Laporan Kasus

SPEECH DELAYED

Oleh :
Okta Dwi P G 0003148
Tri Yudhanto G 0003192
Dian Galuh M G0004007
Humaimah Nur A G 0004111

Pembimbing :
Prof. Dr. dr. Harsono Salimo, Sp.A (K)

KEPANITERAAN KLINIK SMF / BAGIAN ILMU KESEHATAN ANAK

FAKULTAS KEDOKTERAN UNS / RSUD Dr. MOEWARDI
SURAKARTA
2010
STATUS PENDERITA

1
I. IDENTITAS PENDERITA
Nama : An. FS
Umur : 3 tahun 5 bulan
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Alamat : Tegal Winangan 3/13 Surakarta
Tanggal Pemeriksaan : 3 Februari 2010 pukul 10.30 WIB
No. CM : 860081

II. ANAMNESIS
Anamnesis diperoleh dengan cara alloanamnesis terhadap orang tua pasien.

Keluhan Utama
Belum bisa bicara

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang dengan keluhan belum bisa bicara. Selama ini pasien
hanya bisa mengucapkan ‘ooh’ atau ‘aah’. Apabila meminta sesuatu
pasien biasanya hanya memberi kode, misalnya menunjuk makanan
dengan tangan lapar atau melepas celananya bila ingin kencing atau berak.
Orang tua pasien juga mengeluhkan pasien tidak menoleh ketika dipanggil
namanya dan tidak bereaksi dengan suara-suara di sekitarnya. Bila
mengajak komunikasi, orang tua harus berbicara di depan muka pasien.
Penderita adalah anak kedua dari dua bersaudara. Menurut orang
tua, pasien bisa bermain dengan kakak atau teman-temannya seperti anak
anak lainnya. Ayah bekerja dari pagi sampai sore, baru berinteraksi
dengan penderita pada sore dan malam hari. Ibu penderita tidak bekerja,
sehari-hari barada di rumah sebagai ibu rumah tangga dan selalu
berinteraksi dengan pasien. Bahasa yang digunakan untuk berkomunikasi

2
dalam keluarga adalah campuran antara bahasa Jawa dan bahasa
Indonesia.

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat mondok : (+) tahun 2007 karena sesak nafas
Riwayat alergi obat / makanan : disangkal
Riwayat kejang sebelumnya : disangkal
Riwayat trauma : disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat penyakit serupa : disangkal
Riwayat alergi obat / makanan : disangkal
Riwayat kejang pada keluarga : disangkal

Riwayat Penyakit yang Pernah Diderita

Faringitis (+)
Bronkitis (-)
Morbili (-)
Pertusis (-)
Difteri (-)
Varicella (-)
Malaria (-)
Polio (-)
Thypus abdominalis (-)
Cacingan (-)
Gegar otak (-)
Fraktur (-)
Kolera (-)
TB paru (-)

3
Riwayat Sosial Ekonomi
Penderita adalah anak kedua dari dua bersaudara. Anggota
keluarganya terdiri dari ayah, ibu, dan dua anak. Ayah penderita bekerja
sebagai wiraswasta (pedagang) yang rata-rata penghasilan perbulannya
adalah Rp. 800.000. Ibu sebagai ibu rumah tangga.

Riwayat Makan Minum Anak

- Usia 0-6 bulan : ASI saja, frekuensi minum ASI tiap kali bayi
menangis atau minta minum, sehari biasanya lebih dari 8 kali dan lama
menyusui 10 menit, bergantian kiri kanan.
- Usia 6-8 bulan : bubur susu 2-3 kali sehari satu mangkok kecil,
dengan diselingi dengan ASI jika bayi lapar. Buah pisang/pepaya
sekali sehari satu potong 2 x 2 cm2 siang hari.
- Usia 8-12 bulan : nasi tim 2-3 kali sehari satu mangkok kecil
dengan sayur hijau/wortel, lauk ikan asin/tempe, dengan diselingi
dengan ASI jika bayi masih lapar. Buah pepaya/pisang sehari 2
potong.
- Usia 1-2 tahun : diperkenalkan dengan makanan dewasa dengan
sayur bervariasi dan lauk ikan asin/tempe, porsi menyesuaikan, 3 kali
sehari. ASI masih tapi hanya kadang-kadang. Buah
pepaya/pisang/jeruk jumlah menyesuaikan.
- 2 tahun lebih : ASI disapih, makan makanan orang dewasa tapi
porsi menyesuaikan, lauk pauk ikan asin/tahu tempe kadang telur.
Buah sudah bervariasi jumlah menyesuaikan.

