Anda di halaman 1dari 2

Á§Äº¢Â þó¾¢Â ¬º¢Ã¢Â÷¸û Àħ¿¡ìÌ ÜðÎÈ×ì ¸Æ¸õ

KOPERASI SERBAGUNA GURU-GURU INDIA MALAYSIA BERHAD


NO.12A, LORONG BATU NILAM 17E, BANDAR BUKIT TINGGI, 41200 KLANG,
SELANGOR DARUL EHSAN
(No.Pendaftaran SKM : B – 6 – 0508  No.Keahlian ANGKASA : 4060/SR0372)
Tel : 016-696 4545 / 019-279 2996 E-mail : koperasiguru@gmail.com

Bil.Daftar Anggota

A. MAKLUMAT PEMOHON
( Sila Gunakan Huruf Besar )
1. NAMA PEMOHON

2. NO.K/P

3. TARIKH LAHIR 4. UMUR THN

5. ALAMAT KEDIAMAN

6. NO.TEL (RUMAH) -

(HP) -

7. E-MAIL

8. NAMA BANK

9. CAWANGAN

10. NO.AKAUN

B. MAKLUMAT PEKERJAAN PEMOHON


1. NAMA JAWATAN

2. NAMA DAN ALAMAT INSTITUSI TEMPAT BERTUGAS

3. NO.TEL. PEJABAT -

4. NO.FAX PEJABAT -
C. AKUAN PEMOHON
1. Saya mengaku bahawa semua keterangan yang diberikan di dalam borang adalah benar.

2. Saya akan mematuhi semua peraturan dalam Undang-Undang Kecil Koperasi Serbaguna Guru-guru India Malaysia
Berhad dan pindaan atau tambahan terhadapnya serta menerima sebarang keputusan yang diluluskan oleh Mesyuarat
Agung Tahunan dan Mesyuarat Anggota Lembaga.

3. Saya bersetuju membuat bayaran – bayaran berikut :

3.1 Fi Masuk sebanyak RM 30.00

3.2 Memiliki 100 syer @ RM 1.00 seunit dalam tempoh 3 bulan dari tarikh menjadi anggota.

3.3 Yuran bulanan sebanyak RM .................... sebulan. ( Minimum RM 50.00 )

* Rujukan : Perkara 13, 55 dan 56 Undang-Undang Kecil Koperasi.

4. Saya memberi kuasa kepada Koperasi Serbaguna Guru-guru India Malaysia Berhad membuat potongan bayaran-
bayaran tersebut di atas daripada gaji saya melalui Majikan / Biro Perkhidmatan ANGKASA.

5. Saya mengaku bahawa semua keterangan yang diberikan dalam permohonan ini adalah benar.

Tandatangan Pemohon Tarikh

.......................................... ................................

Untuk Kegunaan Pejabat

Tarikh terima permohonan :

Tarikh Mesyuarat :

Keputusan Mesyuarat : Diluluskan Tidak diluluskan

Bilangan Daftar Anggota :

Jumlah potongan bulan pertama : RM 30.00 + RM 100.00 = RM 130.00


(Fi Masuk) (Modal Syer)

Jumlah potongan bulan seterusnya : RM .


( Yuran Bulanan – Minimum RM 50.00 )

Direkodkan oleh, Disahkan oleh,

................................................. .................................................

Tarikh : ................................. Tarikh : .................................