FORMULIR PENDAFTARAN
BEASISWA UNGGULAN
PROGRAM TEKNISI JARDIKNAS
DEPARTEMEN PENDIDIKAN NASIONAL
A. KETERANGAN PRIBADI
Nama Lengkap
Tempat dan tanggal lahir
Agama
Jenis kelamin
Status
Nama Orangtua
Alamat (saat ini)
Kejaksaan Kayu Tangi
Banjarmasin (Kode Pos) 70234
Telepon ( rumah )
( hand phone )
( fax)
_______________________________________________
E-mail
Pekerjaan
Status Pendidikan (saat ini)
Akuntasni UNLAM Bjm
Kelas/Semester (saat ini)
PT yang diminati
Jurusan yang Diminati
B. KETERANGAN INSTANSI ASAL
No. Surat Rekomendasi
Nama Instansi
Nama Kepala Instansi
Jabatan
Alamat Instansi
BANJARMASIN
: M. Hendra Sunarya Foto
: Banjarmasin, 12 Jan 1985 Warna
Terbaru
: Islam
: Laki-laki 3 X 4 cm
: Belum nikah
: M. Gordonsyah
: Jl. Karya Sabumi VII, No. 49 Komp
Kota/Kab/Propinsi :
: 0511- 3301050
: 0511-7765263
:
: radha_alawi@yahoo.co.id
: Pelajar/ Mahasiswa
: Mahasiswa Fakultas Ekonomi Jur.
: VIII (Wisuda semester ini)
: POLTEK Negeri Banjarmasin
: Teknisi Komputer dan Jaringan
: 420/119-Smp.03/DIPENDIK/2007
: SMP NEGERI 3 BANJARMASIN
: DRS. H. HUSNUL MUTTAQIN
: KEPALA SEKOLAH
: JL P. ANTASARI, NO. 107
 C. PENDIDIKAN TERAKHIR YANG DICAPAI

Tahun
Masuk Jenjang Nama Jurusan Predikat
s/d Pendidikan Institusi Kelulusa
Tahun Pendidikan n
Keluar
1991s/d1 SD SDN - -
997 Pangeran 3

1997s/d2 SLTP MtsN - -

000 Mulawarma
n
2000s/d2 SLTA SMA Negeri Bahasa -
003 2

D.DATA ORGANISASI

Instansi
Nama Jabatan di tempat
Tahun
Organisasi Organisasi Organisas
i
s/d
s/d
s/d
s/d

E. DATA PERLOMBAAN / KEJUARAAN

Peringka
Bidang Lomba Tingkat Tempat Tahun
t

--+-

F. PENGALAMAN KERJA
+++++++++++++++++++++++++++++++++++++++
Nama
Jabatan
Institusi/Peru Bergerak Pekerjaan Waktu
sahaan dibidang
SMkF-ISFI JUNI 2006 s/d
WEB DESIGN STAF SEKARANG
BJM
PONPES
JAN 2006 s/d
HUNAFAA KOMPUTER TEHNISI
MAR 2007
BJM
G.PELATIHAN LANJUTAN / SEMINAR / KURSUS

Bidang Tempat, Nama Tingkat Lama Waktu

lembaga

s/d

s/d

s/d

s/d

H.PENGEMBANGAN POTENSI DAERAH/ INSTANSI ASAL

Jawablah masing-masing pertanyaan dengan jelas sesuai dengan
potensi di daerah/instansi anda.
1. Seperti apakah daerah tempat/ instansi saya?
• Kalau boleh digambarkan dengan analogi, tempat
saya/instansi saya secara general SDMnya seperti
sekumpulan “orang miskin” yang tidak sadar akan kekayaan
yang mereka miliki di daerahnya. Sedangakan SDA nya
seperti barang berharga yang di sia-siakan pemiliknya.
2. Potensi dan sumber daya apa yang ada di daerah/ instansi saya
tetapi belum teroptimalisasi?
• Secara umum yang belum optimal adalah SDA dan SDM nya
dan dalam sudut padang teknologi informasi, masyarakat di
daerah saya kurang memahami arti penting dan efesiensi
dari pemanfaatan teknologi informasi dalam lingkungan
kerja.
3. Langkah apa yang saya lakukan untuk mengembangkan daerah/
instansi saya?
• Pertama, membuat sebuah penelitian ilmiah tentang SDA
yang ada sehingga di dapat sebuah kesimpulan akhir
langkah apa yang sebaiknya diambil agar SDA tersebut bisa
dimanfaatkan sebaik mungkin dan tepat sasaran untuk
masyarakat kecil tentunya.
• Kedua, Menciptakan koordinasi yang baik, harmonis, Ikhlas,
dan terfokus antara masyarakat setempat dengan pihak-
pihak terkait.
• Ketiga, bersama-sama bekerja, berfikir, dan berdoa agar
tujuan yang diinginkan tercapai sesuai dengan rencana yang
telah disusun.
4. Strategi apa yang harus saya persiapkan untuk mendukung
rencana pengembangan daerah/ instansi asal ?
• Stategi yang perlu di pakai adalah Strategi Kebersamaan
yang berazaskan kekeluargaan. Dengan menigkatkan rasa
kebersamaan antar golongan (tanpa kecuali) sehingga pada
gilirannya komunikasi aktif dan jelas antar golongan tersebut
juga akan membaik dan meningkat.
5. Tuangkan segala cita-cita, harapan, keinginan anda setelah lulus
 I. USULAN TUGAS AKHIR/SKRIPSI/KARYA
AKHIR

Tuliskan rencana tema/judul, usulan tugas akhir/skripsi (bagi yang

akan melanjutkan ke jenjang D3/D4/S1) yang berkaitan dengan
pengembangan potensi daerah/ instansi anda.
”OPTIMALISASI PEMANFAATAN TIK UNTUK MENIGKATKAN MUTU
DAN KUALITAS SDM DAN MENINGKATKAN PEMANFAATAN SDA
YANG OPTIMAL UNTUK BISA BERSAING DI ERA GLOBAL DI
DAERAH TERCINTA BANJARMASIN DAN SEKITARNYA DALAM
PENCAPAIAN KESEJAHTERAAN HIDUP BERSAMA YANG
BERMARTABAT, SEHAT, DAN RAMAH LINGKUNGAN ”

Saya yang bertanda tangan di bawah ini, menyatakan bahwa

data yang saya isikan diatas adalah benar.

M. Hendra Sunarya., -Banjarmasin,10 Juli. - 2007

Sekretariat Beasiswa Unggulan

Biro Perencanaan dan Kerjasama Luar Negeri
( Muhammad
Jl. Jenderal Sudirman Hendra
DepdiknasSunarya
Ged.C Lt. 6 )
Jakarta - 10270
Telp: (021) 5738181, 57852458, 5709445, 5711144 ext. 2616
Fax: (021) 5738181, 57852458, 5709446
Website: www.beasiswaunggulan.depdiknas.org
Email: beasiswaunggulan@gmail.com