Anda di halaman 1dari 42

STUDI KASUS

RETENCIO PLACENTA

OLEH :

SOPIANNA Br. TARIGAN

NIM : 4004080192

PROGRAM STUDI DIII KEBIDANAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN DHARMA HUSADA

BANDUNG

2010

1
BAB III

TINJAUAN KASUS

A. ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU HAMIL

1. DATA SEKUNDER

a. BIODATA

Nama Ibu : Ny. A Nama Suami : Tn. S

Umur : 26 Tahun Umur : 35 Tahun

Agama : Islam Agama : Islam

Pendidikan : SMA Pendidikan : Perguruan Tinggi

Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Swasta

Golongan Darah : - Golongan Darah :-

Alamat : Santosa Asih II RT 04 RW 05 Kelurahan


Cipamokolan Kecamatan Ranca Sari Kota
Bandung

b. Catatan Pelayanan Kesehatan Ibu Pada Buku Kesehatan Ibu dan


Anak

Hari Pertama haid terkhir ( HPHT ), tanngal : 15-01-2009

Hari taksiran persalinan ( HTP ), tanggal : 22-10-2010

Lingkar lengan atas : - cm Tinggi Badan : 160 cm

Hamil ke 2 jumlah persalinan 1 jumlah keguguran : 0

Jumlah anak hidup : - Jumlah anak mati : 1

2
Jarak kehamilan ini dengan persalinan terakhir 2 tahun

Penolong persalinan terakhir : Bidan

Cara persalinan terakhir : Spontan normal

Tabel 3.1 Catatan Pelayanan Kesehatan Ibu

Tinggi Denyut
Tekanan Berat Umur Tindakan
Fundus Letak Jantung
Tgl Keluhan Darah Badan Kehamilan dan
Uteri Janin Janin
(mmHg) (Kg) (Minggu) Terapi
(Cm) (X/menit)

12/02/10 - 100/70 47,7 18-19 3 jari Ball (+) Vitamin,


kg minggu di TT1
bawah
pusat

10/03/10 - 100/70 51 kg 22-23 1 jari Ball (+) Vitamin,


minggu di TT2
bawah
pusat

9/04/10 Sakit gigi 120/80 54 kg 26-27 18 cm Kepala 144x/menit Bionemi


minggu 30 tablet

5/05/10 Sakit 120/80 56 kg 30-31 20 cm Kepala 145/menit Bionemi


punggun minggu Puki 30 tablet,
g Hb 12 gr
%

4/06/10 - 120/70 57 kg 34-35 26 cm Kepala 140/menit Bionemi


minggu Puki 30 tablet

18/06/10 - 120/70 58 kg 36-37 29 cm Kepala 140/menit Bionemi


minggu Puki 30 tablet

3
B. ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU BERSALIN

No. Register / Rekam Medik

4
Tanggal Masuk / Tanggal Kunjungan : 22 Oktober 2010

Tanggal / Jam Pengkajian : 22 Oktober 2010 / Pkl. 09.00 WIB

Pengkaji : Sopiana Br Tarigan

Tempat : BPS Bidan “E”

BIODATA

Nama Ibu : Ny. A Nama Suami : Tn. S

Umur : 26 Tahun Umur : 35 Tahun

Agama : Islam Agama : Islam

Pendidikan : SMA Pendidikan : Perguruan Tinggi

Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Swasta

Golongan Dara : - Golongan Darah :-

Alamat : Santosa Asih II RT 04 RW 05 Kelurahan Cipamokolan


Kecamatan Ranca Sari Kota Bandung

I. DATA SUBJEKTIF

A. Alasan Periksa

5
Ny. A dating dengan keluhan mules sejak jam 05.00 Wib

B. Riwayat Menstruasi

Ibu mengatakan pertama haid usia 14 tahun, dengan siklus teratur,


lama menstruasi 5 hari, ganti pembalut 2-3 kali/hari, tanpa disertai
sakit saat haid.

C. Riwayat Pernikahan

Ibu mengatakan ini pernikahan pertamanya, menikah pada usia 20


tahun lamanya menikah 6 tahun dan dikaruniai 1 orang anak laki-laki
tetapi meninggal saat usia 2,6 tahun karena sakit.

D. Riwayat Kehamilan Sekarang

G2P1A0 HPHT : 15 – 01 – 2009 TP : 22 – 10 – 2010

Ibu merasa hamil 9 buln sudah 2x mendapat imunisasi TT, TT1


diberikan umur kehamilan 18 minggu dan TT2 umur kehamilan 22
minggu Ny. A mengatakan obat-obatan yang dikomsumsi adalah
tablet penambah darah (Fe) sebanyak 120 tablet selama hamil dan
vitamin yang diberikan oleh bidan dan dokter. Tidak pernah
mengkonsumsi obat-obatan lain seperti obat warung dan jamu-jamu.
Pergerakan janin mulai dirasakan pertama kali pada usia kehamilan 4
bulan. Ibu juga mengatakan tidak ada penyulit dalam kehamilan
sekarang, Seperti mual atau mutah, sakit kepala atau hal-hal lain yang
dirasakan, Pengeluaran pervaginam lender bercampur darah.

C. Riwayat Kehamilan, Persalinan, dan Nifas Lalu

Ibu melahirkan anak pertama pada tahun 2007. Penolong persalinan adalah
Bidan. Tempat persalinan di rumah Bidan “A” Usia kehamilan 9 bulan.

