Anda di halaman 1dari 12

BAB 1 Delirium dan Demensia

Scott A. Small dan Richard Mayeux

Delirium dan demensia merupakan kelainan yang sering ditemukan pada


pasien pada semua usia, namun kelainan ini paling sering ditemukan pada pasien usia
lanjut. Delirium adalah suatu keadaan kebingungan (confusion) mental yang dapat
disertai fluktuasi kesadaran, kecemasan, halusinasi, ilusi, dan waham (delusi).
Kelainan ini dapat menyertai infeksi, kelainan metabolik, dan kelainan medis atau
neurologis lain atau berhubungan dengan penggunaan obat-obatan atau gejala putus
obat. Demensia, sebaliknya, merupakan kondisi dimana memori dan fungsi kognitif
lain terganggu sehingga kegiatan sosial normal atau pekerjaan menjadi terhambat.
Sebagian besar demensia merupakan hasil dari penyakit degenerasi otak namun
stroke dan infeksi juga dapat menimbulkan demensia.

Delirium

Hippocrates pertama kali menjelaskan sifat-sifat dari delirium. Kriteria dasar


bagi diagnosis delirium meliputi gangguan kesadaran dan perubahan fungsi kognitif
yang terjadi dalam periode waktu yang singkat, seperti dalam beberapa jam atau hari.
Gejala yang berhubungan dengan delirium adalah: gangguan dari siklus tidur-terjaga,
mengantuk, tidak dapat beristirahat, inkoherensi, iritabilitas, labilitas emosi,
misinterpretasi persepsi (ilusi), dan halusinasi.

Manifestasi delirium sering memburuk pada malam hari. Gangguan memori


dan bahasa yang memiliki onset cepat, dan disorientasi yang sebelumnya tidak
terdapat merupakan indikasi terjadinya delirium. Karakteristik lain meliputi
tedapatnya kondisi medis atau neurologis dimana gangguan mental bersifat sekunder
dan hilangnya gangguan mental tersebut apabila kelainan medis atau neurologis telah
sembuh.

Delirium dapat ditimbulkan oleh sejumlah kondisi medis dan neurologis.


Hampir semua kondisi medis akut berat atau kondisi bedah, dalam situasi yang tepat,
dapat menimbulkan delirium. Penyebab-penyebab delirium yang paling sering dapat
dikelompokkan dalam kategori kelainan otak primer dan kelainan sistemik. Kelainan
otak primer mencakup cedera kepala, stroke, peningkatan tekanan intrakranialm
infeksi, dan epilepsi. Penyakit sistemik dapat berupa infeksi, kardiovaskuler, dan
endokrin. Intoksikasi bahan-bahan kimia meliputi penyalahgunaan alkohol dan obat-
obatan dan juga putus obat (withdrawal) dari substansi-substansi tadi dapat
menimbulkan delirium

Pasien yang sedang dirawat inap memiliki resiko tertinggi mengalami


delirium, yang terjadi pada 10%-20% pasien rawat inap. Resiko tersebut lebih tinggi
pada pasien tua yang dirawat di rumah sakit untuk waktu yang lama. Selain itu, fakor
predisposisi yang lain meliputi usia lanjut, terdapatnya demensia, dan gangguan
kesehatan fisik dan mental. Pasien lansia yang menjalani prosedur bedah
kardiovaskuler atau ortopedi dan pasien pada perawatan intensif karena penyakit
kanker memiliki insidensi delirium yang paling tinggi. Pasien dengan pendengaran
dan penglihatan yang terganggu tanpa alat bantu dengar atau kacamata dalam waktu
yang lama juga memiliki resiko delirium.

Berikut ini adalah obat-obatan yang diketahui sering menyebabkan delirium:

Atropine dan senyawa antikolinergik sejenis


Antipsikotik
Barbiturat
Benzodiazepine
Bromida
Chlordiazepoxide (Librium)
Chloral hydrate
Cimetidine dan senyawa sejenis
Clonidine
Codeine
Cocaine
Digitalis
Agonis Dopamine
Ethanol
Furosemide
Glutethimide (Doriden)
Haloperidol dan neuroleptik atipikal lainnya
Lithium
Levodopa
Meprobamate
Mephenytoin
Methyldopa
Nifedipine
Opioid
Narkotik
Phencyclidine hydrochloride (PCP)
Phenytoin
Prednisone
Propanolol
Ranitidine
Theophyline
Antidepresan trisiklik
Pada pasien tua, senyawa antikolinergik dan hipnotik merupakan senyawa
tersering dari delirium yang ditimbulkan oleh obat.

