ULADECH CIRUGIA II

ULADECH
ESCUELA CIENCIAS DE LA SALUD

ODONTOLOGÍA

CIRUGÍA II

Tema:
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE LA
INFECCIÓN ODONTOGÉNICA

Alumnos:
CASTRO ESQUEN, MERY
CIEZA VIGIL, ESTHER
CONTRERAS ARAUJO, CINTHIA
LUCERO HERRERA, VANESSA
ORUNA MARTINEZ, OSCAR
PRETEL GOMEZ, PAÚL
STEIN ROJAS, NUMAN
ZAVALA CERNA, MARIBEL

Docente:
Dr. PABLO MILLONES GOMEZ

TRUJILLO – PERÚ

2010

DR. PABLO MILLONES GOMEZ 1 ODONTOLOGIA VI

ULADECH CIRUGIA II

PRESENTACIÓN

La infección odontógena es una infección polimicrobiana y mixta

(aerobios/anaerobios).
En la mayoría de los casos su tratamiento requiere la combinación de
procedimientos odontológico/quirúrgicos y farmacológicos, éste último no siempre
es necesario.
Las infecciones odontogénicas se originan de procesos infecciosos
periapicales o periodontales, que al propagarse al tejido celular subcutáneo,
logran formar una celulitis o un absceso. En raras ocasiones, pueden complicarse
y comprometer el estado general del paciente. Los microorganismos
frecuentemente aislados en este tipo de infección son: Streptococcus viridans,
Peptostreptococcus, Prevotella, Porphiromonas y Fusobacterium. Para el manejo
de las infecciones odontogénicas, se debe determinar la severidad de la infección,
evaluar las defensas del huésped, eliminar la causa con un drenaje adecuado y
administrar el antibiótico apropiado. Entre los antibióticos más utilizados se
encuentran las penicilinas, cefalosporinas, macrólidos, lincosamidas y
nitroimidazoles.
El tratamiento de las infecciones odontogénicas se fundamenta en dos
pilares: el mecánico-quirúrgico y la antibioticoterapia. En algunas ocasiones se
aplican tratamientos antibióticos de forma empírica, basados en el cuadro clínico
que presenta el paciente y su gravedad.
El presente trabajo detalla los procedimientos quirúrgico ha realizar de
acuerdo al tipo de infeccion.
.

EL GRUPO

DR. PABLO MILLONES GOMEZ 2 ODONTOLOGIA VI

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ÍNDICE

CONTENIDO PÁGINAS

DEDICATORIA
AGRADECIMIENTO
PRESENTACIÓN
INTRODUCCIÓN ………………………………………………………….. 1
OBJETIVOS ……………………………………………………………….. 2
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE LA INFECCIÓN
ODONTOGÉNICA ………………………………………………………… 3
PRINCIPIOS DEL TRATAMIENTO QUIRÚRGICO …………………… 4
PROTOCOLO EN UN TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
DE LA INFECCIONES ODONTOGENICAS ………………………….. 5
SELECCIÓN DE LA ANESTESIA ……………………………………… 5
INSTRUMENTAL NECESARIO PARA EL DESBRIDAMIENTO …… 5
INCISIÓN …………………………………………………………………. 6
DESBRIDAMIENTO ……………………………………………………… 10
DRENAJE …………………………………………………………………. 10
TÉCNICAS SEGÚN EL ESPACIO AFECTADO ………………………. 11
VESTIBULO BUCAL ……………………………………………………... 11
ESPACIO PALATINO …………………………………………………… 11
ESPACIO SUBLINGUAL ………………………………………………… 12
ESPACIO CANINO ………………………………………………………. 12
ESPACIO GENIANO ……………………………………………………… 12
ESPACIO MENTONIANO ……………………………………………….. 13
ESPACIO PARAMANDIBULAR ………………………………………… 13
ESPACIO TEMPORAL SUPERFICIAL ………………………………… 13
ESPACIO TEMPORAL PROFUNDO …………………………………. 13
ESPACIO CIGOMÁTICO ………………………………………………… 14
ESPACIO MASETERINO ………………………………………………. 14

