Laporan Kasus

Laryngopharyngeal Reflux

Disusun Oleh :
Ferza Yuriza Jufri
G6A 009 183
Identitas Penderita
Nama Lengkap : Suprianingsih
Nama Panggilan : Ningsih
TTL : Semarang 30 Agustus 1957
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Warga Negara : Indonesia
Suku : Jawa
Alamat Lengkap : Jl.Sultan Fatah No 37 RT/RW
001/002 Kel.Bintoro Kec.Demak
Kab.Demak
No.HP : 085640068326
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Pendidikan tertinggi : SMU
No.RM IRJA : C254435
Daftar Masalah

♦ Laryngopharyngeal Reflux
Anamnesis
Autoanamnesis tgl 2 November 2010 pkl 10.15 WIB di Poli
THT.
Keluhan Utama : Suara serak
PPS :
Sejak 6 bulan pasien mengeluh suara nya serak, semakin
lama serak makin bertambah berat. Terasa ada lendir
ditenggorok (+), lendir mengalir ditenggorok (+), perasaan
ingin mengeluarkan lendir (+), Batuk (+), berdehem (+),
batuk darah (-), sesak nafas (-), nyeri dada (-), nyeri ulu
hati (+), mulut terasa asam (-), makan dan minum tak ada
keluhan. Nyeri telan (-), mual (-),muntah (-), tersedak (-),
pusing kadang-kadang, panas (-).
Riwayat Penyakit Lain/Sebelumnya :
- Riwayat Gastritis (+)
- Riwayat Alergi disangkal
- Riwayat DM (+) terkontrol
- Riwayat Hipertensi disangkal
- Riwayat Asma disangkal
- Riwayat Pengobatan paru disangkal
- Riwayat menggunakan suara berlebihan disangkal
- Riwayat trauma leher disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga :

- Tidak ada anggota keluarga yang sakit seperti ini
- Tidak ada anggota keluarga yang sakit paru-paru
Keadaan Sosial Ekonomi :

Pasien adalah ibu rumah tangga

Suami pasien adalah pensiunan PNS
dgn pensiunan ± Rp.2.000.000 / bulan.
Memiliki 2 orang anak yang sudah mandiri
Biaya pengobatan ditanggung ASKES
Kesan : sosial ekonomi cukup

Lain-lain :
Reflux Symptom Index : 14
Pemeriksaan Fisik
(Tgl 2 Nov 2010)

1. Status Generalis.
KU : Komposmentis, normoaktif, kooperatif.
Tanda Vital : Nadi 80x/menit TD 130/90mmHg
RR 24x/menit Tº 36,5ºC
Cor: bising (-), gallop (-)
Pulmo : SD vesikuler +/+ , ST -/-
Hepar : ttb
Limpa : S0
Limfe : Pembesaran KGB (-)
Ekstremitas : edema -/-
capp.refill <2” <2”
2. Status Lokalis.

i. Telinga
Mastoid : nyeri ketok -/- , nyeri tekan -/- , fistel -/-
Preaurikula : nyeri tekan -/- , fistel -/-
Retroaurikula : nyeri tekan -/- , fistel -/-
Aurikula : deformitas -/- , nyeri tekan -/- , nyeri tarik -/-
CAE : discharge -/- , granulasi -/- , hiperemis -/-
Membran timpani : warna putih mengkilat +/+ ,
Refleks cahaya +/+ , edema -/- ,
hiperemis -/- , perforasi -/-
discharge -/-
ii. Hidung dan Sinus paranasal.

Pemeriksaan luar.
Hidung : deformitas -/- , oedem -/- ,hiperemis -/-
Sinus : nyeri tekan -/-

Rhinoskopi anterior.
Discharge -/-
Mukosa hiperemi -/-
Konka oedem -/- , hiperemi -/- , discharge -/-
Septum deviasi (-)
iii. Tenggorok
• Faring
a. Orofaring
Palatum : simetris, hiperemis (-),bombans (-)
Arcus Faring : simetris,hiperemis (-),uvula
ditengah
Mukosa : hiperemis (-), granulasi (+) pada
pangkal lidah.
Tonsil : T1-T1 , hiperemis -/- , permukaan licin,
kripte melebar -/- , detritus -/- ,
membran -/-
Peritonsil : hiperemis -/-
b. Laringofaring.

Laringoskopi indirek :
Granulasi pada pangkal lidah (+)
Valekula hiperemis (+)
Plica Vocalis
Plica Arytenoid Sulit dinilai
Plica Aryepiglotica
iv. Kepala dan Leher.
Kepala : mesosefal, nyeri tekan (-)
Wajah : simetris, nyeri tekan (-)
Leher anterior : hiperemis (-), oedem (-), nyeri
tekan (-)
Leher lateral : hiperemis (-), oedem (-), nyeri tekan
(-)

v. Gigi dan Mulut.

Gigi geligi : karies (+)
Lidah : granulasi pada pangkal lidah (+), lidah
kotor (-)
Palatum : simetris, hiperemis (-), bombans (-)
Pipi : abses (-)
Tes Pendengaran
Tes Garputala
Rinne Kanan : AC>BC
Kiri : AC>BC

Schwabach Kanan := Pemeriksa

Kiri := Pemeriksa

Weber : Tidak ada Lateralisasi

Ringkasan

Seorang wanita usia 53 tahun datang dengan keluhan

suara serak sejak 6 bulan yang lalu. Semakin lama serak
semakin bertambah parah. Terasa ada lendir
ditenggorok (+), lendir mengalir ditenggorok (+), Batuk
(+), berdehem (+), nyeri ulu hati (+). Pada pemeriksan
fisik didapatkan valekula hiperemis (+), granulasi pada
pangkal lidah (+).
Diagnosis Banding :
1. Laryngopharyngeal reflux
2. Nodul plica vocakis
3. Proses spesifik

Diagnosis Sementara : Horsness e.c

Laryngopharyngeal reflux
Rencana Pengelolaan

♦ Pemeriksaan Diagnostik
S:-
O : Endoskopi flexible

♦ Terapi
Omeprazol 2x20 mg
Ambroxol 3x30 mg

♦ Pemantauan
Perbaikan dari suara serak 1 minggu kemudian
setelah diberi terapi.
♦ Penyuluhan
Menjelaskan tentang kemungkinan penyakit nya dan
kemungkinan etiologi serta menyarankan untuk
menghindari hal-hal yg dapat memperparah penyakit.

Minum obat secara teratur dan segera kontrol setelah

obat habis.

♦ Prognosis
Quo ad Vitam : ad bonam
Quo ad sanam : ad bonam
Quo ad fungsionam : ad bonam
Terima Kasih