O DIAGNÓSTICO DAS DOENÇAS CARDÍACAS

Diagnóstico das doenças cardíacas

O diagnóstico de uma cardiopatia costuma estabelecer-se a partir da história clínica e do exame físico.
Utilizam-se determinados exames complementares para confirmar o diagnóstico e determinar a
gravidade e as consequências da doença, assim como para facilitar a planificação do tratamento.

A história clínica, o exame físico, o eletrocardiograma e a radiografia do tórax são suficientes no

diagnóstico das cardiopatias

DIKRAN ARMAGANIJAN, CLARISSE OGAWA, MARCELO COELHO SHIBATA, MARCELO FERRAZ

SAMPAIO, VALÉRIA MOZETIC
Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia
Endereço para correspondência:
Dikran Armaganijan
Seção Clínica de Coronariopatias
Av. Dr. Dante Pazzanese, 500
CEP 04012-180 — São Paulo — SP
INTRODUÇÃO
A introdução de novas técnicas tem auxiliado o diagnóstico clínico e os procedimentos terapêuticos. O
fascínio e a curiosidade que os exames subsidiários exerceram sobre os médicos restringiram o
interesse pelos métodos semióticos clássicos e aumentaram os custos da Medicina.
Anamnese é o primeiro contato na relação médico-paciente. Dela derivam todos os raciocínios clínicos.
Sinais múltiplos obtidos a partir de observação, palpação, percussão e ausculta permitem o
diagnóstico de muitas doenças.
A eletrocardiografia e a radiologia foram os primeiros exames complementares utilizados na
propedêutica cardiológica. Além de baixo custo e fácil manuseio, fornecem informações diagnósticas e
evolutivas sobre as doenças cardiovasculares.
No estado atual dos conhecimentos é controversa a afirmação de que a história clínica, o exame físico,
o eletrocardiograma e a radiografia do tórax são métodos suficientemente capazes de elucidar todos
os diagnósticos dos portadores de cardiopatia.
HISTÓRIA CLÍNICA
A identificação, primeiro item da história clínica, é fonte de muitas informações. A faixa etária tem
importância na prevalência de algumas doenças: cardiopatias congênitas na infância e doenças
consuntivo-degenerativas nos adultos e idosos. O sexo feminino é responsável pela menor incidência
de doenças cardiovasculares no período fértil. A raça negra predispõe a distúrbios genéticos da
hemoglobina e a evolução maligna da hipertensão arterial. As profissões de maior tensão emocional
aumentam a ocorrência de doenças degenerativas e de hipertensão arterial. As doenças pulmonares
obstrutivas crônicas profissionais são responsáveis pelo "cor pulmonale" primário. O local de
nascimento e o tipo de moradia predispõem a doenças transmissíveis.
A maior prevalência de cardiopatias, hipertensão arterial e diabete melito na família tem importância
como fator de risco quando acometem ascendentes do primeiro grau, em idade adulta. Não têm valor
como fator de risco os eventos em ascendentes idosos.
Antecedentes pessoais de doenças auto-imunes, doenças sexualmente transmissíveis, diabete melito
tipo I e glomerulonefrites são importantes na formulação do diagnóstico clínico.
EXAME FÍSICO
O médico deve estar disciplinado para a seqüência do exame e habilitado para a percepção dos sinais:
iniciar pela inspeção, palpação, percussão e, finalmente, ausculta; e avaliar os segmentos corporais,
correlacionando todos os dados na elaboração dos possíveis diagnósticos.
Alopecia em mulheres entre 20 e 30 anos de idade sugere doenças do colágeno. Em crianças, as
alopecias sugerem hipotireoidismo, anemia e desnutrição, principalmente quando associadas a sopros
cardíacos e dispnéia. Face cianótica com proeminências malares sugere desnutrição, anemia e
estenose da válvula mitral. Exoftalmia associada a taquicardia é comum no hipertireoidismo em
mulheres de todas as faixas etárias. Cianose nasal e perilabial em adultos é indicativa de doença
pulmonar obstrutiva crônica. Face alongada, pálato côncavo, aracnodactilia e extensibilidade excessiva
das articulações sugerem síndrome de Marfan, responsável por disfunções valvares, rupturas de
cordoalha, distensão do anel valvar e dissecção aórtica. Implantação irregular da orelha,
hipertelorismo, pescoço curto e retardamento mental impõem o diagnóstico de síndrome de Noonan,
responsável por lesões orovalvares do tipo estenose. Crianças com pescoço curto, inteligência normal
e aumento do espaço intermamilar são observadas na síndrome de Turner, freqüentemente associada
a lesões orovalvares do tipo estenose ou coarctação de aorta. As petéquias conjuntivais, os distúrbios
súbitos de visão e os sopros cardíacos podem sugerir infecções, como a endocardite bacteriana. Os
xantelasmas nas pálpebras superiores freqüentemente estão associados a hipercolesterolemias.