Penanganan Delirium

Delirium merupakan suatu kegawatdaruratan medis dan evaluasi segera dari


faktor-faktor yang menimbulkan kejadian tersebut sangat krusial karena penyakit atau
intoksikasi obat dapat bersifat fatal apabila tidak segera diobati. Empat kunci utama
dalam penanganan delirium meliputi: 1) mengidentifikasi penyebab, 2)
mengendalikan perilaku, 3) mencegah komplikasi, dan 4) memberikan
support/dukungan bagi kebutuhan fungsional. Terjadinya delirium dapat
melipatgandakan resiko kematian dalam hitungan jam atau minggu. Penanganan
delirium yang berhasil dapat menghilangkan peningkatan resiko kematian ini. Dua
prediktor paling penting dari prognosis adalah usia lanjut dan terdapatnya berbagai
penyakit fisik.

Evaluasi diagnostik pada Delirium

Evaluasi diagnostik ditentukan oleh temuan pada anamnesis dan pemeriksaan


fisik. Pemeriksaan pertama meliputi elektrolit, pemeriksaan darah lengkap, tes fungsi
liver dan tiroid, LED, pemeriksaan screening toksikologi, serologi sifilis, kultur
darah, kultur urin, foto roentgen dada, dan ECG. Apabila penyebabnya tidak dapat
ditentukan dari uji-uji yang disebutkan tadi, pemeriksaan lain perlu dipertimbangkan
seperti pencitraan otak (neuroimaging), EEG, titer antibodi HIV, enzim-enzim
jantung, gas darah, dan screening autoantibodi.

Tingkat kesadaran yang berfluktuasi pada delirium disertai dengan perubahan


EEG yang khas. Berbagai tingkat kesadaran paralel dengan perlambatan ritme
background EEG. Gelombang trifasik juga dapat terlihat. Pengobatan yang sesuai
dari penyakit yang diderita (underlying disease) meningkatkan baik status mental dan
EEG pada pasien.

Penanganan delirium mungkin memerlukan pengobatan simtomatis dari


perilaku yang berhubungan dengan delirium. Obat antipsikotik paling efektif untuk
mengendalikan perilaku pada pasien yang tidak mengalami gejala putus obat dari
alkohol atau senyawa lain. Haloperidol dan antipsikotik atipikal seperti risperidone
telah dipergunakan dengan sukses. Benzodiazepine tetap merupakan obat pilihan
pada delirium yang ditimbulkan dengan gejala putus alkohol atau obat.

Dementia

Demensia memiliki ciri deteriorasi (kemunduran) intelektual progresif yang


mengganggu fungsi sosial sehari-hari atau pekerjaan. Memori, orientasi, abstraksi,
kemampuan belajar, persepsi visuospatial, fungsi bahasa, dan fungsi eksekusi yang
lebih tinggi seperti perencanaan, pengaturan, dan aktivitas mengurutkan (planning,
organizing, and sequencing activities), semuanya terganggu pada dementia.
Berlawanan dengan pasien delirium, pasien dengan demensia biasanya tetap awas dan
sadar sampai perjalanan penyakit mencapai tahap lanjut. Apabila delirium lebih
sering berhubungan dengan penyakit sistemik yang sedang terjadi atau intoksikasi
obat, demensia biasanya disebabkan oleh penyakit struktural otak atau penyakit
degenerasi otak primer.

Penyakit Alzheimer (lihat bagian XIII, demensia) merupakan bentuk


demensia yang paling sering terjadi, merupakan lebih dari 50% total kasus pada
penelitian klinis dan autopsi. (tabel 1.1).

