11/18/2008

Meningitis pada Anak

Definisi: Radang/inflamasi pada selaput

otak /meninges (termasuk dura,
arachnoid dan pia mater)

Gejala-gejala Klasik dari

Inflamasi Meninges
• Kaku Kutuk
• Nyeri Leher kalau Gerak
• Nyeri Kepala
• Fotofobia
(Enkefalitis adalah radang pada kortex otak
dan menyebabkan nyeri kepala, fotofobia
serta “bingung” sampai mati.)

1
 11/18/2008

Etiologi Meningitis pada Anak

Mikrob 0 – 3 3 – 36 3 – 21 Lemah
bulan bulan tahun Imun
Streptococcus Group B 
Escherichia coli 
Listeria monocytogenes 
Hemophilus influenzae 
Streptococcus pneumoniae  
Neisseria meningitidis  
Tuberkulosis (TBC)   
Fungus / Jamur 
Entero-, Herpes-, Arbovirus    

Meningitis pada neonatus sampai umur 3

bulan
• Bersal dari jalan lahir: E. Coli, Klebsiella, Listeria,
Enterococcus, Streptococcus Golongan B (GBS)
• Sepsis & meningitis dari GBS dapat dicegah
dengan pemberian antibiotik intrapartum.
• Bayi prematur harus dianggap “immuno-
compromised”, maka semua penyebab harus
dipertimbangkan dalam diagnosis.
• Virus yang sangat bahaya: Herpes Simplex (HSV,
75% tipe 2) dari jalan lahir

2
 11/18/2008

Meningitis pada Anak yang Berumur 3 Bulan

sampai 3 Tahun
• H. Influenzae: dulu penyebab utama pada 60% kasus
meningitis bakteri pada berumur < 1 tahun.
• H. Influenzae tipe B juga menyebabkan: epiglotitis,
OMP, arthritis septik & cellulitis.
• Vaksin HIB mengurangi kasus 98% HIB di AS
• Kini N. meningitidis & S. pneumoniae menjadi
penyebab utama di AS.
• Meningitis TBC paling sering tampak di golongan anak
ini, sebagai lanjutan dari infeksi primer.

Meningitis pada Anak yang Berumur 3

sampai 21 Tahun

• Penyebab utama: Virus (enterovirus,

arbovirus, herpesvirus)

• Bakteri yang paling sering N. meningitidis & S

pneumoniae

• Sindroma meningokoksemia: syok, DIC,

asidosis metabolik, purpura, eskemia pada
ujung jari, & apnea.

3
 11/18/2008

Patogenisis Meningitis
1. Endotelium kapilar di otak/SSP/CNS (“Blood Brain
Barrier) dirusak oleh fragmen - fragmen dari dinding
bakteri mati.
2. PMN (sel darah putih segmen) masuk CNS lewat
endotelium yang tidak utuh lagi.
3. Reaksi “domino” Cytokine Cascade, dimana cytokin-
cytokin dan chemokin - chemokin terlepas di CNS
4. Proses inflamasi akut mulai dengan edema & tekanan
intrakranial meningkat
5. Antibiotik yang menyebab lysis bakteria mem-
bebaskan banyak fragmen dari dinding bakteri

Pemberian Dexamethosone IV
Dexamethosone IV sebelum dosis antibiotik
pertama dapat mengurangi reaksi cytokine
cascade dan mengurangi komplikasi edema
otak.
Dexamethosone dianjurkan pada semua
kasus meningitis bakteri termasuk TBC.
 NAMUN: Berbahaya kalau Dexamethosone
diberi kepada kasus meningitis non-bakteri
(virus, fungus, dll).

4
 11/18/2008

Gejala Klinis: Meningitis Neonatus

• Tanda meningitis pada neonatus jarang dari SSP.
Kaku kutuk & ubun-ubun menonjol jarang tampak
awal. Kalau ada, sering berarti “terlambat”!
• Tanda sepsis neonatus: Mungkin hanya 1 yang wujud!
 Lemah  Muntah
 Menangis, merintih  Hypothermia
 Apnea  Hyperthermia (>38 C)
 Apatis (mata tidak beres)  Pucat
 Malas mengisap  Kulit “marmer”/mottled
 Iritibel (Mudah terangsang)  Kejang-kejang fokal

Gejala Klinis Meningitis pada Anak

Berlangsung dalam beberapa hari
 Gejala infeksi akut:
 Lesu / lemah
 Mudah terangsang / Iritibel
 Anorexia
 Febris tinggi (Kalau diberi kortikosteroid,
mungkin dia tidak febris.)

