PENGUMUMAN
Nomor : 810/ 03 /CPNS/2010
TENTANG
PENERIMAAN CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL ( CPNS )
KABUPATEN TRENGGALEK DARI PELAMAR UMUM FORMASI TAHUN 2010
/conversion/tmp/scratch/45781375.docx - - 1
.
Catatan : usia pelamar ditentukan berdasarkan tanggal kelahiran yang tercantum pada
STTB/Ijazah.
/conversion/tmp/scratch/45781375.docx - - 2
.
kertas folio bergaris, menggunakan tinta hitam, tanpa materai dan ditandatangani
sendiri oleh pelamar (contoh pada lampiran 1 );
b. Foto copy Surat Tanda Tamat Belajar / Ijasah (Bukan ijazah sementara /
keterangan lulus / bukti yudisium ) dan foto copy Transkrip Nilai (bagi
Perguruan Tinggi yang mengeluarkan transkrip nilai) sesuai dengan formasi/
jabatan yang dilamar dan harus dilegalisir oleh pejabat yang berwenang
sebanyak 1 (satu) lembar, dengan ketentuan sebagai berikut :
1) Ijazah yang diakui adalah ijasah yang diperoleh dari Sekolah atau Perguruan
Tinggi Negeri dan/atau Ijasah yang diperoleh dari Sekolah atau Perguruan
Tinggi Swasta yang telah diakreditasi dan/atau telah mendapat ijin
penyelenggaraan dari Menteri yang bertanggung jawab di bidang
pendidikan nasional, atau pejabat lain yang berdasarkan peraturan
perundang-undangan berwenang menyelenggarakan pendidikan;
2) Ijazah yang diperolah dari perguruan tinggi swasta setelah berlakunya
Keputusan Menteri Pendidikan Nasional Nomor 184/U/2001 tanggal
23 Nopember 2001 tentang Pedoman Pengawasan Pengendalian dan
Pembinaan Program Diploma, Sarjana dan Pasca Sarjana di Perguruan
Tinggi, yang belum tercantum ijin penyelenggaraan dari Departemen
Pendidikan Nasional, harus melampirkan surat keterangan/pernyataan
dari pimpinan perguruan tinggi yang menyatakan ijin
penyelenggaraan dari Departemen Pendidikan Nasional, dengan
menyebutkan nomor dan tanggal keputusannya;
3. Ijazah yang diperoleh dari sekolah/perguruan tinggi luar negeri harus
mendapatkan penetapan penyetaraan dari Panitia Penilaian Ijasah Luar
Negeri Kementerian Pendidikan Nasional.
c. Lembar pendaftaran pelamar, diketik dan ditandatangani oleh pelamar (diketik
sesuai contoh lampiran 2 );
d. Khusus bagi pelamar formasi guru, harus melampirkan foto copy AKTA mengajar
sesuai formasi / jabatan yang dilamar (bagi Ijasah kependidikan yang Akta
mengajarnya melekat dengan ijasah tidak perlu melampirkan akta mengajar) yang
telah dilegalisir oleh pejabat yang berwenang;
e. Pas Foto terbaru (kurun waktu 3 bulan terakhir) hitam putih ukuran 3 X 4 cm
sebanyak 4 (empat) lembar, dibelakang foto ditulisi nama dan tanggal lahir serta
dibungkus plastik;
f. Surat Pernyataan (diketik sesuai contoh lampiran 3) diatas kertas bermaterai
Rp. 6.000,- yang menyatakan bahwa :
1. semua persyaratan / keterangan / data yang
saya berikan untuk kelengkapan berkas pendaftaran Calon Pegawai Negeri
/conversion/tmp/scratch/45781375.docx - - 3
.
Sipil Pemerintah Kabupaten Trenggalek Formasi Tahun 2010 adalah benar
dan sah / tidak ada pemalsuan;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak
atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat sebagai Calon Pegawai
Negeri/ Pegawai Negeri atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai
pegawai swasta;
3. tidak menjadi anggota dan atau pengurus partai
politik;
4. bersedia dan sanggup untuk memenuhi
kelengkapan persyaratan Seleksi Calon Pegawai Negeri Sipil Kabupaten
Trenggalek Formasi Tahun 2010 sesuai ketentuan yang berlaku apabila saya
dinyatakan Lulus Ujian Tulis;
5. bersedia menerima semua hasil keputusan
Panitia apabila saya tidak lulus / tidak memenuhi persyaratan seleksi
kelengkapan berkas pendaftaran penerimaan CPNS dan tidak akan
menuntut kepada Panitia Pengadaan CPNS;
6. Apabila ada keterlambatan pengiriman surat
balasan baik yang Tidak Memenuhi Syarat atau Memenuhi Syarat dari
Panitia ke Alamat Pelamar melalui Kantor Pos, saya tidak akan menuntut
kepada Panitia Pengadaan CPNS Kabupaten Trenggalek Formasi Tahun
2010 atas keterlambatan surat tersebut;
7. saya tidak mempunyai istri lebih dari 1 (satu)
orang. Tidak berstatus nikah siri (tanpa nikah resmi dari KUA / Pemerintah).
