Anda di halaman 1dari 3

CONTOH PERMOHONAN bagi Dosen

Hal : Permohonan Gorontalo, September 2008

Kepada Yth.
Menteri Pendidikan Nasional R.I
melalui Rektor Universitas Negeri Gorontalo
di
Gorontalo

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Tempat/tanggal lahir :
Jenis kelamin :
Agama :
Pendidikan terakhir :
Alamat :

Dengan ini mengajukan permohonan kepada Bapak kiranya saya dapat diangkat menjadi
tenaga Edukatif pada Universitas Negeri Gorontalo.
Sebagai bahan pertimbangan Bapak, saya lampirkan sura t-surat sebagai berikut:
1. Foto Copy Ijazah SD, SLTP, SLTA, Diploma, Sarjana (S1,S2,S3) yang dilegalisir
2 (dua) Lembar
2. Foto Copy Transkrip Nilai Terakhir Yang Dilegalisir 2 (dua) Lembar
3. Pas Photo Warna terbaru, Ukuran 3 x 4 cm 2 (dua) Lembar
4. Surat keputusan pengangkatan pertama sampai terakhir dan
5. Surat Keterangan masih melaksanakan tugas pada instansi Pemerintah/swasta
(minimal 11 tahun 8 bulan bagi yang berusia 35 tahun sampai 40 tahun)
6. Surat keputusan Penetapan Penyetaraan hasil penilaian Ijazah lulusa n Perguruan
Tinggi luar negeri dari Ditjen Dikti (bagi pelamar yang berijazah Perguruan
tinggi luar negeri)
7. Surat pernyataan tidak sedang terikat kontrak dengan Instansi/Perguruan Tinggi
lain.
8. Foto copy Surat keputusan / Sertifikat Akreditas Program Studi

Demikian permohonan ini saya buat, atas pertimbangan serta kebijaksanaan Bapak di
ucapkan terima kasih.

Yang bermohon,

.............................
Cat : Permohonan lamaran ditulis tangan
Dengan huruf balok tinta hitam
CONTOH PERMOHONAN BAGI TEKNISI (D3/S1)

Hal : Permohonan Gorontalo, September 2008

Kepada Yth.
Menteri Pendidikan Nasional R.I
melalui Rektor Universitas Negeri Gorontalo
di
Gorontalo

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Tempat/tanggal lahir :
Jenis kelamin :
Agama :
Pendidikan terakhir :
Alamat :

Dengan ini mengajukan permohonan kepada Bapak kiranya saya dapat diangkat menjadi
tenaga Teknisi pada Universitas Negeri Gorontalo.
Sebagai bahan pertimbangan Bapak, saya lampirkan surat -surat sebagai berikut:
1. Foto Copy Ijazah SD, SMP, SMA/SMK, Diploma, S1 yang dilegalisir 2 (dua)
Lembar
2. Foto Copy Transkrip Nilai Terakhir Yang Dilegalisir 2 (dua) Lembar
3. Pas Photo Warna terbaru Ukuran 3 x 4 cm 2 (dua) Lembar
4. Surat keputusan pengangkatan p ertama sampai terakhir (minimal 10 tahun 10
bulan bagi yang berusia 35 tahun sampai 40 tahun)

Demikian permohonan ini saya buat, atas pertimbangan serta kebijaksanaan Bapak di
ucapkan terima kasih.

Yang bermohon,

.............................

Cat : Permohonan lamaran ditulis tangan


Dengan huruf balok tinta hitam
CONTOH : SURAT PERNYATAAN TIDAK TERIKAT KONTRAK
(BAGI PELAMAR DOSEN)

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : .....................................................
Tempat, tanggal lahir : .....................................................
Agama : .....................................................
Pendidikan terakhir : .....................................................
Alamat : .....................................................

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya tidak sedang terikat kontrak dengan
Instansi/Perguruan Tinggi lain.

Demikian pernyataan ini saya buat, dan saya bersedia menerima segala tindakan yang dia mbil oleh
Rektor, apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

........................., ................................200 8
Yang membuat pernyataan,

MATERAI 6000

.............................................