Movimentos anormais da cabeça sugerem várias enfermidades cardiovasculares: sinal de Musset —
pulsação extensora da cabeça devido a insuficiência valvar aórtica; sinal de Feletti — pulsação flexora
da cabeça, freqüente no aneurisma da aorta ascendente e joelho posterior da croça; coréia de
Sydenham — movimentos múltiplos da cabeça, típicos da febre reumática(1).
O exame minucioso do pescoço permite correlacionar diversos sinais com vários tipos de cardiopatias.
Aumento global ou nodular da tireóide acompanhado de hipertiroidismo pode desencadear alterações
do ritmo e sopros cardíacos.
As distensões das veias jugulares podem ser bilaterais, unilaterais, pulsáteis e não-pulsáteis.
Distensões bilaterais pulsáteis são indicativas de hipertensão venosa na insuficiência cardíaca. As não-
pulsáteis sugerem obstrução da veia cava superior. Distensões pulsáteis unilaterais, do lado direito,
são indicativas de compressão do tronco braquiocefálico por tumor ganglionar ou aneurisma da croça
aórtica (sinal de Boinet). Distensões pulsáteis unilaterais, do lado esquerdo, com empastamento da
fossa supraclavicular são indicativas de compressão venosa e linfática (sinal de Dorendorf).
A distensibilidade das veias jugulares modifica-se com as manobras respiratórias. Em condições
normais, a distensibilidade venosa decresce com a inspiração profunda devido a pressão negativa
exercida pela caixa torácica. Nas pericardites constritivas e nas cardiopatias isquêmicas do ventrículo
direito as respostas são paradoxais.
A palpação do pescoço permite o reconhecimento de vários sinais: sinal de Hirtz —palpação da aorta
na fúrcula external por dilatação ou aneurisma de aorta; sinal de Oliver-Cardarelli — percepção de
pulsação para baixo, após a elevação manual da cartilagem cricóide; sinal de MacDowell — é o sinal
de Oliver-Cardarelli com a cabeça em extensão máxima(1).
Na ausculta do pescoço podem ser audíveis sopros irradiados das lesões valvares aórticas, sopros
localizados das estenoses carotídeas e sopros tireoideanos do hipertireoidismo.
O exame físico do tórax permite o reconhecimento de várias doenças pulmonares e cardíacas.
Aumentos do diâmetro ântero-posterior são sugestivos de doença pulmonar obstrutiva crônica. O
"pectus excavatum" associa-se freqüentemente a displasia valvar pulmonar ou miocardiopatia
hipertrófica. A pulsação arterial intercostal relaciona-se freqüentemente com a coarctação de aorta. O
abaulamento intercostal expiratório, sinal de Lemos Torres, traduz a existência de derrame pleural de
pequeno ou médio volume.
A palpação e a percussão do tórax permitem o diagnóstico de várias doenças pulmonares. A ausculta
pulmonar pode diferenciar doenças pleurais, alveolares, brônquicas, ou combinadas.
É de grande valia a inspeção e a palpação do "ictus cordis". Vários são os mecanismos responsáveis
pela formação do "ictus" : a) rotação do coração com desvio da base para a direita e projeção da
ponta para a esquerda; b) encurtamento dos diâmetros longitudinal e transversal, com alongamento
do diâmetro ântero-posterior e distensão sistólica do cone aórtico. Em condições normais, o "ictus
cordis" é formado pela ponta e pelo segmento ântero-inferior do ventrículo esquerdo durante a
metade inicial da sístole ventricular. Normalmente está localizado no quinto espaço intercostal na linha
hemiclavicular. Os desvios do icto ocorrem em todas as direções. Em crianças normais localiza-se no
quarto espaço intercostal. Nos idosos, no sexto espaço intercostal, devido ao rebaixamento do
diafragma. Pode estar ausente nos indivíduos obesos ou edemaciados, ou mudar de posição com os
movimentos respiratórios em indivíduos com cifoscoliose, derrame pleural, enfisema pulmonar,
tumores mediastinais, gravidez, etc. Os desvios patológicos verticais para baixo são freqüentes na
hipertrofia, na dilatação ventricular esquerda, nos aneurismas da aorta ascendente e nos tumores do
mediastino. Os desvios horizontais para a esquerda são freqüentes na hipertrofia ventricular direita,
comumente observada na estenose mitral. Os desvios verticais para cima são freqüentes nas ascites e
nas hepatomegalias. Os desvios horizontais para a direita são freqüentes nos derrames pleurais
volumosos à esquerda e nas retrações pleurais à direita.
As bulhas cardíacas podem ser palpadas regularmente. O aumento da primeira e da segunda bulha,
denominadas "vibração de Bard", são comuns na estenose mitral com hipertensão pulmonar. Os
frêmitos descritos por Laennec originam-se de sopros de baixa freqüência e grande amplitude.
Os frêmitos valvares devem ser diferenciados dos frêmitos pericárdicos e pleuropericárdicos.
Normalmente, os frêmitos pleuropericárdicos modificam-se com as manobras respiratórias e as
