Anda di halaman 1dari 126

TEKNIK BEDAH UMUM

M.E. Foster MChir FRCS


Consultant Surgeon
Royal Glamorgan Hospital,
Ynysmaerdy, Llantrisant, Wales;
External Professor, University of Glamorgan, Wales

G. Morris-Stiff FRCS
Research Fellow,
Welsh Transplantation Research Group,
Department of Surgery,
University of Wales College of Medicine,
Cardiff, Wales

A publication of Churchill Livingstone, reproduced in Indonesian version by

FARMEDIA
TEKNIK BEDAH UMUM
(Basic Surgical Operations)

CHURCHILL LIVINGSTONE
An imprint of Harcourt Publishers Limited
© Harcourt Publishers Limited 2000
© Farmedia (Indonesian version) 2001

All rights reserved. No part of this publication may be


reproduced, stored in a retrieval system, or transmitted in
any form or by any means, electronic, mechanical,
photocopying, recording or otherwise, without either the
prior permission of the publishers (Harcourt Publishers
Limited, Harcourt Place, 32 Jamestown Road, London
NWI 7BY), or alicence permitting restricted copying in
the United Kingdom issued by the Copyright Licensing
Agency Ltd, 90 Tottenham Court Road, London WIP
OLP.
First published 2000
ISBN 0443 063591 (English version)
British Library of Cataloguing in Publication Data
A catalogue record for this book is available from the
British Library.

Hak Paten M, E, Foster dan G. Morris-Stiff


sebagai pengarang buku ini telah dikukuhkan
dengan Copyright, Designs and Patents Act 1988.

© 2001 Farmedia
Telp : 021-46825765 ; email: farmedia@centrin.net.id

Perpustakaan Nasional R.I. : data Katalog Dalam Terbitan (KDT)


Teknik Bedah Umum: Foster M.E.; Morris-Stiff G (authors)
Cet 1,- Jakarta, FARMEDIA 2001
138 hal; 20 x 28 cm
ISBN: 979-95956-5-7
PREFACE

A training in surgery is very much an appren- Unlike other books on operative surgery, this one
ticeship and requires the trainee to spend long is designed to be portable to allow you to carry
periods in the operating theatre, observing what it on your person whilst going about your daily
is done and assisting other surgeons to do it. duties.
When it is judged your time to perform the op-
eration you will be assisted by someone more To achieve this goal, the text has been kept to a
senior for the first few occasions. After that you minimum and only the more important aspects
may well be on your own and although you will of each operation are discussed. As a conse-
be familiar with the basic manoeuvres of the quence the diagnostic features of the condition
operation, there will be nobody to remind you and appropriate preoperative investigations, al-
of the order in which they are done and to point though important, have been omitted.
out the tricks which can make the operation
easier to perform. Our book is an attempt to rem- The scope of the book is aimed to cover the pe-
edy this by serving as an aide memoire to which riod from the first basic surgical training post up
you can refer before commencing an operation. to the third year of the specialist registrar train-
ing. As such it covers many operations .regarded
Very few of the procedures are original for they by the trainee as being mundane but which are
have been accrued over many years from col- often poorly performed.
leagues, both senior and junior. Nor are these We have chosen not to include proprietary
operations exclusive, for there are many varia- names of sutures or eponymous instruments (un-
tions that give just as good results. The tech- less one is invaluable) as there are many alter-
niques described here are those that we have natives available.
come to prefer and continue to practise.
M. E. Foster
G. Morris-Stiff 2000

iii
DAFTAR ISI

1. MULAI DAN AKHIR OPERASI 1 5. GASTROINTESTINAL BAWAH 65

Persiapan operasi 3 Apendektomi 66


Insisi 4 Reseksi usus halus 68
Laparotomi 6 Divertikulektomi Meckel 70
Penutupan luka 7 Hemikolektomi dekstra 71
Laparoskopi 9 Hemikolektomi sinistra 73
Diatermi 12 Operasi Hartmann 75
Pembentukan end colostomy 77
2. NODUS, NODULUS DAN LAIN-LAIN 15 Pembentukan loop colostomy 78
Penutupan loop colostomy 79
Eksisi lesi kulit 16 Pembentukan end ileostomy 80
Eksisi lipoma 17 Pembentukan loop ileostomy 82
Eksisi kista sebasea 18 Penutupan loop ileostomy 84
Eksisi kelenjar getah bening 19
Eksisi radikal kuku jari kaki –Operasi Zadik 20 7. ANAL/ PERIANAL 87

3. HERNIA 21 Proktoskopi dan sigmoidoskopi 88


Banding hemoroid 89
Herniotomi inguinal 22 Injeksi hemoroid 90
Herniorafi inguinal 24 Hemoroidektomi 91
Herniorafi femoral 26 Lateral internal sphincterektomy 92
Repair hernia umbilikal 28 Eksisi fistula ani 93
Repair hernia paraumbilikal 31 Evakuasi hematoma perianal 94
Repair hernia insisional 32 Abses perianal 95
Eksisi sinus pilonidal 96
4. PAYUDARA 35
8. VASKULAR 97
Eksisi benjolan payudara 36
Biopsi untuk menentukan lokasi 37 Vena varikosa (varises) 98
Eksisi lebar dan pembersihan aksila 38 Embolektomi femoral 100
Mastektomi Patey modifikasi 40 Amputasi ekstremitas bawah 102
Mastektomi subkutan 42
Mikrodokektomi 43 9. KEPALA DAN LEHER 105
Insisi duktus utama –Operasi Hadfield 44
Insisi dan drainase abses payudara 45 Tiroidektomi 106
Eksisi kista tiroglosus 109
5. GASTROINTESTINAL ATAS 47
10. UROLOGI 111
Esofago gastro-duodenoskopi 48
Percutaneous endoscopic gastrostomy 50 Sirkumsisi 112
Gastroenterostomi 52 Vasektomi 114
Operasi untuk perforasi tukak peptik 54 Hidrokel 116
Operasi untuk perdarahan tukak peptik 55 Varikokel 118
Kolesistektomi laparoskopik 56 Eksisi kista epididimis 119
Kolesistektomi terbuka 59 Orkidopeksi 120
Splenektomi 62 Eksplorasi testis untuk torsi 122

INDEKS 125 iv
1
MULAI
DAN
AKHIR
OPERASI

1
PERSIAPAN OPERASI

Sudah disepakati bahwa setiap rambut di daerah


operasi harus dicukur sebelum pembedahan
untuk tujuan estetika maupun mengusahakan
permukaan yang bersih untuk melekatkan
verban. Pencukuran sebaiknya dilakukan pada
pagi hari oleh staf perawat yang terlatih dan
dijaga jangan sampai menyebabkan luka atau
abrasi karena keduanya merupakan predisposisi
terhadap infeksi.

Dua zat paling lazim digunakan untuk persiapan


kulit adalah klorheksidin (0,5%) dan betadin
(povidone iodine 1% dalam alkohol 70%). Kedua
antiseptik ini dioleskan ke daerah operasi dan
agak luas ke sekelilingnya jika perlu lebarkan
atau modifikasi insisi selama operasi.

Daerah yang akan dioperasi harus ditutup


dengan duk. Ini bisa dikerjakan dengan duk
kain steril atau dengan bahan sekali pakai.
Duk sekali pakai (disposable) memiliki
keuntungan tidak permeabel dan kedap air,
sehingga mengurangi risiko kontaminasi oleh
dokter bedah. Namun, harganya jauh lebih
mahal. Duk poliuretan yang bisa disayat
banyak digunakan di bagian ortopedi, bedah
vaskular dan bedah umum. Pemakaiannya
juga terbatas karena alasan biaya

3
1 INSISI
Syarat insisi adalah memberikan akses yang baik dan angka komplikasi lebih tinggi- hernia
MULAI DAN AKHIR

dengan angka kegagalan rendah di samping insisional melalui insisi Kocher sukar sembuh.
tidak berpengaruh buruk terhadap kosmetik.
Pilihan insisi yang benar adalah yang Pada laparotomi emergensi di mana diagnosis
memberikan paparan terbaik untuk masing- belum jelas, insisi median lebih disukai, dengan
masing operasi. Oleh karena itu banyak cara pusat pada umbilikus (the ‘incision of indecision’
untuk memasuki rongga peritoneum, tergantung atau registrar’s incision). Ini mudah dibuka ke
pada organ dan jenis operasinya. atas dan ke bawah, tergantung pada temuan
Beberapa insisi abdomen untuk pembedahan selama operasi, sehingga memberikan akses
elektif diperlihatkan di bawah. optimal.

Insisi median (midline) memungkinkan akses Setelah memilih insisi yang sesuai, pisahkan
cepat, dengan kehilangan darah minimum dan kulit dan jaringan subkutan, dengan meng-
mudah ditutup. Insisi paramediana perlu waktu hindari banyak irisan ke dalam lemak yang
lebih lama untuk mengerjakan dan menutup bisa menyebabkan nekrosis. Sering ada
serta kehilangan darah sedikit lebih banyak manfaat untuk mengangkat pinggir kulit saat
namun angka komplikasi lebih rendah. Insisi anda memotong ke aponeurosis.
transversal bisa dengan memotong otot (misal Dalam hal insisi mediana, linea alba bisa dikenali
Kocher) atau memisah otot (misal Lanz) tetapi dengan adanya serabut-serabut yang terjalin dan
walaupun memberikan akses yang baik, tampak saat lemak dibersihkan. Pisahkan linea
memerlukan waktu operasi lebih lama. Di alba sesuai panjang insisi kulit.
4 samping itu, kehilangan darah lebih banyak
INSISI 1

MULAI DAN AKHIR


Penting dipastikan tidak ada perlengketan visera.
Di bagian bawah linea alba, hati-hati untuk tidak
mengenai kandung kemih.

Hemostasis diperlukan pada setiap tahap insisi.

Untuk insisi paramedian, sayat kulit kira-kira 4


cm dari garis tengah, dan setelah insisi fasia
rectus anterior, minta asisten untuk menahan
pinggir medial ke arah vertikal dengan tiga atau
empat klip. Dengan bantuan scalpel, pisahkan
fasia dari otot pada titik-titik persilangannya.
Buka rektus ke arah lateral untuk bisa
mengakses fasia rectus posterior. Sayat fasia
posterior sepanjang inisi kulit, kemudian potong
peritoneum.

Untuk insisi subcostal, sejajar kira-kira 2 cm dari


arcus costa. Potong fasia rectus anterior dan
Gbr 1.2
masukkan forsep panjang di bawah otot sampai
muncul pada garis tengah. Ini memungkinkan
anda menarik swab di bawah otot untuk
Dapatkan peritoneum dengan klip dan pastikan melindungi struktur di bawahnya dari cutting
tidak ada usus yang melengket, kemudian buat diatermi saat diseksi otot.
sayatan kecil pada peritoneum di antara klip.

Sisipkan sebuah jari di bawah sayatan untuk


memastikan tidak ada perlengketan di
bawahnya, kemudian peritoneum didiseksi
dengan gunting, juga sepanjang insisi kulit.

Gbr 1.4

Kemudian insisi kecil dibuat pada peritoneum,


yang memungkinkan akses satu atau dua jari,
dan memungkinkan visera di bawahnya
terlindung saat otot transversus abdominis
didiseksi.
Gbr 1.3
5
1 LAPAROTOMI
Laparotomi eksploratif sebaiknya dikerjakan Raba esofagus distal dan lambung. Lihat dan
MULAI DAN AKHIR

sebelum setiap prosedur abdomen. Diperlukan raba duodenum. Palpasi hati, kandung empedu
kecermatan karena patologi yang tidak terduga dan ginjal kanan. Berjalan ke bawah sepanjang
sebelumnya sering terungkap. Mulai dari hiatus kolon kanan ke sekum kemudian taruh satu
esofagus dan telusuri arah berlawanan jarum tangan di rongga panggul. Gerakkan ke atas
jam. kolon sigmoid sampai kolon desenden dan ketika
mencapai fleksura lienalis, raba limpa dan ginjal
kiri. Selesaikan sirkuit sebelah luar dengan
palpasi sepanjang kolon transversum dan jangan
lupa pankreas serta aorta. Kemudian, jalan terus
ke usus halus dan sirkuit dalam. Mulai dari
ligamen Treitz dan dengan seksama palpasi
sepanjang jejunum dan ileum sampai anda
mencapai sekum.

Gbr 1.5 Sirkuit laparotomi

6
PENUTUPAN LUKA 1

MULAI DAN AKHIR


Median Jahitan kencang (Tension sutures)

Teknik ‘mass-suture’ yang menggabung perito- Jahitan klasik semua lapisan dengan
neum dan linea alba sering dilakukan dan lebih menambahkan rubber atau plastic sleeves
cepat dan sama efektifnya dengan menutup adalah tidak efisien, bahkan bisa merusak kulit
masing-masing lapisan sepanjang kaidah-kaidah dan efek kosmetiknya buruk. Oleh karena itu
tertentu dipatuhi. cara ini sebaiknya dihindari. Pasien-pasien yang
Benang harus memiliki ukuran 0 atau 1 dan lemah dan kurang gizi, mengalami distensi ab-
terbuat dari bahan yang tidak diserap, bisa loop domen atau sedang mendapat steroid sering
atau single-stranded (utas tunggal). Jarak antar memerlukan penutupan luka yang lebih kuat
jahit adalah 1 cm. Dan mulai jahitan dari 1 cm dengan jahitan terputus rangkap dua (jauh dan
ujung luka, dan berjalan vertikal sepanjang dekat) sebagaimana dilukiskan oleh Profesor
dinding abdomen. Dengan menggunakan teknik L.E. Hughes.
ini panjang benang jahit yang digunakan harus
paling sedikit empat kali panjang luka operasi
(kaidah Jenkin).

Gbr 1.7
Rangkap dua

Jahitan ini dibentuk dengan benang ukuran 1/0


atau 2/0 yang tidak diserap, dan ditempatkan di
fasia rectus anterior atau linea alba setiap
beberapa sentimeter di seluruh panjang luka.
Semua jahitan rangkap dekat-dan-jauh harus
dilakukan sebelum penutupan dengan jahitan
kontinyu standar dengan benang yang tidak
diserap. Saat jahitan kontinyu berjalan ke atas,
jahitan dekat-dan-jauh diikat untuk memperkuat.

Gbr 1.6 Tidak perlu simpul

Setelah jahitan selesai, sebaiknya simpul


ditanam untuk mencegah iritasi.

Paramedian Tutup dengan


lengkung
Tutup peritoneum dengan menggunakan benang nilon kontinyu dan jahit
ukuran 1 yang bisa diserap. Yang dibutuhkan rangkap dua jauh-
dan-dekat
hanyalah teknik sederhana ‘over and over’. Fasia
rectus anterior kemudian ditutup seperti halnya
untuk insisi median, juga dengan menerapkan
kaidah Jenkin. Gbr 1.8
7
1 PENUTUPAN LUKA
Penutupan kulit jahit terputus
MULAI DAN AKHIR

sederhana
Banyak cara menutup insisi kulit dan setiap
dokter bedah memiliki teknik yang disukainya.
Untuk kebanyakan luka operasi, penutupan
subkutis mungkin dilakukan dan menghasilkan
efek kosmetik yang baik. Benang ukuran 2/0
yang tidak berwarna dan bisa diserap lebih
disukai karena tidak perlu dilepas dan tidak
mengubah warna kulit. Cara lain mencakup
benang subkutis yang tidak diserap atau staple.

Jahit
matras
vertikal

Jahit
subkutis
Gbr 1.9

Untuk luka-luka operasi yang kecil, bisa


digunakan jahitan terputus (interrupted). Ini
meliputi jahitan terputus sederhana, vertikal
matras dan horisontal matras.
Jahit
Pokok-pokok penting matras
horisontal
1. Usahakan posisi pasien simetris pada meja
operasi sebelum memulai insisi.
2. Jika sebelumnya sudah ada bekas insisi, coba
buat insisi di lokasi berbeda.
3. Manfaatkan seluruh panjang insisi dan jangan
takut menambah panjang insisi jika perlu.
Komplikasi besar bisa terjadi melalui lubang
kecil!
4. Paparan yang baik adalah rahasia
keberhasilan, sehingga jangan teruskan
operasi sebelum anda mengusahakan hemo-
stasis dan memiliki cukup retraktor untuk
memaparkan medan operasi.
5. Sebelum menutup kulit, ada manfaatnya untuk
Gbr 1.10
memberikan anestesi infiltrasi fasia rectus dan
kulit dengan bupivicaine 0,25% untuk
mengurangi nyeri pasca operasi.
6. Jika luka operasi sukar ditutup, check dengan
ahli anestesi apakah pasien relaksasi
sempurna.
8
LAPAROSKOPI 1

MULAI DAN AKHIR


Komponen-kompenen esensial dari laparoskopi Gunakan saline drip test untuk menunjukkan
adalah: insersi memuaskan, atau tes aspirasi untuk
memastikan tidak ada cairan balik.
1. Membuat dan mempertahankan pneumo-
peritoneum Laparoskopi terbuka dengan kanula Hassan
2. Insersi trokar
3. Inspeksi rongga peritoneum Melalui insisi yang serupa, raih dan insisi fasia
4. Melepas trokar dan menutup luka. rektus. Tempatkan benang pada kedua sisi linea
alba.
Membuat dan mempertahankan
pneumoperitoneum

Pneumoperitoneum bisa dibuat dengan salah


satu dari dua metode berikut.

Laparoskopi tertutup dengan jarum Veress

Sebelum memulai operasi, tempatkan pasien


dalam posisi Trendelenburg untuk menjauhkan
usus dari panggul. Dengan memakai scalpel
lakukan insisi 1-2 cm di bawah umbilikus (bisa
transversal atau vertikal) dan perdalam sampai
fasia rektus.

Sementara memegang dinding abdomen ke arah Gbr 1.12


atas, masukkan dengan hati-hati jarum Veress
secara tegak lurus sampai anda merasa tak ada
tahanan. Ini berarti anda telah memasuki rongga Sayat peritoneum dan akses ke dalam rongga
peritoneum dan arah diubah sehingga menunjuk peritoneum di bawah inspeksi langsung.
kira-kira 45o ke arah panggul. Masukkan sebuah jari dan pisahkan setiap
perlengketan di bawah insisi. Masukkan port dan
gunakan benang tadi untuk memegang port di
tempatnya.

45o

Gbr 1.13
Gbr 1.11

9
1 LAPAROSKOPI
Teknik ini bisa digunakan rutin tetapi sangat Periksa posisi yang tepat dengan melepas keran
MULAI DAN AKHIR

berguna bila ada operasi abdomen sebelumnya. gas dan mendengar bocornya CO2 dari rongga
Dengan perlahan, lakukan insuflasi dengan CO2 peritoneum. Lekatkan laparoskop dan kamera.
( 1L/menit), perhatikan tekanan intra-abdomen Jika tempat trokar terlihat berdarah, cukup
tidak melebihi 0-5 mmHg. Perkusi abdomen lakukan penekanan lokal. Cara lain adalah
untuk mengusahakan distensi abdomen simetris. memasukkan benang melalui jarum besar dan
Tambah aliran jika semua di atas memuaskan, ikat pembuluh darah pada titik perdarahan.
sehingga mempertahankan tekanan sekitar 13-
15 mmHg. Volume total gas bervariasi tetapi 4-5 Jika terus berdarah, masukkan kateter Foley, tiup
L biasanya sudah cukup. balon dan tahan dengan traksi.

Insersi Trokar

Insersi port pertama dalam pneumoperitoneum


tertutup merupakan prosedur yang potensial
berbahaya, sehingga risiko ini dihindari dengan
metode terbuka.

Kanula sekali pakai (disposable) ukuran 10 mm


lebih disukai untuk penentuan lokasi awal di
umbilikus. Masukkan kanula dengan
mengunakan teknik prop (corkscrew) sedikit
diarahkan ke pelvis. Tempatkan telunjuk anda
sepanjang trokar sehingga mencegah insersi
terlalu dalam yang bisa merusak visera.

Gbr 1.15

Gbr 1.14

10
LAPAROSKOPI 1

MULAI DAN AKHIR


Inspeksi rongga peritoneum Melepas trokar dan menutup luka

Setelah membuat pneumoperitoneum, kerjakan Lepas trokar dibawah penglihatan langsung,


inspeksi rongga peritoneum. Masukkan port sambil memperhatikan hemostasis di tempat
kedua di bawah penglihatan langsung dan dalam masuk port. Tempat masuk port di daerah
posisi sesuai menurut daerah yang akan diamati. umbilikus dan epigastrik harus ditutup dengan
Biasanya cukup ditempatkan kanula 5 mm di menggunakan benang jahit yang bisa diserap,
daerah epigastrik. Melalui kanula ini masukkan misal benang jahit berbentuk J. Selalu infiltrasi
forsep untuk memungkinkan anda memanipulasi luka dengan bupivacaine karena ini membantu
visera dengan lembut sehingga bisa melakukan mengurangi nyeri pasca operasi.
laparoskopi lengkap. Jika dibutuhkan biopsi,
forsep bisa dilepas dan sepasang gunting
dengan diatermi dimasukkan untuk memperoleh
sampel jaringan.

Pokok-pokok penting

1. Selalu periksa instrumen dengan seksama sebelum memulai laparoskopi


2. Selalu periksa bahwa pneumoperitoneum telah terjadi sebelum memasukkan trokar.
3. Awasi setiap kebocoran melalui keran atau insisi umbilikus, khususnya jika digunakan teknik Hassan.
Mungkin anda perlu menjahit umbilikus dengan purse-string untuk mendapat penutupan yang baik.
4. Insuflasi fasia rektus bisa terjadi tanpa sengaja. Ini dikenali dengan meningkatnya tgekanan inflasi
dan distensi abdomen yang tidak simetris. Jika terjadi, cukup hentikan insuflasi, ubah posisi jarum
Veress dan ulangi kembali insuflasi.
5. Selalu hangatkan teleskop sebelum memasukkan agar tidak berkabut
6. Jika anda sedang membantu prosedur laparoskopi sebagai operator kamera, pastikan semua gerakan
anda halus. Jika tidak bisa membuat ‘mabuk laut’
7. Jika lensa kabur karena ada darah, coba menghapus lensa tersebut ke omentum. Jika pandangan
masih kabur juga, lepaskan teleskop, bersihkan lensa dengan lap anti-kabut.

11
1 DIATERMI
Diatermi adalah cara menghentikan perdarahan letusan bervoltase tinggi. Karena arus dimatikan
(hemostasis) yang cepat dan berguna. Kerjanya untuk beberapa waktu bila diatermi disetel untuk
MULAI DAN AKHIR

berdasarkan prinsip bila arus berjalan melalui koagulasi, lebih sedikit energi listrik yang
konduktor, sebagian energi listrik berubah dikenakan ke jaringan. Kombinasi kedua efek
menjadi energi thermal (panas). Jumlah panas menghasilkan arus campuran.
yang dihasilkan berbanding terbalik dengan vol-
ume jaringan yang dilalui arus. Jadi, kepentingan Diatermi bipolar
diatermi adalah kontak dengan diatermi pad.
Dengan bentuk diatermi ini pemindahan arus
Ada dua jenis diatermi, yakni monopolar dan bi- terjadi antara ujung-ujung dua elektroda kecil
polar. sehingga tidak terdispersi melalui pasien.

Diatermi monopolar
Kabel aktif/dispersif
Diatermi monopolar adalah bentuk yang paling
Unit diatermi
dikenal oleh dokter bedah. Diatermi ini terdiri atas
suatu elektroda yang bisa menghasilkan Dua elektroda
densitas arus yang tinggi; plate untuk pasien; kecil aktif
dan kabel dispersif.

Kabel aktif
Unit diatermi
Elektroda aktif
Diatermi bipolar
Gbr 1.17

Diatermi bipolar lebih aman, karena arus hanya


mengalir antara ujung-ujung kedua elektroda
yang aktif. Oleh karena diatermi bipolar lebih
Kabel dispersi
disukai pada operasi bedah anak. Akan tetapi,
diatermi bipolar hanya bisa untuk koagulasi dan
Gbr 1.16 Diatermi monopolar tidak bisa memotong jaringan dengan efektif.