6
Jenis persalinan spontan. Tidak ada penyulit selama kehamilan dan
persalinan. Jenis kelamin bayi laki-laki berat badan 1700 gram. Keadaan
bayi saat lahir baik. Keadaan akhir nifas ibu normal.

D. Riwayat Ginekologi

Ibu mengatakan tidak pernah dan tidak mempunyai penyakit yang


berhubungan dengan organ reproduksi seperti ca serviks, mioma, center
dll.

E. Riwayat Penyakit

Ibu mengatakan tidak mempunya penyakit yang dapat memperberat dan


diperberat oleh kehamilannya seperti DM, Asma, Jantung, Hipertensi, dll.

F. Riwayat Kesehatan Keluarga

Ibu mengatakan bahwa tidak ada anggota keluarganya yang mempunyai


penyakit keturunan seperti DM, Asma ataupun penyakit menular seperti
TBC.

G. Riwayat Seksual

Ibu mengatakan bahwa selama hamil jarang melakukan hubungan seksual


dan selama melakukan tidak ada keluhan.

H. Riwayat Kontrasepsi

Sebelum hamil ibu menggunakan alat kontrasepsi pil 1 tahun berhenti


karena ingin hamil lagi.

I. Riwayat Psikososial

7
Respon Ibu, suami dan keluaraga bahagia dan senang dengan kehamilan
sekarang, Tidak ada makanan yang di pantang selama hamil serta ibu tidak
ada alergi terhadap jenis makanan tertentu.

J. Riwayat Nutrisi

Ibu mengatakan biasanya makan 2-3 kali sehari dengan porsi sedang,
makanan yang biasa dikonsumsi nasi, sayur, buah-buahan.

K. Riwayat Aktivitas

Ibu mengatakan sehari-hari bekerja sebagai ibu rumah tangga dengan


beban kerja yang cukup ringan karena ibu di bantu oleh suami.

L. Riwayat Eliminasi

Ibu mengatakan biasanya BAB 1x/hari, dan BAK 4-5x/hari, tidak ada
masalah pada saat BAB/BAK. Terakhir Pkl. 06.00 wib.

M. Riwayat Penggunaan Obat-obatan dan Bahan Lainnya

Ibu mengatakan tidak merokok, tidak minum-minuman keras, tidak


mengkonsumsi ovat-obatan terlarang dan tidak minum jamu-jamuan. Ibu
mengatakan suami merokok.

II. DATA OBEJKTIF

8
A. Keadaan Umum : Baik

B. Kesadaran : Composmentis

C. TTV : TD : 120/70 mmHg Suhu : 36,3 C

N : 80x/menit R : 24x/menit

D. Pemeriksaan Fisik

1. Kepala : Tidak ada benjolan, tidak ada lesi.

a. Rambut : Warna hitam, terlihat bersih, tidak rontok, tidak


ada benjolan.

b. Muka : Tidak ada oedema.

c. Mata : Konjungtiva berwarna merah muda, sklera


berwarna putih, pengelihatan baik.

d. Telinga : Bentuk simetris, tidak ada nyeri pada tekanan dan


tidak ada pengeluaran cairan.

e. Hidung : Tidak ada polip, tidak ada nyeri tekanan, dan tidak
ada pengeluaran.

f. Leher : Tidak ada pembengkakan pada kelenjar limfe,


tidak ada terjadi pembesaran pada kelenjar tiroid,
tidak ada pembesaran pada vena jugularis.

2. Dada

9
a. Paru – paru : Tidak sesak, nafas vesikuler, frekuensi
24x/menit, tidak ada mesalah.

b. Jantung : Bunyi jantung jelas, regular.

c. Payudara : Simetris, putting susu menonjol, bersih, belum


ada pengeluaran, tidak ada nyeri tekan, tidak
ada benjolan, tidak ada pembesaran kelenjar
axiler.

3. Abdomen

Tidak ada bekas luka atau SC. TFU : 32 cm

Leopold 1 : Teraba bagian bulat, lunak, tidak melenting (bokong)

Leopold 2 : Teraba bagian keras, memanjang di sebelah kana


perut ibu (punngung)

Leopold 3 : Teraba bagian bulat, keras, melenting, bagian


terendah janin sudah masuk PAP

Leopold 4 : Kepala sudah masuk PAP

DJJ : 140x/menit

Kontraksi : 2 X/ 10’ / 20 “

4. Anogenital

Pengeluaran perviginam lender bercampur darah.

Pemeriksaan dalam : 09.00 WIB

1
0
1. Vulva / Vagina : Tidak ada lesi, tidak ada benjolan dan tidak ada
oedema

2. Portio : Tebal lunak

3. Pembukaan : 3cm

4. Ketuban : Utuh

5. Presentasi janin : Kepala

6. Moulage : 0 (tidak ada moulage)

7. Penurunan kepala : stasion -1

8. Teraba bagian terkecil : Tidak ada

Pemeriksaan dalam pukul 17.00 WIB

1. Vulva / Vagina : Tidak ada lesi, tidak ada benjolan dan tidak ada
oedema

2. Portio : Tebal lunak

3. Pembukaan : 5cm

4. Ketuban : Utuh

5. Presentasi janin : Kepala

6. Moulage : 0 (tidak ada moulage)

7. Penurunan kepala : stasion 0

8. Teraba bagian terkecil : Tidak ada

Anus : Tidak ada haemoroid

5. Extremitas

1
1
Extremitas atas : Tidak ada oedema, turgor baik, tidak terlihat kepucatan
pada kuku, jumlah jari lengkap.

Extremitas bawah : Tidak ada oedema, turgor baik, tidak terlihat kepucatan,
reflex baik, jumlah jari lengkap.