mudanças de decúbito.
A percussão torácica é a etapa do exame físico menos elucidativa para o diagnóstico de doenças
cardíacas.
A ausculta cardíaca fornece o maior número de informações. As bulhas devem ser analisadas
cuidadosamente. Verificar a presença de terceira ou quarta bulhas. Diferenciar os desdobramentos
fisiológicos dos patológicos(2). Os sopros devem ser avaliados quanto a sua localização,
características e irradiação. Sopros inocentes não devem ser confundidos com sopros patológicos. Na
avaliação dos sopros pode haver necessidade de manobras respiratórias e modificações de decúbitos.
O exame físico do abdome é útil no diagnóstico das cardiopatias que comprometem as câmaras
direitas com repercussão venosa. Se a hepatoesplenomegalia da insuficiência cardíaca é útil no
diagnóstico das disfunções cardíacas, a esplenomegalia isolada é freqüentemente observada na
endocardite bacteriana. Por outro lado, massas abdominais pulsáteis freqüentemente são indicativas
de aneurisma da aorta abdominal.
No exame minucioso dos membros podem ser observados vários sinais, próprios de múltiplas doenças
cardíacas: nódulo de Osler, lesões de Jeneway, lesões eritematosas indolores, edemas, "pes cavus",
xantomas etc.
ELETROCARDIOGRAMA
Einthoven, percebendo o potencial do galvanômetro desenvolvido por Adler para cabos de
transatlântico, modificou o instrumento, melhorou sua sensibilidade e o aplicou para registrar
atividades elétricas do coração. Um relato preliminar foi publicado em 1901(3) e uma descrição mais
detalhada, incluindo traçados eletrocardiográficos, em 1903. A teoria do método e sua aplicação no
estudo das cardiopatias foram discutidas em dois trabalhos clássicos, publicados em 1906(4) e
1908(5). Estava interessado não apenas em um instrumento para o estudo da fisiologia, mas também
em sua aplicabilidade na cardiologia clínica.
No decorrer dos anos, a eletrocardiografia teve avanços técnicos e tornou-se o procedimento mais
utilizado na prática cardiológica, com a vantagem de ser um método indolor, de fácil manuseio, não
invasivo, reprodutível, sem riscos para o paciente e de baixo custo quando comparado com outros
métodos.
Os gráficos resultam dos potenciais de um campo elétrico gerado no coração e registrado na superfície
corpórea. Não grava diretamente a atividade elétrica do coração, mas as diferenças de potencial no
campo elétrico. Apesar dessa limitação, o instrumento é útil, constituindo o único meio prático de
registrar a atividade elétrica do coração.
Entretanto, sua utilidade resulta da análise cuidadosa e dedutiva de muitos traçados, correlacionando-
os com propriedades eletrofisiológicas basais do coração, dados clínicos, laboratoriais, anatômicos,
patológicos e experimentais(6).
Sensibilidade e especificidade
A sensibilidade e a especificidade de todos os procedimentos complementares são determinantes
fundamentais para sua utilidade clínica. No caso do eletrocardiograma, essas determinantes são mais
complexas, pois trata-se de um método com múltiplos complexos e ondas, cada qual com sua própria
sensibilidade e especificidade, podendo ser influenciados por alterações fisiológicas, fisiopatológicas e
anatômicas(7). Os dados permitem diagnósticos por interferência e derivam de estudos que
correlacionaram as alterações eletrocardiográficas com uma variedade de condições clínicas,
patológicas e experimentais(8).
O mesmo padrão eletrocardiográfico pode ser observado em diferentes situações estruturais e
fisiopatológicas. Isso explica a baixa especificidade do eletrocardiograma na determinação etiológica e
anatômica da cardiopatia. Exemplificando, as alterações do segmento ST e da onda T constituem as
anormalidades mais freqüentes do eletrocardiograma; contudo, essas alterações são menos
específicas(9). Da mesma forma, diferentes alterações estruturais podem resultar em padrões
eletrocardiográficos idênticos. Portanto, a sensibilidade e a especificidade do método não são ideais
para as doenças que comprometem o miocárdio, dependendo da etiologia, tamanho e localização da
moléstia. Por outro lado, trata-se de um método "padrão ouro" no diagnóstico dos distúrbios de
condução atrial e ventricular, arritmias e anormalidades do ritmo cardíaco(6), constituindo também o
procedimento de escolha nos pacientes com queixas de dor precordial, tonturas, síncopes ou sintomas
preditivos de infarto agudo do miocárdio ou morte súbita. As anormalidades eletrocardiográficas
também podem ser os primeiros indicadores dos efeitos colaterais dos medicamentos ou das
alterações metabólicas e eletrolíticas nos pacientes com infarto do miocárdio assintomático.
Análise eletrocardiográfica por computador