Diatermi monopolar bisa digunakan untuk


memotong ataupun mengkoagulasikan jaringan.
Pemotongan paling efektif bila elektroda
ditempatkan dekat dari jaringan. Dalam skenario
ini, suatu arus kontinyu akan menyebabkan
pelepasan muatan listrik melintasi celah udara,
sehingga menghasilkan percikan bersuhu tinggi
yang menyebabkan air sel meletus. Jika diatermi
monopolar yang berada dalam mode memotong
disentuhkan ke jaringan arus menjadi kurang
deras dan ini justru menyebabkan dehidrasi dan
denaturasi protein. Bila dipilih mode koagulasi,
kerusakan jaringan terjadi akibat proses yang
dikenal dengan nama ‘fulgurasi’ (to fulgurate =
berkilat seperti petir). Arus koagulasi terdiri atas
12 energi sine-wave yang disuplai dalam letusan-
DIATERMI 1

MULAI DAN AKHIR


Pokok-pokok penting

1. Selalu awasi dan usahakan penempatan pad (bantalan) yang benar. Ini adalah tanggung jawab legal
dari dokter bedah dan bukan perawat.
2. Pastikan bahwa mesin diservis sesuai rekomendasi pabrik. Walaupun dikatakan aman, kebakaran
alat masih bisa terjadi.
3. Jika pasien memakai alat pacu jantung, coba dan selalu hindari diatermi monopolar. Jika harus
digunakan, letakkan plate sejauh mungkin dari alat pacu jantung dan heart rate dipantau.
4. Ada potensial untuk sediaan-sediaan pembersih yang mengandung alkohol bisa menyala dan membakar
duk-oleh karena itu jangan terlalu banyak larutan dibiarkan berkumpul pada duk.
5. Jangan mencoba melakukan diatermi pada titik perdarahan di sesuatu organ dengan tangkai panjang,
misal testis, karena arus akan menyebabkan pemanasan dan ini bisa mengakibatkan trombosis
pembuluh darah.
6. Jangan aktifkan diatermi sebelum ujung instrumen mencapai posisi yang diinginkan. Pada pembedahan
terbuka, diatermi disimpan dalam insulated quiver ; akan tetapi pada bedah laparoksopi, ujungnya
mungkin masih berada di daerah operasi dan menyebabkan terbakar.
7. Pada diatermi laparoskopi, selalu periksa insulasi adanya retakan, karena ini bisa memaparkan elektroda
aktif dan menyebabkan terbakar tanpa terlihat di medan operasi
8. Direct coupling (instrumen dengan instrumen) terjadi pada bedah laparoskopik jika diatermi berkontak
dengan instrumen kedua ketika pedal diaktifkan. Ini bisa mengakibatkan kerusakan jaringan tanpa
diketahui. Capacitance coupling adalah suatu fenomena yang terjadi sekitar tempat trokar bila bahan
trokar diselang-seling antara plastic sleeve dan port logam. Insersi diatermi menghasilkan kapasitor
yang menyimpan muatan listrik sebelum menembak ke kulit sekeliling.
9. Risiko lebih lanjut dari bedah laparoksopik adalah panas yang tersimpan. Untuk tidak terbakar jangan
biarkan ujung diatermi berkontak terus menerus dengan jaringan dan selalu lepas instrumen bila
sedang tidak digunakan.

13
2
NODUS, NODULUS
DAN LAIN-LAIN

15
2 EKSISI LESI KULIT
Indikasi Insisi penting dilakukan sesuai arah garis
NODUS, NODULUS

Langer, khususnya untuk lesi di daerah kepala


1. Setiap lesi yang diduga ganas sehingga baik efeknya terhadap kosmetik.
2. Diagnostik
3. Kosmetik

Persiapan

1. Anestesi lokal: lignokain 0,5-1% dengan atau


tanpa adrenalin 1:100.000 tergantung pada
lokasi lesi. Adrenalin harus dihindarkan pada
kasus pembedahan pada jari, telinga dan
penis.

Prosedur

Suntikkan anestesi lokal secara intradermal


maupun subkutan di sekitar lesi, sambil menjaga
jarum sangat superfisial ketika memulai,
kemudian secara bertahap lebih dalam. Gunakan
mata pisau (ukuran 10 atau 15) dan sambil
memegang pisau hampir vertikal, kerjakan insisi Gbr 2.2
berbentuk elipse di sekeliling lesi, dan
selanjutnya insisi di bawah lesi untuk Tutup kulit dengan menjahit subkutan
mengangkatnya. menggunakan benang yang bisa diserap dan
tidak berwarna.

Gbr 2.1

Pokok-pokok penting

1. Bila ada kecurigaan karsinoma sel basal dan sel skuamosa, pastikan seluruh lesi dieksisi
2. Dalam mengirim spesimen, selalu jahit satu ujung dan buat sketsa lesi untuk ahli patologi karena ini
akan membantu dalam komentar tentang kelengkapan eksisi.
3. Bila ada kecurigaan melanoma, pinggir kulit normal yang diangkat harus sebanding dengan tebal
lesi yang ditaksir: 1 cm margin untuk lesi 1 mm, 2 cm margin untuk lesi 2 mm dan 3 cm margin untuk
lesi 3 mm. Jadi penting untuk mendapatkan konfirmasi histologis dengan biopsis insisi sebelum
mengerjakan eksisi lesi yang diduga melanoma. Di samping itu, melanoma yang lebih besar harus
dieksisi di bawah anestesi umum.

16
EKSISI LIPOMA 2

NODUS, NODULUS
Indikasi Gunakan sebuah jari untuk ‘mengorek’ lipoma.

Kosmetik

Persiapan

1. Anestesi lokal atau umum tergantung pada


lokasi dan ukuran lipoma.
2. Posisi tergantung pada posisi lesi.

Prosedur

Lakukan insisi di atas lesi sepanjang garis


Langer.
Gbr 2.4
Perdalam insisi dengan menggunakan daun
Hentikan setiap titik perdarahan dengan diatermi
gunting untuk membuka ruang antara kapsul dan
atau benang jahit halus yang bisa diserap.
jaringan lemak sekitarnya.
Hilangkan sisa ruang dengan beberapa jahitan
terputus yang bisa diserap. Kulit ditutup juga
dengan jahitan terputus dengan benang yang
bisa diserap.

Pokok-pokok penting

1. Untuk meminimalkan panjang insisi, kerjakan


sayatan 2-3 cm, dan insisi ke dalam kapsul.
Kemudian gunakan teknik “pencet’ untuk
mengeluarkan lipoma dengan memijit lipoma
antara telunjuk dan ibu jari.
2. Jika terjadi perdarahan jangan ragu untuk
memasukkan suction drain kecil.

Gbr 2.3

17
2 EKSISI KISTA SEBASEA
Indikasi Cengkeram kista dengan menarik potongan kulit
NODUS, NODULUS

dan dengan seksama diseksi pada kedua sisi


1. Kosmetik untuk membebaskan kista dari lemak dan
2. Komplikasi- infeksi rekuren , kornifikasi jaringan subkutan sekitarnya.
kelenjar sebasea.

Persiapan

1. Anestesi lokal: lignokain 1% dengan atau


tanpa adrenalin 1:100.000 (lihat eksisi lesi
kulit, halaman 16)

Prosedur

Suntikkan anestesi lokal di sekeliling lesi.


Buat insisi berbentuk elips di atas kista termasuk
punctum jika terlihat.

Gbr 2.6

Jahit kulit dengan benang non-serap berukuran


2/0 atau 3/0.

Gbr 2.5

Pokok-pokok penting

1. Jika kista pecah, hapus kotoran (debris) dengan hati-hati dan pastikan semua dinding kista diangkat.
Jika dinding kista gagal diangkat seluruhnya, kemungkinan kista bisa kambuh lagi.
2. Jika kista jelas terinfeksi, lakukan drainase, eksisi dan luka dibiarkan terbuka. Atau operasi bisa
ditunda sampai infeksi telah mereda. Kista yang terinfeksi lebih sukar dieksisi dan cenderung lebih
banyak vaskularisasi dibanding kista yang tak-terinfeksi.

18
EKSISI KELENJAR GETAH BENING 2

NODUS, NODULUS
Indikasi Perdalam insisi dengan membuka daun gunting
diseksi. Identifikasi kelenjar getah bening
Untuk memastikan penyebab limfadenopati bila (limfonodus) dan dengan hati-hati gunakan
pemeriksaan klinik dan tindakan (termasuk sepasang forsep jaringan. Selesaikan diseksi
aspirasi jarum halus) gagal menetapkan diag- dan identifikasi tangkai, yang biasanya
nosis. mengandung suatu arteri kecil.

Persiapan

1. Anestesi umum atau lokal.


2. Posisi terlentang

Prosedur

Tempat insisi tergantung pada lokasi


limfadenopati. Insisi biopsi harus demikian rupa
sehingga bisa dicakup oleh insisi radikal
seandainya ini terbukti perlu.

Gbr 2.8

Gunakan diatermi atau ikatan halus untuk


mengendalikan perdarahan. Kelenjar getah
bening dieksisi dan dikirim untuk pemeriksaan
histologis.

Perhatikan hemostasis dan tutup luka dengan


jahitan terputus dengan benang non-serap,
disertai jahitan subkutan untuk kulit.
Pokok-pokok penting

1. Sebelum biopsi dikerjakan, pemeriksaan THT


lengkap harus dilakukan untuk menyingkirkan
tumor primer pada kepala dan leher. Sumber
metastasis seperti payudara dan saluran
cerna juga harus diselidiki.
2. Hati-hati jangan sampai mengenai saraf yang
berdekatan dengan kelenjar getah bening—
terutama nervus accessorius dan nervus
Gbr 2.7 intercostobrachialis.
Insisi servikal 3. Sebagian kecil dari kelenjar harus dikirim untuk
biakan kuman jika tbc dipikirkan sebagai di-
agnosis banding.
4. Spesimen diperlakukan dengan hati-hati
sehingga tidak merusak struktur kelenjar getah
bening.
5. Jangan lakukan biopsi kelenjar getah bening
di leher dengan anestesi lokal. 19
2 EKSISI RADIKAL KUKU JARI KAKI- OPERASI ZADIK
Kenakan turniket karet pada ibu jari dan gunakan
Indikasi scalpel dengan mata kecil, insisi nail bed dan
NODUS, NODULUS

angkat flap.
1. Kuku jari kaki tumbuh ke dalam dan tidak
memberi respon terhadap tindakan Sayat dan angkat flap kulit
konservatif.
2. Onychogryphosis.
3. Infeksi kronik di bawah kuku

Persiapan

Ring block anestesi lokal

Prosedur
Gbr 2.10
Lakukan ring block dengan menggunakan 3 ml
lignokain 1% pada kedua sisi. Masukkan jarum Naikkan kuku dari nail bed dengan sepasang
tegak lurus ke arah bawah, suntikkan pada sisi gunting besar dan tarik untuk melepasnya
falang proksimal. Aspirasi semprit setiap dengan gerakkan melintir.
sebelum menyuntikkan, dan jika terlihat darah,
ubah posisi ujung jarum. Sayat nail bed sampai tulang dan teruskan ke
arah samping sejauh lipatan kuku. Angkat nail
bed dan buat satu jahitan dengan benang serap
pada skin flap di kedua sisi.

Titik
suntikan Gbr 2.11
Anestesi
ring block
Bungkus ibu jari dengan penutup luka
Gbr 2.9 sederhana.

Pokok-pokok penting

1. Jangan gunakan adrenalin pada daerah ekstremitas


2. Jika ada infeksi makroskopik, obati dengan antibiotik dan eksisi kuku ditunda
3. Coba dan angkat semua matriks germinativum jika tidak kuku bisa tumbuh lagi.
4. Sebagai alternatif terhadap eksisi adalah ablasi nail bed dengan fenol. Namun, ini tidak dianjurkan
untuk pasien yang mengidap diabetes atau penyakit pembuluh darah tepi atau mereka yang sedang
mendapat steroid.
5. Jika hanya bagian kuku yang menjadi gangguan, mungkin lebih disukai eksisi parsial.

20
3
HERNIA

21
3 HERNIOTOMI INGUINAL
Lanjutkan diseksi ke bawah sampai cincin
HERNIA

Indikasi
eksternal. Bebaskan spermatic cord ke arah
1. Hernia inguinalis posterior dan jalankan klip dibawahnya untuk
2. Patent processus vaginalis memungkinkan traksi ke arah distal oleh asisten.

Persiapan

1. Anestesi umum
2. Posisi terlentang

Prosedur

Di bawah anestesi umum, buat insisi garis kulit


sepanjang 2 cm pada sisi hernia.

Jepit pinggir kulit dengan klip arteri dan perdalam


insisi untuk indentifikasi spermatic cord di bawah
otot obliqus external. Diseksi otot sejajar
panjang serabutnya.
Gbr 3.2

Ini akan memungkinkan diseksi kantung hernia


lebih mudah, yang diposisikan pada aspek an-
terior dan superior dari spermatic cord. Diseksi
bisa sukar. Penting untuk memisahkan kantung
hernia ke arah posterior dari vas dan pembuluh
darah tanpa merusak kantung jika kantung turun.

Insisi kevil di
obliqus externus

Mobilisasi kantung hernia

Gbr 3.1 Gbr 3.3

22
HERNIOTOMI INGUINAL 3

HERNIA
Perlu Sabar dan hati-hati. Buka kantung untuk Kantung difiksasi dengan jahitan yang bisa
mengurangi isinya. Ini sangat penting pada diserap dan jaringan lebih yang tak berguna
wanita di mana bisa terdapat ovarium. dieksisi.

Memotong lintang kantung yang


berdinding tipis

Gbr 3.4

Gbr 3.5

Dekatkan otot dengan beberapa jahitan yang


bisa diserap dan tutup kulit dengan jahitan
subkutan yang bisa diserap.

Pokok-pokok penting

1. Herniotomi memadai bagi anak-anak.


2. Penting penanganan jaringan untuk mencegah kerusakan neurovaskular.
3. Harus dipastikan testis berada dalam skrotum pada akhir prosedur.
4. Eksplorasi inguinal kontralateral tidak perlu. Namun hernia bilateral pada wanita mungkin menimbulkan
kecurigaan kelainan intersex.
5. Biasanya aman untuk dikerjakan sebagai kasus rawat jalan.
6. Makin kecil anak, makin besar kecenderungan hernia mengalami obstruksi atau tidak bisa direduksi;
oleh karena itu bayi harus segera dioperasi.

23
3 HERNIORAFI INGUINAL
Indetifikasi dan retraksi spermatic cord - bisa
HERNIA

Indikasi
digunakan retraktor cincin (ring retractor).
Hernia simtomatik

Persiapan

1. Anestesi umum, lokal atau regional


2. Profilaksis antibiotik jika menggunakan jala
(mesh) sintetik yang tidak diserap.
3. Posisi terlentang

Prosedur

Setelah mengerjakan insisi kulit 1 cm di atas dan


sejajar ligamentum inguinale, insisi otot obliqus
external pada garis serabutnya. Kemudian, Bebaskan Pegang dengan klip
spermatic cord obliqus externus yang
dengan mendorong suatu gunting diseksi
Gbr 3.7 terjerat pada retraktor
sepanjang garis, buka inguinal canal. Jika
mungkin lindungi nervus ileoinguinalis.

Tetapkan apakah ini hernia indirek atau hernia


direk dengan memeriksa dinding posterior dan
diseksi kantung dari cord dengan diseksi tajam
dan tumpul.

Tentukan cincin
eksterna sebelum
menyayat ke arahnya

Gbr 3.6
Gbr 3.8

Diseksi kantung engan satu jari di dalamnya

24
HERNIORAFI INGUINAL 3

HERNIA
Lakukan transfiksi dan ligasi kantung setelah Tutup pinggir-pinggir lateral disekitar cord dan
memeriksa isinya (lihat Gambar 3.5). jahit pinggir lateral dan superior jala ke otot di
bawahnya dengan menggunakan jahitan
Sekarang ada beberapa pilihan untuk prosedur terputus dengan benang non-serap.
reparasi. Penulis menyarankan reparasi dengan
jala (mesh) polipropilen untuk menghasilkan re-
pair tanpa tegangan (Liechtenstein)

Ambil lembar jala 8 x 16 cm dan gunting ujung-


ujungnya sehingga pas dengan ujung medial dari
luka. Fiksasi jala di tempatnya ke ligamentum
inguinale dengan menggunakan jahitan kontinyu
yang non-serap.

Medial Lateral

Gbr 3.10

Tutup obliqus externus dengan jahitan kontinyu


serap dan kulit ditutup dengan jahitan subkutan
Gbr 3.9 serap.

Pokok-pokok penting

1. Sebagian besar kasus bisa dikerjakan sebagai kasus rawat jalan dengan anestesi lokal.
2. Teknik penting dalam mencegah komplikasi rekurensi hernia
3. Pada kasus darurat dengan obstruksi, periksa dengan seksama kantung untuk melihat adanya usus.
Jika ada usus harus diinspeksi. Jika usus terlihat gelap, bungkus dengan kasa yang telah dibasuh
dengan NaCl hangat dan biarkan beberapa menit untuk melihat apakah rupanya membaik. Jika usus
tidak membaik atau jika terlihat nekrosis, maka harus direseksi.
4. Pria harus diingatkan khususnya dengan hernia rekuren akan kemungkinan perlunya pengangkatan
testis (orchidectomy).

25
3 HERNIORAFI FEMORAL
Indikasi Pisahkan pembungkus fasia dan buka kantung
HERNIA

hernia. Ikat dan eksisi setiap kelebihan omen-


Hernia femoralis – semua hernia femoralis harus tum dan kembalikan setiap jaringan yang
direparasi. tertinggal ke rongga abdomen. Jika anda
menemukan usus nekrosis, kerjakan laparotomi.
Persiapan Transfiksi dan ligasi kantung pada lehernya dan
eksisi setiap kelebihan jaringan kantung.
1. Lebih disukai anestesi umum, khususnya
pada kasus kedaruratan di mana dijumpai
usus nekrotik, namun anestesi lokal juga
bisa digunakan.
2. Kateter urin
3. Posisi terlentang dengan kepala
direndahkan 15o.

Prosedur

Ada tiga teknik untuk reparasi hernia femoralis:

1. Pendekatan rendah atau krural


2. Pendekatan tinggi atau inguinal
3. Pendekatan ekstraperitoneal

Pendekatan inguinal jarang diadopsi belakangan


ini dan tidak akan dibahas lebih lanjut.
Gbr 3.12
Pendekatan rendah
Retraksi vena femoralis dengan hati-hati dan
Buat insisi kecil di daerah lipat paha tepat di tutup defek dalam femoral canal. Gunakan
atas hernia, sejajar dengan ligamentum ingui- jahitan non-serap pada jarum berbentuk J untuk
nale. mendekatkan pinggir bawah ligamentum ingui-
Identifikasi dan diseksi fasia superfisial di dalam nale dengan fasia di atas m. pectineus.
lipat paha, sampai ke pembungkus kantung her-
nia, dan paparkan leher hernia.

Ligamentum
inguinale

Gbr 3.11 Vena


femoralis

Fasia di atas
Gbr 3.13 pektineus
26
HERNIORAFI FEMORAL 3

HERNIA
Tutup jaringan subkutan dengan jahitan putus Tutup femoral canal dengan jahitan terputus
dengan benang serap dan kulit ditutup dengan non-serap di antara ligamentum pektineus dan
jaringan subkutan. ligamentum inguinale.

Pendekatan ekstraperitoneal

Hernia bisa ditangani melalui insisi Ligamentum


suprainguinal, Pfannenstiel, median atau pektineus
pararektal (McEvedy).
Lemak
Sekali melalui kulit, lakukan diseksi tumpul pada menutupi
vena
jaringan superfisial untuk mendapat akses ke
Ligamentum femoralis
kantung hernia. Buka fasia rektus dan retraksi lakunaris
otot rektus dan buka roangga pre-peritoneal
dengan diseksi tumpul. Lanjutkan proses ke
bawah ke arah ligamentum inguinale dan
identifikasi hernia tersebut.

Penutupan kanal femoral


dari atas
Membebaskan Gbr 3.15
pinggir lateral
rektus

Tutup fasia rektus dengan jahitan non-serap dan


kulit ditutup dengan jahitan subkutan benang
serap.

Menetapkan kantung hernia


Gbr 3.14
Pokok-pokok penting:
Jika kantung kosong, kembalikan posisinya ke
dalam abdomen dengan mendorong dari bawah 1. Jika anda tidak yakin apakah hernia inguinal
dan perlahan-lahan menarik dari atas. Jika ada atau femoral, gunakan pendekatan
usus, jangan tarik pada usus tetapi sisipkan he- ekstraperitoneal.
mostat dan dengan hati-hati regangkan cincin 2. jika darah menyembur dari diseksi kantung,
femoral. Transfiksi kantung dan eksisi setiap keringkan daerah tersebut dengan suction
drain.
jaringan yang tidak perlu.
3. Jika ada keraguan tentang viabilitas usus,
setelah menggunakan pendekatan rendah,
Jika hernia tidak bisa direduksi, buka peritoneum dianjurkan laparotomi formal untuk
dari atas dan inspeksi isinya. Jika usus terlihat memastikan bahwa usus tidak iskemik.
tidak pasti apakah masih viabel, sebaiknya
lakukan reseksi.
27
3 REPAIR HERNIA UMBILIKAL
Identifikasi kantung dengan menjalankan klip di
HERNIA

Indikasi
pertengahan cincin.
1. Hernia umbilikal simtomatik (jarang)
2. Hernia menetap setelah usia 4 tahun

Persiapan

1. Anestesi umum
2. Posisi terlentang.

Prosedur

Buat insisi tusukan kecil melintang di bawah


umbilikus dan regangkan ke arah lateral dengan
memasukkan ujung forsep arteri. Dengan Gbr 3.17
menggunakan teknik ini bisa dicapai insisi
lengkung yang rapih. Pisahkan kantung dari kulit umbilikus dan buka
kantung di bawah inspeksi langsung sehingga
Buat bidang dengan menggunakan mosquito mencegah kerusakan struktur di bawahnya.
clamp. Tutup defek secara transversal dengan
menggunakan benang serap ukuran 0 dan
jahitan terputus. Double breasting tidak
dibutuhkan.

Gbr 3.18

Gbr 3.16

28
REPAIR HERNIA UMBILIKAL 3

HERNIA
Penting untuk mengikat kulit di atas pusar ke Pokok-pokok penting
fasia untuk membalikkan umbilikus agar terlihat
bagus dengan menggunakan benang serap (ab- 1. Merupakan masalah lazim namun sedikit
sorbable suture) yang membutuhkan operasi
2. Umbilikus tidak boleh dibuang.

Gbr 3.19

29
3 REPAIR HERNIA PARAUMBILIKAL
Mungkin banyak perlengketan dari omentum dan
HERNIA

Indikasi
usus ke kantung, dan semua ini perlu dibebaskan
1. Simtomatik, termasuk kedaruratan dengan hati-hati. Sekali kantung telah
2. Kosmetik dikosongkan, kantung dieksisi dan tutup defek
dengan menggunakan teknik Mayo (atau
Persiapan mengunakan jahitan non-serap terputus dan
berbentuk matras)
1. Anestesi umum atau lokal
2. Antibiotik profilaktik
3. Profilaksis Anti-DVT (deep vein thrombosis)
– stockings, heparin
4. Posisi terlentang

Prosedur Tempatkan semua jahitan tumpang-tindih


sebelum mengikatnya
Buat insisi transversal mengelilingi umbilikus dan
eksisi kulit yang berbentuk elips. Gbr 3.21

Diseksi lanjut mungkin banyak mengeluarkan


darah. Penting untuk identifikasi dan Jika defek subkutan besar, perlu dilakukan
membersihkan pinggir-pinggir aponeurosis dari drainase suction. Kulit ditutup dengan jahitan
defek sebelum membuka kantung dan subkutis dengan benang serap.
mengembalikan isi ke dalam abdomen.

Pokok-pokok penting

1. Idealnya, semua hernia direparasi karena


risiko inkarserasi dengan omentum atau usus,
yang bisa terjepit (strangulasi).
2. Orang gemuk harus dianjurkan untuk
menurunkan berat badan sebelum operasi.
3. Insiden infeksi relatif tinggi. Berikan antibiotik
profilaktik dan dengan hemostasis seksama.
4. Pasien kadang-kadang mengalami ileus
pasca bedah jika manipulasi usus berlebihan.

Gbr 3.20 Buka kantung sepanjang garis ini

30
REPAIR HERNIA EPIGASTRIK 3

HERNIA
Indikasi Insisi leher hernia, inspeksi isinya dan
kembalikan ke dalam rongga peritoneum. Isi
Semua hernia epigastrik harus direparasi. hernia biasanya lemak ekstraperitoneal.

