Anda di halaman 1dari 8

Diare Patofisiologi

Istilah diare digunakan jika feses kehilangan konsistensi normalnya yang padat. Hal ini
biasanya berhubungan dengan peningkatan beratnya (pada laki-laki>235 g/hari dan
perempuan>175g/hari) dan frekuensinya (>2 perhari).

Diare dapat memiliki banyak penyebab :

- Diare osmotic : terjadi akibat asupan sejumlah makanan yang sukar diserap bahkan dalam
keadaan normal atau pada malabsorbsi. Termasuk dalam kelompok pertama adalah
sorbitol(ada dalam obat bebas gula dan permen serte buah-buahan tertentu), fruktosa (jeruk,
lemon, berbagai buah, madu), garam magnesium (antasida, laktasif) serta anion yang sukar
diserap seperti sulfat, fosfat atau sitrat.

Zat yang tidak diserap bersifat aktif secara osmotic pada usus halus sehingga menarik air ke
dalam lumen. Dan hal ini tergambarkan dalam beberapa percobaan. Misalnya, asupan zat
yang tidak diserap sebesar 150 mmol dalam 250 mL air akan memulai sekresi air secara
osmitik di duodenum sehingga volumenya meningkat hingga 750 mL.

Pada malabsorbsi karbohidrat, penurunan absorbsi Na di usus halus bagian atas menyebabkan
penyerapan air menjadi berkurang . Aktivitas osmotic dari karbohidrat yang tidak diserap
juga menyebabkan sekresi air. Akan tetapi, bakteri di dalam usus besar dapat memetabolisme
karbohidrat yang tidak diserap hingga sekitar 80 g/hari menjadi asam organic yang berguna
untuk menghasilkan energi, yang bersama-sama dengan air akan diserap di dalam kolon.
Hanya gas yang dihasilkan dalam jumlah besar yang akan memberikan bukti terjadinya
malabsorbsi karbohidrat. Namun, jika jumlah yang tidak diserap >80 g/hari atau bakteri usus
dihancurkan oleh antibiotic , akan terjadi diare.

- Diare sekretorik : dalam pemahaman yang lebih sempit terjadi jika sekresi Cl di mukosa
usus halus diaktifkan. Di dalam sel mukosa , Cl secara sekunder aktif diperkaya oleh
pembawa simport Na-K-2Cl basolateral dan disekeresi melalui kanal Cl di dalam lumen.
Kanal ini akan lebih sering membuka ketika konsentrasi cAMP intrasel meningkat. cAMP
dibentuk dalam jumlah yang lebih besar jika terdapat misal laktasif dan toksin bakteri tertentu
(kolera). Toksin kolera menyebabkan diare massif (hingga 1000mL/jan) yang dapat secara
cepat mengancam nyawa akibat kehilangan air, K dan HCO3.

Pembentukan VIP (vasoactive intestinal peptide) yang berlebihan oleh sel tumor pulau
pancreas juga menyebabkan tingginya kadar cAMP di mukosa usus sehingga mengakibatkan
diare yang berlebihan dan mengancam nyawa yang biasa disebut dengan kolera pankreatik.
Terdapat beberapa alasan mengapa diare terjadi setelah reaksi ileum dan sebagian kolon.
Garam empedu, yang normalnya diabsorbsi di ileum, akan mempercepat aliran yang melalui
kolon(absorbsi air menurun). Selain itu, garam empedu yang tidak diserap akan
dehidroksilasi oleh bakteri dikolon. Metabolit garam empedu yang terbentuk akan
merangsang sekresi NaCl dan H2O dikolon. Akhirnya, juga terjadi kekurangan absorbsi aktif
Na pada segmen usus yang direseksi.
I. PENDAHULUAN
A. Latar Belakang Masalah
Diare atau mencret didefinisikan sebagai buang air besar dengan feses yang
tidak berbentuk (unformed stools) atau cair dengan frekwensi lebih dari 3 kali
dalam 24 jam. Secara etiologi, diare akut dapat disebabkan oleh infeksi,
intoksikasi (poisoning), alergi, reaksi obat-obatan, dan juga faktor psikis (Zein,
2004). Dari penyebab diare yang terbanyak adalah diare infeksi. Diare infeksi
dapat disebabkan Virus, Bakteri, dan Parasit (Umar Zein dkk, 2004).
Di negara maju diperkirakan insiden sekitar 0,5-2 episode/orang/tahun
sedangkan di negara berkembang lebih dari itu. Di USA dengan penduduk sekitar
200 juta diperkirakan 99 juta episode diare infeksi pada dewasa terjadi setiap
tahunnya. WHO memperkirakan ada sekitar 4 miliar kasus diare infeksi setiap
tahun dengan mortalitas 3-4 juta pertahun (Umar Zein dkk, 2004).
Pendekatan klinis yang sederhana dan mudah adalah pembagian diare akut
berdasarkan proses patofisiologi enteric infection, yaitu membagi diare akut atas
mekanisme Inflamatory, Non inflammatory, dan Penetrating (Zein, 2004).
Inflamatory diarrhea akibat proses invasion dan cytotoxin di kolon dengan
manifestasi sindroma Disentri dengan diare yang disertai lendir dan darah.
Beberapa agen infeksi yang dapat menyebabkan diare inflamasi dengan darah
dan lendir adalah E. Hystolitica, Shigella, dan cacing tambang.