Tidak menjadi istri kedua, ketiga, keempat dan seterusnya. Serta tidak
sedang hamil diluar nikah resmi (tanpa nikah resmi dari KUA / Pemerintah) *)
.
Keterangan : tanda *) coret yang tidak perlu
/conversion/tmp/scratch/45781375.docx - - 4
.
Kepada
Yth. Sdr. JOKO WASESO , S.Sos (nama pelamar)
JL. PATIMURA NO. 07 (alamat yang jelas)
TRENGGALEK 66311 (kode pos)
Kepada :
Yth. Sdr. YENI MAYA d/a Bpk. AGUS HARTONO (nama pelamar dan nama pemilik
JL. PATIMURA NO. 80 alamat yang dipakai)
TRENGGALEK 66311 (kode pos)
k. Khusus bagi yang berusia lebih dari 35 tahun sampai dengan 40 tahun harus
melampirkan:
1) Foto Copy Surat Keputusan bukti pengangkatan pertama sampai dengan
terakhir yang telah dilegalisir oleh pejabat yang berwenang saat ini pada
instansi pemerintah atau lembaga swasta berbadan hukum, sebanyak 1
(satu) lembar;
2) Foto Copy Akta Badan Hukum (lembaga swasta) yang telah dilegalisir oleh
pejabat yang berwenang atau yang mengeluarkan sebanyak 1 (satu)
lembar;
3) Surat Pernyataan (diketik sesuai contoh lampiran 5) diatas kertas
bermaterai Rp. 6.000 dari pejabat yang berwenang saat ini pada instansi
pemerintah atau lembaga swasta berbadan hukum, yang menyatakan
bahwa selama bekerja memiliki disiplin dan integritas yang tinggi dan sampai
dengan saat ini masih bekerja secara terus menerus, sebanyak 1 (satu)
lembar;
2. PROSEDUR PENDAFTARAN
a. Kelengkapan Berkas Lamaran dimasukkan ke dalam amplop warna coklat ukuran
25 X 35 cm. Pada pojok kiri atas amplop dicantumkan kalimat ”LAMARAN CPNS
PEMKAB TRENGGALEK” serta nama dan alamat jelas pelamar. Pada pojok
kanan atas ditulis NAMA JABATAN dan KODE JABATAN yang dilamar;
b. Surat lamaran ditujukan kepada BUPATI TRENGGALEK dengan alamat Jalan
Pemuda Nomor 1 Trenggalek dikirim melalui kantor pos. (diharapkan berkas
lamaran dikirim melalui Kantor Pos dalam wilayah Kabupaten Trenggalek). Pada
AMPLOP BALASAN ditempeli prangko secukupnya;
/conversion/tmp/scratch/45781375.docx - - 5
.
c. Berkas Lamaran diterima di kantor Pos – kantor Pos wilayah Kabupaten
Trenggalek paling lambat tanggal 03 Desember 2010 pukul 12.00 WIB;
d. Berkas lamaran yang diterima oleh Panitia Pengadaan CPNS setelah
melampaui batas waktu yang telah ditentukan pada huruf c diatas, diangggap
Tidak Memenuhi Syarat (TMS);
e. Berkas lamaran menjadi milik panitia dan tidak
dikembalikan;
f. Pelamar (baik yang memenuhi syarat maupun
yang tidak memenuhi syarat) akan mendapatkan jawaban tertulis yang akan dikirim
melalui Kantor Pos sesuai dengan alamat amplop balasan nama pelamar (alamat
tidak jelas menjadi tanggungjawab pelamar);
g. Peserta tidak boleh melamar lebih dari 1 (satu)
formasi/jabatan;
3. WAKTU PENDAFTARAN
Pengumuman pendaftaran dan penerimaan berkas lamaran mulai tanggal
19 Nopember 2010 s/d tanggal 03 Desember 2010.
/conversion/tmp/scratch/45781375.docx - - 6
.