Penyakit cerebrovaskuler dapat pula menjadi penyebab demensia dan juga


dapat berperan sebagai faktor resiko. Demensia vaskuler dapat didefinisikan sebagai
sindrom klinis dari suatu gangguan intelektual yang timbul karena cedera otak,
karena penyakit cerebrovaskler iskemik atau perdarahan atau karena hipoperfusi dari
struktur otak. Dari semua kasus demensia, 15% dampai 20% berhubungan dengan
penyakit vaskuler. Diagnosis demensia vaskuler berdasarkan terdapatya kehilangan
kognitif dan lesi cerebrovaskuler yang didemonstrasikan oleh pencitraan otak.
Demensia dapat pula terjadi berhubungan dengan penyakit pembuluh darah besar
dengan stroke multipel (multi infarct dementia) atau stroke tunggal (strategic stroke),
yang dapat pula terjadi pada pasien dengan penyakit Alzheimer. Hal esensial yang
diperlukan dalam membedakan demensia vaskuler adalah demensia dan kelainan
cerebrovaskuler hanya berhubungan secara sementara. Parkinsonisme (lihat bab 115,
Parkinsonisme) juga sering berhubungan dengan demensia dan sebagian ahli
menganggap demensia dengan badan Lewy (Dementia with Lewy bodies[DLB])
merupakan merupakan penyebab demensia paling sering kedua (lihat bab 107).
Penyakit Huntington (lihat bab 109, penyakit Huntington) jauh lebih jarang
menyebabkan demensia namun tetap merupakan penyebab demensia yang pentng
pada usia presenile. Penyakit degeneratif yang lebih jarang terjadi mencakup
demensia frontotemporal (lihat bab 107), progresive supranuclear palsy (lihat bab
116), dan ataxia herediter (lihat bab108).

Massa intrakranial, termasuk tumor otak dan hematoma subdural,


menimbulkan demensia tanpa tanda neurologis fokal pada 5% kasus demensia pada
sebagaian penelitian. Dengan penggunaan teknik pencitraan otak, pasien-pasien
tersebut dapat diidentifikasi dengan cepat dan diobati.

Frekuensi hidrosefalus komunikans kronis (normal pressure hydrocephalus)


sebagai penyebab demensia pada dewasa bervariasi antara 1% sampai 5% pada
penelitian yang berbeda. Diagnosis tersebut biasanya dapat ditegakkan apabila terjadi
hidrosefalus setelah perdarahan entrakranial, cedera kepala, atau meningitis, namun
pada kasus-kasus idiopatik, sering sulit untuk membedakan hidrosefalus dengan
pembesaran ventrikel yang disebabkan oleh atropi otak.

Demensia yang dieimbulkan oleh HIV saat ini merupakan penyebab demensia
karena infeksi yang paling sering dan merupakan penyebab demensia paling sering
pada dewasa muda. Penyakit Creutzfeld-Jakob dan penyakit demensia yang
disebabkan oleh prion merupakan contoh penyebab demensia lain yang dapat
ditularkan. Infeksi nonviral biasanya lebih jarang muncul sebagai infeksi kronis
dibandingkan ensefalitis akut. Meningitis fungal kadangkala dapat muncul dengan
gejala demensia.

Penyebab demensia yang bersifat nutrisional, toksik, dan metabolik tetap


penting, namun jarang terjadi karena bersift reversibel. Defisiensi vitamin B12
kadangkala menimbulkan demensia dan dapat terjadi tanpa anemia atau penyakit
sumsum tulang. Diantara kelainan metabolik yang dapat timbul sebagai demensia,
hipotiroidisme adalah yang paling penting. Kelainan metabolik yang dapat
menimbulkan demensia pada dewasa meliputi penyakit Wilson, bentuk dewasa dari
ceroid Lipofuscinosis (Kufs disease), cerebrotendious xanthomatosis, metachromatic
leukodystrophies, dan kelainan mitrokondria. Pada akhirnya, pemakaian obat yang
berkepanjangan atau paparan terhadap logam berat dapat menimbulkan intoksikasi
kronis karena ketidakmampuan pasien memetabolis obat tersebut atau karena reaksi
idiosinkrasi yang dapat disalah artikan sebagai demensia.