B. Definisi Masalah
Seorang petani, pria, 43 tahun, mengeluh sakit perut dan diare berlendir,
kadang-kadang berdarah, selama kurang lebih 1 bulan.
Hasil anamnesis : pasien cepat lelah, sering berkunang-kunang, dada berdebar,
tubuh gatal, rumah berlantai tanah, jarak sumber air minum dengan tempat BAB
tradisional 2 meter, tetangga mempunyai keluhan sama.
Pemeriksaan fisik : pecah-pecah di tepi mulut, konjungtiva pucat, Mc Burney (-),
auskultasi takikardi, bising sistolik, dan ronki basah basal paru.
Pemeriksaan lab : anemia berat, eosinofilia, didapatkan telur cacing, protozoa,
dan bakteri pada pemeriksaan tinja.

C. Tujuan
Laporan tutorial ini dibuat untuk membahas diare berlendir dan berdarah karena
infeksi oleh bakteri, protozoa, dan cacing.

D. Manfaat
Dengan adanya laporan tutorial ini, diharapkan dapat memberikan gambaran
yang lebih jelas mengenai diare yang disebabkan oleh infeksi sehingga dapat
mendiagnosis penyakit dengan cepat dan tepat sebelum timbulnya komplikasi.

II. TINJAUAN PUSTAKA


Diare adalah buang air besar (defekasi) dengan tinja berbentuk cair atau
setengah cair (setengah padat), kandungan air tinja lebih banyak dari biasanya
lebih dari 200 g atau 200 ml/24 jam. Definisi lain memakai kriteria frekuensi,
yaitu buang air besar encer lebih dari 3 kali per hari. Pendekatan klinis yang
sederhana dan mudah adalah pembagian diare akut berdasarkan proses
patofisiologi enteric infection, yaitu membagi diare akut atas mekanisme
Inflamatory, Non inflammatory, dan Penetrating.
Inflamatory diarrhea akibat proses invasion dan cytotoxin di kolon dengan
manifestasi sindroma Disentri dengan diare yang disertai lendir dan darah.
Biasanya gejala klinis yang menyertai adalah keluhan abdominal seperti mulas
sampai nyeri seperti kolik, mual, muntah, demam, tenesmus, serta gejala dan
tanda dehidrasi. Pada pemeriksaan tinja rutin secara makroskopis ditemukan
lendir dan/atau darah, secara mikroskopis didapati leukosit polimorfonuklear.
Non Inflamatory diarrhea dengan kelainan yang ditemukan di usus halus bagian
proksimal. Proses diare adalah akibat adanya enterotoksin yang mengakibatkan
diare cair dengan volume yang besar tanpa lendir dan darah, yang disebut
dengan Watery diarrhea. Keluhan abdominal biasanya minimal atau tidak ada
sama sekali, namun gejala dan tanda dehidrasi cepat timbul, terutama pada
kasus yang tidak segera mendapat cairan pengganti. Pada pemeriksaan tinja
secara rutin tidak ditemukan leukosit. Mikroorganisme penyebab seperti,
V.cholerae, Enterotoxigenic E.coli (ETEC), Salmonella.
Penetrating diarrhea lokasi pada bagian distal usus halus. Penyakit ini disebut
juga Enteric fever, Chronic Septicemia, dengan gejala klinis demam disertai
diare. Pada pemeriksaan tinja secara rutin didapati leukosit mononuclear.
Mikrooragnisme penyebab biasanya S.thypi, S.parathypi A,B, S.enteritidis,
S.cholerasuis, Y.enterocolitidea, dan C.fetus (Zein, 2004).
Beberapa agen infeksi yang dapat menyebabkan diare inflamasi antara lain dari
golongan protozoa adalah Entamoeba Hystolitica, dari golongan bakteri adalah
Shigella, dan dari golongan cacing adalah Necator americanus dan Ancylostoma
duodenale (cacing tambang).