Há 30 anos houve várias tentativas de aplicar os computadores na interpretação do

eletrocardiograma, com progressos no reconhecimento dos traçados normais(10). Os sistemas têm
como principal componente um programa com quatro funções básicas: 1) medida dos parâmetros
eletrocardiográficos com reconhecimento das ondas, complexos e suas medidas; 2) interpretação da
informação previamente adquirida, responsável pelos dados gerados pelo programa; 3) identificação
dos vários ritmos — normais e anormais; 4) comparação com eletrocardiogramas prévios no
reconhecimento das alterações significativas. Feito o traçado, o interpretador pode simplesmente
corrigir (se necessário) e editar a interpretação do computador(11).
Embora os programas forneçam informações acuradas em relação à freqüência cardíaca, intervalos e
eixos elétricos, toda interpretação dos distúrbios de ritmo, isquemia ou infarto requer a análise
cuidadosa de médicos qualificados com profundo conhecimento do programa utilizado. Portanto, a
capacidade diagnóstica do método e sua utilidade clínica devem ser avaliados por médicos habilitados,
comparando com traçados prévios, integrando os dados clínicos e estabelecendo o diagnóstico
diferencial(12). Diagnósticos eletrocardiográficos incorretos acarretam conseqüências médicas e legais
indesejáveis.
As Sociedades Americanas de Cardiologia, no "Guidelines for EKG", afirmam que nenhum programa de
computador pode substituir a interpretação de um médico capacitado, pois esse profissional pode
examinar os aspectos clínicos envolvidos, fornecer informações adicionais, e estabelecer o diagnóstico
e a conduta(13).
A análise eletrocardiográfica por computador possui algumas vantagens: 1) rapidez no processamento
dos relatórios; 2) utilidade nos serviços de emergências cardiológicas; 3) reprodutibilidade das
medidas; 4) melhora do controle de qualidade; 5) redução no tempo de leitura do médico e maior
consistência na interpretação; 6) melhora na capacidade de manipular grandes quantidades de
traçados; e 7) facilidade em armazenar os registros, permitindo melhor comparação com traçados
prévios.
A análise eletrocardiográfica por computador também deve ser avaliada em função dos custos e
benefícios: investimento inicial, custo operacional e honorários profissionais envolvidos.
Utilidade clínica
A interpretação do eletrocardiograma implica a existência de anormalidades, no seu valor diagnóstico
e nas possíveis implicações clínicas.
As anormalidades eletrocardiográficas das diferentes ondas e intervalos não são específicas. Nos casos
de arritmias, distúrbios de condução intraventricular e na pré-excitação, o eletrocardiograma, por si
só, assegura o diagnóstico. Nas situações em que as alterações morfológicas advêm dos crescimentos
cavitários ou insuficiência coronária (isquemia, lesão e necrose), o valor diagnóstico do
eletrocardiograma é menor.
O estudo detalhado das curvas e intervalos do eletrocardiograma e o conhecimento do seu valor
normal permitem deduzir se o exame está alterado ou normal. Entretanto, há situações consideradas
limites da normalidade; nesses casos, há necessidade de dispor dos dados clínicos ou outros métodos
complementares.
Onda P anormal
Desvios do eixo ÂP para a direita, acima de +90º com morfologia negativa em D1 sugerem cardiopatia
congênita tipo inversão atrial, ou, mais freqüentemente, ritmo ectópico. Onda P apiculada (< 2,5 mm)
com aumento de duração (< 0,10 seg) é considerada patológica; entretanto, tais alterações podem
ser observadas em simpaticotonias, na hipoxia e nas manobras respiratórias.
Onda P positiva/negativa em D2 D3 aVF é sempre patológica, significando distúrbio de condução intra-
atrial com ativação retrógrada atrial esquerda(14). A morfologia positiva/negativa em V1 com fase
negativa lenta sugere sobrecarga atrial esquerda na estenose mitral ou "cor pulmonale".
Intervalo PR anormal
O intervalo PR longo deve-se a vários graus de bloqueio atrioventricular. Por outro lado, o intervalo PR
curto sugere ritmo de união atrioventricular ou síndromes de pré-excitação.
Em condições normais, o intervalo PR é curto em crianças e pacientes simpaticotônicos, e longo em
idosos.
Intervalo QT anormal
O intervalo QT curto é observado nos casos de repolarização precoce, no emprego de alguns
medicamentos (digitálicos) e nas hipocalcemias e hipopotassemias.
O intervalo QT longo pode ser observado nas situações apresentadas a seguir.
Alongamento > 25% do valor médio
— Síndrome de Jewell-Longue-Nelsen.
— Causas neurogênicas e intoxicações por organo-fosforados.
— Hipotermias e hipocalcemias severas.
— Uso de antiarrítmicos (amiodarona).
— Bradicardias severas, bloqueios atrioventriculares, isquemia miocárdica e pós-reanimação
cardiorrespiratória.
Alongamento entre 15% e 25% do valor médio
— Miocardiopatias e pós-operatório de cirurgia cardíaca.
— Hipocalcemia moderada.
— Tranqüilizantes e antiarrítmicos da classe Ia.
— Hipotireoidismo.
— Causas neurogênicas.
O valor prognóstico do intervalo QT longo é variável. É considerado de mau prognóstico nos casos de
QT longo congênito associado a arritmias ventriculares malignas, nos infartos agudos do miocárdio(15,
16), nas hipopotassemias com hipocalcemia concomitante e nas hipocalcemias isoladas.
Complexo QRS anormal
O SÂQRS com desvio à direita em indivíduos sem cardiopatia ou verticalização do coração advém da
ocorrência de menor quantidade de fibras de Purkinje na região ântero-apical, lentificando a
despolarização local. Os desvios patológicos à direita são observados nos aumentos do ventrículo
direito, no bloqueio divisional póstero-inferior esquerdo, no infarto agudo do miocárdio e em algumas
formas de síndrome de Wolff-Parkinson-White.
O SÂQRS com desvio à esquerda acima de -30o geralmente é patológico, podendo ocorrer nos casos
de bloqueio divisional ântero-superior esquerdo, infarto agudo do miocárdio, marcapasso e alguns
tipos de síndrome de Wolff-Parkinson-White.
Quanto à morfologia do complexo QRS, deve-se considerar separadamente as ondas Q, R, S e,