Diagnosis Diferensial

Gejala pertama demensia termasuk sering lupa, salah meletakkan barang, dan
kesulitan dalam menemukan kata. Seiring dengan proses penuaan terjadi, dan
membedakan penurunan kognitif karena usia tua dan demensia awal dapat
menyulitkan. Usaha telah dilakukan untuk menjelaskan perubahan kognitif yang
berhubungan dengan penuaan dan berbagai jenis kriteria telah menciptakan istilah
yang beragam, termasuk age-associated memory impairment (AAMI), age-related
cognitive change (ARCD), dan mild cognitive impairment (MCI). MCI dipergunakan
sebagai istilah kronis untuk menjelaskan transisi antara penuaan normal dan penyakit
alzheimer atau demensia lain. Kriteria MCI yang telah dipublikasikan mencakup
tidak adanya demensia dan terdapatnya keluhan gangguan memori sementara fungsi
kognitif umum dan aktivitas kehidupan sehari-hari tetap terjaga baik. Pemeriksaan
follow up dari individu dengan MCI mengindikasikan bahwa sebagian, tapi tidak
semua, mengalami demensia seiring dengan berjalannya waktu. Oleh karena itu,
sepertinya perubahan yang terjadi pada fungsi kognitif tidak dapat dihindari pada usia
tua, dan penyakit yang menimbulkan demensia pada tahap awal merupakan penyebab
yang menimbulkan penyakit tersebut, walaupun etiologi non demensia lain juga dapat
menyebab kan penurunan kognitif mengidentifikasi berbagai penyebab tersebut
masih sulit.

Diagnosis pada pasien dengan demensia dan depresi kadangkala dapat sulit.
Depresi dapat merupakan manifestasi awal dari penyakit Alzheimer. Pada depresi,
kehilangan memori biasanya menurun dan seiring dengan perburukan mood. Onset
masalah memori mungkin dapat lebih cepad daripada demensia dan sering bersifat
ringan, dan grafiknya cenderung melandai (tend to plateau). Hasil tes neuropsikologis
mungkin bersifat atipikal pada demensia.
Diagnosis diferensial pada demensia memerlukan anamnesis dan pemeriksaan
fisik dan neurologis yang akurat. Riwayat tipikal pasien dengan penyakit Alzheimer
biasanya memiliki onset yang tidak disadari dan progresif lambat namun memiliki
sifat penurunan yang terus menerus pada individu yang tadinya sehat. Anamnesis
pasien dengan demensia vaskuler dapat memperlihatkan onset penyakit yang tiba-
tiba, riwayat stroke yang jelas, atau terdapatnya riwayat hipertensi atau penyakit
jantung. Riwayat alkoholisme seharusnya meningkatkan kecurigaan terhadap psikosis
Korsakoff.

Pemeriksaan pasiend engan penyakit Alzherier biasanya menunjukkan hasil


yang normal kecuali terdapatnya tanda-tanda ekstrapiramidal, seperti rigiditas,
bradikinesia, perubahan postur tubuh, dan terdapatnya refleks primitif seperti snout
reflex. Pasien demensia vaskuler sebaliknya, mungkin mengalami tanda-tanda
hemiparesis atau tanda neurologik fokal lain. Penyakit Huntingtion saat ini memiliki
ciri chorea dan dysarthria. Pasien dengan penyakit parkinson biasanya secara khas
mengalami tanda ekstrapiramidal. Gejala dan tanda yang berhubungan dengan onset
demensia pada penyakit Parkinson mencakup depresi, usia lanjut, dan manifestasi
motorik berat. Palsy supranuklear progresif biasanya dikenali dengan terbatasnya
gerakan mata vertikal dan tanda ekstrapiramidal. Myoclonus paling sering terjadi
pada penyakit Creutzfeld-Jakob, namun dapat terlihat pada penyakit Alzheimer tahap
lanjut dan demensia lain. Cara berjalan (gait) yang tidak stabil merupakan tanda dari
hidrosefalus komunikans, namun terjadi lebih berat pada penyakit Creutzfelt-Jakob,
pada ataxia herediter, dan kadangkala pada psikosis Korsakoff.

Uji neuropsikologis merupakan cara yang efektif dalam mengkonfirmasi


demensia. Usia, pendidikan, latar belakang sosioekonomi, dan kemampuan
pramorbid biasanya dipertimbangkan pada interpretasi skor tes. Uji neuropsikologis
terutama penting dalam membedakan demensia dari kehilangan kognitif karena usia
dan depresi. Pengujian tersebut juga dapat menyediakan petunjuk terhadap etiologi
demensia. Contohnya, penyakit Alzheimer paling sering mempengaruhi performa
memori, sementara penyakit cerebrovskuler paling sering mengganggu fungsi
eksekutif, seperti persoalan yang memerlukan pengambilan keputusan yang waktunya
dibatasi (timed decision-making).