a. Kemampuan Verbal (Padanan Kata/Sinonim, Lawan Kata/Antonim, Analogi,
Pemahaman Wacana);
b. Kemampuan Kuantitatif (Deret Angka, Aritmatika, Geometrika);
c. Kemampuan Penalaran (Penalaran logis, Penalaran Analitis)
3. Tes Skala Kematangan ( TSK ) :
a. Kemampuan Beradaptasi (Berupaya memahami perubahan,
Memahami kebenaran pendapat orang lain );
b. Pengendalian diri (Pengendalian Emosi, Bersikap Tenang);
c. Semangat Berprestasi (Fokus pada tugas, Kemampuan
meningkatkan kinerja);
d. Integritas (Kejujuran, Konsistensi);
e. Inisiatif (Melakukan sesuatu tanpa menunggu perintah,
Mengantisipasi masalah).
IV. LAIN-LAIN
1. Pendaftaran tidak dipungut biaya;
2. Sekretariat Tim Pengadaan Calon Pegawai
Negeri Sipil Jalur Umum Formasi 2010 Kabupaten Trenggalek di Badan Kepegawaian
Daerah Jl. Brigjend Soetran Nomor 11 Trenggalek Telp. 0355-797184;
3. 3. Pengumuman Hasil Ujian Tulis akan diumumkan di Media Masa, Papan Pengumuman,
dan www.bkdtrenggalek.blogspot.com dan Website Bagian Humas Sekretariat
Daerah Kabupaten Trenggalek:www.humas.blogspot.com.
4. Keputusan Tim Pengadaan Calon Pegawai
Negeri Sipil Jalur Umum Formasi 2010 Kabupaten Trenggalek bersifat mutlak dan
tidak dapat diganggu gugat.
Ditetapkan di : Trenggalek
Pada tanggal : 18 Nopember 2010
TIM PENGADAAN CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL
JALUR UMUM FORMASI TAHUN 2010
PEMERINTAH KABUPATEN TRENGGALEK
KETUA,
TTD
Ir. CIPTO WIYONO, M.Si
Pembina Utama Muda
/conversion/tmp/scratch/45781375.docx - - 7
.
NIP.19620331199003 1 003
/conversion/tmp/scratch/45781375.docx - - 8
.
LAMPIRAN 1 : CONTOH FORMAT SURAT LAMARAN
Trenggalek, 2010
Kepada
Yth. Bapak Bupati Trenggalek
di
TRENGGALEK
a. N a m a :
b. Tempat, tanggal lahir :
c. Jenis Kelamin :
d. Status Perkawinan :
e. A g a m a :
f. . Jurusan Pendidikan /Program Studi :
g. A l a m a t :
h. No. TLP./HP :
menyampaikan dengan hormat permohonan kepada Bapak untuk dapat mengikuti seleksi
penerimaan Calon Pegawai Negeri Sipil (CPNS) lingkup Pemerintah Kabupaten Trenggalek
Formasi Tahun 2010 sebagai ........…(nama jabatan; misalnya : Guru SD Penjaskes ) kode
jabatan ….. (kode jabatan ; misalnya :102202 ) .
3. Besar harapan saya agar dapatnya Bapak mempertimbangkan lamaran ini, dan atas
perhatiannya disampaikan terima kasih.
Pelamar,
(Nama terang)
Keterangan :
1. Harus ditulis tangan sendiri oleh pelamar di atas kertas folio bergaris, dengan huruf latin memakai
tinta hitam dan ditandatangani.
2. Tidak bermaterai.
/conversion/tmp/scratch/45781375.docx - - 9
.
LAMPIRAN 2 : CONTOH FORMAT LEMBAR PENDAFTARAN
LEMBAR PENDAFTARAN
PELAMAR CPNS JALUR UMUM FORMASI TAHUN 2010
PEMERINTAH KABUPATEN TRENGGALEK
MOHON DITULIS KOMPUTER DENGAN FORMAT ( FONT : ARIAL NARROW - 12 - KERTAS FOLIO (8,5' X13') )
/conversion/tmp/scratch/45781375.docx - - 10
.
istri kedua;
9. Surat Pernyataan (contoh lampiran 4) .................
Lanjutan dari : Nomor 8. Surat Pernyataan (contoh lampiran 3)
Nama : ..................................................
