INFERTILITAS
RUSWANA ANWAR
Disampaikan pada pertemuan Fertilitas Endokrinologi Reproduksi bagian Obstetri dan Ginekologi
RSHS/FKUP Bandung, tanggal 02 Juli 2005
2
dengan kelainan yang lebih berat. Tingkat keberhasilan operasi pada tuba selain
tergantung pada tingkat kerusakan tuba, umur, lama infertilitas dan juga faktor
(3)
infertilitas lainnya (Evidence level 3). Pelatihan khusus, pengalaman dan tersedianya
peralatan berdampak besar pada hasil operasi pada tuba (3) (Evidence level 4).
Suatu tinjauan naratif dari sepuluh seri (n = 1128) mendapatkan terjadinya
kehamilan ektopik 23% dari seluruh kehamilan pada wanita yang dilakukan
salpingoneostomy oklusi tuba bagian distal (Evidence level 3). Laporan lain
mendapatkan cumulative ectopic pregnancy rate per kehamilan 8% pada wanita yang
dilakukan anstomosis tubokornual untuk oklusi tuba proksimal (4) (evidence level 3)
Beberapa penelitian telah mengevaluasi berbagai teknik operasi pada tuba. Satu
systematic review dari delapan RCT dan 14 penelitian observasional mengevaluasi
berbagai teknik yang digunakan untuk mengatasi infertilitas tuba mendapatkan tidak
ada perbedaan tingkat kehamilan antara berbagai teknik yang digunakan seperti CO,
laser adhesiolysis versus diathermy adhesiolysis (53% dengan laser versus 52%
dengan diathermy; OR 1.04; 95% CI 0.65 sampai 1.67), dengan laser salpingostomy
versus diathermy salpingostomy (35% dengan laser versus 27% with diathermy; OR
1.30; 95% CI 0.77 sampai 2.19) atau penggunaan operating microscope versus
magnifying lenses (loupes) (72% dengan microscope versus 78% dengan loupes; OR
(2)
0.75; 95% CI 0.26 to 2.15) [Evidence level 1 a]. Wanita dengan kelainan tuba
proksimal dan distal dan rekanalisasi sterilisasi dimasukan dalam tinjauan ini
[Evidence level 1 a] .Tinjauan pada 14 penelitian observasional tidak menunjukkan
perbedaan antara laparoscopic adhesiolysis dan microsurgical adhesiolysis dalam
mendapatkan hasil akhir [Evidence level 2b]
Suatu systematic review dari lima RCT (n = 588) menemukan tidak ada
peningkatan pregnancy rates pada penggunaan hidrotubasi pascaoperatif (OR 1.12;
95% CI 0.57 - 2.21) atau hidrotubasi dengan steroid (OR 1.10; 95% CI 0.74 - 1.64)
atau hidrotubasi dengan antibiotik (OR 0.67; 95% CI 0.30 - 1.47) atau second-look
laparoscopy dengan adhesiolisis (OR 0.96; 95% CI 0.44 - 2.07). Kelompok
3
pembanding tidak menerima terapi akan tetapi trial dilakukan dalam jumlah sedikit
dengan kualitas buruk (6) [Evidence level 1 a]
Pendekatan terapeutik yang tepat pada infertilitas tuba tergantung dari seleksi
pasien yang teliti disesuaikan dengan keadaan klinis individual dan melibatkan kedua
pasangan dalam penentuan keputusan (6) .
Rangkaian kasus secara retrospektif mendapatkan bahwa pada sebagian besar
kasus kehamilan terjadi antara 12 sampai 14 bulan setelah operasi tuba, walaupun
(7)
konsepsi telah terjadi lebih awal pada pasien dengan penyakit minimal [Evidence
level 3] . Lebih rasional untuk mendiskusikan IVF pada wanita yang tidak juga hamil
setelah 12-18 bulan operasi tuba.
Rekomendasi
Untuk wanita dengan penyakit tuba yang ringan, operasi tuba akan lebih efektif
dibandingkan tanpa terapi. Pilihan terapi dilakukan pada pusat-pusat dengan tenaga ahli
yang tersedia .
Rekomendasi
Wanita dengan hidrosalping harus ditawarkan dilakukan salpingektomi, teruatama
dengan laparoskopi, sebelum IVF karena hal ini akan meningkatkan peluang persalinan
hidup.
Pada wanita dengan hidrosalping, efektifitas pengambilan cairan (draining) atau dengan
melakukan salpingostomi untuk meningkatkan persalinan hidup dalam IVF
memerlukan evaluasi lebih lanjut.