DR. PABLO MILLONES GOMEZ 3 ODONTOLOGIA VI

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ESPACIO PTERIGOMANDIBULAR …………………………………….. 15

ESPACIO SUBMENTONIANO …………………………………………… 15
ESPACIO SUBMAXILAR …………………………………………………. 15
ESPACIO PAROTÍDEO ………………………………………………….. 16
ESPACIOS FARÍNGEOS …………………………………………………. 16
TRATAMIENTO DE LAS FORMAS GRAVES …………………………. 16
CONCLUSIÓN ……………………………………………………………… 18
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS ………………………………………. 19

DR. PABLO MILLONES GOMEZ 4 ODONTOLOGIA VI

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INTRODUCCIÓN

Antes de comenzar el tratamiento de una infección odontógena es muy

importante la determinación de su intensidad. Esto se consigue con una historia
clínica y una exploración detalladas.
La mayor parte de estas infecciones tienen una gravedad de leve a
moderada y pueden ser tratadas de forma ambulatoria con terapéutica oral, pero
en algunos casos es necesaria la hospitalización del paciente y un tratamiento
con medidas más agresivas.
Es muy importante, por tanto, el reconocimiento de los signos y síntomas
que determinarán el alcance del proceso para establecer en cada caso el
tratamiento mas adecuado.
El tratamiento quirúrgico de la infección odontógena implica una actuación
conjunta sobre: el diente causal, el agente microbiologico, el control del dolor y
sobre la repercusión en sistemas y aparatos.

DR. PABLO MILLONES GOMEZ 5 ODONTOLOGIA VI

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OBJETIVOS

OBJETIVO GENERAL
Conocer los tipos de tratamiento quirúrgico de las infecciones
odontogénicas.

OBJETIVOS ESPECIFICOS
1. Conocer los tipos de incisiones que se realizan en el tratamiento quirurgico de
los infecciones odontogénicas.
2. Conocer las formas de desbridamiento en una infeccion odontogenica.
3. Conocer las pautas para la realización de un tratamiento quirúrgico de las
infecciones odontogénicas.
4. Conocer e identificar las técnicas de tratamiento según el espacio afectado.

DR. PABLO MILLONES GOMEZ 6 ODONTOLOGIA VI

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TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE LA
INFECCIÓN ODONTOGÉNICA

Una vez que se llega a la fase de absceso, habiéndose formado colecciones

purulentas, el drenaje de las mismas se indica para alcanzar la resolución del
cuadro y disminuir el riesgo de complicaciones.
Incluso ciertos autores han defendido el drenaje precoz, aun cuando no se
puede evidenciar fluctuación clara a nivel de la zona afectada. Según estos
autores el drenaje quirúrgico aun en los casos en los que nos e obtenga
evacuación de material purulento, tiene al menos dos efecto beneficiosos para la
resolución de estos cuadros: disminuye la presión de los tejidos inflamados,
facilitando la perfusión sanguínea de los mismos y permite la llegada de oxigeno a
zonas donde hay un predominio de gérmenes anaerobios. Según los casos el
drenaje de colecciones puede estar apoyado por técnicas de imágenes como la
TAC o la ecografía
En términos generales el drenaje, debe hacerse siempre en las zonas mas
declives (y no en las de máxima fluctuación, como se hace en las otras partes del
cuerpo) para permitir que la gravedad contribuya al drenaje del pus, y buscando
en la medida de lo posible dejar las menores secuelas estéticas y cicatriciales.
Después de drenar mediante incisión una cavidad purulenta hay que desbridar
cuidadosamente su interior con alguna fina tipo mosquito para romper los posibles
tabiques fibroso y evacuar adecuadamente el pues. En ocasiones puede ser
necesario realizar mas de una incisión comunicándolas entre si (incisión y
contraincisión) para drenar adecuadamente el contenido del absceso. Finalmente
se debe dejar algún elemento de drenaje tipo tejadillo o penrouse, con el fin de
evitar que la incisión se cierre prematuramente. Estos drenajes deben dejarse un
tiempo variable, dependiendo de la gravedad y localización de la infección, pero
se recomienda no retirarlos nunca antes de 45 horas, conviene hacer curas
mediante enjuague o lavado hasta la resolución del cuadro.

