Badan Pertanahan Nasional file:///C:/Documents and Settings/PERPAKIN POWER/Desktop/bpn ip...

NO. REG:
1410008042 Pas Foto

FORMASI: FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA SELEKSI PENERIMAAN CPNS 3x4

Sarjana Hukum BADAN PERTANAHAN NASIONAL RI TAHUN ANGGARAN 2010

1. DATA PELAMAR
NAMA LENGKAP : Destian Rifaldi
JENIS KELAMIN : Pria
TEMPAT LAHIR : LAMPUNG UTARA
TANGGAL LAHIR : 21 December 1988 UMUR : 21 tahun
AGAMA : Islam
STATUS PERKAWINAN : Belum Menikah
NAMA IBU KANDUNG : Nun Hawa Nusa
ALAMAT KTP : Jl. Inpres no.57 kelapa tujuh kotabumi selatan
PROPINSI : : Lampung KOTA : LAMPUNG UTARA
RT : 005 RW : 001 KODE POS : 34513
ALAMAT SURAT : Jl. Inpres no.57 kelapa tujuh kotabumi selatan
PROPINSI : Lampung KOTA : LAMPUNG UTARA
RT : 005 RW : 001 KODE POS : 34513
NO. TELEPON/HP : 072421784, 085658857167, 081369587359

2. PENDIDIKAN
TINGKAT PENDIDIKAN : Sarjana(S1)
NAMA LEMBAGA PENDIDIKAN : Universitas Lampung
FAKULTAS : Hukum IPK : 3.00
NO. IJAZAH : 01513/38.2.S1/2010
TANGGAL IJAZAH : 22 September 2010
19 Oktober 201014 Oktober 2010

Destian Rifaldi

Saya menyatakan bahwa data yang tertulis pada form ini adalah sama dengan yang
diisikan dengan form registrasi online dan dapat dibuktikan dengan dokumen asli.

Persyaratan/Kelengkapan Lamaran Ada Tidak Ada

1. Surat lamaran bermaterai Rp. 6000,-
2. Fotokopi Ijazah yang dilegalisir pejabat berwenang
3. Fotokopi Transkrip nilai yang dilegalisir pejabat berwenang
4. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk
5. Pas foto terbaru ukuran 3x4 (1 lembar)

Catatan (diisi oleh Panitia) Catatan (diisi oleh Panitia)

1 of 1 19/10/10 11:26