possivelmente ,S'.
A onda Q deve ser avaliada simultaneamente com os dados clínicos. Na ausência de sintomas
sugestivos de insuficiência coronária, a onda Q patológica sugere sobrecarga do ventrículo esquerdo
ou direito, miocardiopatia hipertrófica obstrutiva ou síndrome de Wolff-Parkinson-White. A onda Q
observada na derivação D3 não tem significado patológico, variando com manobras respiratórias e
mudanças de decúbito.
A onda R ampla em precordiais esquerdas é sugestiva de sobrecarga ventricular esquerda. Por outro
lado, onda R ampla em V1 sugere: variações da normalidade, aumento do ventrículo direito, bloqueio
do ramo direito do feixe de His, síndromes de pré-excitação e infarto do miocárdio na região dorsal do
ventrículo esquerdo.
A morfologia rSr' do complexo QRS pode ser observada em indivíduos normais com as seguintes
características: 1) r inicial de baixa voltagem (excepcionalmente > 8 mm); 2) r' < 6 mm; 3) r'/S < 1.
Nas cardiopatias congênitas e na maioria das cardiopatias adquiridas o padrão rSr' tem valores
superiores aos descritos acima. Por outro lado, tal tipo de morfologia pode ser observada em
indivíduos sem cardiopatia, porém com anormalidades torácicas ("pectus excavatum" e síndrome da
espádua reta), ou durante as manobras respiratórias.
O aumento da duração do complexo QRS > 0,12 seg pode indicar síndrome de Wolff-Parkinson-White,
bloqueio completo do ramo direito, bloqueio completo do ramo esquerdo, ou associação de bloqueio
de ramo com aumento da cavidade ventricular. O distúrbio de condução do ramo esquerdo do feixe de
His pode ser responsável pela ausência da onda Q em D1, aVL, V5, V6, e presença de R em V1,
simulando fibrose septal. Nos idosos, a progressão lenta de R de V1 a V3 também pode simular
fibrose ou perda de substância em parede ântero-septal.
Alterações da repolarização
As alterações discretas da repolarização ventricular (ondas T achatadas), retificação do segmento ST e
infradesnivelamento de ST < 1 mm, na ausência de cardiopatia ou hipertensão arterial sistêmica, são
consideradas variações da normalidade. Entretanto, podem ser observadas na insuficiência coronária,
na hipertrofia ventricular, nas pericardites, nos distúrbios metabólicos, no alcoolismo, no mixedema,
etc. Por outro lado, nos atletas, nos indivíduos da raça negra, e nos transtornos iônicos e
neurológicos, as alterações de repolarização podem ser mais exuberantes (onda T negativa,
infradesnivelamento do segmento ST > 1 mm). Nesses, o eletrocardiograma é considerado patológico
e deve ser correlacionado com o exame clínico.
A repolarização precoce tem as seguintes características: 1) início da ascensão do segmento ST a
partir do ponto J; 2) presença da onda T no ramo descendente de R; 3) supradesnivelamento do
segmento ST com concavidade superior; 4) imagens mais evidentes nas precordiais direitas; 5)
normalização durante o exercício; 6) presença de ondas T altas e assimétricas; 7) persistência
duradoura; 8) freqüente em indivíduos com vagotonia e atletas. Trata-se de uma variante normal da
repolarização, não devendo ser confundida com os casos de pericardite ou infarto do miocárdio.
A inversão da onda T (negativa de V1 a V3) assimétrica, observada em mulheres e na raça negra, não
tem significado patológico. Entretanto, deve ser feito o diagnóstico diferencial com sobrecarga aguda
do ventrículo direito ou insuficiência coronária.
Em certos atletas, as ondas T negativas, ocasionalmente gigantes, observadas em diversas derivações
foram consideradas como variantes da normalidade. Estudos(17) têm demonstrado maior incidência
de morte súbita nesses atletas.
Alterações transitórias da onda T relacionadas a ingestão de álcool, hiperventilação, mudanças de
posições e ingestão de medicamentos não têm significado patológico.
Arritmias
O eletrocardiograma é "padrão ouro" no diagnóstico das arritmias; entretanto, há necessidade de
correlacioná-lo com o quadro clínico e, eventualmente, realizar outros exames, como o teste de
esforço e a monitorização eletrocardiográfica contínua (Holter), para a complementação diagnóstica.
ACHADOS ELETROCARDIOGRÁFICOS DE MAIOR VALOR CLÍNICO NAS DIFERENTES CARDIOPATIAS E
DIVERSAS SITUAÇÕES
Cardiopatia isquêmica
Alguns dados evidenciam o valor e as limitações do eletrocardiograma no diagnóstico da cardiopatia
isquêmica.
O eletrocardiograma normal não afasta a possibilidade de coronariopatia, visto que 25% das doenças
isquêmicas triarteriais têm eletrocardiograma normal(6). Por outro lado, é raro o comprometimento
uniarterial em pacientes com eletrocardiograma que evidencia antecedentes de infarto do miocárdio.
O bloqueio divisional ântero-superior esquerdo conseqüente ao infarto de parede inferior sugere
lesões arteriais múltiplas. Onda P de sobrecarga atrial esquerda é sugestiva de insuficiência coronária
com disfunção ventricular esquerda(4). A presença de onda Q patológica e sua correlação com
disfunção ventricular esquerda tem sensibilidade de 65% e especificidade de 75%(18). Em 20% dos
infartos antigos ocorre desaparecimento da onda Q.
A persistência do supradesnivelamento do segmento ST pós-infarto sugere aneurisma ventricular;
contudo, apenas 10% dos aneurismas apresentam persistência do supradesnivelamento com ST >
0,10 mV(19).
Apesar da boa correlação entre cardiopatia isquêmica e alterações eletrocardiográficas, 20% dos
pacientes com antecedentes de infarto do miocárdio não têm alterações eletrocardiográficas
típicas(18). Por outro lado, 15% dos pacientes com coronariopatias e padrão eletrocardiográfico de
infarto transmural não têm antecedentes clínicos de infarto(18). Esses dados sugerem: reversibilidade
do eletrocardiograma e possibilidade de infartos silenciosos.(20)
O comprometimento ventricular direito, por extensão do infarto inferior, caracteriza-se pelo
supradesnivelamento do segmento ST em V1, V2, V4 e R, e redução progressiva do
supradesnivelamento de V1 a V4. Quando houver comprometimento simultâneo da artéria
