Anda di halaman 1dari 1

Surabaya, ...................................

Kepada
Yth. Bapak Gubernur Jawa Timur
Cq. Kepala Badan Kepegawaian
Daerah Provinsi Jawa Timur
Jl. Jemur Andayani 1
di
SURABAYA

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
Tempat / Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Kualifikasi Pendidikan :
Jabatan yang Dilamar :
Alamat :

Bersama ini saya mengajukan permohonan kepada Bapak untuk dapatnya diangkat
menjadi Calon Pegawai Negeri Sipil di lingkungan Pemerintah Provinsi Jawa Timur. Sebagai
bahan pertimbangan, maka bersama ini saya lampirkan :
a. Foto copy KTP yang masih berlaku sebanyak 1 lembar ;
b. Foto copy Ijazah/STTB/Transkrip nilai yang dilegalisir sebanyak 1 lembar;
c. Foto copy ijasah profesi sebagai Dokter Spesialis atau Apoteker yang dilegalisir sebanyak
1 lembar (bagi Pelamar formasi Dokter Spesialis atau Apoteker);
d. Foto copy ketetapan akreditasi program studi dari Badan Akreditasi Nasional Perguruan
Tinggi (BAN-PT) yang dilegalisir sebanyak 1 lembar;
e. Pas foto ukuran 3x4 cm sebanyak 3 lembar.
f. Foto copy piagam/sertifikat dan disertai surat keterangan perolehan medali prestasi
olahraga yang dikeluarkan oleh Pengurus Cabang Olahraga dan diketahui oleh KONI,
dilegalisir sebanyak 1 lembar (khusus Olahragawan Berprestasi);
g. Foto copy piagam/sertifikat dan disertai surat keterangan pengalaman sebagai Pelatih yang
menghasilkan Olahragawan Berprestasi yang dikeluarkan oleh Pengurus Cabang Olahraga
dan diketahui oleh KONI, dilegalisir sebanyak 1 lembar (khusus Pelatih Olahraga
Berprestasi);
h. Nomor pendaftaran yang dicetak melalui internet;
i. Sampul balasan dengan flate rate yang tersedia di Kantor Pos.

Demikian surat permohonan ini dan atas perhatian Bapak saya ucapkan terima kasih.

Hormat saya,

( Nama Terang )