Anda di halaman 1dari 11

c 


?

 c
?
?
?

c  
 ?  c
Nama : Ny. M
Umur : 37 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat :
Pekerjaan : Ibu rumah Tangga
Suku Bangsa : Jawa
Agama : Islam


 ? 
a.? Keluhan Utama : Muntah warna hitam seperti kopi sejak 2 hari SMRS
b.? Keluhan Tambahan : BAB warna hitam seperti petis, perut kiri atas merongkol,
perut membesar, pembuluh darah berwarna kebiruan di
perut, kedua kaki bengkak, badan cepat lelah, pandangan
berkunang-kunang, pusing, rambut kepala mudah rontok.
c.? Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang dengan keluhan utama muntah berwarna hitam seperti kopi
sejak 2 hari SMRS. Pasien muntah sebanyak 3 kali sehari, setiap muntah
sebanyak 1/2 gelas belimbing. Muntah terjadi setelah makan dan tidak diawali
mual. Pasien juga mengeluhkan BAB berwarna hitam seperti petis, lengket,
lembek, dan berbau amis. Buang air tersebut berlangsung hingga + 2 kali dalam 1
hari sejak 3 hari SMRS. BAB hitam tidak disertai lendir, tidak disertai rasa sakit,
tidak disertai rasa anus seperti ikut keluar dan darah segar yang menetes. Keluhan
ini tidak dipengaruhi oleh bahan makanan yang dimakannya.
Sejak 12 minggu SMRS pasien mengeluhkan rambut kepala mudah
mengalami kerontokan dan pasien mengeluhkan kurang bergairah untuk
melakukan hubungan suami istri. Sejak enam minggu SMRS pasien mengaku
perut kiri atas terasa merongkol dan perut semakin membesar. Perut membesar
secara berangsur-angsur. Perut seperti terisi cairan dan terasa tegang. Saat berdiri,
perut terasa jatuh kebawah dan saat berbaring perut menjadi melebar ke samping
kanan kiri. Sejak 4 minggu SMRS pasien mengeluhkan adanya guratan-guratan
seperti pembuluh darah di perut semakin terlihat jelas berwarna kebiruan dan
melebar. Guratan tersebut menyerupai garis yang berkelok-kelok seperti anyaman
yang berpusat di daerah pusar.
Sejak 2 minggu SMRS, kedua tungkai pasien membengkak dan terasa
berat bila berjalan. Apabila pasien menekan tungkai di daerah tulang, pada bagian
yang ditekan tersebut akan meninggalkan cekungan dan kembali dengan lambat.
Pasien mengeluhkan badan cepat lelah, pandangan berkunang-kunang dan
pusing saat bangun dari tidur atau perubahan posisi secara tiba-tiba sejak 3 hari
yang lalu.
d.? Riwayat Penyakit Dahulu
-? Pasien mengaku sejak masih muda sering mengkonsumsi jamu-jamuan seperti
jamu pegal linu dan jamu ketika datang bulan.
-? Pasien menyangkal pernah sakit kuning.
-? Pasien menyangkal memiliki sakit maag.
-? Pasien menyangkal pernah menderita kencing manis.
e.? Riwayat Penyakit Keluarga
-? Anggota keluarga pasien tidak ada yang pernah memiliki riwayat penyakit
dengan gejala-gejala yang ditunjukkan atau diderita oleh pasien.
-? Keluarga pasien tidak ada yang memiliki riwayat penyakit kuning
Ñ ? c 
Keadaan umum : Tampak pucat
Kesadaran : Compos mentis
Tanda vital : Tekanan darah : 110/70 mmHg
Nadi : 86 x per menit, reguler, isi dan tegangan cukup
Respirasi : 20 x per menit
Suhu : 36,5 C per aksiler
c
Bentuk : Mesocephal, tidak ada muka lumpur
Rambut : Mudah dicabut, distribusi rambut tidak merata
Mata : Konjungtiva anemis (+/+), sklera ikterik (-/-)
Hidung : Deviasi septum (-), deformitas (-),   (-), nafas cuping hidung (-)
Mulut : Fetor hepatikum (-), lidah sianosis (-)
cJVP tidak meningkat tidak ada deviasi trakhea.
c
Dinding dada : Tidak ada spidernevi
c 
Inspeksi : Dinding dada simetris, tidak ada ketinggalan gerak, tidak ada
retraksi sela iga.
Palpasi : Vokal fremitus kanan dan kiri sama.
Perkusi : Sonor, seluruh lapang paru, batas paru-hepar SIC V LMC dextra
Auskultasi : Suara dasar vesikuler, ronkhi (-), wheezing (-)
Ñ 
Inspeksi : Ictus cordis tampak di SIC V, 1 jari medial linea midclavicula sinistra.
Palpasi : Teraba ictus cordis di SIC V, 1 jari medial linea midclavicula sinistra
Ictus cordis tidak kuat angkat
Perkusi : Batas jantung
Batas kanan atas SIC II linea parasternalis dextra
Batas kiri atas SIC II linea parasternalis sinistra
Batas kanan bawah SIC IV linea parasternalis sinistra
Batas kiri bawah SIC V, 1 jari medial linea midclavicula sinistra
Auskultasi : S1>S2, irama reguler, bising (-), gallop (-)
c! 
Inspeksi : Perut cembung, caput medusae (+), venektasi (+),
hernia umbilikalis (-)
Auskultasi : Bising usus (+) menurun
Perkusi : timpani (+), pekak sisi (+), pekak alih (+)
Palpasi : undulasi(+), nyeri tekan (-)
Hepar : Tidak teraba.
Lien : Teraba Shuffner II.
c""
Superior : Eritema palmaris (-/-), jari tabuh (-/-), white nail (-/-)
Inferior : Terdapat pitting edema di tungkai kanan dan kiri, jari tabuh (-/-),
white nail (-/-)
c#"hernia inguinal (-)
? c $

