TIM PENGADAAN CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL

KEMENTERIAN KELAUTAN DAN PERIKANAN

TAHUN 2010

FORMULIR ISIAN WAWANCARA

Nomor tes : …………………………………………………………………………………

Nama lengkap : …………………………………………………………………………………

Pendidikan : …………………………………………………………………………………

Jabatan yang dilamar : …………………………………………………………………………………

Penempatan : …………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………

KEMENTERIAN KELAUTAN DAN PERIKANAN RI

Jl. Medan Merdeka Timur Nomor. 16 Jakarta 10110
Telp./fax. : 021-3520338, website : www. dkp.go.id atau www.ropeg.dkp.go.id
Po. Box : 4130 jkp. 10041
 Pas foto
3X4 Cm

PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama lengkap : …………………………………………………………….

Tempat dan tanggal lahir
Jenis kelamin
Agama
Alamat tetap dan nomor telpon/Hp.
Alamat sementara dan nomor telpon/Hp.
: …………………………………………………………….
: …………………………………………………………….
: …………………………………………………………….
: …………………………………………………………….
…………………………………………………………….
: …………………………………………………………….
…………………………………………………………….

Menyatakan :
1. bersedia memberikan keterangan dengan jujur dan ihklas dalam menjawab
pertanyaan wawancara.
2. tidak akan menyebarluaskan/membicarakan materi wawancara baik tertulis maupun
lisan kepada siapapun juga.
3. bersedia di sumpah/berjanji menurut agama yang saya anut bila diperlukan guna
menguatkan keterangan yang telah saya buat.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, apabila dikemudian hari
keterangan-keterangan yang saya berikan dalam wawancara ternyata tidak benar, saya
bersedia dituntut dimuka pengadilan dan menerima segala tindakan yang diambil oleh
Pemerintah.

………………………….,
…………………………………………
Yang membuat pernyataan,

………………………………………………………………..
 DAFTAR
ISIAN WAWANCARA
PENGADAAN CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL
KEMENTERIAN KELAUTAN DAN PERIKANAN

IDENTITAS DIRI

1. Nama lengkap : …………………………………………………………..

2. Nama alias/panggilan dirumah : …………………………………………………………..

3. Tempat dan tanggal lahir : …………………………………………………………..

4. Jenis kelamin : …………………………………………………………..

5. Pendidikan terakhir : …………………………………………………………..

6. Agama yang sedang dianut : …………………………………………………………..

7. Agama yang dianut sebelumnya : …………………………………………………………..

8. Aliran Kepercayaan yang diikuti : …………………………………………………………..

9. Anak keberapa : …………………………………………………………..

10. Dari berapa Saudara : …………………………………………………………..

11. Kawin/Tidak Kawin *) : …………………………………………………………..

12. Tanggal dan tempat perkawinan : …………………………………………………………..

13. Perkawinan yang sedang berjalan untuk : …………………………………………………………..

yang ke ………

14. Nama isteri/suami *) : …………………………………………………………..

15. Pekerjaan isteri/suami *) : …………………………………………………………..

16. Jumlah anak : …………………………………………………………..

17. Duda/Janda *) : …………………………………………………………..

18. Sejak kapan berlaku Duda/Janda *) : …………………………………………………………..

19. Pekerjaan : …………………………………………………………..

20. Alamat kantor dan nomor telepon : …………………………………………………………..

…………………………………………………………..

…………………………………………………………..
21. Alamat rumah dan nomor telepon : …………………………………………………………..

…………………………………………………………..

…………………………………………………………..

22. Alamat sementara dan nomor telepon : …………………………………………………………..

…………………………………………………………..

…………………………………………………………..

23. Nomor Kartu Penduduk : …………………………………………………………..

24. Hobby : …………………………………………………………..

…………………………………………………………..

…………………………………………………………..

…………………………………………………………..

25. Keterangan anggota badan

a. tinggi badan (Cm) : …………………………………………………………..

b. berat badan (Kg) : …………………………………………………………..

c. warna/bentuk rambut : …………………………………………………………..

d. bentuk muka : …………………………………………………………..

e. warna/bentuk mata : …………………………………………………………..

f. warna kulit : …………………………………………………………..

g. golongan darah : …………………………………………………………..

h. ciri-ciri khusus : …………………………………………………………..

i. cacat tubuh : …………………………………………………………..

26. Kebiasan-kebiasan yang sukar : …………………………………………………………..

dihilangkan

…………………………………………………………..

…………………………………………………………..

…………………………………………………………..

27. Pernah menderita sakit berat : …………………………………………………………..

a. apa jenis penyakitnya : …………………………………………………………..

 b. sejak kapan diderita : …………………………………………………………..

…………………………………………………………..

c. pengaruh penyakit tersebut hingga : …………………………………………………………..

sekarang

…………………………………………………………..

…………………………………………………………..

28. Prestasi/penghargaan yang pernah : …………………………………………………………..

diperoleh

…………………………………………………………..

…………………………………………………………..

…………………………………………………………..

…………………………………………………………..

29. Nama Orang Tua

a. Bapak : …………………………………………………………..

Nama Lengkap : …………………………………………………………..

Tempat, tanggal lahir/umur : …………………………………………………………..

Pekerjaan : …………………………………………………………..

…………………………………………………………..

b. Ibu

Nama Lengkap : …………………………………………………………..

Tempat, tanggal lahir/umur : …………………………………………………………..

Pekerjaan : …………………………………………………………..

…………………………………………………………..