20 Años
Encefalitis herpética
Un caso en la unidad de cuidado intensivo (UCI) pediátrica
del Hospital Occidente de Kennedy, Bogotá
Claudia Lucía Moreno, Manuel Guillermo Uribe, Diana María Prada
Presentamos el caso de una lactante con diagnóstico Lactante de ocho meses de edad, llevada al Hospital
confirmado de encefalitis herpética mediante la reacción de Kennedy por “un ataque”. Ingresó el 2 de enero de
en cadena de la polimerasa (PCR), hallazgos típicos 2003 por presentar clínica rápidamente progresiva con
por imágenes y pronóstico favorable a corto plazo(Acta alteración de conciencia, palidez generalizada y sialorrea
Neurol Colomb 2004;20: 85-89) durante 10 minutos. Presentó fiebre de 39ºC y vómito en
múltiples ocasiones. Posteriormente durante el examen
Palabras clave: ADN polimerasa I, Herpes simple, físico en el servicio de urgencias a su ingreso, se observó
adenosin desaminasa (ADA), encefalomalacia, isquemia una convulsión focal en hemicuerpo izquierdo con
cerebral generalización secundaria. Se le suministraron 8 mg de
diazepam intra rectales, completando con 1 mg adicional
SUMMARY IV, lo que controló la crisis epiléptica.
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Figura 1. TAC de cráneo simple tomado el día del ingreso de la paciente, que evidencia pérdida de la diferenciación
corticosubcortical en lóbulos temporales y parietales de forma bilateral, con borramiento discreto de los surcos en algunas
zonas temporales bilaterales, de predominio derecho.
neutrófilos, glucosa 56 mg/dL y proteínas 32 mg/dL. los 20 y 50 años. La incidencia de esta infección no varía
Se decidió iniciar acyclovir IV. El 9 de enero se recibió si el paciente está inmunocomprometido, por el VIH
resultado de adenosina deaminasa (ADA) en LCR: 9 U/L por ejemplo, comparado con los inmunocompetentes (1,
a 37ºC. El valor positivo de referencia en LCR: mayor 2). La mayoría de los casos son por el herpes tipo 1,
de 5 U/L, según valores obtenidos en el Laboratorio de el responsable de las lesiones en mucosa oral. No es
Micobacterias del Instituto Nacional de Salud (INS). usual encontrar lesiones orales asociadas a encefalitis.
Posteriormente por alta sospecha de tuberculosis meníngea El virus tipo 2 también es causante de encefalitis agudas
con el resultado del ADA en LCR, se inició tetra conjugado especialmente en la época neonatal o secundaria a herpes
por el servicio de pediatría. genital materno. En pacientes adultos con lesiones
herpéticas genitales recientes por el virus tipo 2, se
Fue valorada por el servicio de neurología clínica
que consideró el cuadro clínico y el LCR compatibles
con encefalitis herpética y ADA falso positivo por LCR
hemorrágico y decidió continuar manejo con acyclovir. Se
realizó electroencefalograma de somnolencia anormal por
lentificación difusa. El 14 de enero se recibió el resultado
de PCR en LCR positivo para Herpes virus tipo 1. Durante
la evolución presentó estado mioclónico manejada con
ácido valproico y control de crisis. Se tomó segundo
TAC de cráneo simple (Figura 2) observando imágenes
hipodensas frontotemporales con edema perilesional y focos
hemorrágicos temporales bilaterales. El 21 de enero se
recibió el resultado de PCR en LCR para Mycobacterium
tuberculosis no detectable en la muestra. Se realizó serología
para VIH informada como negativo. La paciente completó
21 días de tratamiento con acyclovir IV, a 10 mg/kg/8 horas
presentó mejoría clínica en las siguientes semanas, persistió
con hiperreflexia y espasticidad de las cuatro extremidades.
Se realizó tercer TAC simple de cráneo (Figura 3) se
evidenciaron zonas de encefalomalacia temporal bilateral y
atrofia cortical bifrontal. Seguimiento neurológico evidenció
desarrollo psicomotor para cuatro meses, para paciente de
ocho meses con edad corregida por prematurez.
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Figura 3. TAC de cráneo simple tomado al completar 21 días de tratamiento con acyclovir endovenoso, evidenciando
zonas de encefalomalacia extensa en los lóbulos frontales, temporales y parietales bilaterales, que también se observan
en los tálamos bilateralmente.
presentan casos de meningitis asépticas, polirradiculitis con alucinaciones, cefalea, pérdida de memoria
o mielitis (1, 3). o alteraciones comportamentales (5). Además las
infecciones por los virus del Herpes tipo 1 y 2 se
Aproximadamente entre 25-40% y 60% de los adultos han asociado con casos de parálisis de Bell, mielitis,
en los Estado Unidos tienen evidencia serológica de encefalitis de tallo y meningitis recurrente de Mollaret
infecciones previas para virus del Herpes tipo 2 y tipo o meningitis asépticas agudas (6).
1, respectivamente. En niños y adultos la encefalitis
típica es por el virus tipo 1, el cuadro clínico inicial se El 80% de los casos de encefalitis herpética se
caracteriza por un pródromo inespecífico, consistente manifiestan con una forma de presentación clásica,
en cefalea, fiebre, malestar general o vómito y donde los síntomas comprenden un cuadro febril agudo,
cambios del comportamiento. Los déficit neurológicos alteración de conciencia, cambios de comportamiento
focales aparecen después e incluyen crisis focales o y signos de focalización. En 20% de los casos existen
generalizadas en 40% de los casos con alucinaciones presentaciones clínicas atípicas, como por ejemplo una
olfatorias o gustativas inicialmente y trastornos de meningitis aséptica. El diagnóstico se basa en una
campos visuales que usualmente son del cuadrante alta sospecha clínica, más estudios diagnósticos como
superior. También presentan cambios de comporta- la tomografía axial computarizada (TAC) de cráneo,
miento y de la personalidad o de características la resonancia nuclear magnética (RNM) cerebral, el
psicóticas, sospechándose enfermedad psiquiátrica. electroencefalograma (EEG) y la obtención y análisis de
Se pueden observar signos de disfunción autonómica, líquido cefalorraquídeo (LCR). El diagnóstico se confirma
papiledema (en una minoría de pacientes), hemiparesia detectando el ADN viral con la reacción en cadena de
y disfasia (4). La evolución puede ser rápidamente pro- la polimerasa (PCR) en LCR, a diferencia de la biopsia
gresiva, con crisis epilépticas refractarias, hipertensión cerebral, método utilizado hace varios años (7-11).
endocraneana y muerte en las siguientes dos semanas.
Por otro lado el curso clínico puede ser indolente, El líquido cefalorraquídeo demuestra presión de
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