Persiapan Jika ada kantung, lakukan transfiksi lehernya


dengan benang serap dan eksisi kantung yang
1. Anestesi umum atau lokal. tidak berguna. Perbaiki defek di linea alba
2. Posisi terlentang. dengan jahitan terputus non-serap. Lakukan
semua jahitan sebelum eksisi.
Prosedur
Tutup kulit dengan jahitan subkutis dengan
Jika diagnosis pasti dan suatu defek tunggal ada, benang serap.
buat insisi kecil transversal di atas hernia. Akan
tetapi, jika ada keraguan terhadap diagnosis atau Pokok-pokok penting
jika ada hernia multipel, pilih insisi vertikal.
1. Pasien dengan hernia epigastrik sering
Hernia didiseksi dari dinding abdomen melaporkan nyeri abdomen hebat karena
sekitarnya. Defek didentifikasi di linea alba dan strangulasi kantung ekstraperitoneal. Ada
defek diperlebar secara transversal. juga yang melaporkan nyeri ringan di daerah
epigastrik; dalam kasus ini tukak peptik dan
batu empedu harus disingkirkan.
2. Pastikan lokasi diberi tanda sebelum
operasi karena hernia epigastrik sukar
dijumpai ketika pasien sedang dibius.

Gbr 3.22 Gbr 3.23 Gbr 3.24


31
3 REPAIR HERNIA INSISIONAL
Diseksi hernia dari jaringan subkutan
HERNIA

Indikasi
disekitarnya. Lanjut ke lateral sehingga
1. Simtomatik memaparkan jaringan sehat di sekitar hernia.
2. Kosmetik
Identifikasi kantung dan diseksi ke bawah leher
Persiapan hernia. Tentukan defek aponeurosis. Buka
kantung hernia dan periksa isinya.
1. Anestesi umum
2. Antibiotik profilaksis Jika isi masih viabel, pisahkan perlengketan
3. Profilaksis anti-DVT- stockings, heparin. yang mungkin terjadi dengan kantung hernia
4. Posisi terlentang. dan kembalikan usus ke dalam rongga perito-
neum. Jika hernia mengalami strangulasi,
Prosedur lakukan reseksi sesuai pada titik ini. Eksisi
kantung yang tidak berguna dan tutup lubang
Buat insisi elips yang mencakup parut terdahulu. peritoneum dengan jahitan kontinyu benang
serap.
Eksisi jaringan parut, jangan mengambil terlalu
banyak kulit karena bisa mengakibatkan
tegangan pada saat penutupan kulit.

Gbr 3.26

Gbr 3.25

32
REPAIR HERNIA INSISIONAL 3

HERNIA
Jaringan aponeurosis yang sehat penting Reparasi ini bisa diperkuat dengan dilapis jala
didiseksi pada setiap sisi defek. Masukkan suc- dan fiksasi jala di tempatnya dengan jahitan
tion drain dan tutup lapisan aponeurosis dengan terputus non-serap.
jahit rangkap dekat-dan-jauh. Masukkan semua
benang sebelum mengikatnya.

Gbr 3.27 Gbr 3.28

Tutup kulit dengan jahitan serap subkutis.

Pokok-pokok penting

1. Hernia insisional biasa terjadi sebagai akibat teknik bedah yang buruk pada penutupan luka terdahulu.
Jadi, untuk mencegah hernia insisional pelajaran yang terpenting adalah menutup luka dengan
memuaskan sejak awal.
2. Jika hernia besar dengan defek kompleks, computed tomography bisa membantu menentukan batas
lesi.
3. Hernia insisional bisa sulit. Dokter bedah yang berpengalaman merupakan faktor terpenting dalam
mencegah rekurensi!

33
4
PAYUDARA

35
4 EKSISI BENJOLAN PAYUDARA
Indikasi Cengkeram benjolan dengan sepasang forsep
PAYUDARA

jaringan dan tarik benjolan melalui luka saat


1. Jinak, misal fibroadenoma jaringan sekitar dipisahkan dengan pisau.
2. Mungkin benjolan ganas, misal ragu dalam
penilaian (klinik/mamografi/sitologi)

Persiapan

1. Anestesi umum atau lokal

Prosedur

Fiksasi posisi benjolan di antara telunjuk dan ibu


jari sebelum memulai, karena banyak benjolan
‘menghilang’ saat kulit diinsisi. Jika anda masih
mengalami kesulitan, celup jari-jari anda dalam
cairan antiseptik kulit (misal Savlon) dan ulang
lagi. Insisi bisa dibuat melingkar jika dekat ke Gbr 4.2
puting usus, atau secara radial jika letaknya jauh.

Gunakan retraktror Langenbeck untuk


memaparkan bagian dalam rongga dan lakukan
diatermi pada semua titik perdarahan. Rongga
ditutup dengan jahitan serap dan terputus.
Perhatikan jangan terlalu banyak distorsi
terhadap simetri payudara. Luka yang besar
harus didrainase dengan suction drain. Kulit
sebaiknya ditutup dengan jahitan serap subkutis.

Pokok penting

1. Hematoma bisa menjadi masalah penting


jika hemostasis tidak efektif, karena bisa
menghalangi pencitraan berikutnya daripada
payudara atau mengalami infeksi sekunder.
Fiksasi benjolan ketika anda insisi

Gbr 4.1

36
BIOPSI UNTUK MENENTUKAN LOKASI 4

PAYUDARA
Indikasi Prosedur

1. Mikrokalsifikasi yang diidentifikasi secara Dengan menggunakan mamogram untuk


radiografis, dan ada kecurigaan karsinoma meramal perjalanan kawat, tentukan titik yang
duktus paling sesuai untuk insisi dan kulit disayat secara
2. Lesi yang tidak teraba dengan kecurigaan transversal.
karsinoma Tentukan lokasi kawat dan tarik ujung distal
melalui kulit ke dalam luka.
Proses lokalisasi bisa dikerjakan dengan
ultrasonografi atau sinar X dan biasanya
dilakukan oleh seorang ahli radiologi. Kawat
penuntun dibuat berduri, sehingga posisi dalam
payudara lebih mantap. Mamogram yang
memastikan penempatan yang benar dari kawat
dibawa ke kamar operasi bersama dengan
pasien.

Persiapan

1. Anestesi umum
2. Kawasan seluruh panjang kawat yang
terpapar harus diberikan larutan antiseptik.

Gbr 4.4

Ikuti kawat ke dalam substansi payudara, dan


hati-hati jangan sampai menggeser kawat.
Lakukan eksisi sekitar kawat dengan pinggir
yang rapih. Spesimen diberi tanda dengan
jahitan untuk memungkinkan penentuan orientasi
oleh ahli patologi. Sementara pasien dibius, kirim
spesimen untuk penilaian radiologis. Jika lesi
tidak ada atau tidak dieksisi secara lengkap, bisa
dikerjakan eksisi rongga lebih lanjut.

Jika eksisi telah dipastikan memadai, hemosta-


sis diusahakan seksama. Tutup rongga dengan
jahitan terputus serap dan kulit ditutup dengan
jahitan serap subkutis.

Pokok penting

1. Jaga posisi kawat untuk tidak terganggu


Gbr 4.3 selama transpor pasien.

37
4 EKSISI LEBAR DAN PEMBERSIHAN AKSILA
Indikasi Setiap titik perdarahan dikoagulasikan dengan
PAYUDARA

diatermi. Satu atau dua suction drain mungkin


Tumor ukuran 4 cm atau kurang dengan tiga dibutuhkan, tergantung pada jumlah perdarahan
penilaian positif dan mamogram menyingkirkan yang terjadi. Cuci luka dengan larutan antiseptik.
penyakit multifokal. Kemudian untuk mempertahankan alignment
jaringan, jahit subkutan dengan benang serap.
Persiapan Penutupan kulit bisa dengan benang atau staple.

1. Anestesi umum Diseksi lengkap perlu dilakukan terhadap


2. Profilaksis anti-DVT –stockings, heparin kelenjar getah bening aksila agar bisa
3. Posisi terlentang dengan lengan pada menentukan stadium tumor dengan tepat,
papan. Verban stockinette oklusif dikenakan sehingga prognosis bisa diperkirakan. Tindakan
untuk memungkinkan perasat terhadap ini mencakup eksisi semua kelenjar getah bening
lengan selama operasi. sampai ke pinggir medial pectoralis minor (Level
II).
Prosedur
Aksila harus diakses melalui insisi yang lateral
Beri tanda insisi garis lengkung sebelum operasi, terpisah.
untguk menjamin penutupan luka tidak terlalu
memperburuk kosmetik. Dalam memutuskan
ukuran insisi, pastikan bahwa anda telah
mencakup lokasi biopsi terdahulu.

Tempat
biopsi

Gbr 4.5 Gbr 4.6

Lakukan insisi sekitar segmen yang Naikkan flap kulit ke arah superior dan inferior.
bersangkutan dan perdalam insisi, sambil Dengan menggunakan kombinasi diseksi tajam
menjaga jarak dengan tumor (paling sedikit 1 dan tumpul, tentukan batas anterior dari latissi-
cm). Terbaik ini dilakukan dengan diatermi. mus dorsi yang membentuk batas anterior dan
Ketika fasia pectoralis ditemukan, pisahkan posterior untuk diseksi.
jaringan payudara dari fasia dan angkat tumor.
Perhatikan orientasi tumor. Masukkan benang Identifikasi dan potong pectoralis minor, untuk
silk dengan menggunakan sistem kode yang mengakses nodus level II. Identifikasi dan
dikenal untuk mengidentifikasi pinggir superior, pertahankan nervus thoracodorsalis dan
inferior, medial, lateral, superfisial dan profunda thoracicus longus.
daripada spesimen.
38
EKSISI LEBAR DAN PEMBERSIHAN AKSILA 4

PAYUDARA
Nervus intercostobrachialis sering dijumpai dan Dengan perlahan-lahan diseksi isi aksila dari
ini harus dipertahankan bilamana mungkin. saraf dan arteri penyertanya dengan
menggunakan swab kasa. Isi aksila sekarang
Nervus intercostobrachialis Vena aksilaris bisa diangkat en bloc. Lakukan drainase aksila
dengan suction drain. Bilas luka dengan betadin
dan kemudian tutup jaringan subkutan dengan
jahitan serap terputus, disusul dengan jahitan
subkutis untuk kulit.
Nervus
thoracobrachialis Tutup luka dengan kasa tipis dan sedikit plaster
elastis (Elastoplast) untuk memberi tekanan
pada luka. ‘Pressure dressing’ dilepas setelah
24 jam.

Nervus thoracalis longus


Pokok-pokok penting

Gbr 4.7 1. Hematoma bisa dihindari seandainya anda


mengikuti langkah-langkah di atas, yakni
Batas atas untuk diseksi adalah vena aksilaris. diatermi, drain, jahitan dalam dan pressure
dressing.
Diseksi jaringan aksila dari vena dengan
2. Informed consent harus menyebutkan rasa
menggunakan swab Lahey, dengan tidak lupa kebas di aksila setelah operasi. Ini
mengikat muara vena bila ditemukan. disebabkan trauma /mengorbankan nervus
intercostobrachialis.
3. Usahakan diseksi aksila dilakukan dengan
benar dan bukan sekedar prosedur ‘sam-
pling’ karena kombinasi operasi aksila dan
radioterapi memiliki risiko tinggi untuk
terjadinya edema kelenjar getah bening.
4. Untuk menghasilkan efek kosmetik yang
bagus, payudara harus memiliki ukuran dan
bentuk yang adekuat.

Gbr 4.8

39
4 MASTEKTOMI PATEY MODIFIKASI
PAYUDARA

Indikasi Diseksi harus dilakukan dengan sasaran


ketebalan 3-4 mm ke arah medial dan tambah
Bukti sitologis adanya karsinoma payudara kira-kira 6-8 cm ke arah lateral.

Persiapan

1. Anestesi umum
2. Profilaksis anti-DVT-stockings, heparin.
3. Posisi terlentang dengan lengan pada
papan. Occlusive stockinette dressing
dipakai untuk memungkinkan perasat lengan
selama operasi.
Periksa
Prosedur ketebalan
Gbr 4.10
Beri tanda batas-batas untuk insisi kulit sebelum
memulai operasi. Batas harus paling sedikit 3 Saat pinggir bawah klavidula ditemukan, mulai
cm dari tumor. Petunjuk anatomis untuk operasi diseksi lebih dalam sampai terlihat fasia di atas
dibatasi di medial oleh sternum, lateral oleh latis- pectoralis mayor. Diseksi ini bisa dilakukan
simus dorsi, superior oleh klavikula dan inferior dengan pisau ataupun diatermi.
oleh suatu titik 1-2 cm di bawah lipatan bawah
payudara (inframammary fold). Perdarahan dari pembuluh darah yang tembus
biasa dijumpai saat diseksi mendekati sternum
dan ini harus dikendalikan cepat dengan diatermi
koagulasi atau diikat. Flap inferior diangkat
dengan cara serupa.

Setelah perdarahan di dasar payudara berhenti,


alihkan perhatian anda ke aksila. Kupas
payudara ke arah lateral sampai pinggir ante-
rior latissimus dorsi dicapai. Pectoralis mayor di
retraksi ke arah medial untuk memaparkan pec-
toralis minor. Selanjutnya pectoralis minor
diretraksi ke arah medial dan anterior. Kemudian
sebuah jari dijalankan di bawah otot dan otot
dipotong dekat dengan titik insersi nya ke pro-
cessus coracoid dari skapula.
Gbr 4.9

Setelah insisi pisahkan skin flap dari jaringan


payudara di bawahnya. Mulai dengan flap atas.
Tempatkan tiga pasang forsep jaringan pada
jaringan subkutis dari batas kulit dan minta
asisten untuk melakukan traksi. Ke arah kaudal
kenakan traksi jaringan payudara dengan arah
berlawanan.
Gbr 4.11
40
MASTEKTOMI PATEY MODIFIKASI 4

PAYUDARA
Mulai dari bagian kaudal vena aksilaris, diseksi
dikerjakan hanya setelah nervus thoracicus lon-
gus dan thoracodorsalis diidentifikasi. Dengan
swab Lahey perlahan-lahan usap isi aksila dari
vena aksila dan ikat semua muara vena.
N. thoracalis longus

M. pectoralis lateralis
M. pectoralis major

M. pectoralis minor

A. subscapularis

M. Subscapularis

Gbr 4.12 N. Thoracodorsalis


M. Serratus anterior M. Latissimus dorsi

Isi aksila diangkat sekaligus dengan payudara, betadin sebelum menutup. Jaringan subkutan
setelah menandai kelenjar getah bening paling didekatkan dengan jahit terputus dengan
proksimal dengan jahitan untuk menentukan benang serap, dan kulit ditutup dengan benang
orientasi patologis dari spesimen. subkutis atau staple. Verban tipis harus dipakai
untuk menutup luka dengan plaster untuk
Tempatkan suction drain pada dasar payudara memberi tekanan pada luka.
dan satu pada aksila. Bilas luka dengan larutan

Pokok-pokok penting

1. Hemostasis sangat penting. Lebih baik menunggu beberapa menit selama operasi daripada harus
membawa pasien kembali ke kamar operasi untuk mengatasi hematoma yang terinfeksi.
2. Jaga jangan sampai diseksi flap kulit terlalu tipis agar tidak berlubang
3. Identifikasi nervus thoracicus longus sangat penting untuk mencegah terangkatnya skapula; juga
nervus thoracodorsalis harus diidentifikasi dan dipertahankan agar tidak menyebabkan kelumpuhan
latissimus dorsi.
4. Jika anda mendapatkan tekanan berlebihan ketika menutup kulit, anda harus lebih mengerok flap
kulit, karena tekanan berlebihan bisa menyebabkan nekrosis. Jika kulit penutup kurang, pertimbangkan
split skin graft.
5. Opsi untuk rekonstruksi dini harus dibicarakan dengan pasien sebelum operasi.

41
4 MASTEKTOMI SUBKUTAN
PAYUDARA

Indikasi Angkat flap superior dengan diseksi anatara kulit


dan jaringan payudara. Saat puting susu
Ginekomastia didekati, buat suatu titik pemotongan dengan
sudut 45 o untuk mencakup sebagian besar
Persiapan jaringan duktus.

1. Anestesi umum

Prosedur

Lakukan insisi lengkung pada kulit di bagian in-


ferior payudara (submammary)

Gbr 4.14

Setelah eksisi duktus selesai, kembali ke diseksi


jaringan subkutan di atas puting susu. Ketika
semua kulit telah dipisah dari massa payudara,
lakukan diseksi ke arah bawah sampai fasia
yang menutupi pectoralis mayor dijumpai.
Sekarang jaringan payudara bisa diangkat.

Masukkan retraktor Langenbeck untuk


menginspeksi rongga dan memungkinkan
penghentian perdarahan dengan diatermi.
Masukkan suction drain dan tutup kulit. Kenakan
Gbr 4.13 penutup luka dengan tekanan (pressure dress-
ing).

Pokok-pokok penting

1. Jaringan payudara tidak selalu mudah untuk


dibedakan dari lemak subkutan, sehingga
jangan mengangkat terlalu banyak.
2. Biasanya sedikit jaringan duktus di bawah
puting susu dipertahankan untuk
menghindari distorsi bentuk.
3. Jangan khawatir dengan rupa awal setelah
operasi karena remodelling akan banyak
terjadi pada bulan-bulan berikutnya.
4. Untuk ginekomastia yang besar, kombinasi
eksisi dan liposuction mungkin lebih sesuai.

42
MIKRODOKEKTOMI 4

PAYUDARA
Indikasi susu sepanjang garis probe, yang mengitari
muara duktus.
Discharge bercampur darah yang keluar terus
menerus dari satu muara duktus pada puting
susu
Insisi di atas probe
Persiapan

1. Anestesi umum atau lokal

Prosedur

Pencet payudara dan daerah puting susu sampai Gbr 4.16


keluar setetes discharge.

Lepaskan kulit areola dari jaringan payudara di


bawahnya kira-kira 1 cm pada masing-masing
sisi probe dan eksisi segmen payudara yang
berisi probe dengan bantuan gunting, mulai dari
belakang muara duktus dan lanjutkan ke dalam
payudara.

Discharge

Insisi di atas probe

Gbr 4.15

Muara duktus dikanulasi dengan menggunakan


probe lakrimal dan biarkan probe di tempatnya
dengan menggunakan jahitan ukuran 3/0 yang
telah dijalankan melalui kulit sepanjang muara Diseksi di
belakang
duktus.Buat insisi radial ke dalam kulit puting duktus
susu.

Gbr 4.17
Pokok-pokok penting

1. Tutup puting susu dengan plaster transparan Hentikan perdarahan dengan diatermi dan
selam 24 jam sebelum operasi akan
dekatkan jaringan payudara dengan jahit
membantu melokalisir discharge.
2. Jangan masukkan probe terlalu kuat karena
terputus dengan benang serap. Tutup insisi kulit
bisa salah jalan dengan jahit subkutis dengan benang serap.
3. Pressure dressing akan membantu
mencegah pembentukan hematoma

43
4 EKSISI DUKTUS MAYOR-OPERASI HADFIELD
Indikasi Cengkeram jaringan duktus dan potong di dekat
PAYUDARA

permukaan bawah puting susu.


1. Discharge berdarah atau bening dari satu
atau lebih duktus pada wanita usia di atas
40 tahun
2. Ektasia duktus dengan discharge yang
cukup untuk menimbulkan rasa malu atau
tidak nyaman bagi pasien.

Persiapan

1. Anestesi umum

Prosedur

Duktus diakses melalui insisi periareolar karena


mudah dan efeknya baik terhadap kosmetik.
Gbr 4.19

Hentikan perdarahan sebelum pembuluh darah


tertarik. Periksa apakah eksisi lengkap dengan
membalikkan puting susu dan menyisir setiap
duktus yang tersisa dengan gunting.

Gbr 4.18

Perdalam insisi melalui jaringan subkutan. Ikat


semua pembuluh darah dengan benang serap.
Bidang yang tepat untuk diseksi terletak antara
lobulus lemak daripada payudara dan areola,
sehingga anyaman pembuluh darah di bawah
kulit terjaga. Naikkan areola dengan kait untuk
memaparkan sistem duktus utama, kemudian
jalankan suatu forsep arteri lengkung di belakang
puting susu. Ini membuat terowongan.

Pokok penting
Gbr 4.20
1. Jangan perluas insisi lebih dari 180o
karena risiko nekrosis nipple tinggi
Tutup kulit dengan jahit terputus benang serap
ukuran 4/0. Suction drain mungkin diperlukan.

44
INSISI DAN DRAINASE ABSES PAYUDARA 4

PAYUDARA
Indikasi Jika rongga sangat besar, insisi kedua bisa
dibuat untuk drainase pus secara terpisah. Pada
Abses payudara kasus ini drain bisa dimasukkan melalui satu
insisi dan keluar melalui insisi lainnya.
Persiapan

1. Anestesi umum
2. Antibiotik intravena pada induksi
3. Posisi terlentang

Prosedur

Tentukan bagian abses yang paling berfluktuasi.


Tentukan pusat insisi radial di atas abses dan
insisi ke dalam rongga abses. Siapkan swab
untuk pus dan ambil dan kirim sampel untuk
pemeriksaan biakan dan sensitivitas.

Gbr 4.22

Tutup luka dengan verban serap (absorbent


dressing) dan beri penyangga dengan kutang
yang pas.

Gbr 4.21 Pokok-pokok penting


Masukkan sebuah jari ke dalam rongga dan 1. Jika abses terbukti disertai kerusakan jaringan,
pastikan semua lokulasi telah dipecah. misal iskemia kulit. Lakukan drainase dini
karena jika tidak bisa terjadi cacat menetap.
Rongga abses bisa diisi dengan alginate dress- 2. Sebaiknya dilakukan biopsi pada semua kasus
ing atau drain bisa dibiarkan in situ. sehingga suatu karsinoma inflamatorik tidak
akan luput terdeteksi
3. Jika pasien memperlihatkan tanda-tanda
iskemik dari sepsis atau ada selulitis, antibiotik
harus diteruskan pada masa pasca operasi.
4. Aspirasi atau drainase perkutan berulang kali
di bawah tuntunan ultrasonografi sekarang
telah berhasil menyembuhkan banyak abses
payudara.

45
5
GASTROINTESTINAL
ATAS

47
5 ESOFAGO-GASTRODUODENOSKOPI
GASTROINTESTINAL ATAS

Indikasi Prosedur

Diagnostik Sebelum mulai, penting untuk membiasakan diri


dengan penanganan alat, termasuk
Evaluasi gejala-gejala gastrointestinal atas pengendalian ujung endoskop maupun fasilitas
pencuci dan aspirasi.
Terapeutik Tempatkan mouthguard untuk melindungi
endoskop. Masukan skop dengan pengamatan
1. Injeksi varises/ulkus yang berdarah langsung untuk tertap berada di tengah. Minta
2. Memasukkan pipa makanan, misal PEG pasien menelan ketika mereka merasakan
(percutaneous endoscopic gastrostomy) tekanan dari skop.
3. Memasukkan luminal stent
4. Dilatasi struktura esofagus Esofagus

Persiapan Majukan endoskop perlahan, sambil


mempertahankan alat di tengah. Insuflasi
1. Prosedur biasanya dilakukan dengan sedasi dengan udara bila dibutuhkan untuk
intravena atau anestesi topikal ke orofaring mengembangkan esofagus agar jelas terlihat.
2. Pemantauan konstan terhadap saturasi Penting untuk memeriksa seluruh keliling
oksigen esofagus dengan seksama untuk menyingkirkan
3. Posisi lateral dekubitus kiri, menghadap lesi mukosa.
dokter bedah
Patokan pertama adalah kompresi ekstraluminal
yang disebabkan bronkus sinistra dan arcus
aorta. Gastro-esophageal junction terletak kira-
kira 38-40 cm dan ditandai oleh perubahan
warna dan gambaran kasar karena peralihan
mukosa. Batas hiatus esofagus bisa ditentukan
dengan meminta pasien menarik napas dalam,
karena ini menyebabkan hiatus menekan dinding
esofagus.