6. Pemeriksaan Penunjang

Laboratorium

Darah : 12 gr %

USG : dilakukan setiap periksa terakhir tanggal 18-06-2010 dengan hasil


posisi kepala TBF 2997 gram.

III. ASSESMENT

G2P1A0 janin tunggal hidup intrauterine kala I fase aktif dengan keadaan ibu
dan janin baik.

IV. PLANNING

Pkl 17.00 WIB

1. Memberitahukan hasil pemeriksaan pada ibu dan keluarga bahwa ibu


saat ini ibu masih pembukaan 5 cm dan harus menunggu beberapa jam
lagi hingga pembukaan lengkap dengan keadaan ibu dan janin baik : Ibu
dan keluaraga mengerti dan tampak tenang.

2. Menganjurkan ibu menarik nafas panjang, dan mengeluarkannya


perlahan melalui mulut pada saat ibu merasakan mules : Ibu mampu
mengikuti apa yang diajarkan.

1
2
3. Menganjurkan ibu untuk miring kiri : ibu mengerti dan melakukannya.

4. Memberikan informasi mengenai posisi-posisi persalinan : ibu akan


memilih untuk setengah duduk.

5. Menganjurkan ibu untuk istirahat antara kontraksi : ibu mengerti dan


tampak beristirahat diantara kontraksi.

6. Menganjurkan ibu untuk makan dan minum apabila ibu


menginginkannya : Ibu minum air the manis.

7. Memberikan dukungan emosional kepada ibu dengan menenangkannya,


mengajak berdoa : Ibu tampak lebih nyaman.

8. Menganjurkan keluarga untuk mempersiapkan perlengkapan persalinan


yang akan digunakan : keluarga mengerti dan menyiapkannya.

9. Menyiapkan peralatan, perlengkapan dan obat-obatan esensial yang


diperlukan selama proses persalinan : Peralatan, perlengkapan dan obat-
obatan esensial siap digunakan.

10. Mengobservasi DJJ, kontraksi uterus, dan nadi setiap 30 menit dan
tekanan darah setiap 4 jam sekali. Hasil observasi dicatat dalam
partograf.

Tabel 3.2 Catatan Perkembangan Proses Persalinan

1
3
No. Hari / Tanggal Catatan Perkembangan Ket

Jam

1 Selasa 22 DATA SUBJEKTIF Kala II

Oktober Ibu gelisah ingin meneran dan ingin merasakan buang air
besar.
2010
OBJEKTIF
Pukul : 21 35
1. Keadaan umum : baik
WIB
2. Kesadaran : Composmentis

3. Tanda-tanda vital :

TD : 110/70 Nadi : 80 kali/menit

Suhu : 36,7 C Respirasi : 22x/menit

a) His : 4 kali dalam 10 menit lamanya >45 detik

b) DJJ : 140kali/menit teratur

c) Terlihat tanda-tanda kala II yaitu :

Adanya dorongan untuk mengeden, adanya


pengeluaran lender bercampur darah, perineum
menonjol, vulva dan spingterani membuka.

Pukul 21.15 Ketuban pecah spontan, warna jernih, tidak berbau, volume
+200cc
WIB
Periksa Dalam : Vulva vagina tidak ada kelainan, portio

tidak teraba, pembukaan lengkap,

1
4
ketuban (-) berwarna kepala station +3,
moulage tidak ada, bagian terkecil
tidak teraba bagian terkecil.

III. ASESMENT

G2P1A0 parturien aterm kala II dengan keadaan ibu dan


janin baik

IV. PLANNING

Pkl. 21.38 WIB

1. Memberitahukan ibu dan keluarga hasil pemeriksaan


pembukaan sudah lengkap dan keadaan janin baik,
dan ibu sudah mau mengedan.

2. Membantu posisi yang nyaman untuk mengedan :


Ibu memilih posisi litotomi.

3. Menganjurkan ibu untuk beristirahat dan minum jika


tidak ada keinginan untuk mengedan : ibu minum air
the 1 gelas.

4. Mengajarkan pada ibu cara mengedan pada saat


datangnya his : ibu mengerti dan mau melakukannya.
Pukul 21.40
5. Menganjurkan ibu untuk meneran pada setiap
WIB kontraksi : ibu malukannya.

6. Meletakkan handuk di atas perut ibu jika kepala


sudah 5-6 cm didepan vulva : handuk diletakan.

7. Meletakan kain yang dilipat 1/3 bagian dibawah


bokong ibu : kain di pasang.

8. Mendekatkan dan membuka partus set : partus set di

1
5
buka.

9. Memakai sarung tangan DTT : sarung tangan di


pakai.

10. Jika kepala sudah sampai 5-6 cm di depan vulva,


tangan kanan diletakan pada perineum ibu untuk
melindungi perineum dan tangan kiri diletakan pada
kepala bayi untuk mencegah kepala melakukan
defleksi.

11. Melakukan pimpinan persalinan saat ibu mempunyai


dorongan ingin meneran yang kuat : ibu
melakukannya dengan baik.

12. Mendukung dan member semangat atas usaha ibu


untuk meneran : ibu tampak semangat untuk
meneran.

13. Menyeka muka, mulut dan hidung dengan kain pada


saat kepala lahir.

14. Memastikan tidak adanya lilitan tali pusat pada saat


kepala bayi lahir.

15. Menunggu bayi melakukan putaran paksi luar :


Putaran paksi luar terjadi spontan.