Riwayat Pemeriksaan Kehamilan dan Prenatal

Pemeriksaan kehamilan dilakukan ibu penderita di bidan setempat.
Frekuensi pemeriksaan pada trimester I dan II 1 kali tiap bulan, dan pada
trimester III 2 kali tiap bulan. Penyakit kehamilan (-). Riwayat minum
jamu selama hamil (-), obat-obatan yang diminum adalah vitamin dan
tablet penambah darah dari bidan.

4
 Riwayat Kelahiran
Penderita lahir di sebuah rumah bersalin, partus normal, ditolong
oleh bidan, pada usia kehamilan 9 bulan, menangis kuat segera setelah
lahir. Berat waktu lahir 2900 gram, panjang badan saat lahir 49 cm.

Riwayat Pemeriksaan Post Natal

Pemeriksaan bayi setelah lahir dilakukan di posyandu setiap bulan.

Riwayat Imunisasi
BCG :1x, 2 bulan
Hepatitis :2x, 3bulan, 4 bulan, 9 bulan
DPT :1x, 2 bulan, 3 bulan, 4 bulan
Polio :6x, 2 bulan, 3 bulan, 4 bulan, 9 bulan
Campak :1x, 9 bulan.

Keluarga Berencana
Ibu pasien mengikuti program KB suntik.

III. PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan Umum : baik
Derajat Kesadaran : compos mentis
Status gizi : gizi kesan baik
2. Tanda vital
HR : 104 x/menit, reguler, simetris, isi dan tegangan cukup.
RR : 28 x/menit, tipe abdominal.
S : 36,5oC
BB : 9,7 kg
TB : 86 cm

5
Status gizi :
BB/U : 9,7/10,5 x 100 % = 92,4 % 15<P<50
TB/U : 86/90 x 100 % = 95,55 % 15<P<50
BB/TB : 9,7/10 x 100 % = 97 % 15<P<50
-1<Z<0
Kesimpulan status gizi : gizi baik
3. Kulit
warna sawo matang, kelembaban baik, crazy pavement dermatosis (-).
4. Kepala
bentuk mesocephal, sutura sudah menutup, UUB sudah menutup, rambut
hitam tidak mudah rontok dan sukar dicabut.
5. Muka
sembab (-), wajah orang tua (-).
6. Mata
cowong (-), bulu mata hitam lurus tidak rontok, conjunctiva anemis (-/-),
strabismus (-), xeroftalmia (-), bercak bitot’s (-), oedem palpebra (-/-).
7. Hidung
bentuk normal, napas cuping hidung(-/-), sekret (-/-), darah (-/-),
deformitas(-).
8. Mulut
sianosis (-), bibir kering (-), lidah kotor (-), gusi berdarah (-), mukosa
basah (+), susunan gigi normal.
9. Tenggorokan
uvula di tengah, tonsil T1 –T1, faring hiperemis (-), pseudomembran (-),
post nasal drip (-).
10. Telinga
bentuk aurikula dx et sn normal, kelainan MAE (-), serumen (+/+),
membrana timpani sde, prosesus mastoideus tidak nyeri tekan, tragus pain
(-), sekret (-).
11. Leher