descendente anterior, o supradesnivelamento do segmento ST aumenta nas precordiais esquerdas.
Nos infartos de parede inferior, quando a relação entre o infradesnivelamento do segmento ST em V2
e o supradesnivelamento do segmento ST em aVF for < 0,5, possivelmente o ventrículo direito
também está comprometido. O infradesnivelamento do segmento ST em parede inferior, na vigência
de infarto de parede anterior, advém de alterações recíprocas do supradesnivelamento do segmento
ST nas derivações precordiais.
Valvulopatias
Sinais eletrocardiográficos de sobrecarga biventricular podem sugerir doenças valvares, mesmo na
ausência de manifestações clínicas.
Nas valvulopatias mitrais, onda P "plus-minus" nas derivações D2, D3, e aVF é preditora de
taquicardias paroxísticas supraventriculares(21). Onda R > 3 mm em V1 sugere sobrecarga
ventricular direita.
Nas insuficiências aórticas em fase inicial, as alterações eletrocardiográficas são sugestivas de
sobrecarga diastólica: complexos QRS tipo qR e onda T positiva, nas precordiais esquerdas. Na
estenose aórtica e insuficiência aórtica em fase avançada, os aspectos são semelhantes: complexos
QRS do tipo qR em precordiais esquerdas, porém onda T negativa, sugerindo sobrecarga ventricular
esquerda do tipo sistólica.
Miocardiopatias
Nas miocardiopatias hipertróficas as alterações mais freqüentes são: onda Q em precordiais,
sobrecarga ventricular esquerda e alterações difusas da repolarização ventricular. Nas miocardiopatias
hipertróficas septais e assimétricas a alteração mais freqüente é da onda T negativa, com grande
amplitude, não implicando pior prognóstico(22). A ocorrência de taquicardias ventriculares predispõe à
morte súbita(23).
Nas miocardiopatias dilatadas, as alterações eletrocardiográficas são sugestivas de sobrecarga biatrial
e biventricular, com complexos QRS entalhados, alargados e de baixa voltagem no plano frontal. As
arritmias ventriculares graves predispõem a pior prognóstico(16).
Doenças do pericárdio
A evolução eletrocardiográfica clássica da pericardite idiopática segue com quatro fases típicas: a)
supradesnivelamento do segmento ST com concavidade superior; b) achatamento da onda T; c)
inversão da onda T; d) normalização da onda T. Na fase aguda, impõe-se o diagnóstico diferencial
com infarto agudo do miocárdio, pois ambas manifestam-se com dor precordial. Na fase crônica, as
alterações da repolarização ventricular devem ser analisadas, cuidadosamente, diferenciando-as de
outras enfermidades.
"Cor pulmonale"
No "cor pulmonale" agudo e na embolia pulmonar de pequena extensão o eletrocardiograma é normal.
Nas embolias pulmonares extensas, as alterações eletrocardiográficas são de baixa sensibilidade,
porém de elevada especificidade, e caracterizadas por: a) taquicardia sinusal; b) imagem de McGunn
e White (S1 Q3 com T negativo); c) bloqueio do ramo direito; d) desvio do SÂQRS para direita; e) T
negativa.
No "cor pulmonale" crônico, o eletrocardiograma é normal. Os sinais de sobrecarga atrial e ventricular
direita são observados apenas na hipertensão pulmonar. Nessa, o SÂQRS está desviado para a direita
e a onda T é negativa nas precordiais direitas.
No enfisema pulmonar, as alterações eletrocardiográficas são típicas de sobrecarga atrial e ventricular
direita, com SÂP entre +70o e +90o, onda P de baixa voltagem em D1 e V1 e de alta voltagem em D2
e D3; complexos QRS do tipo QS em V1 e, ocasionalmente, em V2; complexos QRS de baixa voltagem
no plano frontal e SÂQRS com desvio à direita.
Cardiopatias congênitas
O eletrocardiograma como método diagnóstico das cardiopatias congênitas tem baixa sensibilidade
quando comparado com os métodos por imagem. Contudo, alguns sinais eletrocardiográficos podem
sugerir a presença de determinadas cardiopatias congênitas.
Complexo rSR' em V1 é sugestivo de comunicação interatrial; associado com SÂQRS com desvio à
esquerda é sugestivo de "ostium primum". Nos adultos, a comunicação interatrial está
freqüentemente associada a fibrilação atrial.
Nas comunicações interventriculares sem repercussão hemodinâmica, o eletrocardiograma é normal.
Havendo repercussão hemodinâmica, surgem alguns sinais típicos: onda R ampla da hipertrofia
ventricular, nas precordiais intermediárias (sinal de Katz-Walchal) e onda R ampla em V1 quando há
hipertensão pulmonar (síndrome de Eisenmenger).
Desvios significativos do SÂQRS para a esquerda e sinais de sobrecarga atrial direita são sugestivos
de atresia tricúspide. Intervalo PR longo, morfologia de bloqueio completo do ramo esquerdo com
deflexões múltiplas (rSr'S') e presença ou não de Wolff-Parkinson-White são sugestivos de doença de
Ebstein. Nas lesões estenóticas do lado direito (estenose pulmonar e tetralogia de Fallot), o
crescimento é predominantemente das câmaras direitas. Nas lesões estenóticas do lado esquerdo
(estenose e coarctação de aorta), o crescimento é das câmaras esquerdas.
RADIOGRAFIA DO TÓRAX
A radiografia do tórax é um método propedêutico de fácil execução e baixo custo. A análise detalhada
permite várias informações do sistema cardiovascular, respiratório e de outras estruturas torácicas.
As interpretações podem depender da técnica empregada. Quantidades de cargas inadequadas
modificam a qualidade radiográfica. Cargas excessivas tornam as radiografias escurecidas, dificultando
a análise da vasculatura pulmonar. Cargas insuficientes tornam as radiografias esbranquiçadas,
dificultando a análise dos seios costofrênicos laterais(24).
As manobras respiratórias e as posições do paciente modificam a interpretação diagnóstica. O exame
deve ser realizado com o paciente em inspiração profunda, mantendo as bordas inferiores dos
pulmões na altura do décimo arco costal, evitando assim a horizontalização e, conseqüentemente, a
interpretação errônea de aumentos do eixo transverso do coração. O paciente deve ficar ereto, sem
rotações laterais, e as clavículas devem ficar eqüidistantes da coluna vertebral, com as extremidades
internas na altura do quarto ou quinto arcos costais.