DR. PABLO MILLONES GOMEZ 7 ODONTOLOGIA VI

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Como particularidades respecto a las técnicas de incisión y drenaje,

mencionaremos que los abscesos vestibulares y palatinos, y en general aquellos
accesibles a través de la boca, deben drenarse por vía intraoral. Siempre que sea
posible, el drenaje de colecciones purulentas debe hacerse a través de incisiones
que respeten las estructuras anatómicas existente en cada territorio; así por
ejemplo para drenar el suelo de la boca, la incisión se hará cercana a la
mandíbula para no dañar el conducto de Warthon, mientras que para drenar
colecciones submandibulares, la incisión se realizará dos o tres centímetros por
debajo del borde inferior de la mandíbula para evitar dañar la rama marginal del
nervio facial. (1)

PRINCIPIOS DEL TRATAMIENTO QUIRÚRGICO (2)

La incisión debe situarse en tejido sano de piel o mucosa, si es posible.
Esto permite la formación de una cicatriz mas aceptable que si la incisión es
situada en tejido necrotico.
La incisión debe situarse en lugares esteticos y funcionalmente aceptables.
Las incisiones extraorales deben realizarse debajo del reborde mandibular,
paralelas a las lineas de tension. Las intraorales deben evitarse en sitios
funcionalmente comprometidos como la profundida del vestíbulo.
La incisión inicial en piel o mucosa debe hacerse con hoja de bisturí luego
realizar una diseccion roma con una pinza hemostatica hasta localizar la
cavidad del absceso evitando estructuras vitales.
La exploración y desbridamiento del espacio debe realizarse
completamente con diseccion roma o digital. Puede ser necesario el
desbridamiento de varios espacios comunicados por distintas incisiones.
En todos los casos debe colocarse un drenaje de goma para permitir la
salida de pus y secreciones que deberá para permitir la salida de pus y
secreciones que deberá ser fijado con puntos a la piel o a la mucosa. Pueden
colocarse distintos drenajes comunicando varios espacios. Los drenajes
deberán ser movilizados gradualmente hasta retirarlos totalmente.

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PROTOCOLO EN UN TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE LA INFECCIONES

ODONTOGENICAS (3)
 Selección de la anestesia
 Instrumental necesario para el desbridamiento
 Incisión
 Desbridamiento
 Drenaje

SELECCIÓN DE LA ANESTESIA
La anestesia es imprescindible para un desbridamiento correcto; ésta se
puede conseguir de muy diversas formas.
La anestesia infiltrativa queda reducido a abscesos muy superficiales como
son los intrabucales, tanto el vestibular como el palatino porque el acto del
desbridamiento hay que penetrar con el instrumental en un plano más profundo
que el subcutáneo o el submucoso.
Según la topografía del absceso, se podrá practicar una anestesia troncular,
ya que la inyección se efectúa lejos de la zona dolorosa, sin embargo, queda
restringida en caso de trismus.
En el caso de que el absceso interese un espacio de trascendencia vital, la
anestesia de elección será la general con intubación traqueal; ésta muchas veces
estará dificultada por la existencia de trismo, que suele acompañar a estas formas
graves. En estos casos deberemos efectuar la intubación nasotraqueal bajo guía
fibroscópica.

INSTRUMENTAL NECESARIO PARA EL DESBRIDAMIENTO

La mesa operatoria debe contener este material dispuesto de forma
convenientemente ordenada:
Material para anestesia local.
Material para separar: abrebocas, separador lingual, separador de Minnesota,
etc.
Bisturí con hojas desechables de los números 15 u 11.

DR. PABLO MILLONES GOMEZ 9 ODONTOLOGIA VI

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Tijera de disección curva de punta roma tipo Metzenbaum.