Uji diagnostik untuk membedakan penyakit Alzheimer dengan demensia lain


telah dikembangkan, namun akurasinya masih kurang belum diterapkan pada
penggunan rutin. Konstituen patologis dari protein amyloid-beta dan protein tau telah
diukur pada cairan cerebrospinal, dan dapat mengidentifikasi pasien dengan penyakit
Alzheimer. Pada umumnya, protein amyloid menurun sementara tau meningkat pada
cairan cerebrospinal. Walaupun pemeriksaan ini lebih baik dibandingkan metode-
metode sebelumnya, tes ini tidak lebih akurat dibandingkan kriteria klinis NINCDS-
ADRDA. Walaupun beberapa gen telah diketahui berhubungan dengan beberapa
bentuk penyakit familial dan gen tunggal dengan beberapa jenis penyakit familial dan
gen tunggal berhubungan dengan penyakit Alzheimer sproradik, namun screening
varian gen yang bermutasi sebagai uji diagnostik tidak direkomendaikan. Kriteria
NINCDS-ADRDA merupakan kriteria klinis standar untuk diagnosis Alzheimer dan
merupakan indikator yang dapat cukup akurat dan dipercaya.

CT scan dan MRI penting dalam mengidntifikasi tumor atau stroke sebagai
penyebab demensia. Atrofi, stroke, tumor otak, hematoma subdural, dan hidrosefalus
dapat didiagnosis dengan metode pencitraan otak terkini. Perubahan pada intensitas
substansia alba harus diinterpretasikan dengan hati-hati. Perubahan intensitas dapat
disebabkan oleh perubahan iskemik pembuluh darah kecil, penuaan normal, atau
dilatasi spatium Virchow-Robin yang ditimbulkan oleh penyakit Alzheimer.
Pencitraan otak fungsional dengan SPECT juga dapat membantu. Hipoperfusi
temporoparietal bilateral merupakan indikasi defisit metabolik, sugestif pada penyakit
Alzheimer atau penyakit Parkinson idiopatik dengan demensia. Hipometabolisme
frontal bilateral menandakan demensia frontotemporal, progressive supranuclear
palsy, atau depresi. Zona hipometabolik multipel di seluruh otek menandakan
demensia vaskuler atau demensia yang berhubungan dengan HIV. Functional
magnetic resonance imaging (fMRI) merupakan modalitas pencitraan fungsional
yang relatif baru namun belum disempurnakan untuk kegunaan diagnostik. EEG juga
berguna dalam mengidentifikasi dan membedakan penyakit Creutzfeld-Jakob, yang
memiliki tanda berupa lepasan (discharge) periodik dan juga perlambatan generalisata
(generalized slowing).

Tes darah penting dalam diagnosis demensia yang berhubungan dengan


penyakit endokrin dan gagal hati atau ginjal. Penting juga untuk mendapatkan hasil
tes fungsi tiroid karena hipotiroidisme merupakan penyebab demensia yang
reversibel. Defisiensi vitamin B12 dapat terdeteksi pada pasien yang tidak anemik,
dengan menentukan kadar vitamin B12 serum. Walaupun neurosifilis jarang terjadi
pada saat ini, penyakit tersebut juga merupakan penyebab demensia yang reversibel;
uji serologis terhadap sifilis harus dilakukan. Pengukuran kadar obat dalam darah
dapat mendeteksi intoksikasi. ESR dan pemeriksaan terhadap penyakit jaringan ikat
(seperti antibodi antinuklear dan rheumatoid factor) harus dilakukan apabila
gambaran klinisnya menandakan terdapatnya bukti-bukti vaskulitis atau arthritis.
Pada setiap dewasa muda dengan demensia, titer HIV harus dipertimbangkan, uji
ceruloplasmin juga harus dilakukan.

