Anda di halaman 1dari 17

2009

CUBITAL TUNNEL
SYNDROME
Patria Adri Wibhawa
Kepaniteraan Klinik Departemen Ilmu Bedah Divisi Bedah Tulang Fakultas
Kedokteran Universitas Kristen Indonesia
BAB I . PENDAHULUAN

Feindel dan Stratford pertama kali menggunakan istilah cubital tunnel pada
tahun 1958. Mereka menemukan bahwa nervus ulnaris terjepit di daerah siku
karena berbagai macam kelainan anatomi di regio tersebut. Di tahun 1898,
Curtis menampilkan kasus managemen pertama kali tentang neuropati nervus
ulnaris di siku , dimana mengandung transposisi dari subcutaneus anterior.
Frekuensi nya umum didapatkan kedua setelah carpal tunnel syndrome.
Cubital tunnel syndrome sendiri didapatkan di pria tiga sampai delapan kali
lebih banyak daripada wanita.
Pernah dilaporkan juga tentang medial ganglia regio cubiti yang menyangkut
tentang cubital tunnel syndrome. Metode studi kasus pernah dilaporkan di
Amerika Serikat dari 487 pasien ditemukan 472 pasien menderita cubital
tunnel syndrome di rentang tahun 1980 sampai 1999. Dimana hampir
kesemuanya menderita translokasi dari nervus ulnaris. Kesimpulan yang
ditemukan adalah kelainan pada medial ganglion regio cubiti paling sering
diasosiasikan dengan cubital tunnel syndrome, dengan prevalensi 8%.
Dilaporkan gejala nyeri di daerah medial didapatkan di 25 dari 38 pasien, dan
mati rasa pada jari manis dan kelingking didapatkan di 29 pasien.
Konklusi nya adalah meskipun kelainan pada medial ganglion regio cubiti lebih
banyak ditemukan pada osteoartritis pada siku, namun juga relatif dapat
ditemukan cubital tunnel syndrome.

2
BAB II. PEMBAHASAN

II.1. DEFINISI

Cubital tunnel syndrome sendiri adalah efek dari tekanan pada nervus ulnaris,
yang merupakan salah satu nervus utama pada tangan. Gejalanya termasuk
nyeri ( rasa nyeri nya sendiri bisa di dapatkan karena terbenturnya siku yang
dapat dirasakan sebagai sensasi “ tersetrum “ ), bengkak, lemah otot dari
tangan, kesemutan atau mati rasa di jari manis dan kelingking. Dan sering
didapatkan juga nyeri di daerah bahu.

II.2. ANATOMI

Nervus Ulnaris ( C8 , T1 )
 Tipe : campuran sensoris dan motoris.
 Origo : dari serabut medial pleksus brachialis.
 Perjalanan dan percabangan : berjalan pada musculus coracobrachialis
menuju pertengahan lengan dimana nervus ini menembus septum
intermuscularis medialis bersama dengan arteri colateralis ulnaris
superior dan memasuki kompartemen posterior. kemudian berbelok
dibawah epicondylus medialis dan lewat diantara dua kaput musculus
flexor carpi ulnaris memasuki lengan bawah dan mempersyarafi
musculus flexor karpi ulnaris dan setengah musculus flexor digitorum
profunda. Di lengan bagian bawah arteri berada disisi lateral nervus
ulnaris dan tendon musculus flexor carpi ulnaris. Disini terjadi
3
percabangan menjadi cabang cutaneus dorsalis dan palmaris nervus
ulnaris lewat di sebelah superfisial retinaculum musculorum flexorum
manus dan akhirnya terbagi menjadi cabang - cabang terminal yaitu
cabang terminalis superfisialis dimana berakhir sebagai musculus
digitalis terminalis yang mempersyarafi kelingking dan jari manis dan
cabang terminalis profunda dimana mempersyarafi otot - otot hipotenar
dan dua musculus lumbricalis, musculus interosei dan musculus
adductor policis.

4
II.3. ETIOLOGI

Penyebab cubital tunnel syndrome sendiri dapat disebabkan karena konstriksi


dari pengikat jaringan, subluksasi dari nervus ulnaris di daerah medial
epycondilus, cubitus valgus, penulangan ( bony spurs ), hipertrofi synovium,
tumor, trauma (Cubital tunnel syndrome didapatkan nervus ulnaris dimana
melewati terowongan cubital ( terowongan dari otot, ligamen, dan tulang )
didalam siku, terjadi karena iritasi dari luka atau karena tekanan. Kondisi ini
sering didapatkan pada orang yang biasa mendapatkan tekanan pada daerah
sikunya, seperti gerakan menarik, mengangkat, dan melempar), dan invasi
bakteri.