5
 11/18/2008

Gejala Klinis Meningitis pada Anak

 Gejala Tekanan Intrakranial Tinggi (TIT):
 Nyeri kepala makin berat (anak besar)
Pukul atau pegang kepala (anak kecil)
Merintih (bayi)
 Ubun-ubun anterior menonjol tegang
(Mesti diperiksa rutin pada semua bayi!)
 Kesadaran menurun: apatis sampai koma
 Tanda “cracked pot” positif

Gejala Klinis Meningitis pada Anak

Gejala Tekanan Intrakranial Tinggi (TIT)
 Papiledema dan/atau pupil
midriasis (dilatasi / lebar)
Paresis dan/atau kelumpuhan
(temasuk strabismus)
 Konvulsi: umum, fokal, partial komplex
atau “twitching”
 Pernafasan Cheyne-Stokes (tanda TIT sekarat)
Bernafas siklus: Makin dangkal sampai apnea lalu makin dalam lalu makin
dangkal lagi sampai apnea lalu makin dalam & seterusnya.

6
 11/18/2008

Gejala Klinis Meningitis pada Anak

 Gejala ransang meninges:

 Kaku kuduk: nyeri leher belakang

bila digerak atau flexi kedepan

 Opisthotonus

 Tanda Kerniq & Brundzinsky positif

Gejala Klinis Meningitis pada Anak

Opisthotonus

Brudzinski's sign Kernig's sign

7
 11/18/2008

Gejala meningitis Tuberkulosis

 Stadium Prodroma: (1 – 2 minggu)
 Febris sumer (biasanya tidak tinggi)
 Ngantuk tetapi tidur tidak tenang
 Anorexia dan muntah
 Mudah terangsang (iritibel)
 Kepala makin nyeri (sampai dipukul-pukul)

Gejala Meningitis Tuberkulosis

Stadium Transisi: (1 minggu atau lebih)
 Tanda-tanda tekanan intrakranial
meninggi (Cf. diatas)
 Tanda-tanda rangsang pada meninges.
Tetapi hanya 33% kaku kuduk!
 Kejang – kejang umum

8
 11/18/2008

Gejala Meningitis Tuberkulosis

Stadium Terminal: (1 – ?? minggu)
 Nadi tidak teratur
 Koma
 Kaku badan semua (Decerebrate rigidity)
 Nafas tidak teratur atau gaya Cheyne Stokes
 Febris tinggi tidak dikurangi oleh obat
antipyretik
 Mati tanpa sadar.

Pengambilan Liquor Spinalis

Untuk menentukan adanya diagnosa meningitis

9
 11/18/2008

Laborat: Pemeriksaan Liquor Spinalis

Untuk menentukan adanya diagnosa meningitis

Lukosit % Segmen Glukos Protien Eritrosit

Anak biasa 0–6 0% 40 – 80 20 – 30 0–2
Neonatus biasa 0 – 30 2 – 3% 32 – 121 19 – 149 0–2
Meningitis Bakteri >1000 >50% <30 >100 0 – 10
Meningitis Virus 100 – 500 <40%* >30 50 – 100 0–2
Meningitis TBC 50 – 500 bervariasi <50 >50 10 – 500
Meningitis Herpes 10 – 1000 <50% >30 >75 10 – 500

*Pada hari pertama & ke2 meningitis virus, % segmen sering > 50

Laborat: Pemeriksaan Liquor Spinalis

Indikasi Pengambilan LS ulang:
 Semua neonatus 24 – 36 jam sesudah mulai antibiotik

 Semua kasus S. pneumoniae (mortalitas & morbiditas tinggi)

 Kasus yang tidak mulai maju dalam waktu 36 jam

 Febris yang baru naik lagi atau tidak pernah menurun

 Pasien lemah sistem imun (contoh: Meningitis Candida)

 Kasus recurrent meningitis

10
 11/18/2008

Pengobatan: Tindakan untuk mengatasi tekanan

intrakranial tinggi (TIT)
 Infus diberi hanya 50%-66% biasa. Kalau
tidak ada syok, pakai IV D1/4S.
 Kalau ada komplikasi Sindrom IADH, IV
diganti D5%W amat pelan asal TD kuat.
 Dexamethasone selama 4 hari (untuk kasus
bakteri & TBC)
 Diuretik Diamox bisa menolong kalau
tekanan intrakranial masih naik.

Pengobatan: Antibiotik
 Neonatus: Ampicillin + Gentamicin atau Cefotaxime
 Bayi & Anak:
i. Ampicillin + Chloramphenicol sampai hasil biakan
& sensitiviti mengizin Chloramphenicol dihentikan
ii. Cefotaxime atau Ceftriaxone (plus ? Vancomycin)
(Lamanya Rx: H. Influenzae: 7 – 10 hr,
N. meningitidis: 5 – 7 hr.
S. pneumoniae: 10 – 14 hr.
 Bila Herpesvirus dicurigai: Acyclovir (jangan steroid!)
 Kalau Tuberkulosis dicurigai, regimen INH + RIF + PZA
setiap hari x 12 bulan (+ Streptomycin x 1 bln)

11
 11/18/2008

Pengobatan: Tindakan Anti Kejang

Kejang (Konvulsi) terjadi pada 20-30% kasus

meningitis.

Diazepam / Valium IV pelan-pelan

HATI-HATI: PERNAFASAN Berhenti!