Pinzas hemostáticas rectas o curvas, sin dientes; según la profundidad del
absceso a desbridar, puede ser necesario tener dos juegos de distinta
longitud, o sea, tipo Kocher y tipo mosquito.
Jeringa de 5 cc y agujas estériles para la obtención de material para cultivo
microbiológico.
Batea para recoger la salida de la colección purulenta caso de desbridamiento
extrabucal; cuando es intrabucal es necesario un aspirador potente con una
cánula gruesa.
Material de drenaje del tipo Penrose (dedo de guante); en algún caso, si
quieren hacerse lavados intracavitarios, puede ser necesario colocar algún
tubo de polietileno
Eventualmente, si se aprovecha este acto para efectuar la exodoncia: fórceps
universales, elevador recto, elevadores de Pott, etc.
Instrumental de sutura: pinza, porta agujas y tijeras de Mayo. Seda de 3/0 con
aguja atraumática C16.
Gasas estériles para colocar el apósito si la apertura es extrabucal.

INCISIÓN
La incisión correcta para un desbridamiento debe cumplir estos 3 requisitos:
Debe ser suficiente, práctica y estética.
En las presentaciones intrabucales bastaría una longitud de 1 cm y para las
extrabucales es recomendable efectuar una incisión de unos 2 cm. Para ser
funcional, la incisión debe practicarse en la parte más declive del absceso
despreciando si es necesario aquellos puntos no declives por los que el absceso
tiende a desbridarse espontáneamente; así se evita la posibilidad de que la piel se
necrose y sobre todo una fibrosis cicatricial excesiva que se produce al incidir en
una zona cutánea fina y poco vital.
Finalmente, para obtener un resultado estéticamente satisfactorio, siempre
que se pueda se intenta un abordaje intrabucal, pero por desgracia en las formas
profundas e importantes, cuyo punto de partida suele ser mandibular y casi nunca
en el maxilar superior, ello no suele ser posible.

DR. PABLO MILLONES GOMEZ 10 ODONTOLOGIA VI

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En el caso de que la incisión sea cutánea, deben seguirse preferentemente

los pliegues naturales de la cara y el cuello (líneas de Langer) y hay que ser
respetuoso con las distintas estructuras anatómicas, que pueden herirse de forma
irreversible cuando su presencia no es tenida en cuenta.

Estructuras Anatómicas a evitar

Cuando el abordaje sea intrabucal hay que tener en cuenta una serie de
estructuras superficiales que pueden lesionarse fácilmente. Destacamos entre
ellas, en el caso de un absceso vestibular inferior, el nervio mentoniano; si es
superior, el nervio infraorbitario y los vasos angulares. Cuando el absceso es
palatino, sobre todo hay que evitar los vasos palatinos. Finalmente, cuando el
absceso ocupa la región del suelo de la boca se vigilará no dañar la glándula
sublingual, el conducto de Wharton, el nervio lingual y la vena sublingual.
Cuando la incisión debe efectuarse fuera de la cavidad bucal, en la gran
mayoría de las veces si el espacio afectado es profundo, lógicamente deberán
respetarse las estructuras propias de aquella región. Basta únicamente tener en
cuenta la topografía de distribución de las ramas del nervio facial, el recorrido de
la arteria y de la vena facial, y la disposición del conducto de Stensen

Incisiones Intrabucales
En la región vestibular la incisión se hará a nivel apical en dirección
perpendicular al eje mayor del diente, vigilando las estructuras nobles como, por
ejemplo, el nervio mentoniano; de este modo también se evita la posible secuela
de una brida cicatricial que podrá ser un obstáculo para una futura prótesis.
En las regiones palatina y sublingual las incisiones deben ser siempre
mediales, nunca transversales, a fin de no herir su contenido anatómico; en el
paladar es preferible efectuarla a nivel del surco alveolopalatino mejor que junto al
rafe medio

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Estructuras anatómicas superficiales de la cara.

Drenaje tipo Penrose fijado a uno de los bordes de la herida.

DR. PABLO MILLONES GOMEZ 12 ODONTOLOGIA VI

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Desbridamiento por vía cutánea de un absceso geniano

(A) Incisión de abordaje endobucal del espacio mentoniano. (B) Incisiones en un

desbridamiento por vía cutánea de un absceso del espacio mentoniano. (C)
Desbridamiento extrabucal de un absceso del espacio paramandibular.

