
Hb  Ht  Trombosit  Leukosit  CT  BT  Gol.darah

: 11,1 g/dl : 34 % : 367.000/ul : 93.000/ul :5 :3 :O

Penatalaksanaan 
Amoxicilin clavulanate 3 x 500 mg  Obat kumur betadine 1 fl 3 x 20 ml  Tonsilektomi

Prognosis 
Ad vitam  Ad fungsionam  Ad sanationam

: dubia ad bonam : dubia ad bonam : dubia ad bonam

ANALISA KASUS 
Pada pasien ini kami mendiagnosa bahwa pasien ini menderita

tonsilitis kronis. 
Anamnesa

Melalui anamnesa didapatkan informasi bahwa pasien bersangkutan memiliki gejala: Demam berulang setidaknya sebulan sekali Ketika demam dirasakan juga nyeri saat menelan terutama saat menelan makanan Saat ini pasien tidak demam tetapi mengeluhkan adanya rasa mengganjal di tenggorokan,batuk kering yang tidak sembuhsembuh. Selain itu pasien sering pusing,mudah mengantuk dan gampang lelah saat beraktivitas. Gejala-gejala ini sudah dirasakan pasien sekitar 3 tahun. 

Dari hasil anamnesa diagnosa kami mengarah ke

Tonsilitis Kronis. Saat pasien sebelumnya datang ke Puskesmas karena demam dan sakit saat menelan diagnosanya Tonsilitis Kronis Eksaserbasi Akut. Diagnosa Tonsilitis Kronis didapat karena pasien datang saat ini dengan tanda radang yang sudah mereda (pasien tidak demam,tidak ada nyeri). 

Pemeriksaan fisik

Pada pemeriksaan fisik : pemeriksaan tenggorokan  Ditemukan: -Tonsil T3/T3 -Jaringan granulasi (+), detritus (+), kripta melebar(+) -Faring dan arcus faring hiperemis -Dinding faring bergranula 

Dari hasil pemeriksaan fisik,diagnosa kami

mengarah pada tonsilitis kronis dan faringitis kronis. Karena selain ditemukannya masa tonsil dengan ciriciri mengarah pada Tonsilitis Kronis, didapatkan pula diagnosa Faringitis Kronis karena didapatkan dinding faring yang hiperemis dan bergranular yang menunjukkan suatu tanda-tanda kronis. Berdasarkan hasil anamnesis dan pemeriksaan fisik kami menyimpulkan bahwa diagnosa pasien ini adalah Tonsilitis Kronis disertai dengan Faringitis Kronis.

You're Reading a Free Preview

Mengunduh
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->