6
bentuk normal, trachea ditengah, kelenjar thyroid tidak membesar.
12. Limfonodi
kelenjar limfe auricular, submandibuler, servikalis, suparaklavikularis,
aksilaris, dan inguinalis tidak membesar.
13. Thorax
bentuk normochest, retraksi (-), iga gambang (-), gerakan simetris ka = ki
Cor : Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak
Palpasi : Ictus cordis tidak kuat angkat
Perkusi : Batas jantung kesan tidak melebar
Kiri atas : SIC II LPSS
Kiri bawah : SIC IV LMCS
Kanan atas : SIC II LPSD
Kanan bawah: SIC IV LPSD
Auskultasi : BJ I-II intensitas normal, reguler, bising (-)
Pulmo : Inspeksi : Pengembangan dada kanan = kiri
Palpasi : Fremitus raba kanan = kiri
Perkusi : Sonor / Sonor di semua lapang paru
Batas paru-hepar : SIC V kanan
Batas paru-lambung : SIC VI kiri
Redup relatif di : SIC V kanan
Redup absolut : SIC VI kanan (hepar)
Auskultasi : SD bronchovesikuler (+/+), RBK (-/-),
RBH (-/-)
14. Abdomen
Inspeksi : dinding dada sejajar dinding perut
Auskultasi : peristaltik (+) normal
Perkusi : tympani
Palpasi : supel, nyeri tekan (-), hepar tidak teraba, lien tidak teraba.
15. Ekstremitas :
akral dingin - - sianosis oedem
- - - -
- - - - - -

7
 CRT < 2 detik
IV. DENVER DEVELOPMENTAL SCREEENING TEST
Personal sosial setara dengan anak usia 2 tahun 3 bulan.
Adaptif-motorik halus setara dengan anak usia 15 bulan.
Bahasa setara dengan anak usia 3 bulan.
Motorik kasar setara dengan anak usia 21 bulan.

V. RESUME
Pasien datang dengan keluhan belum bisa bicara. Selama ini pasien
hanya bisa mengucapkan ‘ooh’ atau ‘aah’. Apabila meminta sesuatu
pasien biasanya hanya memberi kode, misalnya menunjuk makanan
dengan tangan lapar atau melepas celananya bila ingin kencing atau berak.
Orang tua pasien juga mengeluhkan pasien tidak menoleh ketika dipanggil
namanya dan tidak bereaksi dengan suara-suara di sekitarnya. Bila
mengajak komunikasi, orang tua harus berbicara di depan muka pasien.
Penderita adalah anak kedua dari dua bersaudara. Menurut orang
tua, pasien bisa bermain dengan kakak atau teman-temannya seperti anak
anak lainnya. Ayah bekerja dari pagi sampai sore, baru berinteraksi
dengan penderita pada sore dan malam hari. Ibu penderita tidak bekerja,
sehari-hari barada di rumah sebagai ibu rumah tangga dan selalu
berinteraksi dengan pasien. Bahasa yang digunakan untuk berkomunikasi
dalam keluarga adalah campuran antara bahasa Jawa dan bahasa
Indonesia.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum baik, compos
mentis dan gizi kesan baik, tanda vital frekuensi nadi: 104 x/menit,
reguler, simetris, isi dan tegangan cukup, frekuensi nafas: 28 x/menit, suhu
36,50C. Pada pemeriksaan fisik tidak didapatkan kelainan. Hasil tes
perkembangan Denver yaitu, personal sosial setara dengan anak usia 2
tahun 3 bulan, adaptif-motorik halus setara dengan anak usia 15 bulan, dan
bahasa setara dengan anak usia 3 bulan, serta motorik kasar setara dengan
anak usia 21 bulan.

8
VI. DIAGNOSIS BANDING
Speech delayed e/c DD:
1. Gangguan pendengaran
2. Social deprivation
3. Autism

VII. DIAGNOSIS KERJA

Speech delayed e/c DD:
1. Gangguan pendengaran
2. Social deprivation
3. Autism

VIII. PLANNING
1. BERA
2. Konsul THT
3. Konsul RM

IX. PENATALAKSANAAN
1. Speech therapy
2. Edukasi keluarga:
- Menjelaskan kepada keluarga tentang penyakitnya
- Stimulasi di rumah

X. PROGNOSIS
Ad vitam : dubia
Ad sanam : dubia
Ad fungsionam : dubia