16. Meletakan tangan biparietal untuk melahirkan bahu :


Bahu anterior dan bahu posterior lahir tanpa
hambatan.

17. Menyangga dan menyusur badan dan tungkai bayi


untuk mencegah sikut menjungkit.

Evaluasi, bayi lahir spontan Pkl. 212.45 wib, segera

1
6
menanggis, bergerak aktif, warna kulit merah dan
jenis kelamin laki-laki.

18. Mengeringkan bayi : bayi di keringkan dengan


handuk bersih dan kering.
Pukul 21.47
19. Memeriksa tidak adanya janin kedua.
WIB
20. Memberitahukan kepada ibu bahwa ibu akan di
suntik (oksitosin 10 IU, secara IM di sepertiga paha
kanan atas bagian luar).

21. Menjepit tali pusat dengan klem kira-kira 3 cm dari


pusat bayi, mendorong isi tali pusat kearah ibu dan
jepit kembali tali pusat kira-kira 2 cm dari klem
pertama.

22. Memegang tali pusat diantara jari kemudian potong


tali pusat diantara 2 klem, ikat tali pusat dengan
benang DTT atau steril.

2 Selasa 22 I. DATA SUBJEKTIF Kala III

Oktober Ibu mengatakan perutnya masih sedikit mules.

2010 II. DATA OBJEKTIF

21.35 Wib 1. Keadaan umum : Baik

A. TFU : Sepusat

B. Kansung Kemih : Kosong

C. Darah tampak mengalir +20 cc

III. ASSESMENT

1
7
P2A0 kala III

IV. PLANNING

Pkl. 21.46 WIB

1. Memindahkan klem hingga 5-10 cm dari vulva.

2. Melakukan peregangan tali pusat (tangan kiri di


simpan di atas simfisis sambil mendorong uterus
kearah belakang atas (dorso-kranial) secara hati-
hati).

3. Memperhatikan tanda-tanda pelepasan plasenta


(pemanjangan tali pusat, semburan darah, uterus
menjadi globular).

4. Menganjurkan ibu untuk tidak meneran (ibu


mengerti).

3 Pukul : 22.00 I. DATA SUBJEKTIF

WIB Ibu mengatakan perut sedikit mules.

II. DATA OBJEKTIF

1. Keadaan umum : Ibu tampak lemas

2. Kesadaran : Composmentis

3. TFU : Sepusat

4. Kandung Kemih : Kosong

5. Belum ada tanda pelepasan plasenta, tetapi tampak


darah keluar dari jalan lahir.

III. ASSESMENT

1
8
P2A0 kala III, belum ada tanda-tanda pelepasan plasenta.

IV. PLANNING

Pkl. 22.00 WIB

1. Memberitahukan kepada ibu hasil pemeriksaan


Pkl 22.02 Wib bahwa plasenta atau ari-ari belum lahir : ibu
mengerti.

2. Memberitahukan ibu bahwa akan disuntik kembali


agar plasenta lahir (suntuk oksitosin ke-2): oksitosin
ke dua sudah disuntikan 10 UI, secara IM di
sepertiga paha kiri bagian luar.

3. Menganjurkan ibu untuk makan / minum : ibu


minum gelas air putih.

4 Pukul : 22.17 I. DATA SUBJEKTIF

WIB Ibu mengatakan tubuh ibu terasa lemas dan perut ibu
sedikit mules.

II. DATA OBJEKTIF

1. Keadaan umum : Baik

2. TFU : Sepusat

3. Kandung Kemih : Kosong

4. Setelah disuntik oksitosin ke dua, belum juga ada


tanda-tanda pengeluaran plasenta, tetapi darah masih
tampak terlihat keluar dari jalan lahir.

III. ASSESMENT

1
9
P2A0 kala III dengan retensio plasenta.

IV. PLANNING

Pkl. 22.18 WIB

1. Memberitahukan ibu bahwa akan di infuse (infuse


RL 60 tts/menit).(Ibu bersedia).

2. Membantu dalam posisi nyaman (ibu merasa


nyaman).

3. Menganjurkan ibu untuk minum disela istirahat (ibu


minum 1 gelas).

4. Menganjurkan ibu untuk tidak mengedan (ibu tidak


mengedan).

5. Memberitahukan kepada ibu bahwa tangan penolong


akan di masukan ke dalam jalan lahir ibu untuk
mengeluarkan plasenta (ibu bersedia).

6. Melakukan manual plasenta. Evaluasi : plasenta lahir


lengkap Pkl. 22.25 WIB.

7. Memeriksa kontraksi uterus (uterus berkontraksi baik


ditandai rahim keras).

8. Memberitahukan ibu bahwa akan di suntik kembali


untuk mencegah darah keluar banyak (suntik
ergometrin 0,2 mg, secara IM, dip aha kanan
sepertiga paha atas bagian luar).

9. Memeriksa laserasi jalan lahir (terdapat laserasi


derajat 1 pada perineum).

2
0
5 22 Oktober I. DATA SUBJEKTIF Kala IV

2010 Ibu mengatakan merasa senang dan lega.

Pkl : 22.25 Wib II. DATA OBJEKTIF

Keadaan umum : ibu tampak lelah

Kesadaran : Composmentis

TFU : 2 jari dibawah pusat

Kontraksi : Baik

Perineum : terdapat laserasi derajat 1

III. ASSESMENT

P2A0 dengan laserasi tingkat 1, keadaan ibu baik.

IV. PLANNING

Pukul : 22.25 WIB

1. Memberitahukan ibu hasil pemeriksaan terdapat


robekan derajat 1 pada daerah perineum.

