DISUSUN OLEH :

Rafiyandi 110.2004.205
Nuttidia Sepdwikawati 110.2004.189

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT ANAK

RSUD ARJAWINANGUN
JANUARI 2010

1
BAGIAN ILMU KESEHATAN ANAK
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS YARSI

I. IDENTITAS PASIEN
Nama : By.R Nama Ayah : Tn U
Jenis Kelamin : Laki-laki Umur : 36 tahun
Alamat : Pejambon Pendidikan : SD
Masuk R.S : 30-01-2010 Pekerjaan : buruh
No.CM : 327356 Nama ibu : ny.R
Tgl.Periksa : 1-02-2010 Umur : 35 tahun
Jam periksa : 08.10 Pendidikan : SD
Pekerjaan : IRT

II. ANAMNESIS
1. Keluhan Utama
Bayi lahir dengan SC atas indikasi PEB + multipara, bayi sianosis saat lahir.

2. Riwayat Penyakit Sekarang

Bayi cukup bulan, sesuai masa kehamilan lahir di RSUD Arjawinangun dengan SC
atas indikasi PEB + multipara , sianosis saat lahir, tidak langsung menangis, ketuban
dipecahkan di meja operasi, ketuban hijau kental. BB 3000 gr, PB 49 cm, APGAR
Score 3/4/5

3. Riwayat penyakit keluarga

Hipertensi (-), Asma (-), penyakit jantung(-), DM(-).

4. Riwayat kehamilan
G10P8A1 gravid aterm dengan PEB. Ibu pasien rutin memeriksakan kehamilannya
ke bidan dan mendapat suntikan tetanus toksoid 2 kali. Riwayat sakit dan
mengkonsumsi obat-obatan saat hamil disangkal.

2
 5. Riwayat persalinan
Bayi cukup bulan, sesuai masa kehamilan,lahir lahir dengan SC atas indikasi PEB dan
multipara, ketuban dipecahkan di meja operasi, ketuban hijau kental, sianosis saat
lahir, tidak langsung menangis. APGAR Score 3/4/5

6. Riwayat makanan
(-)

7. Riwayat imunisasi
Bayi belum mendapat imunisasi

III. PEMERIKSAAN FISIK

A. Keadaan Umum
1. Kesan Umum : tampak sakit berat
2. Kesadaran : letargis

B. Tanda vital lainnya:

Frekuensi nadi : 105 x/menit, reguler, isi cukup
Respirasi : 68 x/menit
Suhu : 36ºC

C. Status Gizi
BB : 3000 gram
PB : 49 cm
Lingkar kepala: 35 cm
Lingkar dada : 33 cm
Lingkar perut : 30 cm
Lingkar lengan atas : 10 cm

D. Pemeriksaan Khusus
1. Kulit : terkelupas, ikterus (-), sianosis (+), turgor kulit normal, kelainan patologis
lain (-)
2. Kepala : UUB datar, caput (-), cephal hematom (-), rambut hitam
tidak mudah dicabut, kelainan kongenital (-)
3
 Mata: CA -/-, SI -/-, pupil bulat isokor Rc +/+
Telinga: bentuk sempurna, kartilago (+), sekret (+) membalik seketika,
kel.kongenital (-)
Hidung: Lubang hidung simetris, pernapasan cuping hidung (-), sekret (-),
darah (-)
Mulut: Sianosis (+), palatum intak, refleks isap (-) Kel.kongenital (-)

3. Leher : tonus otot baik, trakea di tengah, kel.kongenital (-)

4. Thoraks: bentuk dan gerakan dinding dada simetris, retraksi intercostal (+),
kel.kongenital (-)
Jantung :
I: ictus cordis tidak terlihat
P: ictus cordis teraba di ICS V LMCS
P: redup
A: BJ I-II reguler murmur sistolik di daerah katup tricuspid (+) gallop (-)

Paru :
I: pergerakan hemitoraks kanan kiri simetris, retraksi intercostal (+)
P: massa (-) krepitasi (-)
P: sonor diseluruh lapang paru
A: SN bronkoverikuler rhonki (+) wheezing (-), grunting +

5. Abdomen
I : simetris datar, retraksi epigastrium (+), tali pusat terawat, kel.kongenital (-)
P : supel, hepar/lien tak teraba, meteorismus (-)
distensi abdomen (-)
P: timpani
A: BU (+) N

6. Ekstremitas
Umum : jari tangan dan kaki lengkap, akral dingin, sianosis kuku jari (+),
kel.kongenital (-), kuku melebihi ujung jari tangan
Gerakan : tonus otot baik
4
 Refleks Moro: (+)
Refleks Withdrawl : (+)
Refleks palmar grasp: (+)
Refleks plantar grasp: (+)

