Anda di halaman 1dari 5

KENYATAAN Tuntutan Elaun Perjalanan Dalam Negeri

BAGI BULAN XXX , XXXX

MAKLUMAT PEGAWAI

Nama (Huruf Besar):

No. Kad Pengenalan:

Gred/Kategori/
[Kumpulan (*)]:

Jawatan:

Gaji :

Pendapatan Elaun-elaun :

Jumlah :

Jenis/Model :

Kenderaan No. Pendaftaran :

Kuasa (c.c) :

Kelas Tuntutan :

Alamat Pejabat

Alamat Rumah

1
KENYATAAN TUNTUTAN
Tarikh Waktu Tujuan/Tempat Jarak
Bertolak Sampai (k.m)

2
TUNTUTAN ELAUN PERJALANAN KENDERAAN

500 km pertama km x / km RM

501 – 1,000 km km x / km RM

1,001 – 1,700 km Km x / km RM

1,701 km dan Km x / km RM
seterusnya

Jumlah KM Jumlah RM

TUNTUTAN TAMBANG PENGANGKUTAN AWAM

Teksi [ resit tidak disediakan ] : RM

Bas [Resit ] : RM

Kereta Api [Resit ] : RM

Kapal terbang (perbezaan tambang ekonomi/business) :


RM

Jumlah :
RM

TUNTUTAN ELAUN MAKAN/ELAUN HARIAN

x Elaun Makan di Sebanyak RM /hari : RM

x Elaun Harian di Sebanyak RM /hari : RM

Jumlah : RM

3
TUNTUTAN BAYARAN SEWA HOTEL (BSH)/ELAUN LOJING
x BSH sebanyak RM /hari : RM

(resit ) :
:

Bayaran Perkhidmatan dan Cukai Kerajaan RM

Jumlah : RM

TUNTUTAN PELBAGAI
Tol [Touch N Go ] : RM

Yuran Pendaftaran ( ) : RM

Dobi [Resit ] : RM

Pos [Resit ] : RM

Telefon, Teleks, Faks [Resit ] : RM

Kerugian pertukaran matawang, asing (@ 3%) [Bagi : RM


Singapura, Selatan Thailand, Kalimantan dan Brunei
Darussalam sahaja].

Jumlah RM

Jumlah Tuntutan : RM

PENGAKUAN
Saya mengaku bahawa:

(a) Perjalanan pada tarikh-tarikh tersebut adalah benar dan telah dibuat atas
urusan rasmi;

(b) Tuntutan ini dibuat mengikut kadar dan syarat seperti yang dinyatakan di
bawah peraturan-peraturan bagi pegawai bertugas rasmi dan/atau pegawai
berkursus yang berkuat kuasa semasa;

(c) Perbelanjaan yang bertanda (*) berjumlah sebanyak RM xxxx telah


sebenarnya dilakukan dan dibayar oleh saya;

4
(d) Panggilan telefon sebanyak RM …… dibuat atas urusan rasmi;

(e) Butir-butir seperti yang dinyatakan di atas adalah benar dan saya
bertanggungjawab terhadapnya; dan

(f) Sebarang tuntutan tambahan pada bulan ini tidak akan dibuat selepas
tuntutan ini.

Tarikh: .........................................................
(Tandatangan)

PENGESAHAN
Adalah disahkan bahawa perjalanan tersebut adalah atas urusan rasmi.

.........................................................
Tarikh: (Tandatangan)

........................................................
(Nama)

..................................................
(Jawatan)

PENDAHULUAN DIRI (jika ada)

Pendahuluan Diri diberi RM


Tolak: Tuntutan sekarang RM
Baki dituntut/Baki dibayar balik RM

Catatan:

(*) - jika pegawai memilih untuk tidak menerima SSB.


(**) - potong mana yang tidak berkenaan.