A. Entamoeba hystolitica
Entamoeba hystolitica merupakan patogen kolon yang lazim di negara belum
berkembang. Di Amerika Serikat, penyakit ini terjadi terutama pada kota
berpopulasi imigran yang tinggi. Infeksi terjadi karena tertelannya kista dalam
makanan dan minuman yang terkontaminasi tinja. Kista yang tertelan
mengeluarkan amoeba aktif (trofozoit) dalam usus besar dan memasuki
submukosa yang merupakan tempat infeksi terdalam (Chandrasoma, 2006).
Patogenesis dan patologi
Masa inkubasi dapat terjadi dalam beberapa hari hingga beberapa bulan.
Amebiasis dapat berlangsung tanpa gejala (asimptomatik). Penderita kronis
mungkin memiliki toleransi terhadap penyakit, sehingga tidak menderita gejala
lagi (symptomless carrier).
Gejala dapat bervariasi, mulai rasa tidak enak di perut hingga diare. Gejala yang
khas adalah sindroma disentri, yakni kumpulan gejala gangguan pencernaan
yang meliputi diare berlendir dan berdarah disertai tenesmus.
Lesi yang tipikal terjadi di usus besar, yakni adanya ulkus karena kemampuan
amoeba ini menginvasi dinding usus. Gambaran ulkusnya seperti gaung botol
dengan hanya satu atau beberapa titik penetrasi di mukosa usus. Ulkus terjadi di
submukosa hingga muskularis, ulkus yang lebih dalam dapat menyebabkan
perforasi hingga rongga peritoneum (Yulfi, 2006). Dari ulkus di dalam dinding
usus besar, amoeba dapat mengadakan metastasis ke hati lewat cabang vena
porta dan menimbulkan abses hati. Embolisasi lewat pembuluh darah atau
pembuluh getah bening dapat pula terjadi ke paru, otak, atau limpa, dan
menimbulkan abses disana (Soewando, 2007).
Diagnosis
Selain menilai gejala dan tanda, diagnosis amebiasis yang akurat membutuhkan
pemeriksaan tinja untuk mengidentifikasi bentuk trofozoit dan kista. Metode
yang paling disukai adalah teknik konsentrasi dan pembuatan sediaan permanen
dengan trichom stain. Untuk scrining cukup mengguanakan sediaan basah
dengan bahan saline dan diwarnai lugol agar terlihat lebih jelas.
Selain tinja, spesimen yang dapt diperiksa berasal dari enema, aspirat, dan
biopsi (Yulfi, 2006).
Penatalaksanaan
Hampir semua obat amebisid tidak dapat bekerja efektif di semua tempat usus,
terutama bila diberikan obat tunggal. Oleh karena itu sering digunakan
kombinasi obat untuk meningkatkan hasil pengobatan. Walaupun tanpa keluhan
dan gejala klinis, sebaiknya diobati, karena amoeba yang hidup sebagai
komensal di dalam lumen usus besar, sewaktu-waktu dapat menjadi patogen.