Gbr 5.1
48
ESOFAGO-GASTRODUODENOSKOPI 5

GASTROINTESTINAL ATAS
Lambung Pada akhir inspeksi luruskan skop sebelum
menarik ke esofagus. Volume air yang ditiup
Putar ujung endoskop sekeliling aksis saat ujung untuk visualisasi menyebabkan rasa mual dan
masuk ke dalam lambung sehingga tidak nyaman bagi pasien, sehingga penting
memungkinkan visualisasi dinding anterior dan untuk membuang udara sebelum menarik skop
posterior serta sebagian besar kurvatura minor pada akhir prosedur.
dan mayor.

Gbr 5.3

Mengambil spesimen jaringan

Gbr 5.2 Lesi mukosa yang diidentifikasi selama


endoskopi bisa dibiopsi dengan menggunakan
Jalankan terus endoskop ke arah prepilorus. forsep cangkir yang dimasukkan melalui port
Identifikasi pilorus dan posisikan skop tepat di samping dari skop. Biopsi bisa dikerjakan untuk
atas pilorus. Ketika pilorus relaksasi majukan pemeriksaan histologis atau ditempatkan pada
skop ke dalam duodenum dan lakukan inspeksi media biakan untuk H. pylori.
mukosa dengan seksama.

Setelah selesai memeriksa duodenum, tarik skop Pokok-pokok penting


melalui pilorus. Lakukan perasat ‘J’ untuk
memvisualisasi kardia, fundus dan bagian atas 1. Pemantauan pasien sangat penting,
dari kurvatura minor dan mayor. Untuk khususnya bila pasien diberi sedasi
melakukan ini, putar skop ke arah kurvatura 2. Pemasukan endoskop dengan perlahan dan
mayor dan tekuk (angulasi) ujung endoskop 180o teliti dengan inspeksi seksama terhadap
ke atas. permukaan mukosa esofagus dan lambung
sangat kritis. Penanganan yang kasar bisa
Perlahan-lahan tarik skop sambil melakukan mengakibatkan trauma mukosa dan
perdarahan sehingga menghambat
rotasi ujungnya sehi ngga memungkinkan
visualisasi lengkap.
visualisasi struktur proksimal. Anda bisa yakin 3. Biopsi dari beberapa tempat perlu dilakukan
bahwa perasat ini selesai ketika anda pada semua lesi yang mencurigai.
memvisualisasi endoskop sedang memasuki
lambung
49
5 PERCUTANEOUS ENDOSCOPIC GASTROSTOMY
GASTROINTESTINAL ATAS

Indikasi Suatu metode alternatif untuk memastikan posisi


yang sesuai adalah mematikan semua lampu
Dukungan nutrisi enteral jangka panjang bila kamar operasi dan melihat hanya dengan lampu
asupan makanan oral tidak mungkin, misal endoskop.
setelah Cerebrovascular Accident.

Persiapan
Hati Iga
1. Anestesi lokal ke kulit dan anestesi topikal
ke orofaring.

Prosedur

Titik optimal untuk gastrostomi biasanya


ditunjukkan oleh suatu titik sepertiga jarak dari
Kolon
pinggir iga (pada garis mid-klavikula) ke
umbilikus. Skop
Lambung

Gbr 5.5

Buat sebuah insisi kecil pada kulit dinding ab-


domen dan masukkan jarum trokar dengan
inspeksi langsung ke dalam lambung. Jalankan
lipatan benang nilon melalui trokar dan ambil
benang dengan snare atau forsep biopsi melalui
gastroskop.

Titik gastrostomi
(2 cm dari arcus costa)
Gbr 5.4

Masukkan gastroskop dan lakukan insuflasi


untuk mengembangkan lambung. Kerjakan
pemeriksan endoskopik lengkap daripada
lambung. Tekan dinding abdomen dengan
sebuah jari di titik untuk gastrostomi. Jika tidak
ada organ di antara lambung dan dinding abdo-
men, maka akan terjadi indentasi yang dilihat Gbr 5.6 Snare
melalui endoskop. Jika pandangan ini tidak jelas,
kolon transversum mungkin menghambat Tarik gastroskop dan snare, sambil menarik
rencana prosedur gastrostomi. benang nilon melalui mulut.

50
PERCUTANEOUS ENDOSCOPIC GASTROSTOMY 5

GASTROINTESTINAL ATAS
Gbr 5.7

Ikat pipa gastrostomi ke benang nilon, dan tarik


kembali ke dalam lambung, sampai keluar
melalui dinding abdomen. Fiksasi pipa
gastrostomi dengan cakram.

Gbr 5.8

Pokok-pokok penting

1. Jika anda tidak yakin apakah ada organ lain di antara lambung dan dinding abdomen, maka pilih
posisi alternatif untuk gastrostomi.
2. Cakram difiksasi ketat selama 48 jam untuk mencegah bergesernya gastrostomi
3. Tinggalkan gastrostomi untuk drainase selama 24 jam. Setelah itu baru pemberian makan dimulai.
4. Endoskopi ulangan setelah prosedur tidak diperlukan.

51
5 GASTROENTEROSTOMI
GASTROINTESTINAL ATAS

Indikasi Dengan menggunakan diatermi potong, buat


insisi 5 cm pada jejunum, kemudian lakukan insisi
1. Stenosis pilorus karena jaringan parut atau dengan panjang sama pada lambung.
tumor
2. Sebagai alternatif daripada piloroplasti
setelah vagotomi

Persiapan

1. Anestesi umum
2. Pipa nasogastrik
3. Profilaksis antibiotik
4. Profilaksis anti-DVT -stockings, heparin.
5. Kateter urin
6. Posisi terlentang
Seluruh tebal lambung dan jejunum
Prosedur Gbr 5.10 dijahit

Gastroenterostomi anterior Dengan menggunakan benang serap berujung


rangkap, tempatkan jahitan (stitch) pertama
Melalui insisi median bagian atas, angkat melalui seluruh tebal dinding posterior lambung
mesokolon transversum dan identifikasi jejunum dan jejunum pada titik tengah anstomosis. Ikat
proksimal saat jejunum mulai kelihatan dari benang sehingga kedua ujung setara. Kemudian
ligamen Treitz. Bawa loop jejunum proksimal di lanjutkan anastomosis dinding posterior dengan
sekeliling kolon transversum dan omentum teknik full-thickness over-and-over sampai anda
mayus sehingga jejunum terletak sepanjang mencapai sudut.
dinding anterior lambung. Buat anastomosis sisi
ke sisi, yang dimulai dengan jahitan kontinyu
seromuskular antara lambung dan jejunum
dengan menggunakan benang yang dapat
diserap (benang serap).

Gbr 5.11

Kerjakan prosedur sama dengan arah


berlawanan sampai dicapai sudut. Untuk sudut-
sudut, lanjutkan cara yang sama, yaitu dari dalam
keluar dan dari luar ke dalam.
Lanjutkan anastomosis aspek anterior dengan
menggunakan jahitan kontinyu full thickness,
sampai dua pertiga panjang benang bertemu di
gasris tengah. Setelah mengikat benang, anas-
tomosis anterior diselesaikan dengan jahitan
Jahitan seromuskular posterior seromuskular. Benang yang sama yang
digunakan untuk jahitan seromuskular posterior
Gbr 5.9 bisa digunakan untuk ini, dan ketika selesai
benang diikat diujungnya.
52
GASTROENTEROSTOMI 5

GASTROINTESTINAL ATAS
Biasanya tidak dibutuhkan drain. Tutup luka Setelah anastomosis selesai, kembalikan kolon
seperti menutup laparotomi median. transversum ke posisi semula serta tarik sedikit
secara perlahan-lahan lengkung jejunum melalui
Gastroenterostomi posterior jendela mesokolon tadi sehingga anastomosis
terlihat. Tempatkan beberapa jahitan terputus
Bebaskan omentum mayus dari curvatura mayor dengan benang serap antara pinggir mesokolon
lambung sepanjang 10 cm untuk memungkinkan dan lambung.
akses ke bursa omentalis. Angkat kolon
transversum dan buat jendela 7 cm pada dasar Ikat pinggir mesokolon ke lambung
mesokolon ke bagian kiri dari vasa colica me-
dia, dan pada tempat di mana tidak ada
persilangan pembuluh darah. Identifikasi
lengkung jejunum seperti halnya untuk
gastroenterostomi anterior dan lewatkan
lengkung usus melalui jendela sehingga terletak
di dalam bursa omentalis. Pakai forsep lunak ke
bagian proksimal jejunum sebagai marker dan
awas jangan sampai jejunum terpuntir selama
manipulasi.
Lakukan anastomosis antara lambung dan je-
junum dengan menggunakan teknik yang sama
seperti pada pendekatan anterior.

Gbr 5.13

Biasanya tidak dibutuhkan drain. Tutup luka


seperti pada laparotomi median.

Gastrojejunostomi posterior
Gbr 5.12
Pokok-pokok penting

1. Pendekatan anterior merupakan opsi lebih mudah; akan tetapi tidak begitu fisiologis dibanding
gastroenterostomi posterior dan lebih cenderung terjadi obstruksi.
2. Periksa dengan seksama segmen usus yang digunakan dan pastikan segmen ini tidak terpuntir.
3. Gastroenterostomi harus isoperistaltik, artinya peristalsis di puncak lengkung(loop) harus dari
kanan ke kiri.
4. Usahakan hemostasis yang baik, khususnya pada sisi lambung dari anastomosis.

53
5 OPERASI UNTUK PERFORASI TUKAK PEPTIK
GASTROINTESTINAL ATAS

Indikasi Dapatkan sehelai omentum yang bisa


digerakkan ke titik perforasi; letakkan omentum
Perforasi akut dari duodenum tersebut menutupi perforasi dan ikat longgar
benang jahit ke puncak omentum.
Persiapan
Jahitan jangan terlalu kencang
1. Anestesi umum
2. Pipa nasogastrik
3. Profilaksis antibiotik
4. Profilaksis anti-DVT- stockings, heparin
5. Kateter urin
6. Posisi terlentang

Prosedur

Melalui laparotomi median atas, identifikasi


lambung dan telusuri ke distal sampai duode-
num.
Perforasi biasanya dijumpai pada permukaan Gbr 5.15
anterior dari bagian pertama duodenum.
Bilas rongga peritoneum dengan seksama untuk
Identifikasi perforasi dan masukkan tiga benang membuang sisa makanan dan tutup seperti pada
jahit serap melalui duodenum pada kedua sisi laparotomi.
perforasi.

Pokok-pokok penting

1. Jangan ikat omentum terlalu kuat, karena bisa


nekrosis.
2. Jika tidak terbukti ada perforasi di permukaan
anterior, mobilisir permukaan posterior
lambung. Jika didapatkan tukak lambung yang
perforasi, lakukan biopsi karena mungkin saja
ini tukak ganas. Jika perforasi kecil tutup
dengan cara sama seperti pada tukak duode-
num. Jika tukak berukuran besar dan rapuh,
dibutuhkan gastrektomi parsial.
Gbr 5.14

54
OPERASI UNTUK PERDARAHAN TUKAK PEPTIK 5

GASTROINTESTINAL ATAS
Indikasi Masukkan pipa penyedot ke dalam lumen duode-
num untuk mengidentifikasi titik perdarahan,
Perdarahan dari tukak yang gagal memberi yang biasanya terlihat di dinding posterior.
respon terhadap pengobatan konservatif atau Mungkin ada baiknya menyumpal pilorus dengan
endoskopik. swab untuk mencegah darah menyembur dari
lambung sehingga menggangu pandangan.
Persiapan Masukkan benang ukuran 1 di bawah arteri
gastroduodenalis yang berjalan di belakang
1. Anestesi umum duodenum.
2. Pipa nasogastrik.
3. Profilaksis antibiotik.
4. Kateter urin.
5. Posisi terlentang.

Prosedur

Setelah abdomen dibuka melalui insisi median,


anda akan menjumpai lambung mengalami
distensi karena darah dan usus halus terlihat
abu-abu karena adanya darah di dalam lumen.
Masukkan dua benang ‘tinggal’ dalam dinding
duodenum dan buka duodenum secara longitu-
dinal.
Gbr 5.17
Ambil agak dalam

Kait agak dalam agar bisa menjangkau arteri,


tetapi jangan terlalu dalam karena saluran
empedu terletak berdekatan. Ikat benang kuat-
kuat dan pastikan perdarahan telah berhenti.
Lepas swab kasa dan evakuasi benkuan darah
dari lambung. Bergantung pada derajat parut
duodenum yang ditimbulkan oleh tukak, anda
bisa berlanjut ke piloroplasti atau
gastroenterostomi.

Biasanya tidak diperlukan drain. Tutup luka


seperti pada laparotomi median.

Pokok-pokok penting
Gbr 5.16
Jika anda tidak bisa mengidentifikasi sumber
perdarahan di duodenum, curigai sumber di
lambung. Perlebar insisi ke arah proksimal
untuk mencari patologi yang tak terdiagnosis
sebelumnya, misal tukak lambung, erosi atau
varises.

55
5 KOLESISTEKTOMI LAPAROSKOPIK
GASTROINTESTINAL ATAS

Indikasi Prosedur

1. Batu empedu simtomatik yang menyebabkan Tempatkan pasien dalam posisi Trendelenberg
kolesistitis, kolik bilier atau pankreatitis. terbalik untuk memindahkan usus halus menjauhi
2. Mukokel atau empiema kandung empedu. panggul. Persiapkan seperti untuk laparoskopi
3. Kolesistitis tanpa batu dan masukkan trokar umbilikus.

Persiapan Tempatkan trokar-trokar yang lain sebagaimana


diperlihatkan
1. Anestesi umum
2. Pipa nasogastrik
3. Profilaksis antibiotik
4. Profilaksis anti-DVT –stockings, heparin
5. Kateter urin atau mikturasi terakhir dicatat
6. Posisi terlentang pada meja sinar-X yang
dilengkapi dengan penguat citra (image in-
tensifier). Jika fasilitas skrining tidak
tersedia, penting bahwa pasien berada
dalam posisi tepat dengan ujung iga ke 9
berada di atas pertengahan kaset dan krista 10 mm
iliaka pada pinggir film (Gambar 5.18).
7. Periksa instrumen –pastikan instrumen 5 mm
dalam keadaan baik termasuk, jarum Veress
tajam dengan mesin suction/irigasi yang
berfungsi. 5 mm

10 mm
Trendelenburg dengan berputar ke lateral kiri
untuk menggerakan omentum dari kuadran Gbr 5.19
leteral kanan.
Masukkan trokar epigastrik berdiameter 10 mm
di bawah inspeksi langsung, tepat di sebelah
kanan garis tengah berseberangan dengan
pertengahan pinggir iga (costal margin). Sering
ada manfaat daripada menempatkan trokar di
kanan ligamen falsiformis untuk memudahkan
akses instrumen. Tempatkan dua kanula 5 mm
di kanan linea aksilaris anterior kanan dan linea
mid-klavikula. Posisi-posisi ini bisa bervariasi
menurut anatomi pasien. Port ke 5 mungkin
diperlukan pada pasien gemuk atau pada pasien
dengan lobus Riedel. Sekarang ubah posisi
pasien ke posisi
Arcus costa di Crista iliaca di
pertengahan film pinggir film Genggam kandung empedu dengan instrumen
lateral 5 mm dan tarik ke arah kranial. Gunakan
pemegang kedua berukuran 5 mm untuk
Gbr 5.18 menahan korpus kandung empedu selama
diseksi.
56
KOLESISTEKTOMI LAPAROSKOPIK 5

GASTROINTESTINAL ATAS
Dengan menggunakan forseps diseksi 5 mm, Setelah menjepit fundus kandung empedu dan
misal Petelin atau Maryland, kupas peritoneum arteri sistikus, masukkan trokar jarum panjang
yang menutupi fundus kandung empedu dan dengan kanula di bawah inspeksi langsung.
perlebar diseksi melalui duktus sistikus ke trigo- Buat sebuah insisi kecil di duktus sistikus dan
num Calot. Lakukan diseksi duktus sistikus masukkan kanula. Stabilkan kanula dengan
dengan menggunakan pemegang mid-klavikula penekanan ringan menggunakan klip. Naikkan
untuk mengungkit kandung empedu ke arah sisi kiri meja 10-15 derajat sehingga saluran
kranial sehingga membuat jendela untuk diseksi. empedu tidak tumpang tindih dengan vertebra

Arteri sistikus

Duktus sistikus

Gbr 5.21

Gbr 5.20
lumbal. Intensifikasi citra lebih disukai karena
Jangan memotong, menjepit atau diatermi setiap port sering tidak jelas dan bisa bergeser oleh
struktur sebelum anatomi jelas terlihat. Jangan operator.
melakukan diseksi pertemuan duktus sistikus
dan duktus koledukus. Diseksi tumpul hampir Jika ada batu, pikirkan alternatif : teruskan
selalu memadai dan diatermi harus dihindarkan dengan laparoskopi, kolesistektomi, ERCP,
jika mungkin pada tahap ini (lihat bagian tentang eksplorasi laparsokopik daripada saluran
diatermi pada Bab 1). empedu, atau tukar dengan kolesistektomi
terbuka.
Kolangiografi operatif

Ada silang pendapat tentang pengerjaan rutin


dari kolangiografi. Namun, pada situasi di mana
anatomi tidak jelas, harus tersedia fasilitas,
sehingga dibutuhkan teknik yang aman dan
konsisten. 57
5 KOLESISTEKTOMI LAPAROSKOPIK
GASTROINTESTINAL ATAS

Setelah kolangiografi selesai, jepit dan potong Gunakan mesin suction/irigasi untuk
duktus sistikus. mempertahankan viabilitas.

Jika anda menusuk kandung empedu dan batu


tumpah, kumpulkan. Mungkin perlu untuk
memasukkan kantung disposable untuk
menampung batu sehingga meminimalkan
tumpahan.

Gunakan irigasi dengan salin yang telah diberi


heparin untuk memudahkan pengangkatan
bekuan. Kandung empedu bisa diangkat melalui
port umbilikal ataupun epigastrik. Pengangkatan
melalui port epigastrik tidak menyebabkan
terhalangnya visualisasi. Drain bisa dimasukkan
melalui port 5 mm dan bisa ditaruh langsung ke
Gbr 5.22 dalam liver bed.

Golden rule adalah diseksi harus sedekat


mungkin dengan kandung empedu untuk
menghindari setiap efek yang disebabkan
kelainan anatomi.

Kandung empedu sekarang bebas untuk Pokok-pokok penting


dipisahkan dari hati (liver bed). Ini bisa dikerjakan
dengan diseksi tumpul atau tajam, dengan 1. Pasien dengan risiko tinggi batu duktus
diatermi atau diseksi air ultrasonik. Usahakan koledukus harus diidentifikasi sebelum
selalu dekat dengan kandung empedu untuk kolesistektomi laparoskopik dan menjalani
ERCP terelebih dulu.
menghindari perdarahan berlebihan dari hati.
2. Kolesistektomi laparoskopik sebaiknya
dihindarkan pada pasien yang sedang
mendapat antikoagulan.
3. Kolesistektomi laparoskopik sebaiknya
dihindarkan jika pada ultrasonografi dicurigai
adanya keganasan kandung empedu.
4. Jika kandung empedu tegang dan distensi,
dekompresi perlu dikerjakan untuk membantu
cengkeraman.
5. Ada sejumlah variasi anatomis penting
daripada suplai arteri maupun drainase
empedu. Jadi hati-hati dalam mengidentifikasi
semua struktur sebelum memotongnya. Jika
ada keraguan tentang anatomi atau komplikasi
perdarahan, rujuk ke ahli bedah digestif atau
alihkan segera ke prosedur terbuka.

Gbr 5.23
58
KOLESISTEKTOMI TERBUKA 5

GASTROINTESTINAL ATAS
Indikasi Potong dan ikat ligamen falsiformis dan lakukan
laparotomi. Jalankan sebuah tangan di lobus
1. Sama seperti kolesistektomi laparoskopik. kanan hati untuk memasukkan udara karena ini
2. Adanya kontraindikasi untuk kolesistektomi membantu pemaparan. Gunakan handuk abdo-
laparoskopik men yang hangat dan lembab untuk
3. Prosedur laparoskopik gagal. membungkus kolon dan lambung dari medan
penglihatan. Hati ditarik perlahan-lahan untuk
Persiapan mengoptimalkan pemaparan. Tempatkan forsep
spons pada fundus dan forsep kedua pada
1. Anestesi umum. Hartmann’s pouch. Pegang instrumen pada
2. Pipa nasogastrik. tangan anda yang tidak-dominan dan dengan
3. Profilaksis antibotik hati-hati potong peritoneum di atas duktus
4. Profilaksis anti-DVT – stockings, heparin sistikus.
5. Kateter urin jika ikterus
6. Posisi terlentang pada meja sinar-X yang
dilengkapi dengan penguat citra (image in-
tensifier)

Prosedur

Opsi-opsi untuk insisi mencakup Kocher klasik,


mini-Kocher, paramedian, median atau transver-
sal kanan atas. Penulis menganjurkan yang
terakhir.
Dengan hati-hati sayat peritoneum di atas duktus
Untuk insisi melintang, kerjakan insisi kulit dan
jaringan subkutan. Kemudian potong fasia rec- Gbr 5.25
tus anterior pada garis insisi kulit. Masukkan
forsep besar di belakang rektus untuk menarik Jauhkan jaringan adventisia dari duktus sistikus
swab. Swab ini akan melindungi lapisan-lapisan dengan menggunakan pledget dan dengan
dalam. Gunakan diatermi untuk memotong otot. lembut jalankan ujung forsep di bawahnya.
Jaga untuk mengidentifikasi semua pembuluh
darah sebelum pembuluh ini tertarik ke dalam
ujung-ujung otot yang terpotong.

Benang jahit

Gbr 5.26

Gbr 5.24
Memotong rektus
59
5 KOLESISTEKTOMI TERBUKA
GASTROINTESTINAL ATAS

Potong lembar posterior dari peritoneum dan Jika duktus sistikus tidak mungkin dikanulasi, ikat
dengan hati-hati jalankan benang serap di benang distal dan dengan hati-hati masukkan
belakang duktus. jarum 25-G ke dalam duktus koledukus.

Ungkit sisi kiri meja ke atas kira-kira 10 – 15


derajat, sehingga tidak menonjolkan saluran
empedu di atas vertebra. Periksa pasien sambil
menyuntikkan 10 ml zat warna radiopak.
Identifikasi, ikat dan potong arteri sistikus saat
melintasi trigonum Calot.

Posisi normal dari


arteri sistikus

Sayatan daun
Gbr 5.27 posterior dari
peritoneum

Pertemuan antara duktus sistikus dan duktus


koledukus sekarang terlihat jelas. Setelah anda
bisa melakukan inspeksi dengan jelas, duktus
sistikus boleh diikat. Tempatkan ikatan proksimal
sedekat mungkin ke kandung empedu dan
benang kedua beberapa milimeter sebelah dis-
tal dari ini. Jika akan dilakukan kolangiografi, Gbr 5.29
benang distal harus ditempatkan tetapi tidak
diikat. Lakukan diseksi kandung empedu menjauhi hati
dengan menggunakan gunting atau diatermi.
Kolangiografi operatif Jangan tergoda untuk menggunakan jari untuk
diseksi tumpul karena ini meninggalkan
Masukkan kateter kolangiogram melalui sebuah permukaan yang mudah berdarah. Lebih baik
insisi kecil di duktus sistikus dan sekali telah meninggalkan serosa daripada memotong ke
berada dalam posisinya lakukan pengikatan. dalam parenkima hati.

Selalu dekat ke
kandung
empedu

Gbr 5.28
Gbr 5.30
60
KOLESISTEKTOMI TERBUKA 5

GASTROINTESTINAL ATAS
Eksplorasi duktus koledukus Tes patensi pipa T dengan menyuntikkan sedikit
salin. Setelah selesai, tutup duktus dengan
Jika diidentifikasi batu, maka ini harus diangkat. jahitan terputus dan benang serap.
Tempatkan benang-benang tinggal dalam
dinding duktus koledukus dan buat insisi longi-
tudinal antara benang-benang tersebut tepat di
atas duodenum.
Gbr 5.33

Test untuk kebocoran

Perdarahan bisa dihentikan dengan penggunaan


diatermi. Jika sedikit darah masih menyembur
maka sekeping Kaltrostat bisa ditempatkan pada
liver bed. Bila perdarahan berhenti, tempatkan
suction drain dalam fossa kandung empedu dan
tutup luka.