2. Memberitahukan ibu bahwa ibu akan disuntik


sebelumnya akan diberi obat anestesi local(ibu
bersedia lidokain telah diberikan).

3. Melakukan penjahitan 1/1(jumlah jahitan 6).

6 Pukul : 22.30 I. DATA SUBJEKTIF Kala IV


Wib
Ibu mengatakan merasa senang dan lega.

II. DATA OBJEKTIF

Keadaan umum : Ibu tampak lemah

2
1
Kesadaran : Composmentris

TTV :

TD : 120/80 mmHg R : 22X / menit

N : 80X/ Menit S : 36,3 C

TFU : 2 jari bawah pusat

Kontraksi : Baik

III. ASSESMENT

P2A0 kala IV dengan keadaan baik.

IV. PLANNING

Pkl. 22.31 WIB

1. Memberitahukan hasil pemeriksaan kepada ibu dan


keluarga (ibu dan keluarga mengerti dan merasa
senang).

2. Menganjurkan ibu untuk istirahat (ibu istirahat).

3. Mengajarkan ibu teknik masase uterus (ibu


melakukannya).

4. Menjelaskan kepada ibu manfaat masase uterus (ibu


mengerti dan telah melakukannya).

5. Menjelaskan kepada ibu nahwa mules yang


dirasakan masih normal dan baik untuk mencegah
perdarahan.

6. Menganjurkan ibu tidak menahan BAB dan BAK


(ibu sudah BAK 2 kali).

2
2
7. Mengobservasi tekanan darah, nadi, suhu, tinggi
fundus, kandung kemih dan pendarahan ibu selama 2
jam, 1 jam pertama setiap 15 menit sekali dan 1 jam
terakhir setiap 30 menit sekali. (Hasil observasi
tercatat dalam lembar observasi).

8. Mencatat hasil temuan di lembar observasi. (telah


dilakukan).

9. Mensterilkan alat.

C. ASUHAN KERBIDANAN PADA POST PARTUM

No. Register :

Tanggal masuk / tanggal kunjungan : 22 Oktober 2010

Tanggal / jam pengkajian : 23 Oktober 2010 / 04.00 WIB

Pengkaji : Sopianna Br Tarigan

Tempat : BPS “E”

BIODATA

Nama Ibu : Ny. A Nama Suami : Tn. S

2
3
Umur : 26 Tahun Umur : 35 Tahun

Agama : Islam Agama : Islam

Pendidikan : SMA Pendidikan : Perguruan Tinggi

Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Swasta

Golongan Darah :- Golongan Darah :-

Alamat : Santosa Asih II RT 04 RW 05 Kelurahan


Cipamokolan Kecamatan Ranca Sari Kota
Bandung

I. DATA SUBJEKTIF

A. Alasan Periksa

Ibu mengatakan sudah merasakan tenang dan nyaman setelah


persalinannya dan masih terasa sedikit mulas.

B. Riwayat Persalinan Sekarang

Ini merupakan persalinan kedua, ibu belum pernah keguguran

Pertolongan ditolong oleh : Bidan

Tempat persalinan : BPS “E”

Cara persalinan : Normal

Penyulit pada persalinan : Retensio Plasenta

Jenis kelamin anak : Laki-laki, BB : 300 gram, PB : 48 cm

Penyulit pada anak : Tidak ada

C. Riwayat Kontrasepsi

2
4
Ibu mengatakan sebelum hamil yang ke 2 menggunakan kontrasepsi
pil 1 tahun, rencana KB yang akan digunakan setelah persalinan
adalah KB suntik atau pasang.

D. Riwayat Psikososial

Respon ibu terhadap kehamilan baik, ibu tinggal dengan suami,


dukungan keluarga terhadap kehamilan baik, pengambilan keputusan
dalam keluarga dirundingkan, adat istiadat dalam keluarga selama
kehamilan tidak ada.

E. Riwayat Nutrisi

Ibu mengatakan pola makan 2-3 kali sehari, tidak ada makanan yang
dipantang dan tidak ada alergi.

F. Riwayat Aktifitas

Ibu mengatakan aktifitas sehari-hari biasa saja tanpa beban kerja yang
berat, dan cukup istirahat.

II. DATA OBJEKTIF

A. Keadaan Umum : Ibu terlihat tenang dan senang

B. Kesadaran : Composmentis

C. TTV : TD : 120/80 mmHg

Nadi : 80x/menit

Respirasi : 22x/menit

Suhu : 37 C

D. Pemeriksaan Fisik

2
5
1. Kepala : Tidak ada benjolan, tidak ada lesi.

a. Rambut : Warna hitam, bersih, rambut tidak rontok.benjolan.

b. Mata : Konjungtiva berwarna merah muda, sklera


berwarna putih.

c. Hidung : Tidak ada polip, tidak ada nyeri tekan, tidak ada
pengeluaran.

d. Telinga : Tidak ada benjolan, tidak ada nyeri tekan, tidak ada
pengeluaran.

e. Mulut : Bibir lembab, warna merah muda, tidak ada karies.

f. Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar limfe, tidak ada


pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada pembesaran
pada vena jugularis, reflex menahan baik.

2. Dada

Paru – paru : pergerakan bafas vesikuler.

Jantung : Irama jantung regular.

Payudara : Simetris, putting susu menonjol, kolostrum


sudah keluar.

3. Abdomen

Kontraksi uterus baik, TFU 2 jari bawah pusat, kandung kemih


kosong.

