KKSS, KPTM

KOLEJ KOMUNITI SUNGAI SIPUT

KEMENTERIAN PENGAJIAN TINGGI MALAYSIA
TEL NO: 05-5971440 NO FAX: 05-5982157
______________________________________________________________
BORANG PERMOHONAN MENJADI AHLI

PERSATUAN/KELAB: .........................................................................................

A. Maklumat Peribadi Pemohon :

1. Nama Penuh : ................................................................................................

(Gunakan huruh besar)

2. Jantina: ............................................. 3. Tarikh lahir :....................................

4. No Kad Pengenalan : .....................................................................................

5. Tingkatan: .........................................6. Tahun: .............................................

7. Nama Penuh Bapa:.........................................................................................

(Gunakan huruh besar)
8. Telefon Bimbit Bapa: .....................................................................................

9. Telefon Pejabat Bapa:....................................................................................

9. Nama Penuh Ibu / Penjaga :.........................................................................

(Gunakan huruh besar)
10. Telefon Bimbit Ibu/Penjaga:........................................................................

11. Telefon Pejabat Ibu / Penjaga:.....................................................................

12. Alamat Tempat Tinggal: ..............................................................................

...........................................................................................................................
...............................................................................Poskod:...............................
13. No. Telefon Rumah: ....................................................................................
 B. Pengakuan Pemohon

1. Saya yang bernama di atas memohon menjadi ahli Persatuan / Kelab

.........................................................................Kolej Komuniti Sungai Siput.

2. Permohonan ini dikemukakan atas kerelaan saya sendiri tanpa paksaan

daripada mana-mana pihak.

3. Untuk pertimbangan, saya dengan penuh keihklasan mengaku akan

mematuhi sepenuhnya Perlembagaan dan Peraturan-peraturan Persatuan /
Kelab ....................................................................................khususnya Artikel
Lima yang berkaitan dengan syarat-syarat keahlian dan hak serta kewajipan
ahli.

4. Saya juga akan mematuhi semua peraturan yang ditetapkan dari semasa
ke semasa selagi peraturan-peraturan itu tidak bercanggah dengan undang-
undang dan peraturan sekolah, Kementerian Pelajaran Malaysia dan negara.

Tandatangan Pemohon : ...................................................................................

Nama Penuh : ………………..................................................................................
Tarikh: .................................................................................

C. Untuk Kegunaan Urus Setia Pendaftaran sahaja.

Permohoan diluluskan / tidak diluluskan.
No.PendaftaranKeahlian: ...................................................

Tandatangan Setiausaha: ...................................................

Cop Jawatan :

Tarikh : ...................................................................