Pokok-pokok penting

Gbr 5.31 1. Rahasia untuk memaparkan pertemuan


duktus sistikus dan duktus koledukus adalah
memberi tegangan pada duktus sistikus.
Batu kecil bisa disembur keluar dengan bantuan
Saat operasi berlangsung, pandangan bisa
salin yang dimasukkan melalui kateter kecil. diperbaiki dengan mengubah posisi forsep.
2. Jangan memotong atau mengikat sampai
anda yakin dengan kejelasan struktur
Membilas batu anatomi.
3. Pemasukan ujung forsep arteri ke dalam
duktus sistikus akan membuat lebih mudah
untuk kanulasi.
4. Jika sedang dilakukan kolangiogram, hati-
hati hangan memasukkan udara, karena
gelembung udara sukar dibedakan dari batu-
batu kecil.
5. Jika anda tidak bisa mengangkat/
mencongkel batu yang terbenam dalam
Gbr 5.32 duktus koledukus, kerjakan duodenotomi
dan sfingterektomi atau koledoko-
duodenostomi. Sebagai alternatif, ini bisa
Batu yang lebih besar membutuhkan kateter dilakukan pasca operasi dengan ERCP.
Fogarty atau forsep Desjardin. Periksa dengan 6. Suatu teknik alternatif yang berguna pada
kasus dengan struktur anatomi yang sulit,
koledoskop bahwa semua batu telah diekstraksi.
adalah diseksi retrograd dari kandung
empedu. Ini membebaskan kandung
Bila saluran bersih dan ada aliran zat kontras empedu sehingga memungkinkan evaluasi
ke duodenum, masukkan pipa T ke dalam seksama terhadap anatomi dan
saluran empedu dan keluarkan melalui dinding meninggalkan ligasi pembuluh darah
abdomen. sebagai langkah akhir.
61
5 SPLENEKTOMI
GASTROINTESTINAL ATAS

Indikasi

1. Elektif : - Kelainan hematologis


- Bagian dari bedah radikal dari
abdomen atas
- Kista/tumor limpa
- Penentuan stadium limfoma
(jarang dikerjakan)

2. Darurat: - Trauma

Pendekatan terhadap limpa yang ruptur berbeda


dari suatu splenektomi elektif. Pasien yang Gbr 5.34
mengalami trauma limpa harus ditangani
pertama kali dengan protokol ATLS (advanced Sekarang geser limpa ke atas dengan tangan
trauma life support) dengan kontrol jalan napas, kiri dan perlahan-lahan dorong peritoneum
pernapasan dan sirkulasi. Bilas peritoneum atau dengan swab pada stick.. Jaringan terus disapu
pemeriksaan radiologis harus digunakan untuk dari belakang limpa, saat limpa dibawa ke arah
menilai cedera abdomen sebelum operasi. luar. Kemudian omentum bisa dilepas dari kutup
bawah dengan memotong vasa gastroepiploica
Persiapan sinsitra antara forsep arteri dan ligasi dengan
benang serap. Pada tahap ini, vasa brevia yang
1. Anestesi umum. berjalan dari kutup atas limpa ke lambung melalui
2. Pipa nasogastrik. ligamen gastro-lienalis harus diikat dan dipotong
3. Profilaksis antibiotik. sendiri-sendiri. Jaga untuk tidak merusak
4. Profilaksis anti-DVT- stockings, heparin. lambung.
5. Posisi terlentang Kemudian perhatian dialihkan ke pembuluh
limpa. Jalankan beberapa jari kiri ke sekeliling
Prosedur hilus dan palpasi cabang-cabang arteri lienalis
saat arteri tersebut memasuki limpa. Dengan ibu
Bisa digunakan insisi paramedian kiri atas, me- jari pada kauda pankreas untuk melindunginya,
dian, transversal atau subkostal kiri. Pada kasus klip dan pisahkan cabang-cabang ini beserta
trauma, insisi mediana memungkinkan akses vena-venanya.
yang lebih baik ke alat dalam lainnya.

Splenektomi elektif

Langkah pertama dan terpenting adalah


memotong ligamen lieno-renalis. Dengan berdiri
di sebelah kanan pasien, dan dengan asisten
menarik perlahan pinggir kiri dari luka operasi,
jalankan satu tangan pada limpa ke bawah
sampai ligamen lieno-renalis. Dengan lembut,
tarik limpa dan potong ligamen lieno-renalis,
mulai dari bagian bawah dan bergerak ke atas
kutup atas dengan menggunakan gunting
dengan gagang panjang. Gbr 5.35
62
SPLENEKTOMI 5

GASTROINTESTINAL ATAS
Selanjutnya sisa ligamen gastro-lienalis bisa Jika pada laparoskopi perdarahan terlihat
dipotong. Limpa bisa diangkat dan pembuluh- berasal dari laserasi tunggal ini bisa dijahit
pembuluh utama diikat rangkap dua, arteri (splenorafi). Sebagai alternatif, jika ada avulsi
sebelum vena. Suction drain ditempatkan pada lengkap atau parsial dari fragmen limpa,
rongga subfrenik dan dinding abdomen ditutup splenektomi parsial bisa dikerjakan dengan
lapis demi lapis. memotong arteri dan vena lienalis yang
memasok kutup bersangkutan. Kemudian
Splenektomi darurat fragmen direseksi dan pinggir dijahit dengan
jahitan matras benang serap. Kecelakaan yang
Pada kasus ruptur limpa, perdarahan massif bisa melepas kapsul, seperti ruptur dari hematoma
mengaburkan inspeksi. Prosedur pertama subkapsular bisa ditangani dengan aplikasi zat
adalah mengevakuasi bekuan secara manual hemostatik topikal dan membungkus limpa
dan dengan bantuan suction. Jalankan tangan dengan jala serap (absorbable mesh).
anda ke hilus untuk mengendalikan perdarahan
dengan menekan arteri dan vena lienalis di
antara telunjuk dan ibu jari. Jika perdarahan tidak
berhenti, gunakan klem non-crushing untuk Pokok-pokok penting
menjepit hilus. Ini memungkinkan penilaian
terhadap tingkat kerusakan limpa. Jika 1. Limpa harus selalu ditangani dengan
tatalaksana konservatif tidak berhasil, maka perhatian seksama.
2. Hemostasis adalah vital apapun indikasinya
harus dilakukan splenektomi formal.
dari splenektomi
3. Hati-hati untuk tidak merusak pankreas
selama diseksi hilus lienalis
4. Splenunculi tidak jarang dan harus selalu
diangkat kecuali pada kasus trauma.
5. Vaksinasi terhadap Streptococus pneumoniae
dan Hemophilus influenzae B harus
dilaksanakan 6 minggu sebelum operasi untuk
kasus elektif dan sesegera mungkin pada
periode pasca bedah pada splenektomi
darurat.
6. Pasien-pasien splenektomi harus selalu
diberikan profilaksis jangka panjang terhadap
sepsis pneumococcus dengan
fenoksimetilpenilisin (250 mg bd)
7. Karena risiko sepsis pasca seplenektomi,
jaringan limpa harus di sebaiknya
dipertahankan bilamana mungkin pada kasus
trauma.
8. Bila limpa besar, operasi dipermudah dengan
ligasi pendahuluan dari arteri lienalis saat
arteri ini berjalan sepanjang pinggir atas
pankreas. Ini cepat mengempeskan limpa.

Gbr 5.36

63
6
GASTROINTESTINAL
BAWAH

65
6 APENDEKTOMI
GASTROINTESTINAL BAWAH

Indikasi dengan gunting dan selesaikan pembelahan


dengan menggunakan jari atau sepasang
1. Darurat –apendisitis akut retraktor untuk memperbesar defek.
2. Elektif – apendektomi ‘interval’ setelah terapi
konservatif suatu massa apendiks. Transversus
Abdominis
Persiapan

1. Anestesi umum
2. Antibiotik profilaksis
3. Posisi terlentang

Prosedur

Insisi lazim untuk apendektomi diperlihatkan


pada Gambar 1.1. Insisi klasik dibuat pada titik Obliqus
McBurney –titik yang diproyeksikan pada dua externus
pertiga garis antara spina iliaca anterior supe-
rior dengan umbilikus. Insisi dibuat tegak lurus Gbr 6.1
(90o) terhadap garis imajiner ini.
Tarik peritoneum ke atas dengan dua klip kecil
Insisi Lanz ‘4’ memiliki efek lebih baik terhadap dan lakukan sayatan dengan scalpel. Semburan
kosmetik, dan dengan menarik kulit ke atas ke cairan keruh menunjukkan apendisitis.
arah pinggir iga sebelum insisi, akan
menghasilkan parut agak ke bawah. Pada pasien
usia setengah baya atau pasien usia lanjut, insisi Peritoneum
transversal rendah atau insisi median harus
dipertimbangkan jika ada keraguan diagnosis.

Sayat aponeurosis obliqus externus sejajar


dengan serabutnya; ini memaparkan obliqus
internus. Jika anda melakukan insisi terlalu ke
tengah, anda akan melihat fasia rektus. Potong
serabut obliqus internus dengan arah melintang

Gbr 6.2

Omentum juga bisa segera terlihat pada


apendisitis akut. Ambil sampel nanah untuk
kultur dan tes kepekaan kuman.

Identifikasi sekum dari taenia dan bawa keluar


luka insisi bersama-sama apendik. Jika
apendik terletak retrosekal atau di dalam
panggul,
66
APENDEKTOMI 6

GASTROINTESTINAL BAWAH
congkel keluar dengan telunjuk kanan. Jika Gunakan jahitan purse string atau ‘Z’ pada dasar
masih tidak mungkin membawa apendik ke arah apendik dengan benang serap ukuran 2/0.
luar, perbesar insisi. Ini terbaik dilakukan dengan Gencet dasar apendik dengan forsep berat dan
memisahkan serat-serat obliqus internus ke arah ikat ke arah proksimal dengan benang serap
lateral dan medial. Pada pasien gemuk fasia ukuran 0.
rektus juga bisa diinsisi untuk memungkinkan
paparan yang cukup. Angkat apendik dan tanam puntungnya dengan
mengencangkan jahitan purse string. Dianjurkan
Setelah apendik di bawa ke permukaan, pegang memegang dasar yang telah diikat di bawah
dengan dua forsep jaringan. Potong meso- purse string dan dorong ke bawah saat purse
apendik di antara klip arteri, sambil mengikat string dikencangkan.
pedikel dengan benang serap.

Dorong

Mesoapendik

Gbr 6.4

Sedot setiap cairan bebas yang tersisa dan bilas


rongga peritoneum. Tutup dinding abdomen la-
pis demi lapis dengan jahitan serap. Gunakan
jahitan kontinyu untuk peritoneum dan dekatkan
Gbr 6.3
obliqus internus dengan jahitan terputus. Tutup
defek di obliqus internus dengan jahitan kontinyu
dan kulit dengan jahitan subkutis.

Pokok-pokok penting

1. Jika ada abses dan apendik tak bisa ditemukan, tempatkan suatu drain ke abses dan tutup abdomen.
2. Jika anda dapatkan karsinoma sekum, lakukan hemikolektomi dekstra (lihat halaman 71).
3. Jika apendik normal cari divertikulum Meckel, patologi ginekologi (pada wanita) atau divertikulitis
sigmoid. Jika anda dapatkan masalah ginekologi, konsul ahli kebidanan.
4. Pada anak, perhatikan dengan seksama mesenterium ileal untuk limfadenopati—adenitis mesenterium.
5. Jika benar apendik terletak retrosekal, sekum bisa dimobilisir dengan memisahkannya dari perlekatan
peritoneum lateral seperti untuk hemikolektomi dekstra.

67
6 RESEKSI USUS HALUS
GASTROINTESTINAL BAWAH

Indikasi Persiapan

1. Iskemia, infark mesenterium, nekrosis 1. Anestesi umum


setelah strangulasi suatu pita usus atau her- 2. Pipa nasogastrik
nia. 3. Antibiotik profilaktik
2. Divertikulitis Meckel 4. Posisi terlentang.
3. Trauma usus halus.
4. Obstruksi usus halus, misal tumor sekunder Prosedur
atau intususepsi.
Melalui insisi median, bawa segmen usus yang
sakit ke arah luka. Lindungi pinggir luka dengan
swab untuk meminimalkan sepsis. Gunakan dua
klem non-crushing untuk menyumbat usus pada
kedua sisi segmen yang sakit.

Garis insisi

Gbr 6.5

Dengan hati-hati insisi peritoneum mesenterium


sepanjang garis yang dipilih untuk memotong
pembuluh darah. Cari vasa mesenteri yang
terbungkus dengan transiluminasi mesenterium
dan potong di antara dua forsep arteri, ikat
dengan benang serap.

Tempatkan klem crushing pada sudut 30o ke usus


dan potong di dekat klem. Ini memungkinkan
perfusi lebih baik dari pinggir anti-mesenterik.
Potong usus dengan pisau dan setelah
mengangkat bagian usus yang sakit, tutup kedua
usus ujung yang telah terpotong dengan swab
yang telah dicelup dengan antiseptik.
68
RESEKSI USUS HALUS 6

GASTROINTESTINAL BAWAH
Mulai bagian posterior dari anastomosis dengan Setelah ini, mulai dari garis tengah jahit seluruh
memasukkan jahitan kontinyu seromuskular tebal dinding usus dengan benang serap
dengan benang serap. berunjung rangkap, jahit ke arah pinggir
mesenterium, kemudian ‘sekeliling sudut’
dengan jahitan satu ujung. Kemudian beralih ke
lapisan kedua dan sempurnakan anastomosis
jahit seromuskular
dengan mengikat kedua ujung jahitan di bagian
posterior tengah depan.

Jahit Connel

Gbr 6.7

Selesaikan anastomosis dengan jahitan


Gbr 6.6
seromuskular anterior.

Tutup defek di mesenteri dengan jahitan terputus


benang serap, hati-hati jangan sampai mengenai
arteri mesenterika.

Tutup dinding abdomen seperti pada laparotomi.

Pokok-pokok penting

1. Jika kedua ujung usus tidak mudah berdarah, reseksi terus sampai dicapai usus yang sehat.
2. Jika anastomosis yang telah selesai dikerjakan terlihat buram dan tidak membaik setelah beberapa
menit, eksisi lagi dan ulang anastomosis.
3. Jangan tempatkan klem oklusif pada mesenterium.

69
6 DIVERTIKULEKTOMI MECKEL
GASTROINTESTINAL BAWAH

Indikasi Prosedur

1. Peradangan akut Melalui insisi mediana bawa segmen usus yang


2. Perdarahan berisi divertikulum ke luka insisi dan isolasikan
3. Obstruksi internal karena band dari sisa usus lainnya dengan handuk kasa.
4. Intususepsi Divertikulum sering memiliki pasokan darah yang
menonjol dan harus iidentifikasi dengan
Persiapan seksama, diikat dan dipotong.

1. Anestesi umum Gunakan dua klem crushing menjepit


2. Posisi terlentang divertikulum dan dua klem non crushing menjepit
3. Pipa nasogastrik usus.
4. Antibiotik profilaktik

Gbr 6.8

Eksisi divertikulun dan tutup defek yang terjadi


dengan menggunakan jahitan serap ukuran 2/0
dengan arah transversal.

Pokok penting

1. Divertikulum yang besar mungkin


memerlukan reseksi usus halus, terutama
jika dasarnya tebal atau abnormal.

70
HEMIKOLEKTOMI DEKSTRA 6

GASTROINTESTINAL BAWAH
Indikasi Prosedur

1. Karsinoma sekum atau kolon asenden atau Biasanya dibuat insisi median tetapi insisi trans-
kolon transversum versal dengan memotong otot pada fossa iliaca
2. Penyakit Crohn, divertikulum soliter, dextra lebih sedikit menimbulkan rasa nyeri dan
intususepsi sesuai untuk pasien kurus yang menjalani
3. Angiodisplasia kolon reseksi lokal.

Persiapan Sekum dan ileum terminal dimobilisasi dengan


memotong peritoneum lateral dan lanjutkan
1. Anestesi umum. mobilisasi searah jarum jam ke atas dan meliputi
2. Pipa nasogastrik. omentum gastrokolika dan fleksura hepatika.
3. Profilaksis antibiotik.
4. Profilaksis anti-DVT –stockings, heparin Naikkan kolon kanan ke arah luka insisi dan
5. Kateter urin. hapus setiap perlengketan di bagian
6. Posisi terlentang. posteriornya dengan diseksi tumpul
menggunakan swab bertangkai . Awas pembuluh
gonad, ureter kanan dan duodenum selama
perasat ini.

Hati

Duodenum

Ureter

Vasa gonadal

Lakukan transiluminasi dan ikat vasa


mesenterika di dekat pangkalnya di vasa
mesenterika superior, jika operasi ditujukan untuk
Gbr 6.9
tumor. Bawa pembuluh darah yang telah
dipotong ke dinding usus.
71
6 HEMIKOLEKTOMI DEKSTRA
Tempatkan klem non-crushing pada kolon
GASTROINTESTINAL BAWAH

Buka kolon sepanjang taenia dan masukkan


transversum dan ileum dan potong usus di antara jarum serap seluruh tebal dinding untuk menjahit
kedua klem ini. dinding posterior daripada anastomosis dengan
jahitan berujung dua. Mulai ke satu arah dan
diteruskan dengan arah lain.

Gbr 6.12

Teruskan ke bagian depan garis tengah dan ikat


jahitan di depan dan selesaikan dinding anterior
Gbr 6.10 dengan jahitan seromuskular.

Tutup kolon distal dengan tangan atau Tutup defek mesenterium dan bilas rongga peri-
menggunakan mesin staple mekanik dan jahit toneum. Tutup luka dengan cara biasa.
melewati garis staple. Dekatkan ileum dan kolon
dan mulai dari dinding posterior dengan
memasukkan jahitan seromuskular.
Pokok-pokok penting

1. Jangan lakukan anastomosis usus jika


Jahit dibiarkan longgar
viabilitasnya diragukan
2. Anastomosis tidak boleh tegang
3. Pastikan adanya ureter dengan memencet
lembut di antara forsep dan amati ureter
menggeliat
4. Prosedur mudah diperluar ke kolon distal jika
perlu seandainya ditemukan patologi pada
saat laparotomi.
5. Metode alternatif untuk anastomosis
mencakup ujung-dengan-ujung (berguna jika
diameter usus sebanding) dan samping-
dengan-samping (paling aman jika viabilitas
usus diragukan). Di samping itu prosedur bisa
diselesaikan sama sekali dengan
Gbr 6.11 menggunakan stapler.
6. Awas jangan sampai mengikat vasa
mesenterika superior.
72
HEMIKOLEKTOMI SINISTRA 6

GASTROINTESTINAL BAWAH
Indikasi Dorong mesenterium sigmoid ke arah medial dan
identifikasi vasa gonadal dan ureter kiri saat
1. Karsinoma menyeberangi pelvic brim. Gunakan swab
2. Penyakit divertikulum bertangkai untuk membebaskan setiap
3. Kolitis perlekatan posterior yang mungkin ada.
Lanjutkan dengan arah berlawanan jarum jam
Persiapan ke kolon transversum.
Kolon sigmoid
1. Anestesi umum.
2. Pipa nasogastrik.
3. Profilaksis antibiotik.
4. Profilaksi anti-DVT – stockings, heparin.
5. Kateter urin.
6. Posisi terlentang.
Ureter
7. Irigasi di meja jika persiapan mekanik pra
bedah tidak mungkin dilakukan. A. iliaca
externa
Prosedur

Masuki rongga peritoneum melalui insisi Gbr 6.14


mediana. Kepala pasien direndahkan dan isolasi
usus halus dengan menggunakan retraktor.
Lakukan transiluminasi mesenterium dan
Mobilisasi kolon dengan memotong sepanjang identifikasi serta ligasi pembuluh darah di dekat
‘garis putih Toldt’ dengan diatermi. pangkalnya. Ke arah distal ikat pembuluh darah
pada dinding usus
Vasa mesenterica inferior
dipotong dekat pangkal Tempatkan klem non-crushing menjepit rektum
dan usus proksimal dan klem crushing pada titik-
titik reseksi. Lindungi pinggir luka dari
kontaminasi dengan menggunakan swab abdo-
men dan taruh swab yang telah dicelup antiseptik
di belakang titik-titik transeksi yang dikehendaki.
Dengan pisau, eksisi segmen kolon yang sakit
dan tutup kedua ujungnya dengan swab
antiseptik.
Distal
Rektum atas

Gbr 6.15

Gbr 6.13

Kolon Proksimal 73
6 HEMIKOLEKTOMI SINISTRA
GASTROINTESTINAL BAWAH

Anastomosis paling baik diselesaikan dengan Tutup defek mesenterium dan bilas rongga peri-
teknik lapis-tunggal. Masukkan beberapa jarum toneum. Pasang suction drain dalam panggul jika
putus dengan benang serap di dinding poste- ada sepsis atau jika perdarahan banyak. Tutup
rior dan ketika sudah lengkap ikat berurutan luka seperti untuk laparotomi.
dengan simpul pada bagian dalam.

Distal

Rektum
atas

Kolon

Pokok-pokok penting

1. Anastomosis harus bebas tegangan.


Mobilisasi bagian proksimal kolon jika ada
Proksimal masalah.
Gbr 6.16 2. Jika tumor sigmoid melekat ke dinding
panggul, tumor harus dieksisi radikal dengan
Selesaikan dinding anterior dengan cara sama, mengangkat jaringan sekitar.
kali ini simpul di sebelah luar. 3. Anastomosis primer tidak boleh dikerjakan
jika ada obstruksi usus atau sepsis berat
kecuali telah dilakukan irigasi di meja
operasi. Jika belum ada pengalaman
dengan ini, kerjakan prosedur Hartmann.
4. Jangan tarik ke bawah ketika memobilisasi
kolon transversum, karena bisa merobek
limpa.
5. Sebaiknya bicarakan kemungkinan
pemasangan stoma dengan pasien sebelum
melakukan operasi, terutama jika ada
keraguan tentang patologi kolon yang tepat.
6. Teknik terputus (interupsi) yang tidak
melibatkan mukosa (serosubmukosa) juga
bisa digunakan. Teknik alternatif untuk anas-
tomosis adalah pendekatan dua lapis yang
mencakup seluruh tebal usus dan lapisan-
lapisan seromuskular.

Gbr 6.17
74
OPERASI HARTMANN 6

GASTROINTESTINAL BAWAH
Indikasi Gunakan lampu teater untuk transiluminasi
mesenterium. Identifikasi, klip dan ligasi vasa
1. Lesi kolon sigmoid yang mengakibatkan mesenterika.
obstruksi.
2. Lesi kolong sigmoid dengan perforasi. Jepit usus distal dan proksimal dengan klem non-
3. Volvulus kolon sigmoid. crushing pada batas-batas reseksi. Lindungi
pinggir luka dari kontaminasi dengan swab ab-
Persiapan domen dan taruh swab antiseptik di belakang
titik-titik transeksi yang dikehendaki. Dengan
1. Anestesi umum. pisau eksisi segmen kolon yang sakit dan tutup
2. Pipa nasogastrik. kedua ujung dengan swab antiseptik.
3. Profilaksis antibiotik.
4. Profilaksis anti-DVT –stockings, heparin.
5. Kateter urin
6. Posisi terlentang.
7. Irigasi di meja operasi jika persiapan pra
bedah tidak mungkin dikerjakan.

Prosedur

Melalui insisi mediana mobilisasi kolon sigmoid


seperti untuk hemikolektomi sinistra. Mulai
dengan memotong peritoneum lateral sepanjang Gbr 6.19
‘garis putih’ nya, yang harus merupakan bidang
avaskular. Apus mesenterium sigmoid ke arah Tutup kolon distal dengan dua lapis jahitan
medial menggunakan swab bertangkai dan kontinyu. Sebagai alternatif, mesin potong lurus/
identifikasi vasa gonadal dan ureter sinistra. staple bisa digunakan untuk transeksi maupun
menutup usus distal.
Kaitkan jahitan ke
fasia presakral

Vasa gonad

Gbr 6.18 Ureter


Gbr 6.20
75
6 OPERASI HARTMANN
GASTROINTESTINAL BAWAH

Bawa keluar kolon yang terletak proksimal dari Bilas rongga peritoneum, pasang suction drain
lesi sebagai suatu ujung stoma. Buat insisi ke dalam panggul dan tutup dinding abdomen
melingkar pada kulit, kira-kira berdiameter 2 cm, sebelum menyelesaikan stoma. Taruh handuk
dan perdalam sampai fasia rektus. Palpasi vasa bersih di sekeliling lokasi luka.
epigastrika inferior untuk menghindari kerusakan
pada tahap ini. Dekatkan kulit dan pingir dinding usus dengan
jahitan putus benang serap. Tempatkan jahitan
pada pinggir lingkaran dengan interval teratur.