DR. PABLO MILLONES GOMEZ 13 ODONTOLOGIA VI

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Incisiones Extrabucales
La mayoría de estas incisiones son caudales con respecto a la basilar
mandibular y siguen las líneas de Langer: así, tenemos la incisión de Lindemann,
apta para el absceso Parotídeo; la incisión subangulomandibular que permite
acceder a espacios más profundos cuando la vía intrabucal es imposible por
trismo; las incisiones submaxilares alta y baja; y las incisiones submentales
horizontal y mediana, aunque esta última no sigue ninguna línea de Langer pero
presenta la ventaja estética de estar situada en la línea media

DESBRIDAMIENTO
Consiste en la introducción de una pinza hemostática curva sin dientes tipo
mosquito, que penetra cerrada, y que dirigiremos en todas las direcciones de la
cavidad del absceso con el fin de ir rompiendo los septos que constituyen las
diferentes estructuras anatómicas, básicamente las aponeurosis y también algún
músculo superficial. En ocasiones es posible efectuar esta maniobra con el dedo.
Con ello se obtiene la salida del material purulento y necrótico, se descomprime el
absceso lo que alivia el dolor, además de oxigenar favorablemente el medio
alterando el ecosistema que favorece la proliferación de microorganismos
anaerobios

DRENAJE
Finalmente se coloca un medio de drenaje que se mantiene durante los días
suficientes a tenor de la evolución del proceso; en realidad suelen bastar 24-48
horas, pero si se observa que la supuración continúa deberá dejarse los días
necesarios. La finalidad de este drenaje es que no se cierre la herida y que por
ella vaya eliminándose el material purulento, a la vez que oxigena la zona.
En abscesos de pequeño tamaño, como son los vestibulares, la colocación
de un drenaje no suele ser necesaria; en cambio en los voluminosos, en los que
afectan espacios profundos, y en las celulitis difusas, su indicación es obvia, y
ante tales situaciones puede ser necesario más de una incisión, colocando varios
drenajes, que pueden incluso conectarse entre ellos.

DR. PABLO MILLONES GOMEZ 14 ODONTOLOGIA VI

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Habitualmente se coloca un drenaje de tipo Penrose mediante un dedo de

guante o cualquier artificio de goma blanda hipoalérgica que permita su lavado sin
perder sus cualidades El drenaje siempre debe quedar fijado a un borde de la
herida mediante un punto doble con seda de 3/0 para no permitir su escape ya
que, además de perder toda su eficacia, representaría un factor de riesgo
(desplazamiento hacia espacios profundos, aspiración), tanto si el drenaje se ha
colocado endobucalmente como por vía externa.
En este tipo de drenaje el hecho de practicar agujeros adicionales no sólo no
mejora la eficacia sino que puede acarrear inconvenientes puesto que aumenta la
dificultad de su retirada, que es más dolorosa; además existe el riesgo adicional
de que pueda romperse y se quede en el interior del absceso.
En casos graves, sobre todo en las formas difusas, puede estar indicada la
colocación de tubos de polietileno con pequeñas perforaciones que permiten un
lavado de la cavidad residual y la oxigenación del medio más que una acción in
situ del antibiótico. El drenaje debe cubrirse con un apósito formado por gasas
que quedará bien sujeto por un vendaje o simplemente por tiras de esparadrapo
hipoalérgico; debe renovarse varias veces al día para evitar la maceración de la
piel. Cuando se retire el drenaje no se ha de pretender suturar la incisión puesto
que el resultado será decepcionante; únicamente se intentará aproximar los
bordes de la incisión mediante pequeñas tiras de esparadrapo de papel o bien
simplemente se esperará el cierre por segunda intención.

TÉCNICAS SEGÚN EL ESPACIO AFECTADO (3)

VESTIBULO BUCAL
La colección purulenta se evacuará por vía endobucal gracias a una incisión
horizontal situada generalmente a nivel del ápice, y la mayoría de las veces
resulta innecesaria la colocación de un drenaje. Para ello es suficiente efectuar
una anestesia local suplementada con un bloqueo troncal cuando ello sea posible.