Figura 1. A incidência póstero-anterior possibilita o diagnóstico de todas as cardiopatias adquiridas e

da maioria das cardiopatias congênitas. Nesta imagem estão representadas as estruturas torácicas
passíveis de avaliação: a) silhueta cardíaca e dimensão do coração; b) átrio direito e esquerdo; c)
ventrículo direito e esquerdo; d) tronco da artéria pulmonar; e) aorta; f) hilo e circulação pulmonar.

Figura 2. A incidência oblíqua anterior direita, com esôfago contrastado, permite avaliação do átrio
esquerdo, do ventrículo direito e do tronco da artéria pulmonar.

Figura 3. A incidência oblíqua anterior esquerda permite melhor avaliação das câmaras cardíacas
esquerdas, principalmente do ventrículo esquerdo.

Figura 4. O aumento do átrio direito, observado na incidência póstero-anterior, caracteriza-se pelo

aumento do arco convexo tanto no sentido vertical como no horizontal. No sentido horizontal, o arco
convexo tem início no espaço intercostal abaixo do hilo direito; no sentido vertical, atinge até um
terço do hemitórax direito. Os aumentos de átrio direito que ultrapassam um terço do espaço interno
do hemitórax direito podem acarretar o desaparecimento da silhueta do átrio direito.

Figura 5. O crescimento do ventrículo direito modifica a borda esquerda da silhueta cardíaca, elevando
a ponta do coração, que, assumindo a configuração arredondada, diminui o ângulo cardiofrênico
esquerdo.
A identificação e a análise detalhada de todas as estruturas visíveis à radiografia simples necessitam
de várias incidências: póstero-anterior e oblíquas anterior esquerda e direita. O perfil esquerdo é
menos utilizado.
O perfil esquerdo, também realizado com esôfago contrastado, permite avaliar o átrio e o ventrículo
esquerdos e o diâmetro ântero-posterior do tórax.
Vários são os sinais radiológicos envolvidos nas múltiplas alterações morfológicas do coração.
A silhueta cardíaca mostra os aumentos da área cardíaca por meio do índice cardiotorácico. Define-se
o índice cardiotorácico como a relação entre o diâmetro transverso do coração e o diâmetro interno do
tórax. Diâmetro transverso do coração é a distância linear entre as bordas externas do átrio direito e a
curva ventricular esquerda. Diâmetro interno do tórax é a distância linear entre a borda externa das
hemicúpulas diafragmáticas. O índice cardiotorácico normal mede, em média, 0,5, ou seja, o diâmetro
transverso do coração é aproximadamente a metade do diâmetro transverso interno do tórax.
A
B

Figura 6. Radiograficamente, as alterações patológicas podem ocasionar aumento ou diminuição do

tronco da artéria pulmonar. A) Nos casos de diminuição, a imagem normalmente convexa torna-se
côncava. B) Nos casos de aumento, ocorre o inverso: reforço da convexidade da artéria pulmonar.
Alterações radiológicas nas cardiopatias mais freqüentes
Na estenose mitral, na fase inicial, a silhueta cardíaca é normal. Na insuficiência mitral e na estenose
mitral moderada ou severa, há aumentos do átrio esquerdo associados a dilatações do ventrículo
direito (sinais sugestivos de hipertensão arterial pulmonar). Nessas situações, o índice cardíaco
aumenta e o ápice cardíaco é deslocado para cima.(25)
Na estenose aórtica, o índice cardíaco é normal ou ligeiramente aumentado. Na insuficiência aórtica, o
aumento ventricular esquerdo é variável, desviando o ápice cardíaco para baixo e para a esquerda.
Nesse caso, a aorta ascendente está freqüentemente dilatada.
Nas cardiopatias congênitas, como regra geral, o diagnóstico radiológico tem menor sensibilidade
quanto mais jovem for a criança. As dificuldades diagnósticas advêm de múltiplas causas: dificuldades
de vizibilização do coração, encoberto pelo timo, e anormalidades cardíacas múltiplas produzindo
distorções complexas da silhueta cardíaca. Por essas razões, o acompanhamento deve ser contínuo e,
freqüentemente, as hipóteses diagnósticas iniciais são formuladas a partir dos aspectos da vasculatura
pulmonar.

Figura 7. O crescimento atrial esquerdo pode dar-se em todos os sentidos. Para a direita, origina o
"sinal do duplo contorno" sobre a projeção do átrio direito. Para a esquerda, origina o "quarto arco",
localizado entre as projeções do arco pulmonar e do arco ventricular esquerdo.

Figura 8. O crescimento ventricular esquerdo aumenta o eixo longitudinal do coração no sentido do

diafragma. A ponta do coração fica em posição inferior e direcionada para o diafragma.

Figura 9. O aumento da artéria aorta pode dar-se em todos os sentidos. As alterações aórticas
secundárias a cardiopatias comprometem a porção ascendente e o arco aórtico. Radiologicamente,
observam-se aumentos do botão aórtico e presença de um arco, à direita, na projeção da veia cava
superior.
Na comunicação interatrial, a vasculatura pulmonar, a artéria pulmonar e o ventrículo direito estão
aumentados. O átrio direito está freqüentemente dilatado nos pacientes idosos. O átrio esquerdo está
aumentado nos casos de fibrilação atrial, de doença arterial coronária e nas associações com prolapso
da válvula mitral incompetente.

Figura 10. Na avaliação do hilo e da circulação pulmonar, o fluxo pulmonar pode estar diminuído,
aumentado, ou invertido. O fluxo pulmonar está diminuído na insuficiência ventricular direita e nas
cardiopatias com "shunt" direita-esquerda. No primeiro caso, a diminuição do fluxo reflete baixo
débito cardíaco com as câmaras direitas dilatadas. No segundo caso, o hipofluxo pulmonar advém da
fuga parcial do sangue das câmaras direitas para as esquerdas. Em ambas as situações a artéria
pulmonar é pequena e o contorno cardíaco esquerdo pode alterar sua convexidade normal. Nos fluxos
pulmonares aumentados, a sobrecarga circulatória acarreta dilatação e aumento da tortuosidade das
artérias e veias pulmonares. Nos fluxos invertidos decorrentes de hipertensão venocapilar, observam-
se aumentos do fluxo para as porções superiores dos pulmões (região de menor resistência vascular)
e diminuição do fluxo para as porções basais (região de maior resistência vascular).