Gbr 6.23

Ketika selesai, bilas luka dengan seksama dan


Gbr 6.21 pasang kantong kolostomi.

Pokok-pokok penting
Buat insisi berbentuk salip di fasia rektus dan
1. Jika puntung rektum panjang dan diantisipasi
lakukan diseksi tumpul melalui otot ke dalam perlunya re-anastomosis, fiksasi puntung itu
rongga peritoneum. ke dinding abdomen untuk memudahkan
pada operasi kedua.
2. Posisi stoma harus selalu dioptimalkan
sebelum operasi dengan bantuan
stomatherapist.
3. Usus jangan sampai terpuntir atau tegang
ketika mengkonstruksi stoma, karena ini bisa
mengganggu vaskularisasi.
4. Volvulus sigmoid sering berlanjut sebagai
megarektum, sehingga menyulitkan
penutupan puntung rektum.
5. Operasi ini diikuti dengan angka infeksi tinggi.
Bilasan berulang dengan tetrasiklin (1 gr/L)
sepanjang prosedur di samping antibiotik
intravena meminimalkan komplikasi.
Gbr 6.22

Tempatkan klem melalui titik stoma dan tangkap


kolon proksimal. Dengan lembut manipulasi usus
76 melalui dinding abdomen.
PEMBENTUKAN END-COLOSTOMY 6

GASTROINTESTINAL BAWAH
Indikasi lateral dari lokasi stoma, karena ini menghasilkan
terowongan yang mengurangi insiden herniasi
Kolostomi permanen setelah reseksi abdomino- stoma.
Diseksi dari titik kolostomi sampai kolon
perineal daripada rektum.

Persiapan

1. Anestesi umum.
2. Pipa nasogastrik.
3. Profilaksis antibiotik.
4. Profilaksis anti-DVT –stockings, heparin.
5. Kateter urin.
6. Posisi terlentang.

Prosedur

End colostomy selalu dibentuk sebagai bagian


prosedur abdomen mayor. Konstruksi stoma Gbr 6.24
tidak dimulai sebelum prosedur primer telah
lengkap. End colostomy biasanya dibentuk pada
kuadran kiri bawah. Sebelum membuat insisi Raih kolon melalui insisi, hati-hati jangan sampai
kulit, letakkan beberapa forsep pada pinggir luka terpuntir. Pasang enam sampai delapan jahitan
abdomen dan tarik ke arah garis tengah – ini di antara aponeurosis obliqus externus dan kolon
membantu penempatan yang benar dari luka untuk mencegah retraksi atau prolapsus stoma.
kulit. Dekatkan kulit dan pinggir dinding usus dengan
jahitan putus benang serap yang ditempatkan
Cabut kulit dan eksisi suatu diskus diameter 2 pada posisi jam 3, 6, 9 dan 12. Masukkan jahitan-
cm, lakukan eksisi jaringan berbentuk silinder jahitan lebih lanjut dengan interval teratur.
sampai ke fasia rektus (Gambar 6.21). Belah
fasia dengan sayatan salip dan dengan diseksi
tumpul melalui otot sejauh peritoneum (Gambar
6.22).

Perbesar defek seperlunya dengan traksi manual


dengan jari. Palpasi vasa epigastrica inferior
untuk menghindari kerusakan atau hematoma.
Praktek yang baik dalam membuat kolostomi Gbr 6.25
permanen adalah dengan menjalankan kolon
melalui peritoneum pada sebuah titik di bagian

Pokok-pokok penting

1. Nekrosis dan retraksi bisa dihindarkan dengan meniadakan tegangan, dan suplai darah yang baik
ke ujung kolon.
2. Penentuan lokasi stoma yang baik perlu pada kasus-kasus elektif. Jangan cuci tanda ini sebelum
insisi.
3. Tutup abdomen dan tutup luka sebelum 77
6 PEMBENTUKAN LOOP COLOSTOMY
Indikasi kateter Foley melalui jendela tersebut. Dengan
GASTROINTESTINAL BAWAH

traksi lembut pada selang karet, bawa kolon


1. Mengistirahatkan (defunctioning) kolon yang keluar dari dinding abdomen.
obstruksi.
2. Sebagai pintasan sementara setelah anas-
tomosis usus distal.

Persiapan

1. Anestesi umum.
2. Pipa nasogastrik.
3. Profilaksis antibiotik.
4. Profilaksis anti-DVT-stockings, heparin
5. Katater urin.
6. Posisi terlentang.
Gbr 6.26
Prosedur
Ketika kolon sudah berada pada posisinya, tukar
Blind loop colostomy tidak lazim dilaksanakan karet dengan colostomy bridge.
tanpa laparotomi sekaligus. Namun, keduanya
bisa dikerjakan melalui insisi kecil pada masing-
masing tempat.
Ada dua lokasi utama untuk loop colostomy.
Pertama pada kolon transversum kanan melalui
daerah abdomen kanan atas. Kedua pada kolon
sigmoid di fossa iliaca sinistra.

Cubit kulit yang telah ditandai sebelum operasi


dan eksisi lingkaran berdiameter 2 cm ke bawah
sampai fasia rektus (Gambar 6.21).
Buat insisi berbentuk salip pada fasia dan diseksi
otot secara tumpul sampai peritoneum (Gambar Gbr 6.27
6.22). Gunakan traksi dua-jari untuk
memperbesar defek jika perlu. Buka usus secara longitudinal sepanjang tae-
nia dengan pisau untuk mengeluarkan gas,
Untuk kolostomi transversum, diseksi sebagian kemudian buka insisi dengan diatermi. Jahit
dari omentum mayus menjauhi kolon pinggir stoma ke pinggir kulit dengan
transversum dan buka sebuah jendela pada menggunakan jahitan putus benang serap.
mesenterium. Jalankan pipa karet lunak, misal

Pokok-pokok penting

1. Sangat penting untuk memberi tanda untuk


lokasi stoma sebelum operasi.
2. Jangan pilih lokasi stoma pada kuadran kiri Gbr 6.28
atas karena kolon transversum kiri /fleksura
lienalis adalah tempat yang banyak
mengandung suplai arteri. Bersihkan kulit dan pasang perlengkapan
3. Lepaskan colostomy bridge setelah 7-10 hari. kolostomi yang sesuai.
78
PENUTUPAN LOOP COLOSTOMY 6

GASTROINTESTINAL BAWAH
Indikasi Perdalam insisi dan miring kedalam kearah
kolon, sambil memperhatikan untuk tidak
1. Memulihkan kontinuitas usus setelah melanggar dinding usus.
pengalihan sementara dari jalan keluar
feses. Lanjutkan proses ini sampai kolon bebas.
2. Sebelum operasi penting untuk memeriksa
secara radiologis integritas anastomosis dis- Eksisi stoma lama dan tutup kolon dengan jahitan
tal untuk menjamin tidak ada kebocoran atau putus seluruh tebal dinding dengan benang
stenosis. serap 2/0.

Persiapan

1. Anestesi umum.
2. Pipa nasigastrik.
3. Profilaksis antibiotik.
4. Profilaksis anti-DVT-stockings, heparin.
5. Kateter urin.
6. Posisi terlentang.

Prosedur

Buat insisi sekeliling stoma kira-kira 0,5 cm dari Gbr 6.30


pinggir mukokutan. Tempatkan forsep pada
pinggir ini dan tarik ke atas.
Tutup lapisan otot dinding abdomen dengan
jahitan terputus non-serap dan jahitan terputus
untuk kulit.

Pokok-pokok penting

1. Mobilisasi adekuat sangat penting; jika perlu


perlebar insisi kulit untuk membebaskan lebih
banyak kolon.
2. Penutupan end colostomy tidak lazim kecuali
dibentuk sebagai bagian dari prosedur
Hartmann; dalam hal ini pembalikan dari
prosedur Hartmann perlu dilakukan oleh
konsultan bedah digestif.
3. Mutlak perlu bahwa jaringan dinding kolon yang
digunakan untuk penutupan adalah lunak dan
elastis untuk menghindari kebocoran. Eksisi
semua jaringan yang berbenjol dan edema.
Gbr 6.28

79
6 PEMBENTUKAN END ILEOSTOMY
Indikasi Setelah mengeksisi kolon, pastikan ileum
GASTROINTESTINAL BAWAH

dibersihkan dari mesenteriumnya untuk


Sebagai stoma permanen setelah kolektomi to- beberapa sentimeter dan ileum sendiri viabel.
tal.
Buat insisi kulit berbentuk lingkaran berdiameter
Persiapan 2 cm pada lokasi yang sesuai, di atas
pertengahan luar otot rektus, dan teruskan insisi
1. Anestesi umum. ke bawah sampai fasia rektus (Gambar 6.21)
2. Pipa nasogastrik. Hindari vasa epigastrica inferior.
3. Profilaksis antibiotik.
4. Profilaksis anti-DVT-stockings, heparin. Buat insisi berbentuk salip pada fasia dan
5. Kateter urin gunakan diseksi tumpul untuk memotong serabut
6. Posisi terlentang. otot sampai ke peritoneum (Gambar 6.22).

Prosedur Tempatkan forsep jaringan melalui lubang stoma


dan cengkeram ileum. Sambil berhati-hati agar
End ileostomy selalu dikonstukruksi berbarengan tidak memuntir usus, perlahan-lahan manipulasi
dengan panproktokolektomi dan biasanya keluar melalui dinding abdomen.
dibentuk pada fossa iliaca dekstra.

Gbr 6.31

80
PEMBENTUKAN END ILEOSTOMY 6

GASTROINTESTINAL BAWAH
Jahit serosa dan mesenterium ileum ke dinding
abdomen anterior untuk menutup defek
mesenterium dan mencegah herniasi internal.

Bilas rongga peritoneum, pasang suction drain


dan tutup dinding abdomen. Letakkan handuk
bersih di sekitar luka.

Penting untuk memastikan bahwa anda telah


mendapat 6-8 cm ileum menonjol dari permukaan
kulit sehingga memungkinkan pembuatan spout.

Masukkan delapan benang (anchoring sutures)


antara ileum dan aponeurosis obliqus externus
untuk mencegah prolapsus stoma ; kemudian
dekatkan kulit dan pinggir dinding usus dengan
jahitan terputus benang serap.
Gbr 6.32

Everting suture (Jahitan terbalik)

Anchoring suture
Gbr 6.33

Setelah selesai, kenakan peralatan ileostomi

Pokok-pokok penting

1. Panjang ideal dari spout adalah 2-3 cm. Jika ileum yang telah dibalik (everted) jelas lebih panjang
dari ini, gunting sedikit ileum dan bentuk ulang spout ini.
2. Komplikasi pembuatan stoma meliputi herniasi, prolapsus dan retraksi yang umumnya disebabkan
oleh teknik bedah yang buruk, sehingga hal ini bisa diminimalkan (namun tidak bisa dihindarkan)
dengan memperhatikan detil.
3. Ileum terminal memiliki fungsi penyerapan yang penting, jadi jika perlu reseksi usahakan sedikit
mungkin.

81
6 PEMBENTUKAN LOOP ILEOSTOMY
Indikasi masukkan selang karet melalui lubang tersebut.
GASTROINTESTINAL BAWAH

Loop ileostomy lebih disukai daripada loop co-


lostomy dalam mengistirahatkan (defunction)
anastomosis kolorektal.

Persiapan

1. Anestesi umum.
2. Pipa nasogastrik.
3. Profilaksis antibiotik.
4. Profilaksis anti-DVT-stockings, heparin
5. Kateter urin
6. Posisi terlentang.
Gbr 6.34
Prosedur

Loop ileostomy dibentuk setelah reseksi kolon Masukkan forsep jaringan melalui lubang stoma
dan anastomosis kolorektal distal atau kolo-anal, dan pegang ileum. Perlahan-lahan bawa ileum
sehingga hampir selalu dilaksanakan laparotomi. keluar dinding abdomen dengan hati-hati agar
usus tidak terpuntir. Sementara ini dikerjakan,
Buat insisi melintang pada tempat yang telah ganti selang karet dengan ileostomy bridge.
ditentukan sebelum operasi, biasanya pada
kuadran kanan bawah.

Insisi kulit berbentuk lingkaran berdiameter 2 cm


pada lokasi yang sesuai, di atas pertengahan
luar otot rektus, dan teruskan insisi ke bawah
sampai fasia rektus (Gambar 6.21)

Buat insisi berbentuk salip pada fasia dan


gunakan diseksi tumpul untuk memotong serabut
otot sampai ke peritoneum (Gambar 6.22).

Pilih suatu lengkung (loop) ileum yang akan


mencapai lokasi stoma tanpa tegangan dan beri
tanda bagian proksimal dari loop dengan
benang. Buat lubang pada mesenteriumnya dan
Gbr 6.35

Selesaikan prosedur primer dengan membilas


rongga peritoneum, pasang suction drain dan
tutup dinding abdomen. Taruh handuk bersih di
sekitar luka.

82
PEMBENTUKAN LOOP ILEOSTOMY 6

GASTROINTESTINAL BAWAH
Buka ileum dengan menyayat separuh lingkaran Pasang tiga atau empat jahitan putus benang
usus, dengan menggunakan diatermi pada suatu serap untuk fiksasi sisi stoma yang tidak
titik 2 cm dari permukaan kulit di bagian distal berfungsi ke kulit, dan enam sampai delapan
loop. jahitan pada sisi yang berfungsi.

Ujung aktif

Gbr 6.36

Gbr 6.38
Bentuk spout ileum pada bagian proksimal dari
loop dengan memasukkan sepasang forsep
jaringan ke dalam lumen dan dengan lembut Kenakan peralatan ileostomi.
cengkeram mukosa. Dengan forsep diseksi,
seacara hati-hati kupas usus kebelakang sampai
spout ileum terbentuk.

Pokok-pokok penting.

1. Perhatikan untuk membalik (eversi) loop


proksimal yang berfungsi, bukan loop distal
yang tidak berfungsi. (Catatan: eversi adalah
mengubah/membalik permukaan dalam
keluar)
2. Jangan lakukan rotasi lebih dari 90 o ketika
menarik melalui dinding abdomen.
3. Coba eversi ileum 2-3 cm untuk membantu ahli
terapi stoma.
Gbr 6.37

83
6 PENUTUPAN LOOP ILEOSTOMY
Indikasi Perdalam insisi untuk membebaskan ke dua
GASTROINTESTINAL BAWAH

bagian ileum terminal dari mucocutaneous junc-


Memulihkan kontinuitas usus setelah pengalihan tion.
sementara dari jalan keluar feses.

Persiapan

1. Anestesi umum.
2. Pipa nasogastrik.
3. Profilaksis antibiotik.
4. Profilaksis anti-DVT-stockings, heparin
5. Kateter urin
6. Posisi terlentang.

Prosedur

Mobilisasi stoma mulai dengan cara sama seperti


penutupan kolostomi. Buat insisi sekeliling stoma
kira-kira 0,5 cm dari pinggir mukokutan.

Gbr 6.40

Gbr 6.39

84
PEMBENTUKAN LOOP ILEOSTOMY 6

GASTROINTESTINAL BAWAH
Dalam menyambung kedua bagian (limb),
usahakan tidak mempersempit ileum yang sudah
kecil kalibernya. Oleh karena itu, teknik stapling
lebih disukai untuk menghasilkan anastomosis
samping-dengan samping.
Dengan menggunakan stapler linier kaitkan
kedua limb dengan hati-hati tanpa melibatkan
mesenterium.

Gbr 6.41a
Gbr 6.41 b

Tutup dan eksisi mucocutaneous junction yang


lama dengan menembakkan mesin potong/sta-
pling pada kedua ujung ileum yang terbuka.

Pokok-pokok penting

1. Selalu check integritas anastomosis sebelum Gbr 6.42


mempertimbangkan penutupan ileostomi.
2. Jangan mempersempit lumen atau merusak Tutup Dinding abdomen dengan jahitan putus
vasa mesenterica ketika menembakkan mesin benang non-serap, dan kulit dengan jahitan
stapling.
subkutis terputus atau kontinyu dengan benang
serap. 85
7
ANAL/ PERIANAL

87
7 PROKTOSKOPI DAN SIGMOIDOSKOPI
Indikasi Sigmoidoskop lebih panjang dan digunakan
ANAL/ PERIANAL

untuk memeriksa rektum yang lebih proksimal,


Proktoskopi dan sigmoidoskopi adekuat tetapi jarang sekali ini bisa dilakukan pada set-
diperlukan sebelum melaksanakan prosedur ting rawat jalan. Sigmoidoskop dilengkapi
perianal. Ini bisa dikerjakan dalam setting rawat- dengan pompa udara dari karet yang
jalan atau di kamar operasi jika pasien memungkinkan inflasi dinding rektum. Biopsi bisa
dijadwalkan untuk operasi selanjutnya. dicapai dengan melepas jendela pada ujung
sigmoidoskop dan memasukkan forsep panjang
Persiapan di bawah penglihatan langsung.

1. Posisi lateral kiri.

Prosedur

Proktoskop dan sigmoidoskop bisa terbuat dari


bahan logam (bisa dipakai ulang) atau plastik
(disposable) dan dimasukkan bersamaan
dengan obturatornya.

Proktoskop dilengkapi oleh lampu yang berguna


untuk menginspeksi saluran anus dan
mendiagnosis hemoroid. Banding dan
penyuntikan hemoroid bisa dikerjakan melalui
proktoskop. Gbr 7.2

Lakukan pemeriksaan rektum dengan lembut


dengan tujuan diagnosis dan menilai apakah
anus nyeri tekan.

Kemudian tempatkan alat pada sfingter dan


tunggu sampai sfingter relaksasi sebelum
memasukkan alat. Jangan paksa bila ada
tahanan karena ini bisa menyebabkan rasa nyeri
hebat.
Gbr. 7.1

Pokok-pokok penting

1. Selalu check sambungan dan sumber lampu sebelum melakukan prosedur.


2. Jangan coba pemeriksaan di bagian rawat-jalan jika anda mencurigai suatu fisura ani. Pada keadaan
demikian, lakukan pemeriksaan di bawah pembiusan.
3. Jangan over-inflasi rektum, karena bisa menimbulkan nyeri. Juga ketika skop dilepas, pakaian anda
bisa kena semburan!
4. Pemeriksaan dengan sigmoidoskop lentur lebih disukai jika ada, karena memungkinkan visualisasi
ke bagian kolon yang lebih proksimal.
5. Pasien idealnya diberikan microlax /enema fosfat ketika mereka datang pertama kali di klinik, agar
ketika pemeriksaan mukosa bisa diinspeksi lebih jelas.

88
BANDING HEMOROID 7

ANAL/ PERIANAL
Indikasi Cengkeram massa hemoroid melalui bagian
tengah alat banding dan ikat pada dasar
Banding hemoroid dikerjakan pada hemorid hemoroid.
derajat satu dan dua.

Persiapan

Posisi lateral kiri

Prosedur

Setelah melakukan pemeriksaan sigmoidoskopi


lengkap, tempatkan proktoskop pada saluran
anus. Tarik proktoskop perlahan-lahan sampai
terlihat massa hemoroid

Gbr 7.4

Prosedur serupa bisa dilakukan dengan suction


bander.

Dua atau tiga massa hemoroid bisa diikat pada


satu kunjungan rawat jalan.

Gbr 7.3 Pokok-pokok penting

Banding bisa dicapai dengan suction bander atau 1. Konseling pasien penting dan jelaskan bahwa
dengan Baron’s bander. Baron’s bander tidak prosedur ini bisa menimbulkan nyeri
membutuhkan asisten untuk memegang sesudahnya,
proktoskop. 2. Jangan tempatkan band terlalu dekat ke linea
dentata karena anda bisa tanpa sengaja
menyertakan mukosa yang sensitif dan
menimbulkan nyeri hebat.
3. Retensi urin bisa terjadi, dan jika band
ditempatkan terlalu superfisial, nyeri hebat
bisa menyusul sehingga membutuhkan
pelepasan band.
4. Biasanya band keluar spontan kira-kira
seminggu kemudian
5. Laksatif harus diberikan untuk mencegah
konstipasi.

89
7 INJEKSI HEMOROID
ANAL/ PERIANAL

Indikasi Massa hemoroid divisualisasi dan disuntikkan


fenol 5% atau polidocanol (Aethoxysklerol) ke
1. Hemoroid derajat satu atau derajat dua kecil. dasar benjolan sampai jaringan superfisial
2. Prolapsus kecil dari mukosa. memutih, karena ini merupakan petunjuk bahwa
penyuntikan pada dataran yang tepat.
Persiapan

Posisi lateral kiri

Prosedur

Tempatkan proktoskop pada saluran anus.

Gbr 7.5 Kira-kira 3 ml bisa disuntikkan ke dalam setiap tempat

Pokok-pokok penting

1. Peringatkan pasien sebelumnya bahwa prosedur bisa nyeri dan mereka mungkin mengamati banyak
darah keluar setelah prosedur.
2. Jangan menyuntik terlalu dekat dengan linea dentata karena bisa menyebabkan nyeri hebat.
3. Mulai dengan benjolan paling kecil sehingga setiap perdarahan tidak akan menghalangi penglihatan.
4. Periksa kembali setelah 6 minggu dan ulangi penyuntikan pada hemoroid yang tersisa.

90
HEMOROIDEKTOMI 7

ANAL/ PERIANAL
Indikasi Dengan menggunakan diseksi tumpul dan tajam,
dorong jaringan subkutan ke arah saluran anus
Hemoroid eksterna (derajat tiga). sampai serabut sfinter interna terlihat.

Persiapan Transfiksi dan ikat benjolan dengan benang


serap, yang meninggalkan ujung-ujung benang
1. Anestesi umum. untuk membantu identifikasi pada kasus
2. Posisi litotomi. perdarahan.

Prosedur

Sebelum mengerjakan hemoroidektomi, periksa


pasien dengan seksama dan visualisasi saluran
anus dan rektum dengan proktoskop. Pastikan
posisi massa hemoroid dengan memasukkan Gbr 7.7
swab kasa kering ke dalam saluran anus dan
tarik perlahan-lahan.

Gunakan forsep lengkung ke kulit perianal tepat


di sisi luar mucocutaneous junction pada posisi
jam 3, 7, dan 11, berhadapan dengan massa
hemoroid pertama. Tarik forsep-forsep ini agar Titik-titik perdarahan kecil bisa diatasi dengan
massa hemoroid jelas terlihat dan jepit masing- diatermi. Ulangi prosedur yang sama untuk
masing dengan forsep. Mulai dari benjolan di benjolan-benjolan lainnya, sehingga
posisi jam 7, masukkan telunjuk ke rektum sambil meninggalkan jembatan kulit yang tegas.
menahan klip di telapak tangan. Mulai diseksi
dengan insisi kulit di dekat hemoroid berbentuk
‘U’
Gbr 7.8

Gbr 7.6 Pada akhir prosedur tinggalkan kasa yang telah


diberi jel petrolatum lunak atau ‘seaweed dress-
ing’ pada saluran anus.
Pasien akan mengluarkan swab tersebut setelah
Insisi keliling hemoroid
24 jam.

Pokok-pokok penting

1. Selalu lakukan sigmoidoskopi sebelum prosedur sekalipun orang lain telah melakukannya.
2. Usahakan anda tidak terlalu radikal dengan eksisi; tinggalkan jembatan mukokutan untuk mencegah
stenosis. Jika bentuknya seperti ‘clover’ berarti ‘the trouble is over’; jika terlihat seperti dahlia maka
ini berarti gagal.
3. Berikan pelunak feses setelah operasi.
4. Perdarahan harus selalu dihentikan sebelum meninggalkan kamar operasi, karena darah yang keluar
dari titik-titik perdarahan yang luput terdeteksi bisa banyak.
91
7 SFINGTEREKTOMI INTERNAL LATERAL
ANAL/ PERIANAL

Indikasi Dengan scalpel bermata kecil, insisi kulit sambil


menjaga mata pisau antara kulit dan sfinter
Fisura ani kronik interna. Putar scalpel untuk membawa pinggir
potongan ke arah sfinter dan insisi ke linea
Persiapan dentata. Setiap serabut yang tersisa bisa dirusak
dengan tekanan jari.
1. Anestesi umum
2. Posisi litotomi.