ESPACIO PALATINO
Es aconsejable que la incisión se haga en el punto más declive posible, si
puede ser paralelamente al rafe, y lo más cerca del cuello de los dientes para

DR. PABLO MILLONES GOMEZ 15 ODONTOLOGIA VI

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evitar el trayecto de los vasos y nervio palatinos anteriores. La cantidad de

anestesia local es mínima y no suele ser necesaria la colocación de un drenaje,
debido a la acción favorecedora de la fuerza de la gravedad.
ESPACIO SUBLINGUAL
La anestesia a efectuar es la del nervio lingual; el abordaje es intrabucal y la
incisión se hace en el surco gingivolingual cerca de la cortical interna de la
mandíbula, a fin de evitar las estructuras que asientan o recorren superficialmente
el espacio sublingual: glándula sublingual, conducto de Wharton, nervio lingual y
vena sublingual; el desbridamiento se llevará a cabo de delante atrás. Se dejará
un drenaje tipo Penrose suturado en la mucosa alveolar para que no salga con los
movimientos linguales. Al afectarse muchas veces el espacio sublingual opuesto
puede ser necesaria una doble incisión; en este caso se colocará un drenaje de
Penrose que pasará de un lado a otro.

ESPACIO CANINO
A pesar de que la tumefacción es claramente externa, hay un gran
componente edematoso, el abordaje ha de ser endobucal: la incisión se hará
dentro de la boca, en lo alto del vestíbulo de la zona correspondiente al canino y
al primer premolar superior. La pinza hemostática se introduce verticalmente,
traspasando el músculo canino, a fin de evitar el riesgo de herir los vasos
angulares. Se dejará colocado un drenaje de tipo Penrose.

ESPACIO GENIANO
Puede emplearse la vía intra o extrabucal.
 Vía endobucal, la incisión será horizontal en el fondo del vestíbulo,
generalmente a nivel de los premolares; la incisión vertical no se recomienda
porque se puede herir el conducto de Stensen.
 La vía extrabucal se obtiene mediante una incisión horizontal en el
borde inferior de la mandíbula. La introducción de la pinza hemostática se
hace verticalmente de abajo arriba, sin traspasar el músculo buccinador, y sin

DR. PABLO MILLONES GOMEZ 16 ODONTOLOGIA VI

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herir los vasos faciales. Es necesaria la colocación de un drenaje de tipo

Penrose que se sutura al borde de la herida cutánea.

ESPACIO MENTONIANO
Se realiza por la vía endobucal, mediante una incisión horizontal efectuada
en el fondo del vestíbulo de la región incisal inferior, puesto que esta región no
ofrece ningún peligro anatómico, se atraviesa la musculatura mentoniana, y el
músculo borla del mentón.
En ocasiones el resultado es insatisfactorio por la fuerza de la gravedad y
por los musculos, puesto que no permite la salida del material purulento, en estos
casos debe abrirse por via cutanea.

ESPACIO PARAMANDIBULAR
Puede emplearse la via endo como extrabucal.
 Vía endobucal, es mas estetico, se realiza el abordaje a través del vestíbulo
inferior, pero se debe tener mucho cuidado de no herir los vasos faciales, se
atraviesa el músculo buccinador, la salida de la colección purulenta queda
contra la fuerza de la gravedad.
 Vía cutánea, es de acceso más fácil, la incisión (lo mas baja posible) se
realiza paralela a la basilar mandibular, teniendo cuidado con los filetes de la
rama inferior del nervio facial.

ESPACIO TEMPORAL SUPERFICIAL

El abordaje es una incisión en la fosa temporal (externo), uno o dos dedos
por encima del arco cigomático, paralela y posterior a la rama temporofacial del
nervio facial.
El músculo temporal impide el acceso hacia esta zona más profunda, por lo
que es necesario abrir una segunda vía complementaria endobucal.

ESPACIO TEMPORAL PROFUNDO

DR. PABLO MILLONES GOMEZ 17 ODONTOLOGIA VI

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El abordaje es intrabucal, se realiza incisión vertical, lo más alta posible,

justo por dentro del borde anterior de la rama ascendente mandibula, se introduce
la pinza hemostática más arriba, hasta tener contacto con el hueso temporal. Esta
vía no es posible a menudo ya que el trismo presente lo impide.
Dado que en la mayoría de los casos coexiste con la implicación del espacio
temporal superficial, podrá aprovecharse la vía cutánea, traspasando el músculo
hasta llegar al hueso temporal. Luego con un instrumento largo y romo se va
descendiendo hasta llegar al fondo del vestíbulo correspondiente a la zona de la
tuberosidad del maxilar superior, efectuándose una contraapertura. Es
conveniente dejar un drenaje mediante un tubo de polietileno agujereado gracias
al cual pueden realizarse lavados de dichos espacios que tendrán, además de un
efecto de arrastre, y sobre todo de oxigenar el medio.