Tempat/Tanggal lahir : .................................................
Formasi Jabatan yang dilamar : .................................................
Kode Jabatan yang dilamar : ................................................
Tidak
NO BERKAS Ada KETERANGAN
ada
9 Surat Pernyataan (contoh lampiran 4) diatas kertas bermaterai Rp.
6.000,- yang menyatakan bahwa bersedia bekerja di wilayah
pegunungan lingkup Pemerintah Kabupaten Trenggalek minimal
selama 5 tahun.
10 Amplop Balasan dari Pelamar ditempeli perangko secukupnya
KHUSUS USIA 35 TAHUN SAMPAI DENGAN 40 TAHUN HARUS MELAMPIRKAN :
11 Foto Copi SK Bukti Pengangkatan pertama s/d terakhir bekerja di
lembaga pemerintah/swasta yang berbadan hukum dan dilegalisir
pejabat yang berwenang
12 Surat Pernyataan dari Pejabat yang berwenang (contoh lampiran 5)
yang menyatakan bahwa :
- bekerja secara nyata dan sah terus-menerus di lembaga
pemerintah/swasta yang yang berbadan hukum sejak ……………..
- yang bersangkutan sampai dengan saat ini masih bekerja dengan
disiplin dan integritas yang tinggi
13. Foto Copy Akta Badan Hukum yang telah dilegalisir oleh pejabat
yang berwenang atau yang mengeluarkan.
KETERANGAN :
1. tanda *) = ditulis sesuai dengan keadaan sekarang
2. berkas disusun sesuai dengan urutan pada Biodata
KOORDINATOR BIDANG
-------------------------------
/conversion/tmp/scratch/45781375.docx - - 11
.
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
a. N a m a :
b. Tempat, tanggal lahir :
c. Jenis Kelamin :
d. Status Perkawinan :
e. A g a m a :
f. Jurusan Pendidikan /Program Studi :
g. Nama Jabatan Yang dilamar :
h. Kode Jabatan Yang dilamar :
i. A l a m a t :
Apabila dikemudian hari ternyata pernyataan saya ini saya tidak benar / dilanggar /
ingkari / tidak ditepati, saya bersedia menerima akibat hukum sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan atas kemauan
sendiri saya pribadi tanpa adanya tekanan / paksaan dari pihak manapun untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya .
..............................,...........................
Yang membuat pernyataan
/conversion/tmp/scratch/45781375.docx - - 12
.
/conversion/tmp/scratch/45781375.docx - - 13
.
LAMPIRAN 4 : CONTOH SURAT PERNYATAAN (SEMUA PELAMAR)
SURAT PERNYATAAN
a. N a m a :
b. Tempat, tanggal lahir :
c. Jenis Kelamin :
d. Status Perkawinan :
e. A g a m a :
f. Jurusan Pendidikan /Program Studi :
g. Nama Jabatan Yang dilamar :
h. Kode Jabatan Yang dilamar :
i. A l a m a t :
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya bersedia bekerja di wilayah
pegunungan lingkup Pemerintah Kabupaten Trenggalek minimal selama 5 (lima) tahun apabila
saya lulus ujian dalam seleksi Penerimaan Calon Pegawai Negeri Sipil Kabupaten Trenggalek
Formasi Tahun 2010 .
Apabila dikemudian hari ternyata pernyataan saya ini tidak benar, saya bersedia
menerima akibat hukum sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang
berlaku.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan atas kemauan
sendiri saya pribadi tanpa adanya tekanan / paksaan dari pihak manapun untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya .
..............................,...........................
Yang membuat pernyataan
/conversion/tmp/scratch/45781375.docx - - 14
.