 
Pemeriksaan laboratorium tanggal 27 Oktober 2010
%
-? Haemoglobin $&' (13 ± 16 g/dl)
-? Leukosit 8.600 (5000 ± 10.000 /uL)
-? Eritrosit $('& (4 ± 5 juta/ml)
-? Hematokrit $() (P : 40 ± 48 %; W : 37 ± 43%)
-? Trombosit 151.000 (150.000 ± 400.000 /ul)
-? MCV 88,5 (80 ± 97 fl)
-? MCH 27,2 (26 ± 32 pg)
-? MCHC 30,7 (31 ± 36 g/dl)
"%*

-? Eosinofil 0 (0 ± 1%)
-? Basofil $+ (1 ± 3%)
-? Batang $+ (2 ± 6%)
-? Segmen 70 (50 ± 70%)
-? Limfosit 25 (20 ± 40%)
-? Monosit 5 (2 ± 8%)
" "

- Natrium $,-. (135 - 145 mmol/l)

- Kalium 4,8 (3,5 - 5,5 mmol/l)

- Klorida ,,, (100 - 106 mmol/l)

Gula Darah Sewaktu 104 (<200 mg/dl)?

SGOT 25 (À U/L)

SGPT 15 (À U/L)




Laboratorium tanggal 28 Oktober 2010
$%
-? Haemoglobin $,+( (13 - 16 g/dl)
-? Eritrosit $-- (4 - 5 juta/ul)
-? Leukosit 9060 (5000 - 10000 /ul)
-? Hematokrit $-, (37 - 43 %)
-? Trombosit 151.000 (150000 - 400000 /ul)
-? MCV : 88,2 (82 - 92 pg)
-? MCH : 32,5 (31 - 37 %)
-? MCHC 34,7 (32 - 36 g/dl)
"%*
-? Eosinofil 0,6 (0 ± 1 %)
-? Basofil $+, (1 ± 3 %)
-? Batang $+ (2 ± 6 %)
-? Segmen 70 (50 ± 70 %)
-? Limfosit 25 (20 ± 40 %)
-? Monosit 5 (2 ± 8 %)

-? Bilirubin Total 0,35 (0,3 ± 1,0 mg/dl)
-? Bilirubin Direk 0,18 (0,4 mg/dl)
-? Bilirubin Indirek 0,24 (0,6 mg/dl)
-? SGOT/AST 25 (À 25 UI/L)
-? SGPT/ALT 17 (À 29 UI/L)
-? Ureum darah 49,3 (10 ± 50 mg/dl)
-? Kreatinin darah 0,92 (0,5 ± 1,2 mg/menit)
-? Glukosa sewaktu 105 (< 200 mg/dl)
-? PT 14,4 detik (10,8-14,4 detik)
-? APTT 35,5 detik (24-36 detik)





 ?  
$
1.? Hematemesis 3x/hari sebanyak 1/2 gelas belimbing/kali sejak 2 hari SMRS
2.? Melena 2x/hari sejak 3 hari SMRS
3.? Perut membesar
4.? Asites
5.? Lemas
6.? Pusing berkunang-kunang
7.? Konjungtiva anemis
8.? Hb : 7,8 g/dl
9.? Edema
10.?Splenomegali
11.?Rambut rontok
12.?Libido menurun