Detail dari diagnosis diferensial yang dapat menimbulkan demensia


disediakan pada bab yang bersangkutan. Sangat penting untuk menekankan bahwa
evaluasi yang menyeluruh pada pasien demensia harus dilakukan. Walaupun
pengobatan efektif terhadap penyakit degeneratif primer terbatas, banyak etiologi
demensia lain yang dapat dipengaruhi oleh pengobatan, yang penurunan fungsi
kognitifnya dapat dihambat, bahkan dikembalikan.

Pemeriksaan status mental

Pemeriksaan status mental merupakan bagian yang esensial dari setiap


pemeriksaan neurologis. Pemeriksaan ini mencakup evaluasi dari kewaspadaan
(awareness) dan kesadaran (consciousness), tingkah laku, keadaan emosional, isi dan
proses berpikir, dan kemampuan (kapabilitas) sensoris dan intelektual. Gangguan
intelektual jelas pada kondisi yang khas seperti delirium tremens atau demensia
lanjut, namun defisit kognitif mungkin tidak jelas pada kasus awal delirium atau
demensia kecuali dokter memeriksa status mental secara spesifik.

Secara tradisional, pemeriksaan status mental memeriksa informasi (misal: di


mana anda lahir? Siapa nama ibu anda? Siapa presiden sekarang? Kapan perang
dunia II terjadi?): orientasi (misal: tempat apa ini? Sekarang tanggal berapa?
Sekarang pukul berapa?); konsentrasi (diuji dengan pengulangan serial, misal
mengeja “world” dari belakang. Menyebutkan bulan dalam urutan yang terbalik,
mulai dari desember); kalkulasi (dengan melakukan aritmatika sederhana, melakukan
perubahan, menghitung mundur dengan pengurangan 3 atau 7); dan penalaran
(reasoning), penilaian (judgement), dan memori (misal: mengidentifikasi tiga objek
ini, coba ingat nama-namanya. Tolong ulangi cerita pendek ini dan coba untuk
mengingatnya setelah beberapa menit).

Item yang paling penting dan sensitif mungkin adalah orientasi waktu,
pengulangan serial, dan frase memori. Pemeriksaan mini-mental status exam
(MMSE) dilakukan sebagai standar pengukuran status kognitif untuk dipergunakan
untuk tujuan penelitian dan pemeriksaan klinis. Pemeriksaan ini pendek, berlangsung
sekitar 10 menit, dan relatif mudah untuk dilakukan bahkan saat di samping tempat
tidur pasien (bedside exam). Skema penilaiannya digambarkan pada tabel 1.2, dan
skor maksimumnya adalah 30 poin. Skor yang kurang dari 24 dianggap konsisten
dengan demensia.

Sangat penting untuk menekankan bahwa MMSE, seperti semua pemeriksaan


status mental singkat lainnya, tidak akurat. Beberapa penelitian mempergunakan skor
26 sebagai cutoff (titik ambang) untuk menandakan demensia ringan dan untuk
meningkatkan spesifisitas. MMSE cenderung menimbulkan overdiagnosis demensia
pada pasien dengan pendidikan kurang. Oleh karena itu MMSE harus dipergunakan
sebagai langkah utama, dan harusnya tidak menggantikan anamnesis atau
pemeriksaan fungsi neurofisiologis (lihat bab 20).
Sebagai tambahan terhadap pengujia status mental, sangat penting untuk
memeriksa fungsi intelektual yang lebih tinggi, termasuk kelainan bahasa
(dysphasia): apraxia konstruksional, dan disorientasi kanan-dan-kiri; dan juga
pengujian terhadap ketidakmampuan melaksanakan perintah kompleks, terutama
yang memerlukan gerakan melintasi garis tengah (crossing the midline) (misalnya:
sentuhlah telinga kiri anda dengan jempol kanan anda.); ketidakmampuan untuk
melakukan tindakan yang membutuhkan imajinasi (imagined act) (apraxia ideomotor,
misal seandainya anda mempunyai sebuah korek api, dan tunjukkan pada saya
bagaimana caranya anda menyalakan korek api.); pengabaian unilateral (unilateral
neglect; atau inatensi (tidak adanya perhatian) pada stimulasi ganda. Abnormalitas ini
sering berhubungan dengan lesi otak tunggal, namun juga dapat terganggu pada
delirium atau demensia. Pemeriksaan aphasia, apraksia, dan agnosia dijelaskan
dengan detail pada bab 2.