4. Anogenital

2
6
Pengeluaran perviginam ochea rubra

Vulva : Tidak ada oedema, tidak ada luka jahitan


perineum,lochea rubra, jumlah +30cc, bau amis,
konsistensi cair.

Anus : Tidak ada haemorroid dan varises.

5. Extremitas

Extremitas atas : Tidak ada oedema, tidak ada kepucatan pada


kuku, turgor baik, reflex baik, jumlah jari
lengkap.

Extremitas bawah : Tidak ada oederma, kepucatan pada kuku,


turgor baik, tidak ada varises, reflex baik,
jumlah jari lengkap.

III. ASSESMENT

P2A0 6 jam post partum dengan keadaan baik.

IV. PLANNING

Tanggal Pkl. 04.00 WIB

1. Memberitahukan hasil pemeriksaan pada ibu dan keluarga (ibu dan


keluarga mengerti).

2. Menganjurkan ibu untuk memenuhi nutrisi (ibu mengerti dan akan


melakukannya).

3. Menganjurkan ibu untuk istirahat (ibu beristirahat untuk tidur).

2
7
4. Menjelaskan kepada ibu bahwa mules yang masih dirasakan dirasakan
normal, karena itu merupakan proses pengecilan rahim ke bentuk
semula (ibu mengerti).

5. Memberikan informasi tentang cara perawatan payudara (ibu mengerti


dan akan melakukannya).

6. Menjelaskan kepada ibu tentang tanda-tanda bahaya ibu nifas (ibu


mengerti).

7. Memberikan antibiotic peroral : Amoxixilin 3 X 1, Metronidazol 3 X 1,


Asam Mepenemat 3 X 1 dan menjelaskan cara mengkonsumsi serta
aturan pemakaiannya (Ibu mengerti dan mulai mengkonsumsinya).

8. Mendokumentasikan hasil pemeriksaan.

2
8
Tabel 3.3 Catatan Perkembangan Pada Ibu Nifas

No. Hari / Tanggal Catatan Perkembangan Ket

Jam

1 Jumat, DATA SUBJEKTIF Kunjungan

25 Oktober Ibu merasa senang dan lega dan lebih baik, tidak ada rumah
keluhan dan sudah melakukan aktifitas seperti biasa.
2010
OBJEKTIF
Pkl : 13.20
WIB 1. Keadaan umum : baik

2. Kesadaran : Composmentis

3. Tanda-tanda vital : TD : 120/90

Nadi : 80/menit

Respirasi : 22x/menit

Suhu : 37 C

4. Mata : berwarna merah muda sclera berwarna


putih.

5. Payudara : putting susu menonjol, tidak ada nyeri


tekan, tidak ada pembengkakan,
pengeluaran ASI lancar.

6. Abdomen : TFU 2 jari di bawah pusat.

7. Vulva : lochea serosa, tidak ada kelainan.

2
9
III. ASESMENT

P2A0 2 hari post partum dengan keadaan ibu baik.

IV. PLANNING

Pkl. 13.30 WIB

1. Memberitahukan hasil pemeriksaan kepada ibu


dan keluarga (ibu dan keluarga mengerti).

2. Menganjurkan ibu untuk memenuhi nutrisi (ibu


makan 3-4 kali sehari).

3. Menganjurkan ibu untuk istirahat (istirahat ibu


cukup).

4. Menganjurkan ibu untuk mengganti pembalut 3


kali sehari (ibu ganti 3 kali sehari).

5. Menganjurkan ibu untuk merawat payudara karena


berguna pada saat pemberian ASI (ibu mengerti
dan akan melakukannya).

6. Mengingatkan kembali cara perawatan payudara.

7. Memotivasi ibu untuk memberikan iminisasi pada


bayi secara lengkap di bidan atau posyandu atau
puskesmas (ibu akan membawa anaknya ke bidan
untuk imunisasi).

2 28 Oktober I. DATA SUBJEKTIF Kunjungan

3
0
2010 Ibu merasa senang dan lega dan lebih baik, tidak ada rumah
keluhan dan sudah melakukan aktifitas seperti biasa.
Pkl. 17.00 WIB
II. DATA OBJEKTIF

1. Keadaan umum : Baik

2. Kesadaran : Composmentis

3. Tanda-tanda Vital :

TFU : 120/70

Nadi : 80x/menit

Respirasi : 20 x/menit

Suhu : 36,5 C

4. Mata : tidak pucat warna merah muda, klera tidak


kuning warna putih.

5. Payudara : putting susu menonjol, tidak ada nyeri


tekan, tidak ada pembengkakan,
pengeluaran ASI lancar.

6. Abdomen : TFU pertengahan simfisis dan pusat.

7. Vulva : locnea serosa, tidak ada kelainan.

III. ASSESMENT

P2A0 6 hari post partum dengan keadaan ibu dan bayi baik.

IV. PLANNING

3
1
Pkl. 10.10 WIB

8. Memberitahukan hasil pemeriksaan kepada ibu


dan keluaraga (ibu dan keluarga mengerti).

9. Menganjurkan ibu untuk memenuhi nutrisi (ibu


mengerti dan akan melakukannya).

10. Menganjurkan ibu untuk istirahat (ibu istirahat


tidur siang 1-2 jam, malam 6-7 jam).

11. Menganjurkan ibu untuk mengganti pembalut 3


kali sehari (ibu ganti pembalut 3-4 kali sehari).

12. Menganjurkan ibu untuk merawat payudara karena


berguna pada saat pemberian ASI (ibu mengerti
dan akan melakukannya).