Na persistência do canal arterial, os sinais radiológicos são evidentes quando o fluxo ductal é
significativo. Nesses, radiologicamente, são observados aumentos da vasculatura pulmonar, do átrio e
do ventrículo esquerdo. Ao contrário das comunicações interatriais e interventriculares, na persistência
do canal arterial, a artéria aorta é proeminente. Há dificuldades radiológicas no diagnóstico preciso do
ducto persistente. No ducto calcificado, observa-se imagem curvilínea dentro da sombra aórtica, logo
abaixo do botão aórtico no sentido para baixo e para a direita, devendo ser diferenciado das placas
ateromatosas calcificadas que têm imagens semelhantes.
O exame radiológico da estenose valvular pulmonar é caracterizado pela dilatação do tronco da artéria
pulmonar resultante do aumento da velocidade sanguínea. Como o jato sanguíneo direciona-se
preferencialmente para o ramo esquerdo, a artéria pulmonar esquerda tende a ficar mais dilatada. O
fluxo pulmonar está normal ou diminuído e o crescimento ventricular direito é raro.
Na maioria dos casos, o diagnóstico da coarctação da aorta é feito por meio de radiografia do tórax na
incidência póstero-anterior. Nessa, o botão e a porção descendente da aorta são normais.
Classicamente é discreto o "três invertido" de convexidade superior formado pelo botão aórtico,
artéria subclávia esquerda e porção dilatada da aorta pós-estenótica. Outros sinais radiológicos
observados são o obscurecimento do botão aórtico pela dilatação da artéria subclávia esquerda e as
erosões ósseas pela circulação colateral pré-estenótica. A ausência de erosões não exclui o
diagnóstico, pois ocorre em apenas um quarto dos casos de coarctação aórtica em adultos.
Os indicadores radiológicos de cardiopatia congênita são anormalidades extracardíacas
freqüentemente associadas a anomalias do coração. Na dextroversão, o "situs" é "solitus", porém o
coração está localizado à direita e o arco aórtico e a bolha gástrica estão do lado esquerdo. Os vasos
sanguíneos abdominais e os átrios estão em posição normal. Na dextrocardia, a incidência de
cardiopatia congênita é de 98%. Desses, 80% têm transposição corrigida dos grandes vasos. As
associações com defeitos do septo interventricular e estenose pulmonar são freqüentes.
COMENTÁRIOS
Os avanços tecnológicos das últimas décadas aprimoraram o diagnóstico e a terapêutica em
Cardiologia.
A ecocardiografia, procedimento não-invasivo, permitiu a análise minuciosa das alterações funcionais
e morfológicas de várias cardiopatias congênitas, adquiridas e isquêmicas. Associada ao estresse físico
ou farmacológico, mostrou-se útil na avaliação segmentar da isquemia e da viabilidade miocárdica.
A Medicina Nuclear, por meio dos radioisótopos, devido à elevada sensibilidade, tornou-se o método
de eleição no diagnóstico diferencial entre os segmentos isquêmicos e fibróticos e na avaliação da
viabilidade miocárdica.
O cateterismo cardíaco, introduzido como método propedêutico, acumulou, na última década, a função
terapêutica em múltiplas cardiopatias congênitas, adquiridas e isquêmicas.
Os avanços tecnológicos modificaram a metodologia propedêutica clássica. Nesse contexto, a história
clínica, o exame físico, o eletrocardiograma e a radiografia do tórax foram relegados a segundo plano
no diagnóstico e na orientação terapêutica. Conseqüentemente, os custos médicos elevaram-se,
tornando-se inacessíveis à população de baixo poder aquisitivo.
A anamnese subjetiva e orientada por profissionais capacitados é fonte de numerosas informações no
diagnóstico das doenças. A sistematização do exame físico, com técnicas clínicas apropriadas e
executadas por profissionais treinados, permite, juntamente com a anamnese, a formulação
diagnóstica de muitas doenças e síndromes com alterações orgânicas múltiplas.
A eletrocardiografia clássica, apesar da baixa sensibilidade como dado isolado, permite o diagnóstico
morfológico de várias enfermidades quando associadas à anamnese e ao exame físico. Trata-se de
exame não-invasivo, de fácil realização e reprodutível, podendo ser utilizado como exame seqüencial
no acompanhamento de determinadas doenças: infarto agudo do miocárdio, pericardite e avaliação
terapêutica das arritmias cardíacas. Também é utilizada nos estudos epidemiológicos, determinando a
prevalência da cardiopatia isquêmica, identificando doenças cardíacas latentes e avaliando os riscos
pré-operatórios e pré-admissionais de algumas atividades profissionais específicas. Pode-se afirmar
que, noventa anos após sua introdução, a eletrocardiografia tem seu lugar na cardiologia clínica.
A radiografia do tórax, exame de baixo custo, é realizada em todos os centros médicos, fornecendo
informações úteis do sistema cardiovascular, pulmonar e outras estruturas torácicas. Freqüentemente,
é responsável pelo diagnóstico inicial de múltiplas enfermidades torácicas ou localizadas em outros
segmentos corporais. Da mesma forma que a eletrocardiografia, é um exame não-invasivo, de baixo
custo, acessível a toda a população, inclusive a de baixo poder aquisitivo. É reprodutível, podendo ser
utilizado no diagnóstico e no acompanhamento evolutivo de numerosas doenças. Entretanto, deve ser
realizado por técnicos treinados e a interpretação das imagens deve ser avaliada por médicos
competentes.
A história clínica, o exame físico, a eletrocardiografia e a radiografia do tórax "são exames de
reconhecido valor", "são tradicionais e duradouros", e "estão em moda ano após ano". Segundo o
dicionário Webster, preenchem as definições de um clássico.
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25. Braunwald E. Tratado de medicina cardiovascular. New York: Editora Roca, 1987.

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