Diagnosa Banding Meningitis

 Kejang Febris
 Demam Tifoid dengan encefalopati:
 Encefalitis: Kejang-kejang berulang-ulang
yang sulit diatasi.
 Poliomyelitis
 Bisul/Abses Otak, biasanya ada tanda fokal
 Keracunan obat: Phenyltoin (Dilantin),
Kokain,
Anti-depresan trisiklik

12
 11/18/2008

Kejang Febris / “Setep”

Terpaling umur 1 – 2 tahun
Berlangsung < 6 menit
Terjadi lebih sering pada anak Asia
Terjadi sedikit lebih sering pada anak lelaki
Sering terjadi pada infeksi GEA Shigella
dan HHSV-6 / Roseola
Juga pada infeksi febris lain: ISPA, OMA,
tonsilitis

Statistik Kejang Febris

 20% kejang febris pertama bukan sederhana
“komplex”: >15 menit, fokal, 2X / > dalam 24 jam.
 33% anak yang kejang febris pertma akan kejang febris ulang
pada waktu infeksi lain. Tetapi hanya 9% > 2 kali.

 75% kejang ulang ini terjadi dalam jarak waktu 1 tahun.

 Faktor kejang febris ulang: muda, anamnesa keluarga, febris
ringan saat kejang, febris singkat sebelum kejang

 Hanya 5% anak yang kejang febris pertama akan kena

epilepsi kelak, tetapi lebih pada yang kejang komplex.

13
 11/18/2008

Kejang Febris:
Indikasi Periksa Lukor Spinalis

Kurang sadar
Tanda Tekanan Intrakranial Tinggi
(termasuk ubun-ubun menonjol!)
Tanda radang meninges (kaku kutuk)
Kejang “komplex”
Bayi (< 2 tahun) yang minum antibiotika
sebelum dia “kejang febris”

Kejang Febris: Pengobatan Lanjutan

Hanya bagi anak yang
1. Kejang febris > 2 kali,
2. Kejang komplex, atau
3. Paralysis [atau komplikasi lain] post-iktal

Diazepam PO intermitan bila febris

Pengobatan kontinu tidak lagi dianjurkan krn resiko:
Ø Phenobarbital PO (resiko IQ turun & hiperaktif)
Ø Valproate PO kontinu (resiko pd hati, sumsum)
Ø Phenyltoin PO tidak mencegah Kejang Febris
Antipiretik tidak mencegah Kejang Febris namun . . .

14
 11/18/2008

Komplikasi Meningitis
Pneumonia Aspirasi yang terjadi pada waktu kejang
Subdural Effusion: (20 – 30% bayi) Sering pada kasus H.I.
Sx: Febris baru. Biasanya tidak perlu didranasi kalau
tidak ada tanda tekanan intrakranial karena besarnya.
Sindroma Kelebihan Hormon Antidiuretik (SIADH) (30 – 60%) Sx:
Oliguria sedangkan timbulnya edema umum.
Rx: IV diganti D5%W: pelan sekali, tetapi TD dijaga agar
sistol tetap normal. (Obat diuretik kurang menolong.)
Bisul / Abses Otak: (1%)
Sx: febris baru, “mass effect”. Perlu SCAN & dranase.
Komplikasi lanjutan: Tuli, Epilepsi, Hydrokefalus,
Retardasi mental, Spastis otot

Prognosis Meningitis
Faktor – faktor resiko:
1. Umur muda
2. Lambatnya pengobatan dimulai
3. Cepatnya tanda meningeal dari permulaan
gejala (Onset of Symptoms)
4. Jenis etiologinya: Meningitis virus (yang bukan
Herpes simplex) jarang menyebab komplikasi lanjutan

15
 11/18/2008

Angka Mortalitas & Morbiditas

• Meningitis neonatus: 15 – 20%
& komplikasi lanjutan “tinggi” %
• Meningitis S. pneumococcus: 10%
& komplikasi lanjutan pada 25 – 30%
• Meningitis Hemophylus infl.: 3 – 5%
& komplikasi lanjutan pada 15%
• Meningitis N. meningitidis: 3 – 5%
& komplikasi lanjutan pada 10%

Pencegahan terhadap Meningitis

Profilaksis pd orang kontak:
 N. meningitidis: Rifampin
 H. influenzae: Rifampin
Vaksin:
BCG (hidup!) mengurangi kasus TBC berat. Tetapi
ada bekasnya pada 6% kasus meningitis TBC!
HiB Vaccine (protien conjugate) melawan bakteri
Hemophilus influenzae)
Meningococcal Polysaccharide Vaccine (A/C/Y/W135)
Pneumococcal Polysaccharide Polyvalent:
Pneumococcal 5 Valent Conjugate Vaccine (PCV)

16
 11/18/2008

Helpful Internet Sites

• Meningitis, Bacterial:
http://www.emedicine.com/ped/topic198.htm
• Meningitis, Aseptic (Viral):
http://www.emedicine.com/ped/topic3004.htm
• Febrile Seizuires:
http://www.emedicine.com/neuro/topic134.htm

17