13. Mengingatkan kembali cara perawatan payudara


(ibu mengerti).

14. Motivasi ibu untuk memberikan imunisasi pada


bayi secara lengkap di bidan atau posyandu atau
puskesmas (ibu rencana untuk imunisasi di bidan).

3 6 Nov 2010 I. DATA SUBJEKTIF Kunjungan

Pkl : 17.00 Ibu mengatakan tidak ada keluhan dan sudah rumah
WIB melakukan aktifitas seperti biasa, cukup makan serta
istirahat, ibu menyusui bayinya dengan ASI.

II. DATA OBJEKTIF

3
2
1. Keadaan umum : Baik

2. Kesadaran : Composmentis

3. Tanda-tanda Vital : TD : 120/80

Nadi : 84/menit

Respirasi : 36 C

4. Mata : konjungtiva berwarna merah


muda, sclera berwarna putih.

5. Payudara : putting susu menonjol, tidak ada nyeri


tekan, tidak ada pembengkakan, pengeluaran ASI.

6. Abdomen : findus tidak teraba.

7. Vulva : lochea alba.

III. ASSESMENT

P2A0 2 minggu post partum dengan keadaan ibu baik.

IV. PLANNING

Pkl. 17.00 WIB

1. Memberitahukan hasil pemeriksaan kepada ibu


dan keluarga (ibu dan keluarga mengerti).

2. Menganjurkan ibu untuk memenuhi nutrisi yang


cukup (ibu mengerti dan akan melakukannya).

3. Menganjurkan ibu untuk mengganti pembalut 3


kali sehari (ibu ganti pembalut 2 kali sehari).

4. Menganjurkan ibu untuk tetap merawat payudara


karena berguna pada saat pemberian ASI (ibu

3
3
mengerti dan akan melakukanny).

5. Mengingatkan kembali cara perawatan payudara.

6. Menganjurkan ibu agar memilih jenis kontrasepsi


yang akan digunakan setelah 40 hari (ibu
berencana KB suntik/IUD).

4 17 Nov 2010 I. DATA SUBJEKTIF Kunjungan

Pkl : 17.00 1. Ibu mengatakan merasa lebih baik dan sudah sehat. rumah
WIB
2. Ibu mengatakan ASI nya keluar banyak.

3. Ibu mengatakan istirahatnya cukup.

4. Ibu mengatakan sudah di KB IUD.

5. Ibu tidak mempunyai keluhan apapun.

II. DATA OBJEKTIF

1. Keadaan umum : Baik

2. Kesadaran : Composmentris

3. Tanda-tanda vital

TD = 100/70mmHg N = 77 kali/menit

R = 20 kali / menit S = 36,7 C

4. Pemeriksaan fisik

a. Muka : tidak ada oedema dan nyri tekan.

b. Mata : konjungiva berwarna merah muda,


sclera berwarna putih.

3
4
c. Payudara : putting susu menonjol, pengeluaran
ASI bankyak, pembengkakan
kelenjar axillar dan retraksi
dimpling tidak ada.

d. Abdomen : TFU tidak teraba, tidak ada nyeri


dan benjolan abnormal.

e. Genitalia : tidak ada darah.

III. ASSESMENT

P2A0 postpartum 6 minggu, keadaan ibu baik.

IV. PLANNING

Pkl. 15.00 WIB

1. Memberitahu pada ibu tentang hasil pemeriksaan.


(ibu mengetahui hasil pemeriksaan).

2. Mengingatkan kepada ibu untuk memenuhi nutrisi


seimbang (ibu makan 4 kali sehari).

3. Mengingatkan kepada ibu bahwa ibu sudah dapat


melakukan hubungan seksual (ibu akan mencoba
melakukannya).

D. ASUHAN KEBIDANAN PADA BAYI BARU LAHIR

No. Register :

3
5
Tanggal masuk / tanggal kunjungan : 22 Juni 2010

Tanggal / jam pengkajian : 22 Juni 2010 / 23.00 WIB

Tempat : BPS “E”

Pengkaji : Sopianna Br Tarigan

BIODATA

Nama Bayi

Nama : By. “A”

Tanggal Lahir : 22 Oktober 2010

Jenis Kelamin : laki-laki

Identitas Orang Tua

Nama Ibu : Ny. A Nama Suami : Tn. S

Umur : 26 Tahun Umur : 35 Tahun

Agama : Islam Agama : Islam

Pendidikan : SMA Pendidikan : Perguruan Tinggi

Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Swasta

Golongan Dara : - Golongan Darah :-

Alamat : Santosa Asih II RT 04 RW 05 Kelurahan Cipamokolan


Kecamatan Ranca Sari Kota Bandung.

I. DATA SUBJEKTIF

A. Alasan Periksa

3
6
Bayi lahir di BPS “E”.

B. Riwayat Persalinan Sekarang

Anak ke dua, dari persalinan spontan, ditolong oleh bidan di BPS “E”,
dengan penyulit Retensio Plasenta. Bayi lahir spontan, jenis kelamin
Laki-laki.

C. Keadaan Bayi Saat Bayi Lahir

Air ketuban jernih, bayi bernafas spontas, warna kulit bayi kemerahan,
usia kehamilan cukup bulan.

D. Riwayat Nutrisi

Dilakukan IMD hanya 10 menit, dalam dua jam post partum ibu
belum bias menyusui anaknya karena kondisi ibu masih terasa lemas

E. Riwayat Eliminasi

Dalam 2 jam setelah lahir bayi sudah BAB dan BAK. Bayi buang air
besar berupa mekonium (kehitaman) dan warna air kekuningan.