II.4. PATOGENESIS

 Pergerakan siku dari ekstensi menjadi fleksi, jarak antara epicondylus


medialis dengan olecranon bertambah sekitar 5 mm setiap siku fleksi
sebesar 450. Fleksi dari siku mendapatkan tekanan di ligamen kolateral
medial dan di retinakulum. Bentuk dari terowongannya itu sendiri
berubah dari bulat menjadi oval, dengan berkurangnya sebesar 2,5 mm,
dikarenakan terowongan cubiti berkembang selama siku fleksi dan alur
retrocondylar di daerah inferior di epicondylus medialis tidak sedalam
alur di daerah posterior . Di daerah kanal, volume terowongan cubiti
berkurang sebesar 55 % di saat fleksi , dimana hasilnya menyebabkan
meningkatnya tekanan dari 7 mmHg sampai 14 mmHg. Kombinasi dari
kesemua ini seperti abduksi dari bahu, fleksi dari siku dan ekstensi

5
pergelangan tangan menyebabkan tekanan yang berlebih sebesar 6 kali
dari normalnya.

 Subluksasi dari nervus ulnaris juga sering ditemukan. Disebabkan karena


subluksasi dari nervus ulnaris mengikuti fleksi yang lebih dari 900.
 Kompresi pada bagian proksimal dari nervus ulnaris seperti didapatkan
pada servikal radikulopati, menunjukkan meningkatnya gangguan pada
nervus. Kondisi ini mengganggu transport normal dari axon nervus.
 Ulnar neuropati secara histologi di dapatkan demielinisasi dari nervus.
Demeilinisasi ini terletak di daerah bulbus dan bengkak pada bagian
proksimal di jalur masuknya nervus di terowongannya.
McGowan menetapkan klasifikasinya antara lain :
Grade I – Lesi ringan dengan distribusi parestesi di nervus ulnaris dan
lemas di daerah yang terkena. Tidak ada lemah otot instrinsik.
Grade II – Lesi sedang dengan lemah otot pada musculus interossei.
Grade III – Lesi berat dengan paralisis pada musculus interossei .

6
 Invasi bakteri berupa invasi dari bakteri Mycobacterium leprae, yang di
dapatkan pada penderita lepra ( Morbus Hansen ). Bakteri ini tarpajan
melalui kontak kulit penderita yang infeksius. Ketidakseimbangan antara
derajat infeksi dengan derajat penyakit tidak lain disebabkan karena
respon imun yang berbeda, yang menggugah reaksi timbulnya
granuloma setempat atau progresif. Kusta tipe neural ini menyebabkan
kerusakan syaraf yang ireversibel yang ditandai dengan pembesaran
syaraf, anestesia pada syaraf, paralisis, claw hand deformity hingga
atrofi otot pada daerah yang di persyarafinya.

Pada gambar ini menjelaskan bahwa dampak dari kerusakan dari nervus
ulnaris mengakibatkan fleksinya tendon dari muskulus flexor digitorum
profunda dan tidak bekerjanya tendon dari muskulus flexor digitorum
superficialis.

7
II.6. MANIFESTASI KLINIK

Berikut ini adalah gejala tersering yang ditemukan pada sindrom ini.
Bagaimanapun juga setiap individu mempunyai gejala yang berbeda. Gejalanya
antara lain adalah kesemutan, mati rasa di daerah jari manis dan kelingking,
nyeri, dan lemah otot pada daerah yang dipersyarafinya. Gejala – gejala ini
memburuk pada saat siku terlipat. Misal pada individu sedang menelpon,
mengistirahatkan kepala pada tangan, melipat tangan di dada, dan tangan
yang terlipat pada saat tidur. Dan gejalanya juga dapat berupa claw hand
deformity pada penyakit kusta.