ESPACIO CIGOMÁTICO
Si no hay trismo puede accederse a este espacio por vía endobucal
efectuando una incisión vertical, lo más alta posible, justo por dentro del borde
anterior de la rama ascendente mandibular. Luego se introduce una pinza
hemostática hacia arriba siguiendo la cara medial de la apófisis coronoides pero
sin llegar a sobrepasar el agujero cigomático. Se deja un drenaje de tipo Penrose
para evitar que se escaparse hacia la profundidad.
Cuando existe trismo severo hay que efectuar el mismo abordaje externo
descrito para el desbridamiento y la contraapertura del espacio temporal profundo.

ESPACIO MASETERINO
El abordaje es intrabucal mediante una incisión vertical sobre la línea oblicua
externa de la mandíbula que desciende anteriormente siguiendo el surco
gingivovestibular hasta el nivel del segundo molar inferior, hasta visualizar la
inserción del masetero, luego se introduce una pinza hemostática corta entre el
músculo y la cara externa de la rama ascendente, y se deja un drenaje de tipo
Penrose.
Si el paciente presenta trismo intenso debe efectuarse un abordaje
extrabucal; para ello se practica una incisión a la altura del ángulo mandibular,

DR. PABLO MILLONES GOMEZ 18 ODONTOLOGIA VI

ULADECH CIRUGIA II

mas o menos a un dedo por debajo del mismo, para evitar el nervio facial, luego
se incide la inserción del músculo en la cara inferior del ángulo mandibular, y se
introduce una pinza hemostática, con la que se va ascendiendo (dos centímetros
son suficientes), entre músculo y hueso. Finalmente se deja colocado un drenaje
de tipo Penrose

ESPACIO PTERIGOMANDIBULAR
El desbridamiento de este espacio siempre es difícil por el trismo existente;
la vía de abordaje, a pesar de ello, debe ser intrabucal.
La incisión se efectúa verticalmente en la mucosa de la cara medial de la
rama ascendente, aproximadamente al nivel de la punción de la anestesia
troncular del nervio dentario inferior. El desbridamiento se lleva a cabo con una
pinza hemostática larga y curva; finalmente se coloca un drenaje de tipo Penrose.

ESPACIO SUBMENTONIANO
El abordaje es cutáneo por ser más cómodo y exento de riesgo; la incisión
para el desbridamiento de este espacio presenta la particularidad, de que puede
tener distintos diseños: mediana cuando se aprovecha la línea media,
transversal cuando es paralela al hioides o curvilínea si sigue el contorno de la
sínfisis mandibular. En casos graves, con participación de los espacios
submaxilares, se harán varias incisiones, una principal mediana vertical y dos
accesorias laterales también verticales.
La penetración de la pinza hemostática dependerá de la extensión del
proceso; en las formas puras no hace falta profundizar, y se respeta el músculo
milohioideo; tampoco es necesario practicar una contraapertura bucal. Si el caso
no es complicado, bastará con asegurar el drenaje con un drenaje de tipo
Penrose.

ESPACIO SUBMAXILAR
El abordaje es extrabucal, con una incisión horizontal en el borde inferior de
la tumefacción, dos dedos por debajo de la basilar mandibular. Con la pinza
hemostática se traspasará el músculo cutáneo del cuello y la aponeurosis cervical

DR. PABLO MILLONES GOMEZ 19 ODONTOLOGIA VI

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superficial, sin herir los vasos faciales ni la rama inferior del nervio facial, todos
ellos estructuras anatómicas superficiales. En los casos simples no es necesaria
la contraapertura bucal; se termina colocando un drenaje de tipo Penrose.