F. Riawayat Psikososial

Ibu merasa senang atas kelahiran bayinya. Keluarga senang dengan


kelahiran bayi karena sudah direncanakan.

II. DATA OBEJKTIF

A. Keadaan Umum : Baik

3
7
B. Berat Badan : 3000 gram

C. Panjang Badan : 48 cm

D. Respirasi : 45x/menit

E. Suhu : 36,7 C

F. Pemeriksaan Fisik terdiri dari :

1. Kepala

Rambut bersih, penyebaran merata, ubun-ubun teraba lunak, datar


dan terbuka, elastisitas telinga baik.

2. Telinga

Hubungan mata dan letak telinga sejajar dan kedua telinga letak
simetris, elastisitas telinga baik.

3. Mata

Simetris, tidak terdapat tanda infeksi pada mata. Refleks pupil ada.

4. Hidung dan Mulut

Lubang hidung ada kanan / kiri, tidak terdapat bibir sumbing, bibir
dan langit-langit utuh. Terdapat reflex rooting, sucking dan
swallowing, tidak ada pernapasan cuping hidung.

5. Leher

Tidak terdapat pembengkakan dan tidak terdapat benjolan, terdapat


reflek tonik neck.

6. Dada

3
8
Bunyi nafas bersih, letak putting pada payudara simetris, areola
sudah tempak, bunyi jantung regular 120x/menit.

7. Bahu, Lengan dan Tangan

Bentuk simetris, gerakan normal, jumlah jari lengkap, garis tangan


sudah ada, reflex genggam dan reflex moro ada. Keadaan kuku bayi
tumbuh lunak melebihi ujung jari.

8. Abdomen

Tidak terasa ada massa, tidak ada kembung dan tidak ada penonjolan
di sekitas tali pusat.

9. Alat Kelamin

Testis sudah turun ke srotum.

10. Tungkai dan Kaki

Gerakan kaki normal, jumlah jari lengkap, garis kaki sudah ada,
terdapat reflek babinski.

III. ASSESMENT

Bayi baru lahir cukup bulan 1 hari dengan keadaan baik.

IV. PLANNING

Pkl 06.00 WIB

1. Menjelaskan kondisi bayi pada ibu, ibu mengerti dengan penjelasan


yang diberikan.

2. Melakukan observasi tanda-tanda vital :

3
9
Denyut jantung : 100x/menit Respirasi : 45x/menit

Suhu : 36,7 C

3. Memantay keadaan umum bayi meliputi : tangisan kuat dan gerakan


aktif.

4. Menjaga kehangatan bayi, meliputi mengeringkan tubuh bayi,


mengganti kain yang basah dengan yang kering, meletakan bayi di
tempat yang hangat sehingga bayi terlihat nyaman.

5. Melakukan penimbangan berat badan bayi tiap hari pada waktu yang
sama, telah dilakukan.

6. Melakukan observasi tanda-tanda bahaya pada bayi, meliputi :

a. Kulit bayi berwarna biru dan atau kuning

b. Bayi rewel tidak mau menetek

c. Suhu bayi <36 C dan atau >38 C

d. Mata merah diserta keluar cairan

e. Nafas bayi cepat dan atau lambat

7. Menganjurkan ibu untuk tidak memberikan ramuan pada tali pusat (ibu
mengerti).

8. Menganjurkan ibu untuk memberikan ASI sampai usia 6 bulan.

Tabel 3.4 Catatan Perkembangan Pada Bayi Baru Lahir

4
0
No. Hari / Tanggal Catatan Perkembangan Ket

Jam

1 Pkl : 13.20 DATA SUBJEKTIF Kunjungan


WIB
Ibu mengatakan bayinya tidak rewel sudah puput tadi rumah
pagi.

OBJEKTIF

Denyut jantung : 100x/menit Suhu : 36,7 C

Respirasi : 45x/menit BB : 3200gram

III. ASESMENT

Bayi baru lahir cukup bulan 6 hari dengan keadaan


baik.

IV. PLANNING

Pkl. 14.30 WIB

1. Menjelaskan kondisi bayi pada ibu, ibu mengerti


dengan penjelasan yang diberikan

2. Menganjurkan ibu untuk memantau keadaan


umum bayi meliputi : tangisan kuat dan gerakan
aktif.

3. Menganjurkan ibu untuk mengimunisasikan


bayinya BCG, Polio dan Hepatitis (ibu
mengatakan bayi telah di imunisasi BCG).

2 Selasa, 6 Juli I. DATA SUBJEKTIF Kunjungan

4
1
2010 Ibu mengatakan bayinya tidak rewel sudah bab dan rumah
baik.
Pkl. 17.00 WIB
II. DATA OBJEKTIF

Denyut jantung 100x/menit Respirasi : 45x/menit

Suhu : 36,7 C Berat Badan : 3500gram

III. ASSESMENT

Bayi baru lahir 2 minggu dengan keadaan baik.

V. PLANNING

Pkl. 17.00 WIB

1. Menjelaskan kondisi bayi pada ibu, ibu mengerti


dengan penjelasan yang diberikan.

2. Menganjurkan ibu untuk memantau keadaan


umum bayi meliputi : tangisan kuat dan gerakan
aktif.

3. Menganjurkan ibu untuk memberikan ASI tanpa


jadwal (ibu mengerti dan akan melakukannya).

4. Menganjurkan kepada ibu agar membawa bayinya


ke posyandu / BPS untuk di timbang (ibu akan
melaksanakan).

4
2