Prosedur

Pertama, lakukan pemeriksaan standar termasuk


proktoskopi dan sigmoidoskopi untuk
memastikan diagnosis karena ini mungkin belum
dikerjakan pada setting rawat-jalan (nyeri).

Masukkan retraktor anus yang memiliki dua


katup dan palpasi pinggi bawah dari sfingter in- Gbr 7.10
ternal pada posisi jam 3.
Sfingterektomi dengan pisau

Suntik tempat insisi dengan bupivicaine 0,25%.

Pokok-pokok penting

1. Sebagian fisura ani membaik dengan


penatalaksanaan konservatif dengan krem
gliseril trinitrat dan pelunak feses.
2. Setelah operasi pasien memerlukan pelunak
feses.
3. Ingatkan pasien akan kemungkinan
inkontinensia flatus yang berlangsung
sementara.
4. Peregangan anus tidak direkomendasikan lagi
dewasa ini.

Gbr 7.9

92
EKSISI FISTULA ANI 7

ANAL/ PERIANAL
Indikasi Seandainya probe berjalan superfisial , fistula
bisa dieksisi. Jika saluran terletak dalam, fistula
1. Fistula dengan discharge persisten. bersifat kompleks .
2. Pembentukan abses rekuren yang bertalian
dengan fistula. Untuk mengeksisi fistula, lakukan sayatan pada
probe dan jika perlu potong serabut luar dari
Persiapan sfingter interna.

1. Anestesi umum.
2. Posisi litotomi atau posisi ‘prone jack-knife’

Prosedur

Lakukan pemeriksaan lengkap dan


sigmoidoskopi untuk melihat muara interna
daripada fistula. Jalankan probe perlahan-lahan
ke dalam muara external daripada fistula dan
catat arah dan kedalaman yang dilalui probe.
Ingat hukum Goodsall dalam menilai arah suatu
saluran.

Gbr 7.12
Pectinate line
Pangkas setiap kulit yang tergantung di kedua
sisi fistula untuk merangsang penyembuhan
dengan granulasi.

Kenakan kasa alginat untuk membantu hemo-


Transversal Garis anus stasis.

Anal orifice

Cincin anorektal

Gbr 7.11 Pokok-pokok penting

1. Jika pasien mengidap fistula rekuren, pikirkan


penyakit Crohn dan jangan eksisi jaringan
terlalu banyak.
2. Kirim setiap jaringan yang dieksisi untuk
pemeriksaan histologi.
3. Pada fistula letak tinggi, masukkan selang
nilon untuk membantu drainase.
93
7 EVAKUASI HEMATOMA PERIANAL
ANAL/ PERIANAL

Indikasi Buat insisi 1 cm pada permukaan hemoroid dan


keluarkan bekuan.
Hematoma simtomatik.

Persiapan

1. Anestesi lokal lebih disukai tetapi pada


pasien yang cemas mungkin dibutuhkan
anestesi umum.
2. Posisi leteral kiri

Prosedur

Suntikan 5 ml lignokain 1% dengan adrenalin


ke dalam kulit sekitar hematoma.

Gbr 7.14

Eksisi setiap kelebihan kulit untuk mengurangi


risiko pembentukan skin tag.; kemudian biarkan
luka sembuh.

Pokok penting

Resepkan bulking agent untuk mencegah


Gbr 7.13 konstipasi selama proses penyembuhan.

94
ABSES PERIANAL 7

ANAL/ PERIANAL
Indikasi Prosedur

Abses perianal yang menonjol keluar. Abses Lakukan pemeriksaan proktoskopi dan inspeksi
ischiorektal mengarah jauh dari pinggir anus dan muara fistulan interna. Insisi abses dan buat
diatasi dengan cara serupa. insisi berbentuk salip kira-kira 2 cm.

Persiapan Eksisi setiap kelebihan kulit dan dengan jari


pecahkan setiap lokulus abses. Kirim pus dan
1. Anestesi umum. kulit untuk biakan dan pemeriksaan histologi.
2. Posisi litotomi.
Bungkus luka dengan kasa alginat.

Gbr 7.15

Pokok-pokok penting

1. Jika anda mendapatkan fistula, jangan coba


eksisi saat itu juga, karena anatomi sukar
dinilai jika ada sepsis.
2. Jika pus berasal dari tempat jauh di atas dari
levator ani, ini perlu ditangani oleh ahli bedah
digestif.
3. Fistula bisa didiagnosis dengan USG anorektal
jika tidak terlihat secara visual.

95
7 EKSISI SINUS PILONIDAL
ANAL/ PERIANAL

Indikasi Prosedur

Sinus pilonidal persisten atau rekuren. Masukkan probe ke dalam sinus dan nilai jumlah
dan arah saluran, Buat insisi elips yang
Persiapan mencakup semua lubang.

1. Anestesi umum.
2. Posisi lateral kiri (atau prone jack-knife)
dengan bokong dipisahkan dengan strap.

Gbr 7.16

Perdalam insisi sampai fasia sakralis dan eksisi


jaringan secara blok.

Gunakan diatermi untuk hemostasis. Eksisi


setiap saluran yang jauh melalui insisi bterpisah.

Hanya sinus-sinus kecil yang tidak purulen harus


ditutup lapis demi lapis. Yang lainnya harus
dibungkus dengan seaweed dressing.

Setelah 48 jam, dressing bisa diganti dengan


silastic foam yang bisa ditangani sendiri oleh
pasien.

Pokok-pokok penting

1. Anjurkan pasien untuk membebaskan daerah


ini dari rambut dengan mencukur.
2. Penyembuhan yang berlarut-larut bisa
disebabkan oleh sepsis. Gunakan swab yang
telah dicampur dengan antibiotik.
3. Prosedur alternatif adalah mengeksisi sinus
dan menurup defek
4. Flap rotasi juga bisa digunakan.
96
8
VASKULAR

97
8 VENA VARIKOSA (VARISES)
VASKULAR

Indikasi Telusuri vena saphena magna dan


percabangannya ke sapheno-femoral junction.
1. Varises simtomatik, dengan inkompetensi
sapheno-femoral atau sapheno-popliteal. Identifikasi, ligasi dan potong semua
2. Kosmetik. percabangan, Arteri pudenda external superfi-
3. Membantu penyembuhan ulkus varikosa. cial selalu dijumpai; jika perlu ini bisa dipotong.

Persiapan Setelah mengikat semua percabangan, ikat


sapheno-femoral junction, ikat rangkap ke arah
1. Anestesi umum. proksimal.
2. Posisi terlentang untuk saphena magna dan
telungkup untuk saphena parva dengan Vena saphena magna siap untuk diikat
posisi Trendelenburg untuk ikatan tinggi.
3. Persiapkan tungkai dari abdomen sampai
telapak kaki.

Prosedur

Saphena magna –prosedur Trendelenburg

Buat insisi pada garis kulit 1,5 cm lateral dan di


bawah tuberkulum pubis.

Gbr 8.2

Masukkan stripper dalam vena saphena magna


ke bawah sampai lutut dan buat insisi kulit lebih
lanjut untuk mengisolasi stripper. Tandai ujung
stripper dan dengan traksi lembut, lakukan strip-
ping vena ke arah atas sampai lipat paha.

Tutup insisi kecil dengan steristip. Gunakan


jahitan serap untuk mendekatkan fasia dari insisi
lipat paha dengan jahitan subkutis untuk kulit.

Copot semua varises lokal di betis sebelah


bawah melalui insisi tusukan dengan
menggunakan klip arteri kecil atau kait vena
untuk mencari vena. Biasanya tidak perlu ligasi.
Gbr 8.1

98
VENA VARIKOSA (VARISES) 8

VASKULAR
Saphena parva

Vena pendek biasanya tidak perlu stripping.


Gunakan scan doppler sebelum operasi untuk
memberi tanda sapheno-popliteal junction.
Melalui insisi transversal kulit, telusuri vena
saphena parva ke sapheno-popliteal junction dan
ikat vena pada pertemuan ini. Hati-hati, nervus
suralis terletak di sebelah lateral sapheno-
popliteal junction.

Gbr 8.3

Pokok-pokok penting

1. Identifikasi vena-vena ini sebelum operasi dengan spidol yang tidak bisa dihapus.
2. Hati-hati dalam mendiseksi bagian proksimal dari vena saphena magna – jangan lakukan diseksi
secara buta di sekitar sapheno-femoral junction.
3. Anjurkan pasien untuk mobilisasi segera mungkin.
4. Varises rekuren harus selalu dipetakan dengan USG Doppler.

99
8 EMBOLEKTOMI FEMORAL
VASKULAR

Indikasi Perdalam insisi sampai ligamentum inguinale.


kemudian masukkan retraktor. Identifikasi arteri
Iskemia akut dari tungkai bawah. femoralis tepat di bawah ligamentum inguinale,
kemudian pisahkan dari fasia sekelilingnya dan
Persiapan masukkan pita nilon atau tali silikon melingkari
arteri.
1. Anestesi umum.
2. Posisi terlungkup. Tarik tali dan jauhkan jaringan dari arteri dengan
menggunakan pledget kecil yang dipegang
Prosedur dengan forsep arteri. Identifikasi arteri femoralis
superfisial dan kemudian cari arteri femoralis
Rasakan arteri femoralis pada titik pertengahan profunda, yang berpangkal pada lateral dan kira-
inguinal dam buat insisi longitudinal di atasnya, kira 5 cm dari ligamentum inguinale. Kelilingi
perlebar insisi ke atas melintasi garis kulit dari setiap arteri tersebut dengan tali.
lipat paha.

Gbr 8.5

Arteri-arteri yang lebih kecil bisa dikendalikan


Gbr 8.4 dengan memasang benang dua kali melingkari
masing-masing pembuluh dan ditraksi. Jangan
ikat benang tetapi jepit dengan klip. Sebagai
alternatif bisa digunakan bulldog clip.

100
EMBOLEKTOMI FEMORAL 8

VASKULAR
Letakkan klem vaskular (De Bakey) pada ketiga Bila inflow bagus, suntikkan salin yang telah
cabang pembuluh darah utama, kemudian dicampur heparin ke dalam pembuluh darah dan
lakukan arteriotomi longitudinal pada arteri gunakan kembali klem. Ulang prosedur dengan
femoralis communis. Setelah menguji balon menggunakan kateter Fogarty ukuran 4 pada
kateter dengan menyuntikkan udara atau salin, arteri femoralis superfisialis dan profunda.
kempiskan balon dan jalankan kateter ke atas
arah proksimal sampai bifurcatio aorta Setelah membersihkan semua pembuluh darah,
sementara asisten anda mengendalikan reparasi arteriotomi dengan menggunakan
perdarahan dengan mengencangkan tape pal- benang non-serap ukuran 5/0. Lepaskan klem
ing atas. Kembangkan balon dengan satu tangan dan tape, sambil memeriksa hemostasis. Pasang
dan lepas kateter dengan tangan lainnya. suction drain sepanjang kateter dan tutup luka
Gunakan sekedar tekanan yang cukup untuk dengan jahitan terputus benang non-serap.
memberikan tahanan saat balon ditarik. Minta
asisten untuk mengendurkan tape untuk
membiarkan balon muncul bersama dengan
bekuan.

Gbr 8.6

Pokok-pokok penting

1. Prosedur bisa dilaksanakan dengan anestesi lokal pada pasien-pasien yang rapuh dengan
menggunakan bupivicaine 0,25% bersama midazolam untuk sedasi. Walaupun demikian, petugas
anestesi harus selalu hadir, saat anestesi umum lebih disukai.
2. Jika ada ateroma yang mendasari, kateter Forgarty yang lebih kecil mungkin dibutuhkan untuk
membersihkan pembuluh-pembuluh distal.
3. Jika anda tidak mendapatkan perdarahan balik dari arteri-arteri femoralis superfisialis dan profunda,
lakukan angiogram di meja operasi.
4. Jangan kembangkan balon berlebihan karena ini bisa merusak intima dan menjurus ke trombosis
lebih lanjut.
5. Jika anda berhasil menemukan embolus bukan sekedar bekuan darah sederhana, kirimkan embolus
tersebut untuk pemeriksaan histologis.
6. Pada akhir prosedur, cari perbaikan klinis dalam perfusi anggota gerak distal dengan memeriksa dan
mencatat nadi.

101
8 AMPUTASI EKSTREMITAS BAWAH
VASKULAR

Indikasi bisa terjadi perdarahan hebat pada anggota


gerak yang septik. Ikat semua vena dengan
1. Iskemia atau gangren. menggunakan jarum serap 2/0. Perdalam insisi
2. Trauma. anterior sampai tulang, sambil memotong ten-
3. Tumor tulang atau jaringan lunak. don quadriceps femoris. Vasa femoralis
bersama-sama nervus poplitea media dan lat-
Titik amputasi harus dipilih dengan seksama dan eral dijumpai pada posisi posteromedial. Ikat
bisa terletak antara kaki dan sendi pinggul. Ingat rangkap pembuluh darah dengan benang serap.
bahwa amputasi pertama adalah yang terakhir. Sebelum memotong saraf, beri tegangan pada
saraf sehingga saraf tertarik ke dalam puntung
Dua prosedur paling lazim adalah amputasi pada amputasi. Jika amputasi dilakukan pada
diatas lutut dan di bawah lutut. tingkat yang lebih tinggi, nervus sciaticus bisa
dijumpai. Nervus sciaticus diikuti oleh arteri yang
Persiapan harus didiseksi secara terpisah dan diikat
sebelum saraf dipotong.
1. Anestesi umum.
2. Posisi terlungkup. Setelah memotong semua otot di sekeliling fe-
mur, ikat pembuluh yang tinggal dan hindari
Prosedur pemakaian diatermi. Periksa titik amputasi yang
tepat dari femur dan kerok periosteum dari tulang
Amputasi atas-lutut di daerah ini. Otot-otot paha harus diretraksi ke
arah proksimal untuk memberikan cukup ruang
Tempat terbaik untuk membagi femur adalah 8- dalam menggunakan gergaji. Ini bisa dilakukan
10 cm ( selebar satu tangan). Gunakan spidol dengan bantuan beberapa pembalut abdomen
kulit untuk merencanakan insisi, yang harus atau retraktor khusus.
membuat flap anterior maupun flap posterior
memiliki panjang sama atau yang anterior sedikit
lebih panjang.

Insisi kulit Titik pemotongan tulang

Gbr 8.8

Setelah memotong femur dan melepas tungkai


bawah, tempatkan handuk bersih di bawah
puntung dan istirahatkan puntung pada mangkok
yang dibalik.

Gbr 8.7 Gunakan kikir untuk menghaluskan pinggir


femur, kemudian bawa otot-otot depan dan
Bagi kulit dan jaringan subkutan sepanjang garis belakang bersamaan menutup tulang dengan
yang direncanakan. Hemostasis biasanya tidak jahitan terputus benang serap ukuran 1.
sukar pada anggota gerak yang iskemik namun Pasang suction drain
102
AMPUTASI EKSTREMITAS BAWAH 8

VASKULAR
di bawah lapisan otot. Tempatkan jahitan lapis Fibula dipotong miring dengan gergaji Gigli,
kedua yang lebih superfisial dalam otot dan kemudian belah tibia 2 cm distal dari ini.
jaringan subkutan karena ini akan membantu Bersihkan otot dari tulang dengan elevator peri-
mendekatkan flap kulit. Jahit pinggir kulit dengan osteum. Potong bevel anterior pertama kali
beberapa jahitan putus dengan benang non dengan gergaji diagonal kemudian potong tegak
serap 2/0. Hindari memetik pinggir kulit dengan lurus tibia.
forsep bergigi.
Tutup puntung dengan kasa dan kapas dan balut
dengan crepe bandage.

Amputasi bawah-lutut

Titik optimum untuk amputasi adalah 14 cm dari


tibial plateau, fibula dipotong 2 cm proksimal dari
ini. Beri tanda insisi, dengan flap anterior Gbr 8.10 Bevelling tibia
berakhir tepat distal dari garis pemotongan
tulang pada tibia dan flap posterior meluas ke Bentuk sudut pada ujung bawah tibia ke arah
bawah sampai tendon Achilles. atas dan pisahkan massa otot dari aspek
posteriornya. Ikat rangkap semua pembuluh
darah dan potong setiap saraf yang tegang.
Insisi kulit Lepas tungkai bagian distal.

Flap posterior ditarik ke atas membungkus


puntung tulang dan dijahit ke flap anterior. Flap
posterior mungkin perlu dikurangi dengan eksisi
jaringan otot.

Gbr 8.9 Pemotongan tulang Tempatkan benang serap di antara otot di bagian
posterior dan jaringan subkutan di anterior dan
Buat insisi sepanjang garis yang telah diberi meninggalkan suction drain di bawah otot.
tanda. Di posterior potong tendon Achilles dan Satukan pinggir kulit dengan jahitan putus
perdalam insisi untuk memotong sisa otot dan benang non-serap 2/0. Pangkas sudut-sudut flap
tendon sampai tulang. Potong otot ke dalam posterior jika perlu agar bentuknya rapih. Tutup
sampai melintasi bagian depan. puntung dengan katun dan balut ketat dengan
crepe bandage.

Pokok-pokok penting

1. Amputasi bisa dikerjakan dengan anestesi regional atau umum.


2. Periksa dengan teliti bahwa anda sedang bekerja pada tungkai yang tepat.
3. Usahakan mengisolasi daerah gangren misal kaki dengan sarung tangan karet.
4. Buat flap yang berlebihan karena flap selalu digunting lagi.
5. Jika jaringan anggota gerak yang iskemik tidak berdarah cukup, bergerak lebih proksimal dengan
amputasi.
6. Jangan jahit drain karena ini bisa dilepas tanpa membuka dressing.
7. Dressing bisa dibiarkan selama 2 minggu. Inspeksi luka jika pasien mengeluh nyeri berlebihan, demam
atau puntung mulai berbau.
8. Resepkan penisilin profilaktik jika pasien mengalami gangren.
9. Usahakan mobilisasi dini sehingga tidak terjadi kontraktur fleksi.
103
9
KEPALA DAN LEHER

105
9 TIROIDEKTOMI
KEPALA DAN LEHER

Indikasi diseksi. Dengan menggunakan diseksi tumpul


dan tajam pisahkan flap dari otot leher di
1. Tirotoksikosis bawahnya.
2. Gejala-gejala tekanan – dispnea, disfagia
3. Kosmetik –struma multinodular besar.
4. Keganasan.

Persiapan

1. Anestesi umum.
2. Posisi terlentang dengan leher ekstensi.
3. Kantung pasir di bawah bahu dan cincin
kepala untuk menopang.

Prosedur

Beri tanda insisi kulit 2 cm di atas sulkus ster-


num dengan menggunakan jahitan tebal. Coba Gbr 9.2
tempatkan jahitan tersebut di dalam garis kulit
yang sudah ada. Ada gunanya memberi tanda Lanjutkan proses ini ke atas sampai pinggir atas
garis sejajar pada kulit dengan menggunakan dari kartilago tiroid, kemudian ulang ke arah
pen untuk membantu alignment pada akhir bawah sampai sulkus sternum.
operasi.

Gbr 9.1

Perlebar insisi ke lateral sejauh pinggir medial


dari sternomastoid dan perdalam melalui
platysima.

Tempatkan tiga pasang forsep jaringan pada


jaringan subkutan dari flap atas dan naikkan
f orsep sehingga memperlihatkan bidang untuk
Gbr 9.3

106
TIROIDEKTOMI 9

KEPALA DAN LEHER


Lap dengan dua handuk kecil kemudian Kocher’s director memiliki parit (groove).
tempatkan retraktor Joll dengan klip nya pada Jalankan benang tebal ke dalam parit tersebut
titik pertengahan insisi. dengan jarum aneurisma dan ikat pedikel. Ulangi
proses, kemudian potong pedikel dengan pisau.
Lakukan insisi dan potong fasia pretrakea di
garis tengah sepanjang insisi. Geser pinggir
medial dari sternomastoid.

Awali diseksi bidang di antara otot leher dan


tiroid. Identifikasi, ligasi dan potong vena Vasa thryoidea
thyroidea media. superior
Director Kocher

Gbr 9.5

Dengan menggunakan swab kasa, tarik tiroid ke


arah medial dan identifikasi nervus laryngeus
rekuren. Diseksi ke bawah aspek lateral dari lo-
bus tiroid sampai vasa thyroidea inferior dijumpai.
Ikat dan potong pembuluh darah tersebut jika
Vena thyroidea media lobektomi tiroid dikerjakan. Pada kasus
tiroidektomi subtotal, vasa thryoidea inferior
dipertahankan.

N. laryngeus
Gbr 9.4 recurrens

Lanjutkan ke arah kranial, diseksi perlahan-lahan


dan seksama untuk menghindari nervus
laryngeus recurrens. Identifikasi pedikel tiroid su-
perior dan jalankan Kocher ’s director di
bawahnya

Vasa thryoidea inferior


Gbr 9.6 107
9 TIROIDEKTOMI
KEPALA DAN LEHER

Pada kasus lobektomi trioid, gunakan forsep Kontrol perdarahan dan pasang suction drain ke
berat di garis tengah., potong tiroid dan jahit lo- dalam thryoid bed. Bawa drain keluar di antara
bus yang tinggal dengan benang serap, otot leher. Jika otot leher dipotong, perbaiki
sehingga mengangkat isthmus dengan spesimen dengan jahitan putus benang serap. Platysima
tersebut. bisa ditutup dengan jahitan kontinyu benang
serap.

Gbr 9.8

Tutup kulit dengan klip logam

Pokok-pokok penting

1. Cord check harus dilakukan sebelum operasi.


2. Jika struma besar dan sukar diakses, otot
leher boleh diikat dan dipotong.
3. Pastikan anda mengidentifikasi bidang yang
tepat untuk diseksi. Kegagalan melakukan ini
akan mengaburkan lapangan operasi.
4. Ketika mengikat pedikel, jaga ke arah tiroid
sehingga tidak merusak nervus laryngeus
externus.
Gbr 9.7 5. Selalu identifkasi dan hindari nervus laryngeus
recurrens yang berjalan di pinggir lateral
Bebaskan tiroid dari permukaan trakea. Kontrol kelenjar.
setiap titik perdarahan dengan klip kecil dan ikat 6. Usahakan tidak merusak paratiroid atau suplai
satu persatu. darahnya dari arteri thryoidea inferior.
7. Siapkan selalu pelepas klip di bangsal untuk
berjaga-jaga jika timbul hematoma, yang bisa
Untuk tiroidektomi subtotal lakukan mobilisasi
menyebabkan obstruksi pernapasan.
serupa dengan lobus lainnya. Potong isthmus
dan bekerja ke arah lateral, sambil
membebaskan tiroid dari trakea. Gunakan
beberapa forsep pada bagian lateral kelenjar
dengan tujuan meninggalkan sekitar 5 cm 3.
Eksisi tiroid dengan scalpel dan jahit sisanya
dengan benang serap secara kontinyu dan
fiksasi ke trakea.
108
EKSISI KISTA TIROGLOSUS 9

KEPALA DAN LEHER


Indikasi Jepit kista dengan forsep jaringan dan tarik
kearah kaudal. Diseksi traktus ke atas sampai
1. Kosmetik. tulang hyoid dan bebaskan perlekatan otot dan
2. Infeksi rekuren- bila ada infeksi obati dengan membran thyrohyoid. Isolasi bagian tengah dari
antibiotik dan eksisi setelah 4-6 minggu. hyoid dan eksisi bersamaan dengan traktus dan
kista dengan menggunakan gunting besar atau
Persiapan pemotong tulang (prosedur Sistrunk).

1. Anestesi umum.
2. Posisi terlungkup dengan leher ekstensi.
3. Kantung pasir di bawah bahu dan cincin
kepala untuk menopang.

Prosedur

Buat insisi transversal di atas kista dan perdalam


insisi melalui jaringan subkutan dan platysima.

Gbr 9.11

Periksa setiap traktus yang berjalan dari pinggir


atas hyoid menuju lidah dan eksisi jika ada.
Tutup duktus di bagian proksimal dengan jahitan
Gbr 9.9 serap. Kontrol perdarahan dengan diatermi dan
pasang suction drain. Tutup jaringan subkutan
Potong dan ikat kedua vena jugularis anterior dengan jahitan serap dan kulit dengan jahitan
saat melintasi garis tengah. Identifikasi kista dan subkutis benang serap.
diseksi tajam untuk memisahkan dari jaringan
sekitarnya. Hati-hati agar tidak menusuk kista.