II.7. PEMERIKSAAN KLINIK

1. Elektromiogram ( EMG )
Adalah tes untuk mengevaluasi fungsi dari nervus dan otot. Tes ini di
lakukan di otot lengan atas yang di persyarafi oleh nervus ulnaris (
musculus flexor carpi ulnaris, abductor digiti minimi, dan interosseous

8
dorsalis. Jika otot tidak berfungsi sebagaimana mestinya, kemungkinan
besar nervus ulnaris tidak berfungsi sebagaimana mestinya.

2. Tes Tinel ( Tinel’s sign )


Adalah pemeriksaan untuk memeriksa syaraf yang teriritasi. Tes Tinel ini
dilakukan dengan cara perkusi di sepanjang jalur nervus dengan jarum
atau jari, yang akan dirasakan sebagai sensasi “ tersetrum”.Tes ini
dilakukan pada siku yang fleksi pada cubital tunnel syndrome. Tes ini
meliputi fleksi dari siku lebih dari 900, supinasi dari lengan atas, dan
mengangkat pergelangan tangan. Hasil positif apabila didapatkan
parestesi kurang dari 60 detik. Abduksi bahu juga dapat membantu
kapasitas diagnostik didalam tes ini.

9
3. Tes Wartenberg ( Wartenberg sign )
Adalah pemeriksaan untuk abduksi dari jari kelingking dengan ekstensi.
Metode ini di gunakan untuk mengetahui adanya abduksi yang persisten
jari kelingking degan menggunakan musculus extensor digitorum
communis jari manis.
Teknik ini sebaiknya digunakan pada kasus abduksi persisten dari jari
kelingking, dimana tidak ada kelainan claw hand.

4. Tes Froment ( Froment sign )


Adalah pemeriksaan dengan penderita melakukan gerakan mencubit.
Penderita dengan kelumpuhan nervus ulnaris akan kesulitan memegang
dan akan dikompensasi oleh musculus flexor pollicis longus dari ibu jari.
Secara klinik, kompensasi ini adalah manifestasi dari fleksi dari sendi ibu
jari ( daripada ekstensi yang sebetulnya fungsi dari adduktor pollicis ).

10
Catatan bahwa flexor pollicis longus dipersyarafi oleh ramus
interosseous anterior nervus medianus.

5. Memeriksa kelemahan pada otot intrinsik


6. Memeriksa kemampuan menyentuhkan jari telunjuk dengan jari tengah.
7. Memeriksa sensasi pada daerah dorsum ulnaris ( hipostesia di daerah
ini kemungkinan terdapat adanya lesi di daerah proksimal sampai ke
kanal guyon )

II.8. PENATALAKSANAAN

1. In Situ Dekompresi
Indikasi in situ dekompresi dari nervus ulnaris adalah :
 Kompresi ringan pada nervus ulnaris
 Nyeri di sekitar epicondylus medialis
 Nervus yang tidak subluksasi dengan fleksi siku
Dekompresi ini gampang dilakukan, minim komplikasi, dan tidak
diperlukan post operatif imobilisasi.

11
Keuntungan dari dekompresi in situ ini adalah kemampuan untuk
melepaskan nervus dari kompresi dengan minimal gangguan dari aliran
darah. Dalam melakukan prosedur ini , diharapkan dapat mengindarkan
subluksasi dari nervus ulnaris dimana dapat mengarahkan rekurensi dari
gejala.
Kelemahan dari dekompresi ini sendiri adalah rekurensi yang sangat
potensial terjadi dari subluksasi nervus ulnaris.

2. Medial Epicondylectomy
Indikasi yang paling baik adalah non union dari fraktur epicondylus
dengan gejala yang ada pada nervus ulnaris. Keuntungan dari medial
epicondylektomi ini adalah dapat mendekompresikan lebih nervus
ulnaris daripada in situ dekompresi. Hasil perbandingan dari
minitransposisi dengan anterior transposisi, medial epicondylektomi
lebih dapat mengalirkan suplai darah ke syaraf, dan minim terjadinya
kerusakan pada syaraf.
Kekurangan dari medial epicondylektomi adlah disaat terjadinya migrasi
nervus ulnaris yang jauh dari tempatnya dengan fleksi dari siku. Hal ini
sangat potensial terjadi apabila didapatkan kerusakan pada ligamen
kolateral. Sakit nyeri pada tulang dan syaraf dapat terjadi pada
epicondylektomi. Jika dibandingkan dengan dekompresi simpel,
kemungkinan kekakuan dari siku sangat besar.