LAMPIRAN 5: CONTOH SURAT PERNYATAAN KHUSUS USIA 35 S/D 40 TAHUN DARI
INSTNASI
KOP INSTANSI
SURAT PERNYATAAN
Nomor :
Nama :
NIP/NIK :
Jabatan :
Unit Organisasi / Instansi :
Nama :
Tempat/Tgl. lahir :
Jenis Kelamin :
Status Perkawinan :
Pendidikan/Jurusan :
Alamat :
1. Sejak diangkat sebagai Pegawai mulai tanggal ................ sampai dengan saat ini
melaksanakan tugas secara nyata dan sah terus menerus berdasarkan :
a. Nomor SK ……… …….… tanggal ………………….. TMT……….. … ;
b. Nomor SK ……… …….… tanggal ………………….. TMT……….. … ;
c. Nomor SK ……… …….… tanggal ………………….. TMT……….. … ;
d. dan seterusnya ( sesuai yang dimiliki s/d sekarang )
Surat Pernyataan ini dibuat untuk memenuhi persyaratan kelengkapan seleksi administrasi
pendaftaran / berkas lamaran Penerimaan Calon Pegawai Negeri Sipil Kabupaten Trenggalek
Formasi Tahun 2010 dan bukan sebagai jaminan untuk diangkat menjadi CPNS.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya untuk
dapat digunakan sebagaimana mestinya. Apabila dikemudian hari pernyataan ini ternyata tidak
benar, saya bersedia dituntut di sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
………………….., …………………2010
Materai Rp.6.000,-
/conversion/tmp/scratch/45781375.docx - - 15
.
ANAK LAMPIRAN I-a KEPUTUSAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 11 TAHUN 2002
TANGGAL : 17 JUNI 2002
PEJABAT YANG
5. PT. AGAMA ISLAM PIMPINAN KOPERTAIS BERWENANG DAN
BERKOPENTEN PADA
KOPERTAIS
KABID BIMAS AGAMA YANG
6. PTS AGAMA KETUA/DIREKTUR BERSANGKUTAN PADA
HINDU/BUDHA/KRISTEN/ URUSAN DAN DIREKTUR KANWIL AGAMA/KAKANDEP
KHATOLIK BIMAS URUSAN AGAMA AGAMA KAB/KOTA DAN
YANG BERSANGKUTAN DIREKTUR , SEKRETARIS
DITJEN BIMAS YANG
BERSANGKUTAN
KEPALA SEKOLAH /KETUA/
7. SEKOLAH/AKADEMI/PT PIMPINAN SEKOLAH DIREKTUR AKADEMI ATAU
KEDINASAN AKADEMI/PT KEDINASAN PT YANG BERSANGKUTAN
YANG BERSANGKUTAN KAPUSDIKLAT/KABID YANG
BERKOPETEN.
CATATAN :
1. NOMOR 2, 3 DAN 4 TERSEBUT DIATAS BERLAKU BAGI PERGURUAN TINGGI
NEGERI MAUPUN SWASTA;
2. BERDASARKAN SURAT DARI KOORDINATOR PERGURUAN TINGGI SWASTA
WILAYAH VII
NOMOR : 1248/007/UN/2004 TANGGAL 27 OKTOBER 2004 DISEBUTKAN BAHWA LEGALISASI FOTO
COPY IJAZAH DAN TRANSKRIP LULUSAN PTS, DITANDATANGANI OLEH PIMPINAN PTS YANG
BERSANGKUTAN.
3. BAGI SEKOLAH YANG BERADA DIBAWAH NAUNGAN KEMENTERIAN
PENDIDIKAN NASIONAL YANG TIDAK BEROPERASIONAL LEGALISIR IJAZAH OLEH KEPALA DINAS
PENDIDIKAN.
4. BAGI SEKOLAH MADRASAH SWASTA YANG BERADA DIBAWAH NAUNGAN
KEMENTERIAN AGAMA YANG TIDAK BEROPERASIONAL DILEGALISIR OLEH KANTOR DEPARTEMEN
AGAMA KAB./KOTA;
/conversion/tmp/scratch/45781375.docx - - 16
.
5. BAGI SEKOLAH MADRASAH SWASTA YANG BERADA DIBAWAH NAUNGAN
KEMENTERIAN AGAMA DILEGALISIR OLEH KANTOR DEPARTEMEN AGAMA KAB./KOTA;
6. BAGI SEKOLAH SWASTA YANG BERADA DIBAWAH NAUNGAN KEMENTERIAN
PENDIDIKAN NASIONAL DILEGALISIR OLEH DINAS PENDIDIKAN KAB./KOTA;
/conversion/tmp/scratch/45781375.docx - - 17
.
PROSEDUR PENDAFTARAN
e. Daftar nominatif sementara (baik yang memenuhi syarat maupun yang tidak memenuhi
syarat) dapat dilihat di Website Badan Kepegawaian Daerah Kabupaten Trenggalek:
www.bkdtrenggalek.blogspot.com dan Website Bagian Humas Sekretariat Daerah
Kabupaten Trenggalek:www.humas.blogspot.com.
/conversion/tmp/scratch/45781375.docx - - 18