B. Cacing tambang
Penyakit cacing tambang disebabkan oleh cacing Necator americanus,
Ancylostoma duodenale, dan jarang disebabkan oleh Ancylostoma braziliense,
Ancylostoma caninum, dan Ancylostoma malayanum (Brown, 1983).
Gambaran umum
Penyakit ini tersebar di daerah tropis maupun subtropis. Di Indonesia penyakit ini
lebih banyak disebabkan oleh Necator americanus dan Ancylostoma duodenale.
Gejala klinis dan patologis penyakit ini tergantung pada jumlah cacing yang
menginfeksi usus; paling sedikit 500 cacing diperlukan untuk menyebabkan
terjadinya anemia dan gejala klinis pada pasien dewasa (Pohan, 2007).
Hospes parasit ini adalah manusia. Cacing dewasa hidup di rongga usus halus
dengan giginya melekat pada mucosa usus. Cacing betina menghasilkan 9.000 –
10.000 butir telur sehari. Cacing betina mempunyai panjang sekitar 1 cm, cacing
jantan kira-kira 0,8 cm, cacing dewasa berbentuk seperti huruf S atau C dan di
dalam mulutnya ada sepasang gigi. Daur hidup cacing tambang adalah sebagai
berikut, telur cacing akan keluar bersama tinja, setelah 1 – 1,5 hari dalam tanah,
telur tersebut menetas menjadi larva rabditiform. Dalam waktu sekitar 3 hari
larva tumbuh menjadi larva filariform yang dapat menembus kulit dan dapat
bertahan hidup 7–8 minggu di tanah. Setelah menembus kulit, larva ikut aliran
darah ke jantung terus ke paru-paru. Di paru-paru menembus pembuluh darah
masuk ke bronchus lalu ke trachea dan laring. Dari laring, larva ikut tertelan dan
masuk ke dalam usus halus dan menjadi cacing dewasa. Infeksi terjadi bila larva
filariform menembus kulit atau ikut tertelan bersama makanan (Fadilah Supari,
2006).
Patofisiologi dan gejala klinis
Cacing tambang hidup dalam rongga usus halus tapi melekat dengan giginya
pada dinding usus dan menghisap darah. Infeksi cacing tambang menyebabkan
kehilangan darah secara perlahan-lahan sehingga penderita mengalami
kekurangan darah (anemia) (Fadilah Supari, 2006). Anemia akan terjadi 10-20
minggu setelah infestasi cacing dan walaupun diperlukan > 500 cacing dewasa
untuk menimbulkan gejala anemia tersebut tentunya bergantung pula pada
keadaan gizi pasien (Pohan, 2007).
Rasa gatal di kaki, pruritus kulit, dermatitis, dan kadang-kadang ruam
mukulopapula sampai vesikel merupakan gejala pertama yang dihubungkan
dengan invasi larva cacing tambang ini. Selama larva di paru-paru, dapat
menyebabkan batuk darah akibat pecahnya dinding alveolus (Pohan, 2007).
Mungkin ada mual, muntah, diare, konstipasi. Jantung hipertrofi, adanya bising
katub, dan takikardi. Pada permulaan infeksi ada eosinofilia yang nyata; bila
menahun, eosinofil berkurang. Tinja dapat mengandung sejumlah darah (Brown,
1983).
Pemeriksaan laboratorium
Diagnosis pasti dengan ditemukannya telur cacing tambang dalam tinja pasien.
Selain tinja, larva dapat ditemukan dalam sputum. Anemia yang terjadi biasanya
anemia hipokromik mikrositik. Eosinofilia akan terlihat jelas pada bulan pertama
infeksi (Pohan, 2007).
Penatalaksanaan
Perawatan umum dilakukan dengan pemberian nutrisi yang baik, suplemen
preparat besi pada anemia berat (Pohan, 2007). Obat untuk infeksi cacing
tambang adalah Pyrantel pamoate (Combantrin, Pyrantin), Mebendazole
(Vermox, Vermona, Vircid), Albendazole (Fadilah Supari, 2006).

C. Shigella
Shigella merupakan bakteri basil gram negatif yang tipis, nonmotil; fakultatif
anaerob, tetapi tumbuh baik secara aerob; memfermentasi glukosa, kecuali
Shigella sonnei tidak mempermentasi laktosa. Koloni shigella cembung, bundar,
transparan, diameter sampai kira-kira 2 mm dalam 24 jam. Shigella mempunyai
bentuk antigenik yang kompleks, kebanyakan dari mereka mempunyai antigen
O. Bagian tubuh antigen O shigella adalah polisakarida. Kekhususan serologik
mereka tergantung pada polisakarida (Jawetz (dkk), 2005). Shigella memasuki
host lewat mulut, penularan dengan fecal-oral.
Kelainan anatomis
Basil disentri tidak ditemukan di luar rongga usus, penyebaran dalam aliran
darah sangat jarang, dan tidak merusak selaput lendir. Kelainan pada selaput
lendir disebabkan oleh toksin kuman. Lokasi usus yang terkena adalah usus
besar dengan kelainan terberat daerah sigmoid, sedang ileum hanya hipereremik
ringan (Sya’roni, 2007).
Gejala klinis
Secara klasik, Shigellosis timbul dengan gejala adanya nyeri abdomen, demam,
BAB berdarah, dan feses berlendir. Gejala awal terdiri dari demam, nyeri
abdomen, dan diare cair tanpa darah, kemudian feses berdarah setelah 3 – 5
hari kemudian. Lamanya gejala rata-rata pada orang dewasa adalah 7 hari, pada
kasus yang lebih parah menetap selama 3 – 4 minggu. Shigellosis kronis dapat
menyerupai kolitis ulseratif, dan status karier kronis dapat terjadi (Zein, 2004).
Diagnosis
Penegakan diagnosis dengan pemeriksaan tinja secara langsung terhadap
kuman serta biakan hapusan. Lalu spesimen dari tinja ditanam di atas media
diferensial dan media selektif untuk menemukan kuman shigella.
Penatalaksanaan
Terapi dengan rehidrasi yang adekuat secara oral atau intravena, tergantung dari
keparahan penyakit. Derivat opiat harus dihindari. Terapi antimikroba diberikan
untuk mempersingkat berlangsungnya penyakit dan penyebaran bakteri.
Trimetoprim-sulfametoksazole atau fluoroquinolon dua kali sehari selama 3 hari
merupakan antibiotik yang dianjurkan.

