Anda di halaman 1dari 5
Borang PHTJ/HWM1 PERBADANAN HANG TUAH JAYA BORANG PENDAFTARAN PROGRAM HOMESTAY WARISAN MELAKA GAMBAR PASPORT A

Borang PHTJ/HWM1

PERBADANAN HANG TUAH JAYA BORANG PENDAFTARAN

PROGRAM HOMESTAY WARISAN MELAKA

TUAH JAYA BORANG PENDAFTARAN PROGRAM HOMESTAY WARISAN MELAKA GAMBAR PASPORT A . BUTIR-BUTIR PEMOHON   1.

GAMBAR

PASPORT

PENDAFTARAN PROGRAM HOMESTAY WARISAN MELAKA GAMBAR PASPORT A . BUTIR-BUTIR PEMOHON   1. Nama :

A.

BUTIR-BUTIR PEMOHON

 

1.

Nama

:

 

2.

Umur

:

3.

No. K/P

:

 

4.

Agama

:

5.

Keturunan

:

   

:

Bahasa

   

Lain-lain

6.

Pertuturan

:

7.

bahasa

:

 

:

8.

Alamat Rumah

:

   
 

:

 

:

 

9.

No. Tel

:

 

10.

Telefon Bimbit :

11.

Email

:

   

12.

Kegiatan Ekonomi:

 
:     12. Kegiatan Ekonomi:   Petani Penoreh Getah Nelayan Peneroka Felda Lain-lain (sila
:     12. Kegiatan Ekonomi:   Petani Penoreh Getah Nelayan Peneroka Felda Lain-lain (sila
:     12. Kegiatan Ekonomi:   Petani Penoreh Getah Nelayan Peneroka Felda Lain-lain (sila

Petani

Penoreh Getah

Nelayan

Peneroka Felda

Lain-lain

(sila nyatakan)

    12. Kegiatan Ekonomi:   Petani Penoreh Getah Nelayan Peneroka Felda Lain-lain (sila nyatakan)
    12. Kegiatan Ekonomi:   Petani Penoreh Getah Nelayan Peneroka Felda Lain-lain (sila nyatakan)

B. MAKLUMAT RUMAH

1. Status Rumah

:

Milik Sendiri

Milik Sendiri

Menguruskan Untuk Pemilik Lain

:

Menguruskan Untuk Pemilik Lain :

Lain-lain

Lain-lain

2. Kawasan

:

Daerah

 

Parlimen

 

Dun

 

3. Jenis Penginapan

:

Homestay (Hosted)

Homestay (Hosted)

Townstay (Non Hosted)

Townstay (Non Hosted)

Kampungstay (Non Hosted)

Kampungstay (Non Hosted)

4. Kemudahan Pengangkutan

:

Bas Teksi Keretapi Lain-lain (Nyatakan)

Pengangkutan : Bas Teksi Keretapi Lain-lain (Nyatakan) 5. Jenis Rumah :   Papan Batu Papan &

5. Jenis Rumah

:

 

Papan Batu Papan & Batu

  Papan Batu Papan & Batu

6. Bilangan Bilik

:

6. Bilangan Bilik : Jumlah bilik untuk pelancong :

Jumlah bilik untuk pelancong

:

5. Jenis Rumah :   Papan Batu Papan & Batu 6. Bilangan Bilik : Jumlah bilik

7.

Kemudahan asas yang disediakan (sila senaraikan)

 

Meja tulis

Meja tulis

TV/Radio

TV/Radio

Alat hawa dingin

Alat hawa dingin

First-aid kit

First-aid kit

Kipas

Kipas

Katil

Katil

Tandas

Tandas

Lain-lain

Lain-lain (sila nyatakan)  

(sila nyatakan)

 

C.

MAKLUMAT KELUARGA

1.

Nama Isteri/Suami

:

   

2.

Umur

:

   

3.

Bilangan Keluarga yang tinggal bersama

:

3. Bilangan Keluarga yang tinggal bersama : umur di antara hingga

umur di antara

3. Bilangan Keluarga yang tinggal bersama : umur di antara hingga

hingga

3. Bilangan Keluarga yang tinggal bersama : umur di antara hingga

D.

MAKLUMAT MENGENAI HUBUNGAN DENGAN AGENSI PELANCONGAN Adakah tuan/puan mempunyai huhungan dengan mana-mana agensi pelancongan? Jika ada, sila nyatakan nama, alamat syarikat tersebut:

 

E. TARIKAN/AKTIVITI PELANCONGAN YANG BERDEKATAN

Tempat bersejarah

Tempat bersejarah Ya Tidak

Ya

Tempat bersejarah Ya Tidak

Tidak

Sila Nyatakan:

Tarikan semulajadi

Tarikan semulajadi Ya Tidak

Ya

Tarikan semulajadi Ya Tidak

Tidak

Sila Nyatakan:

Acara/Pesta Pelancongan

Acara/Pesta Pelancongan Ya Tidak

Ya

Acara/Pesta Pelancongan Ya Tidak

Tidak

Sila Nyatakan:

Kegiatan Kebudayaan

Kegiatan Kebudayaan Ya Tidak

Ya

Kegiatan Kebudayaan Ya Tidak

Tidak

Sila Nyatakan:

Pertubuhan Kebudayaan

Pertubuhan Kebudayaan Ya Tidak

Ya

Pertubuhan Kebudayaan Ya Tidak

Tidak

Sila Nyatakan:

Lain-lain

Lain-lain Ya Tidak

Ya

Lain-lain Ya Tidak

Tidak

Sila Nyatakan:

F.

PENGAKUAN

Saya

No. KP

Saya dan keluarga adalah:

dengan sesungguhnya mengaku bahawa:

a.

1.

2.

bebas daripada penyakit berjangkit seperti batuk kering (tuberculosis), penyakit kusta, AIDS, siplis dan sebagainya.

bebas daripada tindakan Mahkamah yang berkaitan dengan jenayah-jenayah seperti rompakan, mencuri dan sebagainya.

b. Kenyataan yang terkandung di dalam borang permohonan ini dan dokumen-dokumen yang dilampirkan adalah benar sepanjang pengetahuan dan pendapat saya.

c. Saya telah membaca serta memahami dan bersetuju untuk mematuhi syarat-syarat yang

Perbadanan Hang Tuah

Jaya berhak untuk membatalkan pendaftaran saya jika didapati melanggar syarat-syarat

dikenakan seperti yang terkandung di dalam garis panduan ini.

yang dimaksudkan.

Ditandatangani dan dibuat pengakuan oleh saya yang tersebut diatas:

Tandatangan Pembuat Akuan

No. Kad Pengenalan:

Tarikh:

Nama dan alamat saksi

Tandatangan Saksi**

No. Kad Pengenalan:

Tarikh:

UNTUK KEGUNAAN PEJABAT

No. Fail Rujukan:…………………….

Negeri: …………………….

Daerah: ………………

Telah menjalani pemeriksaan rumah pada: …………………………………………….…….…

Catatan: …………………………………………………………………………………………

PERMOHONAN INI DILULUSKAN / TIDAK DILULUSKAN.