Suatu RCT (n = 109) yang membandingkan berbagai metode operasi untuk melakukan
miomektomi (abdominal versus laparoscopic myomectomy) mendapatkan tidak ada
perbedaan dalam pregnancy rates (55.9% dengan abdominal myornectomy versus
53.6% dengan laparoscopic myomectomy) atau tingkat abortus (12% versus 20%) pada
wanita dengan myoma yang besar . Terdapat insidensi yang lebih tinggi secara
signifikan untuk terjadinya demam pascaoperasi dan penurunan hemoglobin dan masa
rawat yang lebih lama pada kelompok miomektomi abdominal (15) [Evidence level 1 b]
Adhesi Intrauterine
Adhesi intrauterine jarang ditemukan , bisa terjadi setelah proses evakuasi uterus atau
operasi.Sering terjadi oligo/amenore. Suatu seri kasus (n = 40) mendapatkan bahwa
adhesiolisis histeroskopi dapat mengembalikan pola haid normal pada 81% wanita dari
16 seri wanita infertil , 63% (n = 10) diantaranya mengalami konsepsi dan 37% (n = 6)
melahirkan bayi hidup (16) [Evidence level 3]
Rekomendasi
Wanita dengan amenore dengan adhesi intrauterin harus ditawarkan adhesiolisis karena
dapat memulihkan menstruasi dan meningkatkan kemungkinan terjadinya kehamilan.
dan plasebo (19% dengan nafarelin spray versus 18% dengan placebo) (23), pada wanita
dengan endometriosis sedang sampai berat [Evidence level 1 b]
Rekomendasi
Wanita dengan endometriosis minimal atau ringan yang menjalani laparoskopi harus
ditawarkan ablasi atau reseksi endometriosis dan dengan adhesiolisis laparoskopik
karena hal ini akan memperbaiki peluang terjadinya kehamilan.
Wanita dengan endometrioma harus ditawarkan kistektomi laparoskopi yang akan
memperbaiki kemungkinan terjadinya kehamilan .
Wanita dengan endometriosis sedang atau berat harus ditawarkan tindakan operatif
karena akan memperbaiki kemungkinan terjadinya kehamilan.
Pengobatan medikal pascaoperasi tidak akan memperbaiki pregnancy rates pada
wanita dengan endometriosis sedang atau berat dan oleh sebab itu tidak
direkomendasikan.
Daftar Pustaka
1. Patton PE, William TJ, Coulam CB. Microsurgical reconstruction of the proximal
oviduct. Fertil Steril 1987;47:35-9
2. Wu CH,Gocial B. A pelvic scoring system for infertility surgery. Int J fertil
1988;33:341-6
3. Singhai V, Li TC, Cooke ID. An analysis of factor influencing the outcome of 232
consecutive tubal microsurgery cases. Br J Obstet Gynaecol 1991;98:628-36.
4. Marana R, Quagliarello J. Proximal tubal occlusion: microsurgery versus IVF- a
review. Int J Fertil 1988;33:338-40.
5. Johnson NP, Watson A. Postoperative procedures for improving fertility following
pelvic reproductive surgery. Cochrane Database Syst Rev 2000;(2): CD001897.
6. Winston RML. Tubal surgery or in vitro fertilization (IVF) ? J Assist Reprod Genet
1992;9:309-11.
9
11. Johnson NP, Mak W, Sowter MC. Surgical treatment for tubal disease in women
due to undergo in vitro fertilization. Cochrane Databae Syst Rev
2001;(3):CD002125.
12. Pritt EA. Fibroids and infertility: a systematic review of the evidence. Obstet
Gynecol Surv 2001; 56: 483-91.
13. Hart R. A prospective controlled study of the effect of intramural uterine fibroids
on the outcome of assisted conception. Hum Reprod 2001;16:2411-7.
14. Bulleti C, de Ziegler D, Polli V, Flamigni C. The role of leiomyomas in infertility.
J Am Assoc Gynecol Laparos 1999;441-5
15. Seracchioli R. Rossi S, Covoni F, Rossi E, Venturoli S, Bulleti C , et al. Fertility
and obstetrics outcome after laparoscopic myomectomy of large myomata : a
randomized comparison with abdominal myomectomy. Hum Reprod 2000;15:
2663-8.
16. Pabuccu R, Atay V, Orhon E, Urman B, Ergun A. Hystreoscopic treatment of
intrauterine adhesions is safe and effective in the restoration of normal
menstruation and infertility. Fertil Steril 1997;68:1141-3
17. Hughes EG, Fedorkow DM, Collins JA. A quantitative overview of controlled
trials in endometriosis-associated infertility. Fertil Steril 1993;59: 963-70.
10
18. Jacobson TZ, Barlow DH. Koninclx PR, Olive D, Farquhar C. Laparoscopic
surgery for subfertility associated with endometriosis. Cochrane Database Syst Rev
2002; (4): CD001398.
19. Paulson JD, Asmar P, Saffan DS. Mild and moderate endometriosis. Comparison of
treatment modalities for infertile couples. J Reprod Med 1991;36:151-5.
20. Berreta P, Franchi M, Ghezzi F, Busacca M, Zupi E. Bolis P. Randomized clinical
trial of two laparoscopic treatment of endometriomas : cystectomy versus drainage
and coagulation. Fertil Steril 1998;70:1176-80.
21. Adamson GD, Hurd SJ. Pasta DJ, Rodriguez BD. Laparoscopic endometriosis
treatment: is it better ? Fertil Steril 1993 ; 59: 5-44.
22. Vercellini P, Crosignani PG, Fadini R, Radici E, Belloni C, Sismondi P. A
gonadotropin-releasing hormone agonist compare with expectant management after
conservative surgery for symptomatic endometriosis. Br J Obstet Gynaecol
1999;106:672-7.
23. Parazzini F, Fedele L, Busaccca M, Falsetti L, Pellegrini S, Venturini PL, et al.
Postsurgical medical treatment of advanced endometriosis results of a randomized
clinical trial. Am J Obstet Gynaecol 1994; 171: 1205-7