III. PEMBAHASAN
Pada kasus di atas, didapatkan bahwa penderita mengalami diare, tanda-tanda
anemia, dan gejala lain.
Seperti sudah dijelaskan dalam tinjauan pustaka, diare dibedakan menjadi tiga
macam, yaitu diare noninflamasi, diare inflamasi, dan diare penetrasi.
Nampaknya penderita mengalami diare inflamasi, dimana diarenya diikuti
dengan lendir dan darah.
Penderita menunjukan tanda-tanda anemia. Hal ini tergambar dari hasil
pemeriksaan laboratorium. Tanda-tanda yang merupakan tanda dan gejala
anemia antara lain cepat lelah setelah aktivitas, sering berkunang-kunang, dada
berdebar-debar, konjungtiva pucat, takikardi, dan bising sistolik.
Anemia memiliki dua pengertian, yaitu :
Keadaan dimana massa eritrosit dan atau massa hemoglbin yang beredar tidak
dapat memenuhi fungsinya untuk menyediakan oksigen bagi jaringan tubuh.
Penurunan dibawah normal kadar hemoglobin, hitung eritrosit, dan hematokrit.
Dari pengertian tersebut, dapat dijelaskan patofisiologi terjadinya tanda-tanda
anemia pada penderita di atas. Ketika tubuh kekurangan oksigen, maka
pembentukan energidalam sel-sel tubuh akan terganggu, sehingga tubuh akan
cepat lelah. Hal ini juga berpengaruh pada otak sehingga penderita akan sering
berkunang-kunang. Sebagai kompensasi dari kekurangan oksigen, jantung akan
berdetak lebih banyak untuk memenuhi kebutuhan tersebut. Akhirnya dada
terasa berdebar-debar dan takikardi. Cepatnya aliran darah mengakibatkan
aliran turbulensi sehingga menimbulkan bising sistolik.
Anemia pada kasus, bisa disebabkan oleh banyaknya darah yang keluar bersama
feses. Atau bisa juga karena ada parasit yang menghisap darah, sehingga jika
berlangsung terus-menerus dan lama akan mengakibatkan anemia.
Yang menarik dan perlu menjadi perhatian dari kasus di atas adalah pasien
kadang merasa gatal, Mc Burney (-), ronki basah basal paru, kondisi rumah yang
kurang sehat, seorang petani, eosinofilia; pada pemeriksaan tinja didapatkan
telur cacing, protozoa, dan bakteri.
Mc Burney adalah suatu uji untuk mengetahui adanya apendisitis. Pada kasus,
berarti penderita tidak mengalami apendisitis. Kondisi rumah yang tidak sehat
yaitu sumber air minum yang terlalu dekat jaraknya dengan tempat BAB bisa
menjadi sumber penularan penyakit. Pekerjaan penderita sebagai petani, juga
bisa menjadi sumber penularan penyakit dari parasit seperti cacing. Dari tanda
dan gejala yang lain pula mengarahkan pada infeksi cacing, seperti eosinofilia,
gatal pada tubuh, dan ditemukan telur cacing pada tinja.
Cacing dapat merangsang sel Th2 untuk memproduksi IL-4 dan IL-5. IL-4
merangsang produksi IgE, sedangkan IL-5 merangsang pembentukan dan
perkembangan eosinofil. Eosinofil lebih potent untuk membunuh cacing
dibanding lekosit lain karena granula eosinofil berupa mayor basic protein (MBP)
lebih toksik bagi cacing dibanding enzim proteolitik dan ROI yang diproduksi oleh
netrofil dan makrofag.
Cacing yang paling mungkin sebagai diagnosis adalah cacing tambang.
Selain itu, pada pemeriksaan tinja juga ditemukan protozoa dan bakteri.
Kemungkinan, penderita mengalami infeksi multipel (lebih dari satu penyakit).
Protozoa yang paling mendekati berdasarkan gejala dan tanda adalah
Entamoeba Hystolitica, sedangkan bakteri adalah Shigella yang dapat
menyebabkan disentri (diare berdarah).
Namun begitu, untuk diagnosis pasti penyakit tersebut parlu dilakukan
identifikasi.
Untuk penatalaksanaan penderita tersebut, adalah dengan mengobati semua
penyebab infeksinya.