ESPACIO PAROTÍDEO
Se practicará una incisión retromandibular alta, similar a la que se haría para
el abordaje de la rama ascendente por vía cutánea. El desbridamiento ha de ser
muy cuidadoso para no desestructurar la glándula parótida, en los casos raros en
los que la infección de este espacio no se deba a patología glandular, y para no
herir las delicadas ramas del nervio facial. Se coloca después un drenaje de tipo
Penrose.

ESPACIOS FARÍNGEOS
El espacio faríngeo lateral se puede abordar mediante una incisión similar a
la efectuada para el desbridamiento del espacio pterigomandibular pero en este
caso la pinza hemostática se lleva en dirección posteromedial, a lo largo de la
superficie profunda del músculo pterigoideo interno, hasta llegar al espacio
faríngeo lateral.
Si no se puede acceder por esta vía endobucal, puede emplearse un
abordaje externo mediante una incisión por debajo del ángulo de la mandíbula,
conocida como incisión de Dingman; la pinza hemostática se dirige hacia arriba y
adentro para ir a buscar igualmente la superficie profunda del músculo pterigoideo
interno que nos guiará hasta el espacio laterofaríngeo.
Los abscesos del espacio retrofaríngeo suelen resolverse con el
desbridamiento del espacio parafaríngeo; si fuera necesario, también pueden
resolverse mediante una incisión intrabucal practicada verticalmente en la mucosa
de la pared faríngea por fuera de la línea media. El paciente debe estar en
posición de anti-trendelenburg para evitar la aspiración del contenido del absceso.

TRATAMIENTO DE LAS FORMAS GRAVES

DR. PABLO MILLONES GOMEZ 20 ODONTOLOGIA VI

ULADECH CIRUGIA II

En las formas difusas como las celulitis gangrenosas, cuyo prototipo es la

angina de Ludwig, el tratamiento es multidisciplinario pero sin duda la acción que
salvará la vida del paciente es el desbridamiento profiláctico.
Más correcto sería hablar de "desbridamientos" ya que deben efectuarse por
varias vías como las cutáneas, por los dos espacios submaxilares y por el
submentoniano; en este último, es recomendable efectuar varias incisiones:
mediana y laterales, y endobucalmente, dos vías sublinguales; debe establecerse
la comunicación entre todas estas vías a fin de garantizar, más que la evacuación
del pus, una buena oxigenación de estos espacios. Aquí está indicada la
colocación de tubos de drenaje de polietileno más que drenajes de Penrose.
Sin embargo es imprescindible el control del estado general del paciente y
vigilar estrechamente sus constantes ya que existe un estado febril, una
septicemia y una deshidratación importantes; además de las medidas de
reposición parenteral de fluidos y electrolitos, de la antibioticoterapia larga manu
(a dosis plenas), en este caso es importante la administración de corticosteroides.
Debe valorarse muy bien el grado de dificultad respiratoria del paciente por la
posibilidad de tener que efectuar una intubación profiláctica; cuando ésta no es
posible, sólo quedará el recurso de la traqueostomía.

DR. PABLO MILLONES GOMEZ 21 ODONTOLOGIA VI

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CONCLUSIÓN

1. Es fundamental el tratamiento oportuno de las infecciones odontogénicas para

detener la diseminación de una infección hacia las estructuras adyacentes.
2. De acuerdo a cada espacio anatomico se sugiere un tipo de incisión
3. Es importante establecer el origen de la infección y eliminar la causa lo más
pronto posible con una terapia antimicrobiana.
4. El manejo estomatológico forma parte importante del tratamiento
interdisciplinario de los pacientes con este tipo de patologías.
5. Existen factores que alteran la susceptibilidad de los pacientes a los
microorganismos (edad, discrasias sanguíneas, tratamiento farmacológico,
hospitalización, avitaminosis y otros).

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ULADECH CIRUGIA II

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Carlos Navarro Vila. Tratado de Cirugía Oral y Maxilofacial. Editorial: ARAN.

España. 2004
2. Guillermo Raspall. Cirugía Oral e Implantologia. 2da Edicion. Editorial Medica
PANAMERICANA. España 2006.
3. Cosme Gay Escoda. Cirugía Bucal. Editorial OCEANO/ERGON. España.
2006.

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