7. Genital: laki-laki
8. Anus : (+) normal, kel.kongenital (-)
9. Punggung: lanugo (++), skoliosis (-), kel.kongenital (-)

IV. RINGKASAN DATA DASAR

A. Anamnesis
Bayi cukup bulan, sesuai masa kehamilan lahir di RSUD Arjawinangun dengan
SC atas indikasi PEB + multipara , sianosis saat lahir, tidak langsung menangis,
ketuban hijau kental. BB 3000 gr, PB 49 cm, APGAR Score 3/4/5. ibu multipara
dengan PEB

B. Pemeriksaan Fisik
1. Tanda vital:
Frekuensi nadi : 105 x/menit, reguler, isi cukup
Respirasi : 68 x/menit
Suhu : 36ºC
2. Bayi laki – laki postterm
BB : 3000 gram
PB : 49 cm
3. Asfiksia berat
4. Jantung : murmur sistolik di daerah katup trikuspid
Paru : rhonki +/+

V. DIAGNOSIS KERJA
Asfiksia berat
Susp. Sepsis neonatorum
Susp. PJB sianotik
Bayi lebih bulan, sesuai masa kehamilan
Ibu multipara dengan PEB
5
VI. RENCANA PEMERIKSAAN
Lab darah rutin (Hb, Ht, leukosit, trombosit)
Hitung jenis
Pemeriksaan AGD, GDS, elektrolit
Kultur mikroorganisme
Rontgen thorax
EKG

VII. RENCANA TERAPI

Ruang perawatan NICU, pertahankan suhu 36,5-37,5
O2
Puasakan
IVFD D10% 7 tetes micro
Cefotaksim 2 x 150 mg IV
Gentamycin 2 x 7.5 mg

VIII. FOLLOW UP
31/1/2010
Kes : letargis
N: 160x/m R: 66x/m S:36,7
Kepala: bibir sianosis +, ikterik –
Thorax : jtg : BJ I-II reg, murmur +, gallop _
paru : rhonki+, wheezing-, retraksi intercosta +, grunting+
Abdomen : kembung -, BU + normal
Ekstremitas : kuku sianosis

Lab 30/1/10
AGD
pH:7.01
pCO2 :39
pO2: 142
sO2: 98%
HCO3 : 9
ABE:-21
6
 SBC : 9
TCO2:24
TO2 : 16

GDS : 58 g/dl
Darah rutin :
• Hb : 11,6
• Leukosit : 26.200/mm3
• Trombosit : 206.000/mm3
• Ht : 36,3 vol%
Hitung jenis :
• Basofil: 0
• Eosinofil : 0
• Stab : 0
• Segmen: 19
• Limfosit : 79
• Monosit : 2

A/ Distress respiration, susp.sepsis neonatorum, susp. PJB asianotik, Asidosis

metabolik, BLB, SMK

P/NICU
O2 2L/mnt
Puasa
IVFD D10% 9 tetes mikro
Cefotaksim 2 x 150 mg
Gentamycin 2 x 7.5 mg
Bicnat 20 meq/hari
Cek AGD ulang setelah pemberian bicnat
Cek GDS, elektrolit

1/2/2010
Kes : letargis
BB : 3050 gr
7
N: 105x/m R: 58x/m S:36,8
Kepala:bibir sianosis +, ikterik –
Thorax : jtg : BJ I-II reg, murmur +, gallop -
paru : rhonki+, wheezing-,retraksi intercosta +, grunting+
Abdomen : kembung-, BU+ normal
Ekstremitas : kuku sianosis

Lab
Hb: 16,8 g/dl
Leukosit : 26.200/mm3
Trombosit : 237.000/mm3
Ht: 51,3

A/ Distress respiration, susp.sepsis neonatorum, susp. PJB asianotik, Asidosis

metabolik, BLB, SMK

P/ IVFD N5 + Ca gluconas +KCl

10 microdrip
Aminosteril
Test feeding 6x2 ml

2/2/2010
Kes : letargis
BB : 3050 gr
N: 110x/m R: 68x/m S:37
Kepala:bibir sianosis +, ikterik –
Thorax : jtg : BJ I-II reg, murmur +, gallop -
paru : rhonki+, wheezing-,retraksi intercosta +, grunting+
Abdomen : kembung-, BU+ normal
Ekstremitas : kuku sianosis

A/ Distress respiration, susp.sepsis neonatorum, susp. PJB asianotik, Asidosis

metabolik, BLB, SMK

8
9