PT.

REKAYASA INDUSTRI
JOB SAFETY ANALYSIS AND RISK ASSESSMENT FORM
ENGINEERING & CONSTRUCTION
R EKAY ASA
Doc. No. HSE-FF-A.1 Rev. No. B

Date : 05/09/2007 Page 1 of 3

Company : PT. Rekayasa Prepared By Review By Approved By

Project : Tie In KPA SPV Chief / MGR HSE CM Client’s Reps.
Person In Charge Name : Mugi Santoso NAME Mugi Santoso Rudin S Endang Koswara Novi
Position / Tittle of Job : Spv
SIGNATURE
Job Activity : Mobilisation material H Beam ke Luar Site
Date : 18 November 2010 DATE 18-Nov-2010 18-Nov-2010 18-Nov-2010 18-Nov-2010

Sequence of Basic Job Steps Hazard Risk Consequence Risk Assessment Recommended Action Result of Risk
NO Tahapan Pekerjaan Bahaya Risiko Akibat
PR SV RR Tindakan Pengendalian PR SV RR
1 Persiapan kerja Belum dilakukan Truck mengalami Tertundanya pekerjaan 3 4 12 Pastikan dilakukan pre- start 1 4 4
inspeksi Truck yang kerusakan, terbakar Cidera pada pekerja check sebelum Truck digunakan
Pemeriksaan equipment Truck akan digunakan Pastikan dilakukan pemeriksaan
berkala terhadap Truck orang
yang kompetent / mekanik

Alat yang dioperasikan Alat rusak, collaps Cidera pada pekerja 3 4 12 Pastikan alat dioperasikan oleh 1 4 4
oleh orang yang tidak dan jatuh Kerusakan pada Sopir yang kompeten
kompetent equipment Pastikan Sopir memiliki
SIMPER yang masih berlaku
4

2. Pengangkatan H Beam ke atas Beban yang diangkat Pekerja tidak kuat Terluka/Tertimpa material 3 3 9 Pastikan beban yang diangkat 1 3 3
Truck dengan cara manual melebihi kapasitas menahan beban yang H Beam tidak melebihi kapasitas angkat
angkat dari pekerja diangkat pekerja
Pastikan posisi pekerja aman
pada saat melakukan
pengangkatan.
Pastikan pengangkatan
dikoordinasikan dengan baik,
kasih aba aba pada saat mulai
Probability / Likelihood (PR) SEVERITY / CONSEQUENCE (SV) Risk Ranking (RR) Recommended Action
Kemungkinan Keparahan / Akibat Tingkat Risiko Tindakan Pengendalian
X =
Tingkat Pengendalian Hierarchy of
Probability Description Severity Index Description Score Level Control
Meninggal dunia, cacat permanent / serius, kerusakan lingkungan yang parah, kebocoran bahan B3, kerugian
5 Frequent Selalu terjadi 5 Catastrophic 18-25 Extreme High E=1+2+3+4+5 1 = Eliminasi
finansial yang sangat besar, Biaya pengobatan untuk penyakit akibat kerja = lebih dari 50 juta
Hilang hari kerja (akibat kecelakaan), cacat permanent / sebagian, kerusakan lingkungan sedang, kerugian
4 Probable Sering terjadi 4 Major 13-18 High H=3+4+5 2 = Substutusi
finansial besar. Biaya pengobatan untuk penyakit akibat kerja = kurang dari Rp. 50 juta
Perlu perawatan medis, terganggunya pekerjaan, kerugian financial cukup besar, perlu bantuan pihak luar. Biaya 3 = Rekayasa
3 Occasional Kadang-kadang dapat terjadi 3 Moderate / Serious 6-12 Medium M=4+5
pengobatan untuk penyakit akibat kerja = kurang dari Rp. 10 juta Teknik
Penanganan P3K, tidak terlalu memerlukan bantuan dari luar, kerugian finansial sedang. Biaya pengobatan 4 = Pengendalian
2 Unlikely Sangat jarang terjadi 2 Minor 1-5 Low L=5
untuk penyakit akibat kerja = kurang dari Rp. 1 juta Adm.
Tidak mengganggu proses pekerjaan, tidak ada cidera / luka, kerugian finansial kecil. Biaya pengobatan untuk
1 Improbable Mungkin dapat terjadi 1 Negligible 5 = APD
penyakit akibat kerja = kurang dari Rp. 100 ribu
 PT. REKAYASA INDUSTRI
JOB SAFETY ANALYSIS AND RISK ASSESSMENT FORM
ENGINEERING & CONSTRUCTION
R EKAY ASA
Doc. No. HSE-FF-A.1 Rev. No. B

Date : 05/09/2007 Page 2 of 3

pengangkatan.

Cara pengikatan
material yang salah
Orang yang tidak
berkepentingan masuk
ke area pengangkatan
3. Membawa material H Beeam Penempatan material /
keluar site dengan equipment yang tidak
menggunakan Truck aman, tidak diberi
tanda, sign yang
memadai
Material yang Kerusakan pada material 3 3 9 Pastikan material diikit kuat 1 3 3
diangkat terlepas dan pada saat pengangkatan
terjatuh Pastikan Pengikatan
menggunakan tali yang kuat
Pekerja terbentur dan Cidera pada pekerja 3 3 9 Pastikan Lokasi kerja telah 1 3 3
tertimpa material terisolir,
Pasang barricade pada area
kerja
Truck menabrak Kerusakan 3 4 9 Pastikan pengendara truck 1 3 3
material Existing material/Equipment adalah orang yang
berpengalaman, mempunyai
SIMPER dan mempunyai
otoritas mengendarai Truck,
Pastikan Truck dalam kondisi
baik dan aman untuk
dioperasikan,
Pastikan H Beam terikan kuat
pada Truck

