CONTOH LAMARAN/PERMOHONAN

(Tempat Penulisan), …….……2010

Nomor : - Kepada:
Lampiran : 1 (satu) gabung Yth. Bapak Bupati Klungkung
Perihal : Permohonan menjadi CPNS Cq. Kepala Badan Kepegawaian Daerah
Kab. Klungkung
di.-
Semarapura

Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama :(harus sesuai dengan ijasah)
Tempat/Tanggal Lahir :
Kabupaten Temp. Lahir :
Jenis Kelamin :(Laki-laki / Perempuan)
Agama :
Status :(Belum Kawin /Kawin/Janda/Duda)
Alamat :
Pendidikan :
Kode Pendidikan :
dengan ini mengajukan permohonan untuk dapat diterima menjadi CPNS Daerah Kabupaten
Klungkung pada jabatan ....................................... dengan kode jabatan ..............................
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini saya lampirkan:
1. Fotocopy Surat Tanda Tamat Belajar/Ijasah dan Transkrip Nilai yang telah
dilegalisir oleh pejabat yang berwenang;
2. 1 (satu) set Daftar Riwayat Hidup;
3. 1 (satu) lembar surat pernyataan sesuai Keputusan Kepala BKN Nomor 11 Tahun
2002;
4. Fotocopy Surat Keterangan Catatan Kepolisian yang dikeluarkan oleh pihak yang
berwajib/POLRI;
5. Fotocopy Surat keterangan sehat dari dokter pemerintah;
6. Fotocopy Kartu Pencari Kerja dari Dinas Tenaga Kerja;
7. Pas foto hitam putih ukuran 3 x 4 cm sebanyak 3 (tiga) lembar;
8. Fotocopy sah surat keputusan (SK) / bukti pengangkatan pertama dan terakhir; *
9. Surat Keterangan dari tempat mengabdi yang menyatakan bahwa saya masih
mengabdi/bekerja secara terus-menerus sampai saat ini; *
10. Fotocopy sah Akta Pendirian Badan Hukum tempat saya mengabdi. *
Demikian permohonan ini saya buat dengan harapan dapat dipertimbangkan dan
atas perhatiannya saya sampaikan terima kasih.

Hormat saya,
Meterai
6000

(nama terang pelamar)

* : Hanya untuk pelamar yang usianya lebih dari 35 tahun sampai dengan 40 tahun dan mempunyai
pengabdian pada Instansi Pemerintah/Lembaga Swasta yang berbadan hukum.