3. Transposisi anterior
Terdapat tiga jenis transposisi anterior yaitu subkutan, intramuskular
dan submuskular. Indikasi dari transposisi nervus ulnaris ini adalah tidak

12
cocoknya tempat nervus dikarenakan adanya osteofit. Indikasi yang lain
adalah adanya tumor, asesoris muskulus abconeus epitrochlearis, tulang
heterotopik, dan subluksasi dari nervus ulnaris dengan fleksi siku.
Keuntungan dari transposisi anterior ini adalah masih dapatnya nervus
ulnaris berpindah dari tempat yang salah ke tempat yang semestinya.
Kerugian dari transposisi anterior ini sendiri secara teknik dibutuhkan
jika dibandingkan dengan dekompresi simpel. Resiko komplikasi akan
meningkat pada saat nervus berpindah dari tempat yang semestinya dan
sangat potensial terjadi devaskularisasi dari nervus ulnaris.
Transposisi subkutan merupakan prosedur yang terpilih untuk atlit
lempar, dan tidak adanya atrofi muskular. Keuntungannya adalah
gampang dilakukan dan prosedur yang bagus saat didapatkan gelaja
subluksasi dan traksi dari nervus. Kerugiannya sendiri adalah
kemungkinan syarafnya hipersensitif setelah pembedahan dikarenakan
tempat yang baru.
Transposisi intramuskular adalah yang kurang populer, karena
kebanyakan dapat menimbulkan rekurensi kompresi nervus ulnaris.
Keuntungannya sendiri berupa dapat menanam nervus sedalam
mungkin. Dan juga dapat memberikan vaskularisasi yang baik untuk
nervusnya sendiri.
Kerugian dari transposisi intramuskular ialah komplikasi dari
proseduralnya. Termasuk diseksi dari jaringan lunak. Resiko terjadinya
scar pada perineural sangat ringgi.
Transposisi submuskular adalah prosedur terbaik saat tindakan
pembedahan gagal dilakukan karena tempat dari nervus terjadi scar. Dan

13
juga bekerja dengan baik pada pasien yang kurus, dimana transposisi
subkutan dapat menyebabkan hipersensitifitas di sepanjang nervus.
Kontraindikasi dari transposisi submuskular adalah terjadinya scar dan
distorsi dari kapsul sendi siku, seperti fraktur malunion atau pada pasien
yang telah mengalami artoplasti eksisional. Kerugiannya sendiri adalah
kesembuhan dari pasien sangatlah susah dan resiko terjadinya
kontraktur agak tinggi.

14
DAFTAR PUSTAKA

Apley, A. Graham. Apley’s System f Orthopaedics and Fractures. 7th


edition. Jordan Hill, Oxford : Butterworth heinemann, 1993.

Miller, Mark D. Review Of Orthopaedics. 3rd edition. Philadelphia,


Pennsylvania: WB Sanders Company, 2000

http://www.assh.org/Public/HandConditions/Pages/CubitalTunnelSy
ndrome.aspx

http://www.plasticsurgery4u.com/procedure_folder/cubital_tunnel.
html

http://www.simmonsortho.com/literature/cubitaltunnelsyndrome/c
ubitaltunnelsyndrome.html

http://en.wikipedia.org/wiki/Ulnar_nerve_entrapment

http://www.healthsystem.virginia.edu/uvahealth/adult_orthopaedic
s/cubital.cfm

http://www.scoi.com/cubital.htm

http://www.merck.com/mmpe/sec04/ch042/ch042f.html

15
http://www.eorthopod.com/public/patient_education/6469/cubital_
tunnel_syndrome.html

http://www.handuniversity.com/topics.asp?Topic_ID=8

http://handsurgeon.com/wp/?page_id=11

http://orthoinfo.aaos.org/topic.cfm?topic=a00069

http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/elbowinjuriesanddisorders.ht
ml

http://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT00184158

http://orthopedics.about.com/cs/elbow/g/cubitaltunnel.htm

http://www.wheelessonline.com/ortho/cubital_tunnel_syndrome

http://www.ecureme.com/emyhealth/data/Cubital_Tunnel_Syndrom
e.asp

http://www.medterms.com/script/main/art.asp?articlekey=39989

http://catalog.nucleusinc.com/generateexhibit.php?ID=1326

16
http://www.britannica.com/EBchecked/topic/145783/cubital-tunnel-
syndrome

17