Pokok-pokok penting

1. Hati-hati jangan sampai menusuk membran


thyrohyoid ketika memotong hyoid.
2. Pastikan tulang hyoid dieksisi, karena jika tidak
akan menjadi predisposisi untuk kambuh.

Gbr 9.10

109
10
UROLOGI

111
10 SIRKUMSISI
UROLOGI

Indikasi Prosedur

1. Bayi : Balanitis rekuren Genggam preputium dengan mosquito clips dan


Fimosis belah bagian dorsal (dorsal split) dengan
Alasan religius atau kultural gunting.
2. Dewasa: Balanitis rekuren
Parafimosis Prosedur dorsal slit ini bisa digunakan untuk
Tumor glans penis memudahkan kateterisasi uretra bila terdapat
fimosis pada pria dewasa.
Persiapan
Dengan seksama pisahkan setiap perlengketan
1. Anestesi umum dengan blok dorsal ke glans penis dan bersihkan setiap sekresi yang
2. Posisi terlentang. melekat. Perluas dorsal slit ke arah corona. Buat
ventral slit ke arah frenulum.

Dorsal split

Ventral split

Gbr 10.1 Gbr 10.2

112
SIRKUMSISI 10

UROLOGI
Amankan arteri frenularis dengan benang serap, Lakukan ligasi setiap perdarahan dengan
satu ujung dibiarkan panjang. benang halus serap, kemudian jahit pinggir kulit
ke mukosa secara terputus dengan benang
serap mulai pada posisi jam 3, 6, 9 dan 12,
kemudian rapatkan celah antara jahitan-jahitan
Frenular stitch ini.

Jahitan terakhir pada posisi jam 6 bisa digunakan


untuk memegang penis sementara dressing
dikerjakan. Oles luka dengan gel lignokain. Yang
termudah dirawat adalah ‘Sporran’ dressing.

Gbr 10.3

Preputium yang sekarang sudah terbagi dua bisa


dieksisi dengan gunting, sambil mem-
pertahankan tegangan pada jahitan frenulum.

Gbr 10.5

Tarik

Gbr 10.4

Pokok-pokok penting

1. Jangan tinggalkan terlalu banyak kulit – kira-kira 0,5 cm di sekeliling glans penis sudah cukup.
2. Hindari meatus ketika mengerjakan dorsal slit.
3. Kasih tahu orang tua bahwa selama proses penyembuhan, luka bisa terlihat sedikit menakutkan,
tetapi segera setelah krusta lepas penyembuhan akan berlangsung mulus.
4. Hindari pemakaian diatermi. Jika perlu gunakan diatermi bipolar.
5. Prosedur ini ideal untuk kasus di mana pasien tidak dirawat inap.
113
10 VASEKTOMI
UROLOGI

Indikasi Lakukan insisi sepanjang vas deferens dan


dengan diseksi lembut identifikasi vas tersebut.
Sterilisasi pria. Dengan kilp handuk genggam vas dan pisahkan
dari pembungkusnya dengan scalpel.
Persiapan

1. Anestesi lokal.
2. Posisi terlentang.

Prosedur

Rahasia keberhasilan operasi ini adalah


melokalisasi dan memfiksasi vas deferens
dengan satu tangan sampai bisa digenggam oleh
alat melalui insisi dengan tangan lainnya. Sambil
berdiri di sisi kanan pasien, raba vas deferens Potongan ke arah vas
di dalam skrotum atas dengan ibu jari tangan
kiri dari belakang dan telunjuk serta jari tengah
pada permukaan anterior.

Infiltrasi kulit dengan lignokain 1% dan lebih


lanjut masukkan anestesi lokal ke pembungkus
vas deferens itu sendiri. Gbr 10.7

Eksisi segmen vas kira-kira sepanjang satu


sentimeter.
Telunjuk

Jempol

Gbr 10.6 Infiltrasi ke kulit dan vas

Gbr 10.8

114
VASEKTOMI 10

UROLOGI
Ikat dasar vas deferens. Kemudian ligasi ujung-ujung yang sudah
dipotong dua kali.

Gbr 10.10
Gbr 10.9

Tutup insisi dengan jahitan terputus benang


serap sebelum mengulang prosedur pada vas
deferens sisi yang lain.

Pokok-pokok penting

1. Konseling kedua partner penting sebelum operasi, dengan menyebutkan bahwa prosedur bersifat
permanen dan pemeriksaan dua kali setelah operasi perlu memastikan tidak ada sperma. Juga sebutkan
alasan kegagalan yang bisa bersifat teknis pada awal operasi atau karena rekanalisasi vas di kemudian
hari.

115
10 HIDROKEL
UROLOGI

Indikasi Buat insisi kecil pada tunica vaginalis dan


evakuasi cairan. Perbesar lubang dengan
Pembengkakan simtomatik pada pria dewasa. gunting sampai cukup besar untuk
memungkinkan testis diangkat dari hemi-
Persiapan skrotum. Periksa bahwa testis normal.

1. Anestesi umum. Dua teknik utama digunakan untuk reparasi


2. Posisi terlentang. hidrokel.

Prosedur Jaboulay

Regang skrotum pada aspek anterior hidrokel Dengan jahitan serap, ikat pinggir tunika di
dengan tangan kiri, dan buat insisi di antara belakang duktus deferens dan kemudian
pembuluh-pembuluh yang terlihat dengan kembalikan testis ke skrotum.
menggunakan pisau atau diatermi potong.

Jahit tunika di
belakang cord

Gbr 10.12

Gbr 10.11

116
HIDROKEL 10

UROLOGI
Prosedur Lord

Dengan beberapa jahitan cat gut, ikat sisa


kantong sekeliling testis sebelum mengikat
benang dan mengembalikan testis ke dalam
skrotum. Ingat, untuk mengembalikan testis ke
dalam skrotum, anada harus membuat rongga
dengan diseksi tumpul menggunakan jari.

Tempatkan semua jahitan sebelum mengikatnya

Gbr 10.13

Hemostasis sangat penting. Luangkan waktu


untuk ini sebelum menjahit luka.

Tutup kulit dengan jahitan terputus benang


serap.

Pokok-pokok penting

1. Ingat pada pria usia 35-40 tahun, pikirkan tumor testis – pemeriksaan ultrasonografi preoperatif
bisa membantu.
2. Pada usia lanjut dan sakit kronis mungkin lebih sesuai dikerjakan aspirasi jarum berulang.
3. Darah dalam hidrokel dijumpai pada trauma, torsi dan beberapa tumor testis, jadi hati-hati dalam
mengerjakan aspirasi hidrokel.
4. Teknik pada anak sama seperti untuk herniotomi inguinale pada bayi. Hidrokel infantil tidak perlu
dioperasi kecuali jika menetap sampai usia lebih dari 18 bulan sampai 2 tahun.

117
10 VARIKOKEL
UROLOGI

Indikasi Pisahkan vena dari vas deferens dan arteri


testikular. Setelah dipotong ligasi dengan
1. Infertilitas pria. benang serap.
2. Rasa sakit dan tidak nyaman dalam skrotum.

Ada beberapa teknik untuk pengobatan


varikokel:
· Embolisasi radiologis.
· Pemotongan varikokel secara laparoskopik
dari dalam rongga peritoneum.
· Pendekatan bedah jika setinggi cincin
interna.

Hanya yang terakhir akan diuraikan di sini.

Persiapan Gbr 10.15

1. Anestesi umum. Reparasi aponeurosis obliqus externus dengan


2. Posisi terlentang. jahitan serap dan tutup insisi kulit dengan jahitan
subkutis benang non-serap.
Prosedur

Varikokel biasanya terletak di sebalah kiri. Buat


insisi di atas cincin interna, sejajar dengan liga-
mentum inguinale.

Potong aponeurosis obliqus externus, visualisasi


duktus deferens dan belah fasia spermatica
secara longitudinal untuk memungkinkan vena
testikular yang besar terlihat.

Fasia
kremaster
Pokok-pokok penting

1. Varikokel kiri yang timbul mendadak bisa


terjadi sebagai gejala tumor sel ginjal pada
sisi kiri, namun varikokel lebih sering dijumpai.
2. Varikokel disertai dengan oligospermia.

Vena
testicularis

Gbr 10.14

118
EKSISI KISTA EPIDIDIMIS 10

UROLOGI
Indikasi Gunakan klip arteri untuk membawa testis dan
epididimis melalui insisi skrotum. Eksisi kista,
Kista besar dan menimbulkan keluhan. yang sering lebih dari satu, dan kembalikan tes-
tis ke dalam skrotum.
Persiapan
Transfiksi dinding kista yang tinggal dengan
1. Anestesi umum. jahitan serap. Kontrol setiap titik perdarahan dan
2. Posisi terlentang. tutup insisi dengan jahitan terputus benang
serap.
Prosedur

Dengan tangan kiri anda regangkan kulit skrotum


di permukaan anterior hidrokel. Identifikasi setiap
pembuluh darah kecil dan lakukan insisi di antara
pembuluh-pembuluh ini. (Gambar 10.11).

Evakuasi cairan dengan membuat insisi kecil di


tunica vaginalis dan perbesar sampai cukup
untuk mengeluarkan testis.

Pokok penting

Cairan jernih menyiratkan kista epididimis


sedangkan cairan putih berarti spermatokel

Gbr 10.16

119
10 ORKIDOPEKSI
UROLOGI

Indikasi Mobilisasi duktus deferens cukup untuk membuat


testis turun ke dalam ke skrotum. Capai ini
Undescended testis pada anak. dengan memotong pita yang melekat ke duktus
deferens di lateral dan medial. Hati-hati jangan
Persiapan sampai mengenai vas deferens dan pembuluh
darah testis.
1. Anestesi umum.
2. Posisi terlentang.

Prosedur

Buat insisi sepanjang 3 cm pada garis kulit in-


guinal.

Testis biasanya dijumpai pada daerah cincin Membebaskan


eksterna; jika tidak segera jelas, beri sedikit perlekatan di medial
spermatic cord
tekanan proksimal di atas ring agar testis muncul.

Insisi aponeurosis obliqus externus dengan


lembut raih testis dan potong gubernakulum tes-
tis. Gbr 10.18

Identifikasi kantung hernia yang sering


menyertai. Dengan hati-hati pisahkan kantung
ini dari duktus deferens, ikat dan potong pada
cincin interna.

Persiapkan skrotum dengan memasukkan jari ke


dalamnya dan membuat insisi transversal pada
Testis
kulit skrotum pada ujung jari.

Obliqus
externus

Gbr 10.17

Sayat ke arah jari (hati-hati)


Gbr 10.19
120
ORKIDOPEKSI 10

UROLOGI
Tinggalkan lapisan fasia yang menutup jari dan, Fiksasi tetsis ke otot dartos dengan jahitan putus
dengan membuka daun gunting, siapkan benang serap dan tutup kulit skrotum dengan
subdartos pouch di antara fasia dan kulit di benang yang sejenis. Tutup luka di lipat paha
atasnya. Dorong ujung forsep ke arah jari anda dengan jahitan kontinyu ke obliqus externus dan
sehingga menggapai lapisan fasia. Saat jari anda jahitan subkutis dengan benang serap.
ditarik, jalankan forsep ke atas luka inguinal
untuk menjemput testis.

Dengan hati-hati tarik testis ke bawah skrotum


melalui defek di fasia.

Skrotum

Pokok-pokok penting

1. Kira-kira 30% bayi prematur memiliki testis


yang tidak turun dalam skrotum. Insiden pada
bayi cukup bulan 3%.
2. Kantung skrotum yang kosong menandakan
tidak ada testis, retraktil, ektopik atau tidak
turun.
3. Jika anda sukar memasukkan testis ke dalam
skrotum walaupun sudah berusaha,
tempatkan testis serendah mungkin dan anda
rencanakan prosedur lanjutan ketika anak
bertambah besar.
Gbr 10.20 4. Jika tidak ada testis, usahakan anda mencari
ke inguinal canal; namun laparoskopi mungkin
diperlukan kemudian.
5. Kebanyakan orkidopeksi harus dikerjakan
antara usia 2 dan 3 tahun.

121
10 EKSPLORASI TESTIS
UROLOGI

Indikasi Buka tunica vaginalis, inspeksi dan balikkan


torsi.
Kecurigaan adanya torsi

Persiapan

1. Anestesi umum
2. Posisi terlentang.

Prosedure

Akses testis melalui insisi skrotum.

Gbr 10.22

Bungkus testis dengan swab hangat lembab. Jika


testis tampak viabel, kembalikan ke dalam
skrotum. Lebih baik teliti daripada mengeksisi
testis dengan percuma, Namun jika testis
nekrotik, gunakan klem crushing dan transfiksi
dan ikat duktus deferens. Kemudian testis
dieksisi.
Gbr 10.21

122
EKSPLORASI TESTIS 10

UROLOGI
Fiksasi testis ke tunica vaginalis dengan tiga Jika dijumpai testis terpuntir (torsi), testis pada
jahitan, pada masing-masing kutup dan satu di sisi yang lain difiksasi dengan cara sama sebagai
tengah. pencegahan.

Tutup insisi dengan jahitan terputus benang


serap.

Gbr 10.23

Pokok-pokok penting

1. Bila ditegakkan diagnosis torsi testis,


eksplorasi cito diindikasikan dalam 8 jam.
Setelah 8 jam kecil kemungkinan infark testis
akan pulih.
2. Neonatus bisa mengalami torsi testis ketika
lahir dengan massa skrotum merah dan tidak
nyeri tekan.
3. Jika dicurigai torsi, testis yang tidak turun ke
dalam skrotum (undescended testis) lebih
sering terpuntir daripadatestis normal. Jika
undesecnded testis dirasakan nyeri, ini
menyiratkan torsi.
4. Sukar membedakan torsi testis dan torsi ap-
pendages testis. Jika appendages testis
terpuntir, eksisi lesi. Dalam hal ini eksplorasi
testis kontraleteral tidak diindikasikan.

123
INDEKS

125
INDEKS
Abses apendik 67 Ekplorasi saluran empedu 57
ischiorektal 95 Eksisi duktus payudara(operais Hadfield) 44
payudara 45 Eksisi fisura ani 93
perianal 95 Eksisi payudara dan pembersihan aksila 38-39
Accessorius, nervus Eksplorasi laparoskopik 57
Adrenalin 16,18,20,94 Ekstremitas bawah amputasi 10-2-103
Aksila, pembersihan 38-39 gangren 103
Alginate dressing 45, 93, 95, 96 iskemia 100,102
Amputasi Embolektomi femoral 100-101
atas lutut 102-103 Empiema kandung empedu 56
bawah lutut 103 End colostomy 77
Anastomosis gastroenterostomi 52-53 End ileostomy 80-81
kolon 72, 74 Endoskopi 48-49
Antikoagulan 58 Esofago-gastroduodenoskopi (endoskopi) 48-49
Anus 88-96
Apendektomi 66-67 Falsiformis, ligamentum 56, 59
Apendik retrosekal 67 Fasia rektus abdominis 11
Arteri femoralis 100, 102 Fenol 20, 90
Arteri femoralis communis 101 Fibroadenoma 36
Arteri femoralis profunda 100 Fimosis 112
Arteri femoralis superfisial 100 Fisura ani 88
Arteri frenularis 113 Fogarty, kateter 61
Arteri gastroduodenalis 55 Fulgurasi 12
Arteri sistikus 57, 60
Aspirasi hidrokel 117 Gangren 103
Aspirasi jarum halus 19 Gastroenterostomi anterior 52-53
Gastroenterostomi posterior 53
Balanitis 112 Gastro-esophageal junction 48
Baron’s bander 89 Gastro-lienalis, ligamentum 62, 63
Batu duktus koledukus 61 Gigli, gergaji 103
Batu empedu 56, 57,61 Ginekomastia 42
Biopsi endoskopik 49 Gliseril trinitrat, krem 92
Biopsi payudara 37
Biopsi rektum 88 Hadfield, operasi 44
Bupivicaine 8, 11, 92, 101 Hartmann, prosedur 74, 75-76
Hartmann’s pouch 59
Calot, trigonum 57, 60 Hassan, kanula 9-11
Capacitance coupling 13 Helicobacter pylori 49
Colostomy bridge 78 Hematoma 36, 39, 41
Connel, jahitan 69 payudara 36, 39, 41
Crohn, penyakit 71, 93 perianal 94
Hemikolektomi dekstra 67, 71-72
Dartos, otot 121 Hemikolektomi sinistra 73-74
DeBakey, klem 101 Hemophilus influenzae B 63
Desjardin, forsep 61 Hemoproid. injeksi 90
Diatermi 12-13 banding 89
bipolar 12 proktoskopi 88
monopolar 12 Hemoroidektomi 91
Discharge payudara 44 Hemostasis, diatermi 12-13
Divertikulitis sigmoid 67 Hernia 22-33
Divertikulum Meckel 67, 68, 70 bilateral 23
Divertikulum soliter 71,73 epigastrik 31
Duk 3, 13 femoralis 26-27
Duktus koledukus 57, 60 insisional 22-25, 117
Duktus koledukus, anatomi 57, 60, 61 paraumbilikal 30
Duktus koledukus, eksplorasi 61 umbilikal 28-29
Duktus payudara, ektasia 44 occult 23
Duktus sistikus 57, 58, 59, 61 Hernia, repair dengan jala propilen
Duodenektomi 61 Herniorafi femoral 26-27
Duodenum, perforasi 54 inguinal 24-25
126
INDEKS
Herniotomi inguinal 22-23 Karsinoma basal 16
infantil 117 Karsinoma duktus payudara 37
Hidrokel, 116-118 kolon 71-73
Hyoid, tulang 109 sekum 67, 71
skuamosa 16
Ileostomi retraksi 81 Kelenjar getah bening aksila 38-39
Ileostomi, herniasi 81 Kista epididimis 119
prolapsus 81 infeksi 18
Infeksi abses payudara 45 limpa 61
kista sebasea sebasea 18
kista tiroglosus 109 tiroglosus 109
operasi Hartmann 76 Koagulasi 12
pasca splenektomi 63 Kocher’s grooved director 107
repair hernia paraumbilikal 30 Kolangiografi operatif 57, 60, 61
subungual 20 Koledoskop 61
Insisi abdomen 4-5 Kolektomi total 80
Kocher 4, 59 Kolesistektomi laparoskopik 56-58
Lanz 4, 66 terbuka 9-10,59-61
laparotomi darurat 4 Kolesistitis 56
median 4-5, 27 Kolik bilier 56
paramedian 4,5 Kolitis 73
pararektal (McEvedy) 27 Kolon, anastomosis 72, 74
periareolar 44 Kolon, angiodisplasia 71
Pfannenstiel 27 Kolostomi transversum 78
servikal 19 Kosmetik, apendektomi 66
subkosta 5 eksisi payudara 38,39
suprainguinal 27 lesi kulit 16
transversal 4 operasi Hadfield
tusukan 28 Kulit, iskemia 45
Inspeksi rongga peritoneum 11 nekrosis flap 41
Iskemia ekstremitas bawah 100, 102 penutupan 8,11
kulit 45 persiapan 3
usus halus 68
Lahey, swab 39,41
Jaboulay, prosedur 116 Lambung 49
Jahitan 7-8 Langenback, retraktor 36, 42
Connel 69 Langer, garis 16, 17
jauh dan dekat 7 Laparoskopi 9-11
kontinyu 7 Laparoskopi diatermi 13
matras 8 Laparoskopi tertutup 9
median 7 Laparotomi b6
paramedian 7 Liechtenstein, prosedur 25
purse string 11, 67 Ligamentum inguinale 26, 27, 100
putus (interrupted) 9 Ligamentum lieno-renalis 62
rangkap dekat-dan-jauh 7 Ligamentum pektineus 27
serab rangkap dua 69 Treitz 52
Jahitan serap berbentuk J 11 Lignokain 16,18,20,94, 114
seromuskular 69 Limfadenopati 19
tegang 7 Limfedema 39
Jejunostomi 52-53 Limfonodus,lihat kelenjar getah bening
Jenkin, kaidah 7 Limpa, kista 62
Joll retraktor 107 ruptur 62,63
Lipoma 17
Kandung empedu, diseksi retrograd 61 Lobektomi trioid 108
empiema 56 Loop colostomy 78
keganasan 58 penutupan 79
lihat kolesistektomi Loop ileosotmy, penutupan 84-85
perforasi 58 Loop ileostomy 82-83
Kanker payudara, mastektomi 40-41 Lord, prosedur 117
penentuan stadium 38 Luka, penutupan 7-8, 11 127
INDEKS
Luminal stent 48 Rektum biopsi 88
pemeriksaan 88
Mamogram 37 sigmoidoskopi 88
Maryland, forsewp 57 Repair hernia epigastrik 31
Mastektomi Patey 40-41 hernia paraumbilikal 30
subkutan 42 hernia umbilikal 29
Matras, jahitan 8 Reseksi usus halus 68-69
Mayo, teknik 30 Riedel, lobus 56
McBurney, titik 66 Ring block, anestesi lokal 20
Meckel diverikulektomi 70
Meckel divertikulum 67, 68, 70 Saluran empedu lihat juga duktus koledukus; duktus sistikus
Melanoma 16 Sapheno-femoral junction 98,99
Mesenterium transiluminasi 68,71,73,75 Sapheno-popliteal junction 99
Meso-apendik 67 Sebasea, kista 18
Midazolam 101 Sekum 66
Mikorkalsifikasi payudara 37 Sfingterektomi 92
Mikrodokektomi 43 duktus koledukus 61
fisura ani 92
Nail bed, ablasi 20 Sigmoid, divertikulitis 67
Nekrosis flap kulit 41 lesi 75
Nekrosis puting susu 44 tumor 74
Nekrosis testis 122 volvulus 75,76
Nekrosis usus halus 68 Sigmoidoskopi 88
Nervus ilioinguinalis 24 Sinus pilonidal 96
Nervus intercostobrachialis 19,39 Sirkumsisi 112-113
Nervus laryngeus externus 108 Sistrunk, prosedur 109
Nervus laryngeus recurrens 107, 108 Splenektomi darurat 63
Nervus thoracalis longus 38, 41 Splenektomi elektif 62-63
Nervus thoracodorsalis 38,41 Splenorafi 63
Split skin graft 41
Obstruksi kolon 74 Stenosis pilorus 52
Obstruksi usus besar 74 Sterilisasi pria 114
Obstruksi usus halus 68 Stoma permanen 80-81
Onychogryphosis 20 herniasi 77
Orkidektomi 25 posisi 76,78
Orkidektomi 25 Struma 106,108
Orkidopeksi 120-121 Subkutis, jahitan 8
Orkidopeksi 120-121
Testis 121
Pacemaker 13 ektopik 121
Panproktokolektomi 80 maldescended 121
Parafimosis 112 nekrotik 122
Payudara 36-45 undescended, 120-121, 123
PEG (percutaneous endoscopic gastroenterostomy) 48, 50- Testis, tumor 117
51 Tetrasiklin 76
Pemotongan peritoneum 5, 59, 60 Tiroidektomi 106
Pencukuran rambut 3 subtotal 107,108
Penisilin 63, 103 Torsi apendages testis 123
Persiapan preoperatif 3 Trisglosus, kista 109
Piloprus 49 Trokar, insersi 10, 56
Piloroplasti 55 pelepasan 11
Pipa T 61 Tukak duodenum, perforasi 54
Pneumoperitoneum 9-10 Tukak lambung, perforasi 54
Polidocanol 20, 90 Tukak peptik lambung 54
Posisi Trendelenberg terbalik 56 Tukak peptik perdarahan 48, 55
Proktoskopi 88, 91 Tukak peptik perforasi 54
Prosesus vaginalis paten 22 Tunika vaginalis 116, 119, 122, 123
Puntung rektum 76
Rekonstruksi 41 Ultrasonografi anorektal 95

128
INDEKS
Umbilikal , hernia 28-29
Ureter 71, 72, 75
Usus besar lihat kolon

Varikokel 118
Varises, perdarahan 48
Vas deferens 114-115
Vasektomi 114
Vena femoralis 26,102
Vena saphena magna 98, 99
Vena saphena parva 99
Vena varikosa (varises) 98
Veress, jarum 9, 11, 56
Vocal cord, periksa preoperatif 108

Zadik, operasi 20

129