 ?  $ 

 "/ %% / %%
1 Hematemesis- 27/10/10 Hematemesis- 29/10/10
melena melena berhenti
2 Asites 27/10/10
3 Anemia 27/10/10 Anemia 28/10/10
perbaikan
4 Edema 27/10/10 Edema 30/10/10
Sekunder berkurang
problem 2
5 Splenomegali 27/10/10
Sekunder
problem 2
# ? ÑcÑ $ 
c !,  "0
Assesment : Ruptur varises oesophagus
DD : Gastritis erosif
Ulcus pepticum
IPDx : Endoskopi
IPTx : Bilas lambung U NGT
Infus NaCl 0,9% + adona 500 mg drip 20 tts/mnt
Ampicillin 500 mg 3x1 vial iv
Vit K 10 mg 3x1 ampul iv
Ranitidin 50 mg 2x1 ampul iv
Inpepsa 3x1 C per NGT
Diet cair 1500 kkal per NGT
IPMx : KU,Vital Sign
IPEx : Menjelaskan tentang penyakit, pengelolaan, dan prognosisnya

c !( 
Assesment : Anemia karena perdarahan
IPTx : IVFD NaCl 0,9% 20 tts/mnt
Tranfusi PRC 2 kolf
Premedikasi difenhidramin inj 1cc
IPMx : Tanda perdarahan spontan, cek Hb, leukosit dan trombosit post tranfusi
IPEx : Menjelaskan tentang penyakit, pengelolaan, dan prognosisnya

c !-  " "


Assesment : Sirosis hepatis
DD : Hepatoma
IPDx : Albumin, USG abdomen.
IPTx : Curcuma 200mg 2x1 tab po
Furosemid 2x1 ampul iv
Diet cukup kalori, tidak perlu lemak,rendah garam 1500kkal
IPMx : KU,Vital Sign
IPEx : Menjelaskan tentang penyakit, pengelolaan, dan prognosisnya

? c
# 

Tgl S O A P
27/10/10 Muntah KU/kes:lemah/CM Hematemesis ƒ? Nacl 0.9% +
darah, TD:110/70 mmHg melena adona 1 ampul 20
BAB N: 86x/mnt tetes/mnt
hitam, Rr:20x/mnt ƒ? Ampicillin
nyeri S:36,5°C 500mg 3x1 vial
perut, Mata: CA +/+ ,SI -/- iv
mual, NT (-), undulasi (+) ƒ? Vitamin K 3x1 A
lemas Lien teraba S-II iv
Pekak sisi (+), pekak ƒ? Furosemide 2x1
alih (+) A iv
Edema tungkai +/+ ƒ? Ranitidin 2x1 A
iv
ƒ? Inpepsa 3x1 C po
ƒ? Curcuma 2x1 tab
po
ƒ? Transfusi PRC 2
kolf
ƒ? Premed :
difenhidramin
1cc
ƒ? USG
28/10/10 Muntah KU/kes:sdg/CM Hematemesis ƒ? Nacl 0.9% +
darah TD : 120/70 melena et adona 1 ampul 20
masih, N: 84x/ mnt causa sirosis tetes/mnt
BAB Rr : 20x/mnt hepatis ƒ? Ampicillin
masih S : 36,5°C 500mg 3x1 vial
hitam, Mata: CA -/- ,SI -/- iv
nyeri perut NT (-), undulasi (+) ƒ? Vitamin K 3x1 A
berkurang Lien teraba S-II iv
Pekak sisi (+), pekak ƒ? Furosemide 2x1
alih (+) A iv
Edema tungkai +/+ ƒ? Ranitidin 2x1 A
Hasil USG : Sirosis iv
hepatis ƒ? Inpepsa 3x1 C po
Hb: 10,2g/dl ƒ? Curcuma 2x1 tab
po
29/10/10 Muntah KU/kes : sdg/CM Hematemesis ƒ? Nacl 0.9% 20
darah(-), TD: 120/70 melena et tetes/mnt
BAB N : 88x/mnt causa sirosis ƒ? Ampicillin
hitam (-) Rr : 20x/mnt hepatis 500mg 3x1 vial
S : 36,5° C iv
Mata: CA -/- ,SI -/- ƒ? Vitamin K 3x1 A
NT (-) iv
Lien teraba S-II ƒ? Furosemide 2x1
Pekak sisi (+), pekak A iv
alih (+) ƒ? Ranitidin 2x1 A
Edema tungkai +/+ iv
ƒ? Inpepsa 3x1 C po
ƒ? Curcuma 2x1 tab
po
ƒ? NGT off
ƒ? Diet cair dingin
4x1 hari
30/10/10 Perut KU/kes :sdg/ CM Hematemesis ƒ? Nacl 0.9% 20
masih TD: 120/70 melena et tetes/mnt
membesar, N : 84x/mnt causa sirosis ƒ? Ampicillin
bengkak Rr : 22x/mnt hepatis 500mg 3x1 vial
di kaki S : 36,4°C iv
berkurang Mata: CA -/- ,SI -/- ƒ? Furosemide 2x1
NT (-), undulasi (+) A iv
Lien teraba S-II ƒ? Ranitidin 2x1 A
Pekak sisi (+), pekak iv
alih (+) ƒ? Inpepsa 3x1 C po
Edema tungkai +/+ ƒ? Curcuma 2x1 tab
po
ƒ? Diet cair dingin
4x1 hari