IV. PENUTUP
A. Kesimpulan
1. Pada kasus di atas, penderita mengalami diare inflamasi dengan manifestasi
sindroma Disentri dengan diare yang disertai lendir dan darah. Biasanya gejala
klinis yang menyertai adalah keluhan abdominal seperti mulas sampai nyeri
seperti kolik, mual, muntah, demam, tenesmus, serta gejala dan tanda dehidrasi.
Pada pemeriksaan tinja rutin secara makroskopis ditemukan lendir dan/atau
darah, secara mikroskopis didapati leukosit polimorfonuklear.
2. Penderita menunjukan tanda-tanda anemia. Hal ini tergambar dari hasil
pemeriksaan laboratorium. Tanda-tanda yang merupakan tanda dan gejala
anemia antara lain cepat lelah setelah aktivitas, sering berkunang-kunang, dada
berdebar-debar, konjungtiva pucat, takikardi, dan bising sistolik.
3. Diagnosis yang paling mendekati berdasar gejala dan tanda yang ada pada
penderita adalah terutam infeksi cacing tambang, yang disertai dengan infeksi
protozoa yaitu Entamoeba hystolitika dan bakteri yaitu Shigella.
B. Saran
Untuk menghindari penularan penyakit ini, sebaiknya setiap orang harus
menjaga kebersihan lingkungannya. Sumber air minum sebaiknya minimal 10
meter dari tempat pembuangan sampah dan tempat BAB.

V. DAFTAR PUSTAKA
1. Brown, Harold. 1983. Dasar Parasitologi Klinis. Jakarta : Penerbit PT Gramedia.
2. Chandrasoma dan Taylor. 2006. Ringkasan Patologi Anatomi. Edisi 2. Jakarta :
EGC.
3. Fadilah Supari, Siti. 2006. Pedoman Pengendalian Cacingan.
125.160.76.194/peraturan/Himp.%20Cetak%2006/Cetak%20Himp.%20Jilid
%20V/Kecacingan/Lamp%20KMK%20Cacingan.pdf. (30 Juni 2008).
4. Hemma, Yulfi. 2006. Protozoa Intestinalis.
http://library.usu.ac.id/download/fkm/fkm-rasmaliah.pdf. (30 Juni 2008).
5. Jawetz, Melnick, dan Adelberg’s. 2005. Mikrobiologi Kedokteran. Jakarta :
Penerbit Salemba Medika.
6. Pohan, Herdiman. 2007. Penyakit Cacing yang Ditularkan Melalui Tanah. In :
Sudoyo, dkk. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid III Edisi IV. Jakarta : Pusat
Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI.
7. Soewando, Eddy. 2007. Amebiasis. In : Sudoyo, dkk. Buku Ajar Ilmu Penyakit
Dalam Jilid III Edisi IV. Jakarta : Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit
Dalam FKUI.
8. Sya’roni, Akmal. 2007. Disentri Basiler. In : Sudoyo, dkk. Buku Ajar Ilmu
Penyakit Dalam Jilid III Edisi IV. Jakarta : Pusat Penerbitan Departemen Ilmu
Penyakit Dalam FKUI.
9. Umar Zein, Kholid, dan Josia. 2004. Diare akut Disebabkan Bakteri.
library.usu.ac.id/modules.php?
op=modload&name=Downloads&file=index&req=getit&lid=1285. (30 Juni
2008).
10. Zein, Umar. 2004. Diare Akut Infeksius Pada Dewasa.
library.usu.ac.id/download/fk/penydalam-umar4.pdf.