SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA

Nomor : 023/BOS/SIC/VII/2010

1. Nama Satuan Kerja : PKPS-BBM Bidang Pendidikan

(Bantuan Operasional Sekolah)
2. Kode Kantor/Satker : SMP Ibnu Cholil Bangkalan
3. Tanggal dan Nomor DIPA : 016.0/23-01/XV/2006, 31 Agustus 2006
4. Sub Kegiatan : Bantuan Operasional Sekolah
5. Klarifikasi

Yang bertanda tangan di bawah ini kuasa anggaran satuan kerja PKPS-BBM Bidang Pendidikan (BOS)
menyatakan saya bertanggung jawab penuh atas segala pengeluaran yang sudah dibayar lunas oleh
Bendaharawan kepada yang berhak menerima dengan rincian sebagai berikut :

Bukti
No MAK Penerima Uraian Jumlah
Tanggal Nomor
1 PSB Lisa Maulida, ST HR Panitia 20 Juli 2010 01/B.SIC/10 300.000
Rusmiati FC dan ATK 20 Juli 2010 02/B.SIC/10 250.000
2 Buku Teks PT Erlangga TIK 7,8,9 22 Juli 2010 03/B.SIC/10 624.000
3 Buku Referensi PT. Erlangga Buku Pegangan Guru 23 Juli 2010 04/B.SIC/10 878.500
4 Pengembangan A. Hasan Rusdi Kegiatan MKKS 24 Juli 2010 04/B.SIC/10 323.000
Profesi Guru
… dst
Jumlah

Bukti-bukti belanja tersebut di atas disimpan sesuai ketentuan yang berlaku pada kantor SMP Ibnu Cholil
untuk kelengkapan administrasi dan keperluan pemeriksaan aparat pengawasan fungsional. Demikian
surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Kepala Sekolah Bendahara

AHMAD HASAN RUSDI RUSMIATI, S. PdI