4. Housekeeping Material disekitar area Pekerja terkena paku, Cidera pada pekerja4 3 3 9 Pastikan dilakukan 1 3 3
kerja berantakan, material tajam, dll housekeeping sebelum, selama
banyak terdapat dan setelah pekerjaan
sampah, dll

Probability / Likelihood (PR) SEVERITY / CONSEQUENCE (SV) Risk Ranking (RR) Recommended Action
Kemungkinan Keparahan / Akibat Tingkat Risiko Tindakan Pengendalian
X =
Tingkat Pengendalian Hierarchy of
Probability Description Severity Index Description Score Level Control
Meninggal dunia, cacat permanent / serius, kerusakan lingkungan yang parah, kebocoran bahan B3, kerugian
5 Frequent Selalu terjadi 5 Catastrophic 18-25 Extreme High E=1+2+3+4+5 1 = Eliminasi
finansial yang sangat besar, Biaya pengobatan untuk penyakit akibat kerja = lebih dari 50 juta
Hilang hari kerja (akibat kecelakaan), cacat permanent / sebagian, kerusakan lingkungan sedang, kerugian
4 Probable Sering terjadi 4 Major 13-18 High H=3+4+5 2 = Substutusi
finansial besar. Biaya pengobatan untuk penyakit akibat kerja = kurang dari Rp. 50 juta
Perlu perawatan medis, terganggunya pekerjaan, kerugian financial cukup besar, perlu bantuan pihak luar. Biaya 3 = Rekayasa
3 Occasional Kadang-kadang dapat terjadi 3 Moderate / Serious 6-12 Medium M=4+5
pengobatan untuk penyakit akibat kerja = kurang dari Rp. 10 juta Teknik
Penanganan P3K, tidak terlalu memerlukan bantuan dari luar, kerugian finansial sedang. Biaya pengobatan 4 = Pengendalian
2 Unlikely Sangat jarang terjadi 2 Minor 1-5 Low L=5
untuk penyakit akibat kerja = kurang dari Rp. 1 juta Adm.
Tidak mengganggu proses pekerjaan, tidak ada cidera / luka, kerugian finansial kecil. Biaya pengobatan untuk
1 Improbable Mungkin dapat terjadi 1 Negligible 5 = APD
penyakit akibat kerja = kurang dari Rp. 100 ribu
 PT. REKAYASA INDUSTRI
JOB SAFETY ANALYSIS AND RISK ASSESSMENT FORM
ENGINEERING & CONSTRUCTION
R EKAY ASA
Doc. No. HSE-FF-A.1 Rev. No. B

Date : 05/09/2007 Page 3 of 3

Emergency rescue Plan Tindakan Awal :

(Untuk pekerja yang 1. Hentikan pekerjaan dan amankan lokasi kerja
tertabrak truck dan 2. Hubungi Tim emergency Response Project (M. Faisal 081366078493 atau HT Channel 1)
kejatuhan material). - Dengan menyebutkan nama
- Lokasi kejadian
- Jumlah korban dan kondisi korban
- Jenis pertolongan yang dibutuhkan
3. Lakukan evakuasi oleh paramedic dibantu oleh first aider; jangan memindahkan korban jika bukan petugas medis.

Catatan :
Amankan lokasi pengangkatan material dan equipment selama pekerjaan berlangsung.
Hanya orang yang bertugas yang berada di daerah pengangkatan material dan equipment yang di angkat.

Probability / Likelihood (PR) SEVERITY / CONSEQUENCE (SV) Risk Ranking (RR) Recommended Action
Kemungkinan Keparahan / Akibat Tingkat Risiko Tindakan Pengendalian
X =
Tingkat Pengendalian Hierarchy of
Probability Description Severity Index Description Score Level Control
Meninggal dunia, cacat permanent / serius, kerusakan lingkungan yang parah, kebocoran bahan B3, kerugian
5 Frequent Selalu terjadi 5 Catastrophic 18-25 Extreme High E=1+2+3+4+5 1 = Eliminasi
finansial yang sangat besar, Biaya pengobatan untuk penyakit akibat kerja = lebih dari 50 juta
Hilang hari kerja (akibat kecelakaan), cacat permanent / sebagian, kerusakan lingkungan sedang, kerugian
4 Probable Sering terjadi 4 Major 13-18 High H=3+4+5 2 = Substutusi
finansial besar. Biaya pengobatan untuk penyakit akibat kerja = kurang dari Rp. 50 juta
Perlu perawatan medis, terganggunya pekerjaan, kerugian financial cukup besar, perlu bantuan pihak luar. Biaya 3 = Rekayasa
3 Occasional Kadang-kadang dapat terjadi 3 Moderate / Serious 6-12 Medium M=4+5
pengobatan untuk penyakit akibat kerja = kurang dari Rp. 10 juta Teknik
Penanganan P3K, tidak terlalu memerlukan bantuan dari luar, kerugian finansial sedang. Biaya pengobatan 4 = Pengendalian
2 Unlikely Sangat jarang terjadi 2 Minor 1-5 Low L=5
untuk penyakit akibat kerja = kurang dari Rp. 1 juta Adm.
Tidak mengganggu proses pekerjaan, tidak ada cidera / luka, kerugian finansial kecil. Biaya pengobatan untuk
1 Improbable Mungkin dapat terjadi 1 Negligible 5 = APD
penyakit akibat kerja = kurang dari Rp. 100 ribu